Relation between oral breathing and the frequency of malocclusions and respiratory efficiency in adolescence

Transkrypt

1 J Stoma 2012; 65, 5: Polish Dental Society Relation between oral breathing and the frequency of malocclusions and respiratory efficiency in adolescence Zależność między ustnym torem oddychania a częstością występowania wad zgryzu i sprawnością wentylacyjną u dzieci w okresie dojrzewania Justyna Łyszczarz 1, Wojciech Szot 2, Bartłomiej W. Loster 1 1 Department of Orthodontics, Dental Institute, Faculty of Medicine, Medical College, Jagiellonian University, Cracow, Poland Head: dr hab. B. W. Loster, prof. UJ 2 Department of Hygiene and Dietetics, Medical College, Jagiellonian University, Cracow, Poland Head: prof. dr hab. E. Kolarzyk Summary The aim of this study was to evaluate the relation between the improper way of respiration and the incidence of malocclusion during childhood and in adolescence. Material and methods. The research was conducted on 110 children aged years. The presence and degree of malocclusion were estimated in two groups of children: with oral and nasal way of breathing. Medical history was taken from parents or legal guardians, then dental and laryngological examinations as well as flow-volume curve were performed. Results. Oral respiration was confirmed in 40 children and nasal respiration was confirmed in 70 children. Malocclusion was noted in 71.8% of children, including: distoclusion 32.7%, crossbite 10.0%, deep bite 9.1%, open bite 6.4%, supraocclusion 3.6%, mesiocclusion 0.9% and linguoclusion 0.9%. The improper way of breathing was mainly connected with distoclusion. Distoclusion was diagnosed statistically more frequently (p<0.05) in children with oral respiration (37.5%) than in children with nasal respiration (28.5%). Children with oral way of breathing and distoclusion more often experienced the inflammation of upper respiratory tract, an enlarged third tonsil and the tension of orbicular muscle of mouth was lower in this group in comparison with children with nasal respiration and proper occlusion. The period of breast-feeding in children KEYWORDS: distoclusion, open bite, flow-volume curve, childhood habits, adolescence 714 Streszczenie Celem badań była ocena relacji pomiędzy występowaniem ustnego toru oddychania u dzieci i częstością występowania wad zgryzu oraz zaburzeniami przepływu powietrza przez drogi oddechowe w okresie dojrzewania. Materiał i metoda. Badaniami objętych zostało 110 uczniów w wieku od 10 do 12 lat. Oceniano obecność i stopień zaawansowania wad zgryzu w dwu grupach: dzieci z ustnym i nosowym torem oddychania. Wywiad medyczny został zebrany od rodziców lub opiekunów prawnych dzieci. U wszystkich dzieci wykonano badanie stomatologiczne i laryngologiczne oraz badanie sprawności wentylacyjnej na podstawie badania spirometrycznego oraz badania krzywej przepływ-objętość. Wyniki. Ustny tor oddychania stwierdzono u 40, a nosowy u 70 badanych dzieci. Wady zgryzu zaobserwowano u 71,8% dzieci i były to: tyłozgryz 32,7%, zgryz krzyżowy 10,0%, zgryz głęboki 9,1%, zgryz otwarty 6,4%, przodozgryz 0,9% i zgryz przewieszony 0,9%. U dzieci z nieprawidłowym torem oddychania najczęściej występującą wadą zgryzu był tyłozgryz. Tyłozgryz występował statystycznie istotnie częściej (p<0,05) u dzieci oddychających przez usta (37,5%) niż u dzieci oddychających prawidłowo przez nos (28,5%). U badanych z ustnym torem oddychania i tyłozgryzem częściej stwierdzono występowanie stanów zapalnych HASŁA INDEKSOWE: tyłozgryz, zgryz otwarty, krzywa przepływ-objętość, nawyki, dojrzewanie

2 Relation between oral breathing and the frequency of malocclusions... J Stoma 2012; 65, 5 with malocclusion was shorter (6.5 months) than in children with proper occlusion (9.1 months) (p<0.05), childhood habits (thumb sucking and nail biting) and remaining infant type of swallowing were revealed more frequently (p<0.05) in children with the improper way of breathing. Conclusion. Oral respiration has been associated with the presence of distoclusion and open bite coexisting with the hypotension of orbicular muscle of the mouth and remaining infant type of swallowing in examined children during adolescence. The improper way of breathing by mouth coexisting with advanced malocclusion during childhood may have an impact on