DEFICYTY FUNKCJI RUCHOWYCH U CHORYCH PO URAZIE RDZENIA KRĘGOWEGO W CZĘŚCI SZYJNEJ KRĘGOSŁUPA

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 2007, 76, 1, 9-13 PRZEMYSŁAW LISIŃSKI 1, ANNA ROZMIAREK 2, WŁODZIMIERZ SAMBORSKI 1 DEFICYTY FUNKCJI RUCHOWYCH U CHORYCH PO URAZIE RDZENIA KRĘGOWEGO W CZĘŚCI SZYJNEJ KRĘGOSŁUPA DEFICITS OF MOVEMENT FUNCTIONS AMONG PATIENTS WITH SPINAL CORD INJURIES IN CERVICAL PART OF SPINE 1 Klinika Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Włodzimierz Samborski 2 Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny nr 4 im. Wiktora Degi Dyrektor Szpitala: dr n. med. Witold Bieleński Streszczenie Wstęp. Proces usprawniania chorych po urazach rdzenia kręgowego w części szyjnej kręgosłupa jest niezmiernie trudny. Powodem jest jego długotrwałość, liczne powikłania oraz częsta ewolucja obrazu klinicznego w kierunku niekorzystnym. Cele pracy. Celem prowadzonych badań była próba określenia skuteczności prowadzonego według ogólnie przyjętych standardów procesu usprawniania oraz ewentualne wykrycie występujących w nim deficytów proceduralnych w zakresie metodyki. Materiał i metoda. Grupę badaną stanowiło 35 chorych (25 mężczyzn i 10 kobiet o średnim wieku 24,5 lat z porażeniem kończyn dolnych i niedowładem górnych w przebiegu urazu części szyjnej rdzenia kręgowego. Metodę badawczą stanowiła ankieta zawierająca pytania zamknięte, półotwarte i otwarte dotyczące sprawności motorycznej chorego niezbędnej do samoobsługi w zakresie higieny, zmian pozycji i lokomocji. Wyniki. Analiza wyników sugeruje występowanie znacznych deficytów sprawności w zakresie samodzielnej zmiany pozycji, lokomocji oraz w zakresie ubierania garderoby na dolne partie ciała. Wnioski. Wnioskiem z prowadzonych badań wydaje się konieczność usprawnienia współpracy pomiędzy ośrodkami rehabilitacyjnymi a odpowiednimi agendami rządowymi i pozarządowymi w zakresie szeroko pojętej pomocy informacyjnej i prawno-ekonomicznej skierowanej do tej grupy chorych. Odrębnym zagadnieniem wydaje się konieczność indywidualizacji programu usprawniania ruchowego tych chorych. SŁOWA KLUCZOWE: uraz, rdzeń kręgowy, rehabilitacja, ruch. Summary Introduction. A rehabilitation treatment of patients with spinal cord injuries in cervical part is a long-lasting, very difficult process. The reasons include common complications and very frequent evolution towards worse situation in clinical categories. Aim of study. It was an attempt to evaluate effectiveness of rehabilitation process in motion abilities category and an explanation of possible faults. Material and method. The material consisted of 35 persons (25 men and 10 women with average age 24,5 years) after lesions of spinal cord in cervical part with paralysis of legs and paresis of arms. The method used was a questionnaire of closed, semi-open and open questions related to self-service ability in hygienic, change-position and locomotion activities. Results. Analyses of results pointed to significant deficits in ability to independent locomotion, change-position and some aspects self-service. Conclusions. Activities of rehabilitation centers have to be co-ordinated with governmental and non-govermental agencies in information and economic-lawful assistance for individuals after injuries of spinal cord. Beside of this it will be necessary to secure precise individualization