WNIOSEK o przyznanie bonu na zasiedlenie

Transkrypt

1 ... Nowy Dwór Maz.,... (pieczątka PUP) Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Dworze Mazowieckim WNIOSEK o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia Podstawa prawna: 1. Art. 66n ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U z 2016 r., poz. 645). Bon na zasiedlenie może zostać przyznany w wysokości nie wyższej jednak niż 200% przeciętnego wynagrodzenia za pracę, z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania. I. DANE WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko bezrobotnego Adres zamieszkania PESEL/ seria i nr dowodu osobistego Nr telefonu/adres Nr rachunku bankowego... II. DANE DOT. WNIOSKOWANEJ KWOTY BONU, MIEJSCA ZASIEDLENIA I ZATRUDNIENIA 1. Wnioskuję o przyznanie bonu na zasiedlenie w wysokości..., z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania w :... (Adres zamieszkania po podjęciu zatrudnienia/innej pracy zarobkowej /działalności gospodarczej) 2. Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam po podjęciu pracy wynosi...km, a czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami komunikacji publicznej przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie. 4. Potwierdzeniem podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej będzie deklaracja przyszłego pracodawcy - załącznik nr 1, potwierdzeniem rozpoczęcia działalności gospodarczej będzie deklaracja bezrobotnego o zamiarze rozpoczęcia działalności - załącznik nr 2. (własnoręczny podpis bezrobotnego) Do wniosku dodatkowo należy załączyć: 1. Dokument potwierdzający formę użytkowania lokalu 2. Deklaracje pracodawcy o zamiarze zatrudnienia - załącznik nr Deklaracja bezrobotnego o zamiarze rozpoczęcia działalności - załącznik nr 2. 1

2 III FORMA ZABEZPIECZENIA: Prawnym zabezpieczeniem będzie poręczenie przez: osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę osobę prowadzącą działalność gospodarczą osobę uzyskującą emeryturę (właściwe zaznaczyć) Nazwisko i imię poręczyciela/ nazwa firmy Stopień pokrewieństwa... Adres zamieszkania / siedziba Numer i seria dowodu osobistego / wpis do ewidencji / KRS PESEL / REGON... Zakład pracy... Miesięczny dochód brutto... Do wniosku należy załączyć odpowiedni dokument potwierdzający zarobki poręczyciela tj w przypadku: a) poręczyciela zatrudnionego na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony lub określony nie krótszy niż 2 lata od dnia podpisania umowy aktualnego zaświadczenia o wynagrodzeniu potwierdzającego miesięczną wysokość uzyskiwanych dochodów lub z okresu ostatnich 3-ch miesięcy) (wysokość wynagrodzenia nie może być niższa niż 2000 zł. brutto) b) poręczyciela prowadzącego działalność gospodarczą następujących aktualnych (ważne1 miesiąc od daty wystawienia) dokumentów: potwierdzenie formy prawnej prowadzonej przez poręczyciela działalności gospodarczej, zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zaświadczenie z US o niezaleganiu w opłatach podatku, dokument potwierdzający uzyskiwane dochody ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu. c) poręczyciela uzyskującego emeryturę decyzji o jej przyznawaniu wraz z ostatnim odcinkiem emerytury. 2