air-flow disturbances in the upper and lower respiratory tract in adolescence. górnych dróg oddechowych, powiększenie trzeciego migdałka, spadek napięcia mięśnia okrężnego ust oraz niższe wartości parametrów przepływowych i objętościowych w badaniu spirometrycznym niż w grupie osób oddychających przez nos i nieposiadających wad zgryzu. Czas karmienia piersią dzieci z wadami zgryzu był krótszy (średnio 6,5 miesiąca) niż dzieci ze zgryzem prawidłowym (średnio 9,1 miesiąca) (p<0,05). Również nawyki (ssanie kciuka, obgryzanie paznokci) i przetrwały niemowlęcy sposób połykania częściej obserwowano u dzieci z zaburzonym torem oddychania (p<0,05). Wnioski. Wykazano zależność pomiędzy ustnym torem oddychania a występowaniem tyłozgryzu i zgryzu otwartego połączonego z hipotonią mięśnia okrężnego ust i przetrwałym niemowlęcym sposobem oddychania u dzieci w wieku dojrzewania. Udowodniono również, że ustny tor oddychania połączony z poważną wadą zgryzu w dzieciństwie może mieć wpływ na zaburzony przepływ powietrza w górnych i dolnych drogach oddechowych w okresie dojrzewania. Introduction The improper way of breathing through the mouth is a dysfunction often diagnosed in adolescence. If this dysfunction remains untreated for a long period of time it coexists with eventual developmental disorders of maxillofacial parts and may lead to irreversible changes in morphology and functioning of these parts, furthermore it may lead to disturbances in ventilatory functions of the respiratory tract. Oral breathing can have the habitual character as an acquired dysfunction (80%), but it can be also organically conditioned (20%) and connected with the limited nose patency. 1,2 Oral type of breathing leads to losing the balance between the functioning of intra- and extra oral muscles. As a result of orbicular muscle hypotonia the upper lip is shortened, so it does not grant any support for the upper frontal teeth which protrude together with alveolar process. Through the mouth opening, the tongue drops together with the mandible. This leads to the lack of support from the tongue for the maxillary arch, which undergoes narrowing. 3 The narrowing of the maxilla is getting stronger by the excessive tension of the muscles of cheeks and by the masticatory muscles, which can lead Wstęp Nieprawidłowy tor oddychania przez usta jest nieprawidłowością stosunkowo często obserwowaną w populacji dzieci w okresie dojrzewania. Jeżeli ustny tor oddychania utrzymuje się przez długi okres, nakłada się dodatkowo na ewentualne zaburzenia w rozwoju części twarzowej czaszki i może powodować nieodwracalne zmiany w budowie i funkcjonowaniu tego regionu, a także upośledzać funkcję wentylacyjną górnych i dolnych dróg oddechowych. Oddychanie przez usta może mieć charakter nawykowy (80%), ale może być także uwarunkowane organicznie (20%) i być związane z ograniczoną możliwością oddychania przez nos. 1,2 Ustny tor oddychania prowadzi do zaburzenia równowagi i nieprawidłowego działania mięśni zewnątrz i wewnątrzustnych. Na skutek hipotonii mięśnia okrężnego ust górna warga jest wywinięta i skrócona, a wiec nie stanowi oparcia dla górnych zębów przednich, które wychylają się wraz z wyrostkiem zębodołowym. Przez otwarcie ust język obniża się wraz z żuchwą. Prowadzi to do braku oparcia ze strony języka dla łuku szczęki, która ulega zwężeniu. 3 Zwężenie szczęki jest dodatkowo potęgowane poprzez nadmierne napięcie 715

3 J Stoma 2012; 65, 5 Łyszczarz J., Szot W., Loster B. W. to the so-called Gothic Palate, cross bite and the crowding of teeth in the upper maxillary arch. The obstruction of nasal tract influences the disorder of the upper maxilla growth in all directions. As a result, it impairs proper development of the central part of the face. The fact that the pressure in the oral mouth increases during the inhaling phase and that it exceeds pressure in the nose, contributes further to the above mentioned changes. 4,5 Oral way of breathing leads to the impairment of jaws size. It leads to the increase of the height of face and tendency to distoclusion as the consequences of this, and they can produce dull facial appearance, due to the constant obtuse of the oral mouth. 6,7 Clinical observations and data presented in literature show that oral way of breathing can also lead to more frequent occurrence of infectious diseases, which may further lead to upper and lower respiratory tract impairment. 