of rehabilitation program. KEY WORDS: injury, spinal cord, rehabilitation, movement. Wstęp Leczenie usprawniające chorych po urazie części szyjnej kręgosłupa z towarzyszącym uszkodzeniem rdzenia kręgowego jest jednym z najtrudniejszych problemów w praktyce rehabilitacyjnej. Na stopień trudności omawianego zagadnienia klinicznego składa się zarówno złożoność obrazu klinicznego, jego stopniowa ewolucja w często niekorzystnym kierunku, jak i liczne powikłania wynikające z charakteru odniesionych obrażeń [1]. Wymienione okoliczności powodują, że zaplanowanie długotrwałej terapii uwzględniającej aktualny stan kliniczny chorego stawia przed zespołem opiekującym się chorym wysokie wymagania w zakresie jakości i rodzaju stosowanych procedur, częstotliwości sesji terapeutycznych oraz ich intensywności, nie wspominając o konieczności ścisłej współpracy z lekarzami innych specjalności, takich jak neurologia, neurochirurgia, ortopedia czy też choroby wewnętrzne [1, 2]. Z punktu widzenia praktyki klinicznej najistotniejszym problemem organizacyjnym takiego leczenia wydaje się zapewnienie ciągłości trwania procesu usprawniającego oraz możliwość bieżącej oceny efektów tego usprawniania [2, 3]. Na jedną rzecz należałoby zwrócić tutaj uwagę. Mianowicie wspomniana ocena skuteczności prowadzonej terapii powinna łączyć elementy badania funkcjonalnego, przeprowadzanego przez lekarza lub

2 10 Przemysław Lisiński i inni terapeutę, w odniesieniu do zakresu ruchu w stawach, siły niedowładnych mięśni, ogólnej wydolności psychofizycznej oraz elementy samooceny sprawności przeprowadzanej przez samego chorego. Należy bowiem pamiętać, że w warunkach sali ćwiczeń czy też gabinetu fizykoterapii obiektywna ocena skuteczności prowadzonej terapii może nie w pełni odpowiadać stanowi rzeczywistemu chociażby z uwagi na pomoc, jaką często w różnej formie chory uzyskuje od personelu medycznego. Ponadto z przyczyn czysto architektonicznych oraz z uwagi na specjalistyczne wyposażenie tego typu placówek (poręcze, balkoniki, kozetki, wózki inwalidzkie), zdolność chorego do realizacji postawionych mu zadań będzie znacznie większa niż w warunkach domowych. Określenie aktualnego poziomu sprawności przez samego chorego powinno opierać się o powtarzalny, standaryzowany zestaw pytań umożliwiający samemu choremu, jak i personelowi medycznemu zaangażowanemu w jego proces usprawniania śledzenie ewentualnych postępów w procesie usprawniania. Warto przypomnieć, że rehabilitacja chorych po urazach rdzenia kręgowego jest procesem bardzo długim, a pożądane jego efekty pojawiają się na przestrzeni miesięcy czy też lat. Stąd też bardzo często obserwuje się u tych chorych zanik motywacji do aktywnego uczestnictwa w leczeniu, co przecież jest niezbędnym warunkiem uzyskania poprawy stanu zdrowia. Taki ujednolicony zestaw problemów i pytań, które chory powinien wziąć pod uwagę analizując swój stan zdrowia, może stanowić element kontroli prowadzonego leczenia usprawniającego, gdyż pozwala na wyselekcjonowanie tych deficytów funkcjonalnych, które aktualnie stanowią dla chorego największy problem (komunikacja, samoobsługa i tym podobne). Ponadto wnioski z takiej standaryzowanej samooceny pozwalają na doraźne rozwiązywanie wielu problemów chorego, na przykład w zakresie architektury wnętrz czy też sprzętu ortopedycznego niezbędnego do realizacji poszczególnych funkcji związanych z normalnym życiem w warunkach domowych [4, 5, 6]. Cele pracy Cele niniejszej pracy ukierunkowano na dwa zagadnienia: 1. Określenie skuteczności prowadzonego leczenia usprawniającego chorych po urazie części szyjnej kręgosłupa z towarzyszącym uszkodzeniem rdzenia kręgowego poprzez ocenę własną samych chorych. 