3 I. Podstawa prawna Kryteria przyznawania bonu na zasiedlenie: Na podstawie art. 66n ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy Starosta na wniosek bezrobotnego do30 roku życia może przyznać bon na zasiedlenie w związku z podjęciem przez niego poza miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, jeżeli: 1) z tytułu ich wykonywania będzie osiągał wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będzie podlegał ubezpieczeniom społecznym; 2) odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której bezrobotny zamieszka w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie; 3) będzie pozostawał w zatrudnieniu, wykonywał inną pracę zarobkową lub będzie prowadził działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy. Środki Funduszu Pracy przyznane w ramach bonu na zasiedlenie, w wysokości określonej w umowie, nie wyższej jednak niż 200% przeciętnego wynagrodzenia za pracę, przeznacza się na pokrycie kosztów zamieszkania związanych z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej. II. Warunki przyznania bonu Bon na zasiedlenie może zostać przyznany osobom bezrobotnym: dla których ustalono profil pomocy II oraz I (tylko w uzasadnionych przypadkach) ( art. 33 ust. 2c pkt 1 i 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy); które zmieniają miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej; III. Procedura przyznawania bonu na zasiedlenie: 1) Wypełniony wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie wraz z wymaganymi załącznikami należy złożyć w Powiatowym Urzędzie Pracy w Nowym Dworze Mazowieckim; 2) Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku zostaje zawarta umowa pomiędzy Starostą Nowodworskim, w imieniu którego na podstawie udzielonego upoważnienia działa Dyrektor PUP, a Wnioskodawcą; 3) Prawnym zabezpieczeniem otrzymanego bonu będzie poręczenie. IV. Po otrzymaniu bonu na zasiedlenie bezrobotny jest zobowiązany w terminie: 1) do 30 dni od dnia otrzymania bonu dostarczyć do PUP dokument potwierdzający podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej; 2) do 30 dni od dnia otrzymania bonu dostarczyć oświadczenie o zamieszkaniu w miejscowości oddalonej o 80 km od miejsca dotychczasowego zamieszkania lub w miejscowości, do której czas dojazdu i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie 3 godziny dziennie; 3) do 7 dni, odpowiednio od dnia utraty zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej, przedstawić PUP oświadczenie o utracie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestaniu wykonywania działalności gospodarczej i podjęciu nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej oraz oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa w pkt 2; 4) do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie udokumentować pozostawanie w zatrudnieniu, wykonywanie innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalności gospodarczej przez okres 6 miesięcy; V. Uwaga! W przypadku niewywiązania się z obowiązku, o którym mowa w cz. IV: 1) pkt 1, 2 i 3 kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu; 2) pkt 4 kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu lub innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu; (własnoręczny podpis bezrobotnego) 3

4 OPINIA DORADCY KLIENTA - w zakresie zgodności wnioskowanego wsparcia z ustaleniami założonymi w Indywidualnym Planie Działania (IPD):... data i podpis doradcy klienta UWAGI KIEROWNIKA Centrum Aktywizacji Zawodowej w Nowym Dworze Mazowieckim/ Filii Powiatowego Urzędu Pracy w Nasielsku... data i podpis kierownika CAZ/ kierownika filii PUP w Nasielsku OPINIA Kierownika Działu Rynku Pracy... data i podpis kierownika Działu Rynku Pracy ZATWIERDZAM:... (data i podpis Dyrektora PUP) 4

5 załącznik nr 1... (pieczątka firmy) Nowy Dwór Maz,,... DEKLARACJA PRACODAWCY O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA BEZROBOTNEGO UBIEGAJACEGO SIĘ O BON NA ZASIEDLENIE 1. Pełna nazwa pracodawcy: Pełny adres, telefon REGON PKD...NIP Osoba reprezentująca pracodawcę Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej Przedstawiając powyższą informację oświadczam, że zamierzam zatrudnić Pana/ią.... na stanowisku /imię, nazwisko, PESEL osoby bezrobotnej przewidzianej do zatrudnienia/ /nazwa stanowiska/ w pełnym wymiarze czasu pracy na okres od dnia...do dnia... z wynagrodzeniem miesięcznym brutto... od którego będą/nie będą* odprowadzane składki na ubezpieczenie społeczne.... (podpis i pieczątka pracodawcy ) * właściwe podkreślić 5

6 załącznik nr 2 DEKLARACJA OSOBY BEZROBOTNEJ O ROZPOCZĘCIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Ja, niżej podpisany(a)..., nr PESEL:... zamieszkały(a):... oświadczam, że zamierzam rozpocząć własną działalność gospodarczą w zakresie:... Adres zarejestrowania działalności gospodarczej:... Adres prowadzenia działalności gospodarczej:... Z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej będę podlegał(a) ubezpieczeniu społecznemu.... (data i podpis bezrobotnego) 6