8 The aim of this study was to evaluate the relation between the improper way of respiration during childhood and malocclusion in adolescence, as well as to find factors which might have important influence on malocclusion development and on the efficiency of the respiratory tract. Material The research was conducted on 110 children aged years, pupils of primary schools in Krakow. The study group (I) consisted of 40 children breathing through the mouth or through the mouth and nose: 16 girls and 24 boys, aged to years (average age years, average weight kg, average height cm). The control group (II) consisted of 70 children breathing through the nose: 29 girls and 41 boys, aged 9.89 to years (average age lat, average weight kg, average height cm). The pupils were selected randomly for the participation in the study. The study was performed in , and got approval of the Bioethics Committee of the Jagiellonian University College of Medicine. The study and control groups did 716 mięśni policzków i mięśni żucia i może prowadzić do powstania tzw. gotyckiego podniebienia, wytworzenia się zgryzu krzyżowego oraz stłoczenia zębów w górnym łuku zębowym. Przy niedrożności przewodów nosowych zaburzeniu ulega rozrost szczęki we wszystkich kierunkach. Upośledza to budowę środkowego piętra twarzy. Fakt, że przy wciąganiu powietrza przez usta ciśnienie w jamie ustnej podwyższa się, a w jamie nosowej staje się ujemne przyczynia się dodatkowo do nasilenia wymienionych objawów. 4,5 Oddychanie przez usta doprowadza do zaburzenia stosunków pomiędzy szczęką a żuchwą. Następuje powiększenie wysokości twarzy oraz tendencja do tyłożuchwia. Towarzyszy temu tępy wygląd twarzy na skutek stale rozwartej szpary ustnej. 6,7 Obserwacje i dane kliniczne prezentowane w literaturze pokazują, że ustny tor oddychania może także prowadzić do zwiększonej częstości występowania chorób infekcyjnych, które dodatkowo zwiększają nieprawidłowości górnych i dolnych dróg oddechowych. 8 Celem badań była ocena relacji pomiędzy występowaniem ustnego toru oddychania u dzieci i występowaniem wad zgryzu w okresie dojrzewania oraz wskazanie czynników, które mogą mieć istotny wpływ na powstawanie wad zgryzu oraz na wydolność wentylacyjną układu oddechowego. Materiał Badaniami objętych zostało 110 dzieci w wieku od 10 do 12 lat, uczniów krakowskich szkół podstawowych. Grupa badana (I) składała się z 40 osób oddychających przez usta lub w sposób mieszany (usta i nos): 16 dziewczynek i 24 chłopców, w wieku od 10,11 do 12,81 lat (średnia wieku 11,60 lat, średnia masa ciała 39,64 kg, średni wzrost 150,88 cm). Grupa kontrolna (II) składała się z 70 osób oddychających przez nos: 29 dziewczynek i 41 chłopców, w wieku od 9,89 do 12,84 lat (średnia wieku 11,51 lat, średnia masa ciała 38,87 kg, średni wzrost 150,19 cm). Uczniowie zostali dobrani do badań w sposób

4 Relation between oral breathing and the frequency of malocclusions... J Stoma 2012; 65, 5 not differ significantly with regard to age, weight, height and the BMI index, which enabled a proper comparison of other parameters. Methods The study was performed according to the following methods: 1. Medical and dental history taken from children s parents or legal guardians (such as way of breathing, way of the children s feeding during the first year, baby s dummy length of use, the quality of the children s sleep, snoring, appearance of childhood habits, oral cavity disorders, prevalence of upper respiratory tract infections, such as rhinitis, sinusitis, angina, bronchitis, otitis, etc. as well as the occurrence of any other concomitant diseases. 2. Evaluation of the way of breathing, has been analyzed after the exclusion of diseases whose symptoms include those of rhinitis; based on the observation of the way of breathing during rest and mild physical extortion, as well as the evaluation of nasal tract flow using a small mirror leaned against the upper lip and observation made by parents or legal guardians during children s sleep. 