2. Wykrycie ewentualnych nieprawidłowości w szeroko pojętym procesie rehabilitacji takich chorych. Materiał Grupę badaną stanowiło 35 chorych po urazie kręgosłupa szyjnego z towarzyszącym uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Wszyscy chorzy byli pacjentami Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala Klinicznego numer 4 Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. W grupie tej znalazło się 25 mężczyzn i 10 kobiet. Średni wiek badanych wyniósł 24,5 lat (± 1). Wśród badanych najliczniej reprezentowani byli chorzy w przedziale wiekowym 20 do 30 lat. Rozkład liczebności chorych w poszczególnych przedziałach wiekowych prezentuje tabela 1. Wśród przyczyn urazów dominowały w badanej grupie chorych skoki do wody i wypadki komunikacyjne (łącznie 23 osoby). Ilościowo przyczyny doznanych urazów przedstawiono w tabeli 2. W wyniku zaistniałego wypadku najczęściej do urazu dochodziło na poziomie 5. i 6. kręgu szyjnego. Liczbowe zestawienie chorych z uszkodzeniem rdzenia na danym poziomie przedstawia tabela 3. Tab. 1. Wiek chorych Table 1. Age of patients Przedziały wieku [lata] Liczba chorych [%] < , , , ,3 > 50 lat 3 8,6 Tab. 2. Ilościowe zestawienie przyczyn urazów Table 2. Quantitative comparison of injuries s reasons Przyczyna Liczba [%] Upadek ze schodów 3 8,6 Upadek z drzewa/dachu 4 11,4 Skok do wody 12 34,3 Wypadek samochodowy 11 31,4 Wypadek motocyklowy 4 11,4 Inne wypadki drogowe 1 2,9 Tab. 3. Poziom uszkodzenia rdzenia kręgowego Table 3. A level of spine cord derengment Poziom Liczba [%] C2-C3 1 2,9 C3-C4 1 2,9 C4-C5 7 20,0 C4-C6 2 5,7 C4-C7 1 2,9 C5-C ,1 C5-C7 2 5,7 C6-C7 8 22,8 W przeważającej większości chorzy rozpoczęli proces usprawniania po zakończeniu koniecznego

3 Deficyty funkcji ruchowych u chorych po urazie rdzenia kręgowego w części szyjnej kręgosłupa 11 leczenia zachowawczego lub chirurgicznego podjętego bezpośrednio po urazie. Zasady prowadzenia rehabilitacji tych chorych nie odbiegały generalnie od ogólnie przyjętych w tych sytuacjach standardów. Moment rozpoczęcia rehabilitacji przedstawiono w tabeli 4. Proces usprawniania pod względem częstotliwości sesji terapeutycznych charakteryzował się w grupie badanej znaczną różnorodnością. Codziennie ćwiczyło tylko 6 osób. Ten aspekt opisu grupy badanej ilustruje tabela 5. Tab. 4. Relacja czasowa: usprawnianie urazu Table 4. Time relation: rehabilitation injury Wdrożenie rehabilitacji Po zakończeniu leczenia Liczba [%] zachowawczego 24 68,6 lub chirurgicznego Do roku po urazie 9 25,7 Ponad rok po urazie 2 5,7 Tab. 5. Częstotliwość sesji terapeutycznych w procesie leczenia Table 5. Frequency of rehabilitation sessions in treatment period Częstotliwość Liczba chorych [%] Codziennie razy w tygodniu 5 14,3 3 razy w tygodniu 14 40,0 1 raz w tygodniu 6 17,1 Rzadziej 2 5,7 Wszyscy badani bez względu na poziom uszkodzenia rdzenia kręgowego reprezentowali w sensie klinicznym różnego stopnia niedowłady kończyn górnych oraz porażenia kończyn dolnych. Metoda badań Do realizacji