3. Dental examination. Dental examination was performed in all studied children by one dentist, in school consulting rooms, with the use of dental probe and dental mirror. The examination included assessment of type of swallowing, teeth condition, oral mucosa condition and total mouth hygiene. In the study, the following factors were taken into consideration: a) swallowing type differentiate adolescent and persistent infantile types: adolescent type: swallowing with closed dental arches, tongue tip supporting the anterior part of palate and palate area of upper incisors. persistent infantile type: the tongue being pushed between dental arches, patient tensing lips and cheeks in the oral phase of swallowing. losowy. Badania były przeprowadzone w latach i uzyskały akceptację Komisji Bioetycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Grupa badana i grupa kontrolna nie różniły się pod względem takich parametrów jak: wiek, masa ciała, wzrost i wskaźnik BMI, co umożliwiło prawidłowe porównanie innych badanych parametrów. Metoda Badanie zostało przeprowadzone według następujących zasad: 1. Wywiad ogólnomedyczny i stomatologiczny został uzyskany od rodziców lub opiekunów dzieci i dotyczył funkcji fizjologiczcnych dziecka, czasu używania smoczka, ułożenia głowy w czasie snu, chrapania, występowania nawyków, chorób jamy ustnej, schorzeń górnych dróg oddechowych (nieżyt nosa, alergie, choroby zatok, anginy, zapalenie oskrzeli, zapalenie ucha i innych), a także innych chorób ogólnoustrojowych. 2. Ocena sposobu oddychania, po wykluczeniu chorób przebiegających z nieżytem nosa, opierała się na obserwacji dziecka podczas spoczynku i niewielkiego wysiłku oraz ocenie przepływów nosowych przy użyciu lusterka przyłożonego powyżej wargi górnej, a także obserwacji prowadzonych przez rodziców lub opiekunów podczas snu dziecka. 3. Badanie stomatologiczne przeprowadzone zostało u wszystkich dzieci przez jednego dentystę, w szkolnych gabinetach stomatologicznych, z użyciem zgłębnika oraz lusterka stomatologicznego. Badanie obejmowało ocenę typu połykania, stanu uzębienia, stanu błony śluzowej jamy ustnej oraz higienę jamy ustnej. a) Ocena sposobu połykania: dojrzały typ połykania połykanie przy zwartych łukach zębowych, koniec języka opiera się na przedniej części podniebienia i powierzchniach podniebiennych zębów siecznych górnych, przetrwały niemowlęcy typ połykania język wciśnięty jest między łuki zębowe, pa- 717

5 J Stoma 2012; 65, 5 Łyszczarz J., Szot W., Loster B. W. 718 b) evaluation of the occurrence and type of malocclusion with the face analysis, that included: clinical face analysis in the relation to three surfaces (symmetry, equality of the frontal, nasal and maxillo-mandibular section, location of the chin in the biometric area, orbicular muscle tension), estimation of the teeth relation using Polish orthodontic methods of diagnosis, classification of disorders in relation to three surfaces taking in consideration the main malocclusion; four upper incisors sum, first permanent molars relationship (Angle s classification) and canines line were estimated. type and grade of malocclusion; taking in consideration the Occlusal Index (OI) by Summers and WHO 9 recommendations children were divided into three groups: without malocclusion, with mild malocclusion and with intermediate or advanced malocclusion; children without malocclusion do not require orthodontic treatment; 1 st and 2 nd group in the Occlusal Index by Summers that include ideal occlusion, absence of malocclusion or mild occlusion disorders that do not need to be treated. children with mild malocclusion (3 rd group in OI) slight occlusion disorders that need only simple treatment (eg. removable appliance, space holder). children with intermediate or advanced malocclusion (4 th and 5 th group in OI) more serious occlusion disorders that need to be treated using particular removable or permanent appliance and the most serious malocclusions that need advanced methods of treatment. 4. Laryngological examination including malformations in the nasal tract as well as both in the nasal and oral part of the pharynx. Palatine tonsil hypertrophy was classified by mouth examination according to the criteria of Brodsky and Koch 10 as follows: grade 0 tonsils limited to the tonsillar fossa, grade 1 cjent napina silnie wargi i policzki w ustnej fazie połykania. b) Ocena występowania i rodzaju wad zgryzu wraz z oceną rysów twarzy obejmowała: kliniczną ocenę rysów twarzy w stosunku do trzech płaszczyzn (symetrię, równość odcinków czołowego, nosowego i szczękowo-żuchwowego, ułożenie bródki w polu biometrycznym, napięcie mięśnia okrężnego ust), ocenę stosunków zębowych na podstawie polskiej diagnostyki ortodontycznej, klasyfikację zaburzenia w stosunku do trzech płaszczyzn z uwzględnieniem wady wiodącej. Oceniono sumę siekaczy górnych, wzajemną relację pierwszych zębów trzonowych stałych (klasyfikacja wg Angle a), linię kłów, stopień zaawansowania wady zgryzu, zgodnie ze wskaźnikiem zgryzowym Occlusal Index (OI) wg Summersa i zaleceń WHO 9 dzieci zostały podzielone na trzy grupy: bez wady zgryzu, z lekką wadą zgryzu oraz z zaawansowaną wadą zgryzu; dzieci bez wady zgryzu nie wymagające leczenia ortodontycznego; wg wskaźnika OI grupa ta odpowiada I i II grupie wg Summersa obejmującej zgryz prawidłowy, brak zaburzeń zgryzowych oraz lekkie odchylenia zgryzowe, niewymagające leczenia. dzieci posiadające lekką wadę zgryzu (grupa III wg wskaźnika OI) nieznaczne odchylenia zgryzu, które wymagają prostego leczenia w postaci utrzymywaczy przestrzeni lub aparatów wyjmowanych. dzieci posiadające wadę zgryzu określoną jako średnią lub zaawansowaną (IV i V grupa wg wskaźnika OI) większe zaburzenia zgryzu, które wymagają leczenia z zastosowaniem określonych aparatów wyjmowanych lub stałych oraz duże zaburzenia zgryzu, które wymagają zaawansowanych metod leczenia. 4. Badanie laryngologiczne obejmowało ocenę nieprawidłowości przewodów nosowych oraz części nosowej i ustnej gardła. Przerost migdałków podniebiennych, badanych od strony jamy ustnej, był określany na podstawie kryteriów wg Brodskiego i Kocha 10 : stopień 0 migdałki schowane w łukach

6 Relation between oral breathing and the frequency of malocclusions... J Stoma 2012; 65, 5 tonsils occupying 0-25% of the space between the anterior pillars, grade 2 tonsils occupying 25-50% of the space between the anterior pillars, grade 3 tonsils occupying 50-75% of the space between the anterior pillars, grade 4 tonsils occupying % of the space between the anterior pillars. Tonsils grade 0, 1, 2 were considered as non-obstructive and those classified as grade 3 and 4 were treated as obstructive. Adenoids were assessed by flexible nasoendoscopy and were grouped into two categories based on nasopharyngeal obstruction (<75% and >75%). 5. The respiratory system efficiency was evaluated according to the spirometry and flow-volume curve. All of the examinations were performed by an experienced physician, internal medicine specialist, using the spirometer LungTest 1000 (MES ). The comparison of spirometric parameters (evaluated as a percentage of predicted values-n) was performed in two subgroups: 25 children oral way of breathing and advanced malocclusions (subgroup I) and 25 children nasal way of breathing and proper occlusion (subgroup II). The results of examinations were evaluated with the use of statistical methods, such as c 2 test and U Mann-Whitney test. Results In the performed examinations, malocclusion was found in 52.73% of children, including: distoclusion 32.7%, cross bite 10%, overbite 9.1%, open bite 6.4%, deep bite 3.6%, mesioclusion (0.9%) and linguoclusion (0.9%). Teeth disorders as separate defects or connected with other types of malocclusion were found in 60% of studied children. Malocclusion was found more often in children with the improper way of breathing. The improper way of breathing was connected with distoclusion. Distoclusion was reported statistically more frequently (p<0.05) in mouth breathing children (37.5%) than in children who breathe normally (28.5%). podniebiennych, stopień 1 migdałki zajmujące do 25% odległości pomiędzy łukiem podniebiennym a linią pośrodkową, stopień 2 migdałki zajmujące 25-50% odległości pomiędzy łukiem podniebiennym a linią pośrodkową, stopień 3 migdałki zajmujące 50-75% odległości pomiędzy łukiem podniebiennym a linią pośrodkową, stopień 4 - migdałki zajmujące % odległości pomiędzy łukiem podniebiennym a linią pośrodkową. Stopnie 0, 1, 2 były zakwalifikowane jako nieupośledzające przepływu powietrza, stopnie 3 i 4 były traktowane jako upośledzające przepływ powietrza. Migdałek gardłowy był oceniany za pomocą giętkiego wziernika nosowego, jego powiększenie zaliczano do jednej z dwu kategorii w zależności od ograniczenia drożności nosogardzieli (<75% i >75%). 