celów pracy zastosowano ankietę. Zawierała ona pytania koncentrujące się na samoocenie funkcjonowania w aspekcie efektywności prowadzonego leczenia usprawniającego. Zadane pytania miały charakter zamknięty, półotwarty, jak i otwarty. W badaniu wykorzystano analizę częstości udzielanych odpowiedzi oraz analizę procentową poszczególnych wartości do ogólnej liczebności badanej grupy. Badania przeprowadzono w trakcie pobytu chorego na oddziale rehabilitacyjnym. Średni czas, jaki upłynął od momentu urazu do momentu badania wyniósł 5,9 lat. Tak więc, odpowiedzi na zadane pytania podsumowywały ponad pięcioletni okres leczenia usprawniającego, jak zaznaczono powyżej, prowadzonego z różną częstotliwością. Wyniki Analiza odpowiedzi udzielonych przez chorych na pytania dotyczące stopnia ich samodzielności w zakresie higieny osobistej, spożywania pokarmów i ubierania się wykazała istnienie znacznych deficytów w tym zakresie. Szczególnie trudne dla tych chorych jest samodzielne ubieranie dolnych części garderoby, przygotowywanie posiłków czy też korzystanie z toalety. W zakresie podanych czynności przeciętnie tylko 20% chorych określiło się jako całkowicie samodzielni. Pełną prezentację rozkładu udzielonych odpowiedzi przedstawia tabela 6. Interesująco przedstawiają się wyniki dotyczące samodzielności chorych po urazie części szyjnej rdzenia kręgowego w zakresie zdolności do zmiany pozycji ciała z leżącej na siedzącą, utrzymywania równowagi w tej pozycji, zmiany ułożenia ciała podczas leżenia oraz zdolności do przemieszczania się z legowiska na wózek inwalidzki. Analiza wyników wykazała, że największym problemem jest przemieszczanie się w dwóch płaszczyznach jednocześnie (opuszczanie się z wózka na podłogę i z powrotem) oraz w mniejszym stopniu przesiadanie się z legowiska na wózek inwalidzki i czynność przeciwstawna. Dużym problemem dla chorych okazało się także samo siadanie. Uzyskane wyniki przedstawia tabela 7. Tab. 6. Ocena funkcjonalna chorych w zakresie samoobsługi Table 6. Functional estimation of patients in self-service category Samodzielny Potrzebujący pomocy Niesamodzielny Przyrządzanie 9 (26%) 15 (43%) 11 (31%) posiłków Spożywanie 24 (68%) 10 (29%) 1 (3%) posiłków Mycie, 23 (65%) 9 (26%) 3 (9%) czesanie Używanie toalety 7 (20%) 14 (40%) 14 (40%) Używanie wanny, 2 (6%) 14 (40%) 19 (54%) prysznica Ubieranie koszuli, 20 (57%) 10 (29%) 5 (14%) swetra Ubieranie spodni, 6 (17%) 19 (54%) 10 (29%) spódnicy Tab. 7. Zdolność do wykonania określonej czynności ruchowej Table 7. Ability to perform some physicial activity Potrzebujący Nie- pomocy samodzielny Korzystanie 20 (58%) 11 (31%) 4 (11%) z wózka Łóżko wózek 8 (23%) 19 (54%) 8 (23%) Łóżko podłoga 0 (0%) 14 (40%) 21 (60%) Zmiana pozycji w leżeniu 15 (43%) 17 (48%) 3 (9%) Siadanie 6 (17%) 23 (66%) 6 (17%) Równowaga w siadzie 18 (51%) 15 (43%) 2 (6%) Bliższe przyjrzenie się możliwościom chorych dotyczącym samodzielnego przemieszczania się w przestrzeni ujawniło występowanie znacznych ograniczeń w tej sferze aktywności fizycznej. O ile nie budzi