5. Sprawność wentylacyjna określona została na podstawie wyników uzyskanych ze spirometrii i krzywej przepływ-objętość. Badania wykonywane i interpretowane były przez doświadczonego lekarza, specjalistę chorób wewnętrznych, przy użyciu aparatu LungTest 1000 firmy M.E.S. Porównanie wyników badania spirometrycznego (określone jako procent wartości należnych N) zostało przeprowadzone w dwu grupach: 25 dzieci oddychających przez usta posiadające zaawansowaną wadę zgryzu (podgrupa I) i 25 dzieci oddychających nosem ze zgryzem prawidłowym (podgrupa II). Ze względu na fakt, że większość analizowanych parametrów w badanych grupach nie wykazywała cech rozkładu normalnego, zdecydowano na zastosowanie testów nieparametrycznych uzyskane wyniki zostały poddane analizie statystycznej z użyciem testów takich jak test chi 2 i test Manna-Whitney a. Istotność statystyczną przyjmowano na poziomie p<0,05 Wyniki W przeprowadzonym badaniu wady zgryzu stwierdzono u 52,73% dzieci i obejmowały one: tyłozgryz 32,7%, zgryz krzyżowy 10%, 719

7 J Stoma 2012; 65, 5 Łyszczarz J., Szot W., Loster B. W. T a b l e 1. The quantitative and proportional distribution of the defects of the occlusion with regard to the leading malocclusion and coexisting malocclusions (possible more than one malocclusion in one patient) Type of malocclusion Total N=110 Study group n=40 Control group n= 70 Without malocclusion 52 (47.27%) 16 (40%) 36 (51.43%) Distoclusion 36 (32.73%) 16 (40%) 20 (28.57%)* Open bite 7 (6.36%) 4 (10%) 3 (4.29%)* Cross bite 11 (10%) 4 (10%) 7 (10%) Linguoclusion 1 (0.91%) 0 1 (1.43%) Overbite 10 (9.09%) 3 (7.5%) 7 (10%) Deep bite 4 (3.64%) 1 (2.5%) 3(4.29%) Mesioclusion 1 (0.91%) 0 1 (1.43%) *p<0.05 distoclusion and open bite. In the study group and in controls the following analyses were done: a) the length of breast-feeding period, b) the length of usage of baby s dummy, c) snoring, d) the frequency of the upper and lower respiratory tract infections, e) presence of childhood habits. The average length of breast feeding period was 6.29 months in the studied group and 8.61 months in the control group. Despite the fact that children from the studied group were breast-fed for the shorter amount of time than the control group, the difference between groups was not significant (U Mann-Whitney test p=0.102). It was stated that children without malocclusion were breastfed longer (mean 9.55 months) than children with malocclusion (mean 7.07 months); test U Mann- Whitney, p= Dummies were used by 80% of the studied children from the group of mouth breathing children, while 20% did not use it at all. In the group with nasal way of breathing, 63% of children used dummies while 37% of children did not use it at all. Children from the studied group and control group differed in the aspect of length of baby s 720 nadzgryz 9,1%, zgryz otwarty 6,4%, zgryz głęboki 3,6%, przodozgryz (0,9%) i zgryz przewieszony (0,9%). Wady zębowe jako wady występujące samodzielnie, lub towarzyszące innym wadom zgryzu stwierdzono u 60% dzieci. Wady zgryzu występowały częściej u dzieci z nieprawidłowym typem oddychania. Stwierdzono zależność pomiędzy nieprawidłowym typem oddychania a występowaniem tyłozgryzu. Tyłozgryz stwierdzono statystycznie istotnie częściej (p<0.05) u dzieci oddychających przez usta (37,5) niż u dzieci oddychających prawidłowo (28,5%). W obu grupach zostało przeanalizowane występowanie następujących parametrów: a) długość okresu karmienia piersią, b) długość okresu używania smoczka gryzaczka, c) chrapanie, d) częstość występowania infekcji górnych i dolnych dróg oddechowych, e) nawyków wieku dziecięcego. Średni czas karmienia dzieci piersią wyniósł 6,29 miesiąca w grupie badanej i 8,61 miesiąca w grupie kontrolnej. Mimo, że dzieci z grupy badanej były średnio krócej karmione w sposób naturalny, to różnica ta nie była istotna statystycznie (test U Manna-Whitney a p=0,102). Dzieci bez