4 12 Przemysław Lisiński i inni specjalnego zdziwienia brak zdolności do samodzielnego wychodzenia z domu (z uwagi na lokalizację urazu) to znaczne deficyty w zakresie swobodnego opuszczania mieszkania na wózku inwalidzkim mogą budzić głęboki niepokój. Uzyskane wyniki w tym zakresie sprawności przedstawia tabela 8. Tab. 8. Zdolność do lokomocji Table 8. Ability to locomotion Wyjazd z domu na wózku inwalidzkim Samo- Niedzielny 0 (0%) 7 (20%) samodzielny 28 (80%) 0 (0%) 15 (43%) 20 (57%) Dyskusja W większości przypadków urazu rdzenia kręgowego w obrębie kręgosłupa szyjnego, stałym elementem obrazu klinicznego jest manifestujący się w różnym nasileniu niedowład lub porażenie kończyn górnych i dolnych [1, 2]. W poddanej badaniu grupie chorych stwierdzono występowanie całkowitego porażenia kończyn dolnych i różnego stopnia niedowłady kończyn górnych. Stąd uzyskane wyniki i ich analiza a także wyciągnięte z badania wnioski dotyczyć mogą tylko tej, stosunkowo nielicznej grupy chorych. Uzyskane wyniki raczej nie budzą zdziwienia, jeżeli weźmie się pod uwagę rodzaj stwierdzonej niepełnosprawności. Logicznym i ewidentnym wytłumaczeniem trudności w samodzielnym przemieszczaniu się w przestrzeni i to zarówno w obrębie posłania, jak i w obrębie domu jest porażenie kończyn dolnych. Także znaczne trudności w swobodnym opuszczaniu domu stwierdzone u tych chorych można wytłumaczyć w ten sam sposób. To właśnie ta znaczna dysproporcja funkcjonalna pomiędzy niedowładnymi kończynami górnymi a porażonymi kończynami dolnymi utrudniała w istotny sposób przesiadanie się z wózka inwalidzkiego na posłanie i z powrotem a także korzystanie z toalety i wanny lub prysznica. Warto zauważyć, że znacznie większą samodzielność chorzy wykazywali w zakresie tych czynności, które w większym stopniu zależały od sprawności kończyn górnych niż dolnych (przykładowo czesanie się lub jedzenie). Najbardziej istotne w świetle przytoczonych wyników wydaje się podjęcie próby określenia sposobów i metod poprawiających sprawność chorych w zakresie stwierdzonych w badaniu największych deficytów funkcjonalnych. Można założyć, że istnieją przynajmniej dwie główne przyczyny zdefiniowanych powyżej problemów. Pierwszą z nich są powszechnie występujące bariery architektoniczne (wąskie drzwi, wysokie progi, strome schody, dysproporcje w wysokościach mebli, wanien i toalet w stosunku do wózka inwalidzkiego). W analizowanych przypadkach obserwacje takie zgłosili wszyscy badani. Jednocześnie jako trzy podstawowe składowe występowania takich barier architektonicznych, chorzy podali brak pełnej informacji o możliwościach i sposobach przeprowadzenia koniecznych zmian adaptacyjnych w miejscach zamieszkania, trudności w uzyskaniu środków finansowych na ich realizację a w ostateczności problemy ze znalezieniem wyspecjalizowanych wykonawców niezbędnych przystosowań. Bez przeprowadzenia wnikliwych badań trudno wnioskować czy taki stan rzeczy spowodowany jest brakiem pełnego poinformowania chorego przez personel leczący o możliwościach prawnych i wsparciu ekonomicznym, jakie oferują tym chorym instytucje rządowe i pozarządowe czy też na trudnościach, jakie chory spotyka w dotarciu do odpowiednich instytucji i agend. Wydawać by się mogło, że chory po urazie rdzenia może liczyć w tym zakresie chociażby na pomoc najbliższych, jednakże to założenie nie musi wcale sprawdzać się w praktyce. Tak więc, zwrócenie większej uwagi na sposób i formę przekazywania niezbędnych informacji choremu a ponadto uwrażliwienie desygnowanych do niesienia jemu wszelkiej pomocy prawnej i ekonomicznej służb na problem konieczności zainicjowania kontaktu z chorym wydaje się koniecznością. To