8 Relation between oral breathing and the frequency of malocclusions... J Stoma 2012; 65, 5 T a b l e 2. Data regarding the average length of use of baby s dummy in groups with oral (studied group) and nasal (controls) way of breathing Group n Mean Median Min. Max Percentile Variance Studied Control SD T a b l e 3. The frequency of infections in the examined groups of children Frequency of infections Studied group Control group 1 episode or none/year 7.5% 31.5 % Rarely 70% 82.9% 2-3 episodes/year 62.5% 51.4% Often 4 or more episodes/year 30% 17.1% dummy usage significantly (test U Mann-Whitney, p=0,006). As regards the presence of malocclusion, children with malocclusion were using baby s dummy longer (mean months, median 18 months) than children with normal occlusion (mean months, median 12 months). The difference was not significant though (U Mann- Whitney test, p=0.071). Snoring was observed in 33% of studied children by their parents or legal guardians. In the control groups 11% of children were reported as snoring at night. The upper and lower respiratory tract infections were observed more frequently in the group of children with oral than in the group of children with nasal way of breathing. Only one occurrence per given year of any infections or none was observed in 7.5% of studied children and in 31.5% of children in control group. Two or three episodes of infections each year were noted in 62.5% of studied group and in 51.4% in control group, whereas four or more episodes in 30% and in 17.1% respectively (Tab. 3). Additional questions were asked in regard to the presence of childhood habits. The results are shown in Tab. 4. wady zgryzu były dłużej karmione piersią (średnia 9,55 miesiąca) niż dzieci z wadą zgryzu (średnia 7,07 miesiąca); test U Manna-Whitney a p=0,011. W grupie badanej 80% dzieci używało smoczka gryzaczka, 20% nie używało go wcale. W grupie kontrolnej 63% dzieci używało smoczka gryzaczka, natomiast 37% dzieci nie używało. Dzieci z grupy badanej i kontrolnej różniły się pod względem długości okresu używania smoczka gryzaczka i różnice te były istotne statystycznie (test U Manna-Whitney a p=0,006). Uwzględniając podział w zależności od występowania wad zgryzu stwierdzono, że dzieci z wadą zgryzu dłużej używały smoczka gryzaczka (średnia 14,99 miesiąca, mediana 18) niż dzieci bez wady zgryzu (średnia 10,71 miesiąca, mediana 12). Różnica nie była istotna statystycznie (test U Manna-Whitney a p=0,071). Chrapanie zostało stwierdzone u 33% oddychających przez usta na podstawie obserwacji rodziców lub opiekunów. W grupie kontrolnej chrapanie podczas snu było deklarowane u 11% dzieci. Infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych odnotowano częściej u dzieci oddychających przez usta niż u oddychających nosem. Występowanie infekcji tylko raz w roku lub wcale zadeklarowało 721

9 J Stoma 2012; 65, 5 Łyszczarz J., Szot W., Loster B. W. T a b l e 4. Presence of childhood habits in children from studied and control groups Para-function Both groups (%) Studied group (%) Control group (%) Pencil chewing Nail biting Lip biting Two of the above Three of the above The most prevailing parafunction observed in our study was nail biting, followed by pencil chewing. Upper or lower lip biting was observed rarely. On laryngological examination (taking into consideration malformations in the nasal tract as well as both in the nasal and oral part of the pharynx) different malformations impairing patency of the respiratory tract (impaired patency of the nasal respiratory tract, hypertrophy of pharyngeal tonsil to the 1/2 or 2/3 of nasal foramen, palatine tonsils grade 3 and 4) were observed in 18 (16.4%) of total examined children, including 12 (30%) children from group I and 6 (8.5%) from group II. No malformations affecting patency of the nasal tract were observed in 92 (83.6%) of total examined children, including 28 (70%) from group I and 63 (91.5%) from group II. The data presented above indicated that 70% of children were breathing through the mouth habitually. Status following the surgical removal of pharyngeal tonsil was noticed in 15% children from the studied group, including 5% of children who also previously underwent surgical removal of palate tonsils. In the control group, the values were 12% and 3% respectively. The comparison of spirometric parameters obtained from examinations of 25 children with oral way of breathing and advanced malocclusions (subgroup I) and 25 children with nasal way of breathing and proper occlusion (subgroup II) is presented in Tab. 5. Between these two subgroups the differences in all spirometric parameters were statistically significant. The volume parameters and flow 722 7,5% dzieci z grupy badanej i 31,5% dzieci z grupy kontrolnej. Dwa