pracownicy i urzędnicy powinni pierwsi dotrzeć do chorego po urazie rdzenia a nie odwrotnie. Drugą główną przyczyną występowania zasygnalizowanych w pracy dysfunkcji ruchowych mogą być proceduralne i programowe błędy w samym procesie leczenia usprawniającego chorych po urazach rdzenia szyjnego w części szyjnej kręgosłupa. Biorąc pod uwagę uzyskane wyniki można zaryzykować postawienie następującego pytania: czy w procesie rehabilitacji, sugerując się stwierdzonym porażeniem kończyn dolnych, nie zakwalifikowano takiego chorego jako wyłącznie korzystającego w przyszłości z wózka inwalidzkiego? Kwalifikacja taka mogłaby, bowiem siłą rzeczy spowodować położenie szczególnego nacisku wyłącznie na procedury służące poprawie funkcji kończyn górnych jako swoistego narządu lokomocji służącego tylko do poruszania się na wózku inwalidzkim. A przecież ten jeden zakres umiejętności czy też sprawności nie wyczerpuje wszystkich możliwości funkcjonalnych niedowładnych kończyn [3, 4]. Na podstawie obserwacji własnych z procesu rehabilitacji osób z niedowładami autorzy niniejszej pracy sugerują, że w programie rehabilitacji takich chorych niewiele czasu poświęca się aspektom związanym przykładowo z samodzielnym przesiadaniem się z wózka na łóżko czy też sedes, samodzielnym zmienianiem pozycji w łóżku. Wydaje się również, że stosunkowo niewiele uwagi poświęca się umiejętności utrzymywania równowagi w pozycji siedzącej oraz umiejętności

5 Deficyty funkcji ruchowych u chorych po urazie rdzenia kręgowego w części szyjnej 13 balansowania ciałem podczas zmiany pozycji. Dla osób z niedowładami powinny być to właśnie podstawowe umiejętności, gdyż dzięki nim można wyedukować chorego w płynnym i bezpiecznym zmienianiu pozycji oraz przemieszczaniu się w przestrzeni, co decydująco wpływa na samodzielność tych chorych [5, 6]. Wnioski 1. W świetle uzyskanych wyników wydaje się koniecznym ujęcie procesu rehabilitacji chorych po urazie rdzenia kręgowego w części szyjnej kręgosłupa w ramy jednego, wspólnego dla wszystkich chorych programu. 2. Program taki wymaga niewątpliwie stworzenia algorytmu działań zarówno dla zespołów terapeutycznych zajmujących się usprawnianiem chorego w sensie psychofizycznym, jak i dla wyspecjalizowanych agend rządowych i pozarządowych, w których gestii powinna być kompleksowa obsługa informacyjna i prawnoekonomiczna takich chorych. 3. Sam proces usprawniania powinien uwzględniać indywidualne potrzeby chorych, podyktowane nie tylko różnicami w ich sprawności fizycznej, ale także odmiennymi uwarunkowaniami architektonicznymi w środowisku domowym. Piśmiennictwo 1. Stryła W., Lisiński P.: Powikłania ze strony układu moczowego u chorych po złamaniach odcinka szyjnego kręgosłupa. Now. Lek., 1998, 67, 7, Przeździak B., Honik-Rusakiewicz M.: Trudności w postępowaniu usprawniającym chorych po urazach rdzenia kręgowego. Post. Rehab., 1999, 1, Haftek I., Haftek J. i wsp.: Zaniedbania rehabilitacyjne pierwszej godziny w schorzeniach układu nerwowego. Post. Rehab., 1994, 1, Jobkiewicz K., Zarychta A. i wsp.: Nowe problemy socjalne osób niepełnosprawnych po urazie rdzenia kręgowego. Post. Rehab., 1994, 1, Bulpitt C.B.: Jakość życia osób jako miara wyników leczenia. Postgrad. Med. J., 1997, 73, Opara J., Tasiemski T.: Wszechstronna ocena jakości życia osób po urazie rdzenia kręgowego. Ortop. Traum. Rehab., 2002, 6,