lub trzy epizody rocznie podało 62,5% z grupy badanej i 51,4% z grupy kontrolnej, natomiast 4 lub więcej zachorowań rocznie 30% grupy badanej i 17,1% kontrolnej (tab. 3). Dodatkowo badani zostali zapytani o występowanie nawyków wieku dziecięcego. Wyniki przedstawiono w tabeli 4. Najczęściej obserwowanym nawykiem u badanych dzieci było obgryzanie paznokci oraz nagryzanie obcych przedmiotów (np. ołówka). Rzadziej obserwowano nawyk nagryzania wargi górnej lub dolnej. Na podstawie przeprowadzonego badania laryngologicznego (uwzględniając nieprawidłowości w badaniu nosa oraz ustnej i nosowej części gardła) stwierdzono różnego rodzaju nieprawidłowości (ograniczenie drożności przewodów nosowych, przerost migdałka gardłowego do 1/2 lub 2/3 wielkości nozdrzy, powiększenie migdałków podniebiennych 3 lub 4 stopnia) u 18 (16,4%) wszystkich badanych dzieci, z czego 12 (30%) u dzieci z grupy I i 6 (8,5%) z grupy II. Brak zmian morfologicznych upośledzających drożność nosa stwierdzono u 92 (83,6%) wszystkich badanych dzieci, z czego 28 (70%) u dzieci z grupy I i 63 (91,5%) z grupy II. Dane przedstawione powyżej wskazują, że u 70% dzieci oddychanie przez usta miało charakter nawykowy. Stan po wycięciu migdałka gardłowego stwierdzono u 15% dzieci z grupy badanej, z czego u 5% dzieci był on połączony z częściowym wycięciem migdałków podniebiennych. W grupie kontrolnej adenotomię przeszło 12% dzieci, adenotomię połączoną z tonsilektomią 3% dzieci.

10 Relation between oral breathing and the frequency of malocclusions... J Stoma 2012; 65, 5 T a b l e 5. Spirometric parameters (evaluated as a percentage of predicted values-n) in subgroup I: 25 children oral way of breathing and advanced malocclusions and in subgroup II: 25 children nasal way of breathing and proper occlusion Parameter Mean Med 5 perc. 85 perc. variance SD p I/II FEV 1 %N I FEV 1 %N II FVC ex %N I , FVC ex %N II FEV 1 %FVCexI 79, FEV 1 %FVC%exII PEF %N I PEF%N II MEF 75 %N I MEF 75 %N II MEF 50 %N I MEF 50 %N II MEF 25 %N I MEF 25 %N II FEF 25/75 %N I FEF 25/75 %N II FEV 1 Forced Expiratory Volume, FVC Forced Vital Capacity, PEF Peak Expiratory Flow, MEF Maximal Expiratory Flow in percentage of FVC, FEF Forced Expiratory Flow. parameters were significantly lower in the group of children with oral respiration and malocclusions as compared twith the group with nasal respiration and proper occlusion. Both flow and volume parameters were significantly smaller in the subgroup with improper way of breathing through the mouth and presence of malocclusion. It was also noted that parents of children with improper way of breathing and distoclusion in anamnesis, more often stated the occurrence of upper respiratory system infections, enlargement of the third tonsil and oval oral muscle hypotension as compared with children with normal way of breathing through the nose and without malocclusion. Porównanie parametrów otrzymanych z badania spirometrycznego 25 dzieci z ustnym torem oddychania i zaawansowaną wadą zgryzu (podgrupa I) i 25 dzieci oddychających nosem i z prawidłową okluzją (podgrupa II) przedstawiono w tabeli 5. Różnice w parametrach spirometrycznych pomiędzy tymi dwoma podgrupami były statystycznie istotne. Zarówno parametry objętościowe, jak i parametry przepływowe były znacząco niższe w grupie dzieci oddychających ustami i z wadą zgryzu w porównaniu do dzieci oddychających nosem i z prawidłową okluzją. Zwrócono uwagę na fakt, iż rodzice dzieci oddychających przez usta i posiadających tyłozgryz 723

11 J Stoma 2012; 65, 5 Łyszczarz J., Szot W., Loster B. W. Discussion Development and consolidation of improper way of breathing through the mouth and the correct way of breathing through the nose depends on various factors. The analysis of these factors was conducted in the present work both in children breathing through the mouth and with nasal way of breathing. It turned out that the way in which the children in question had been delivered did not differ in either of the studied groups. In both groups approximately 70% children were born at proper time, through spontaneous labor. The way of feeding was another analyzed factor. 37.5% of children with oral way of breathing and 28.6% children from the control group were breast-fed for the period below four months (3 months or less of continued breast-feeding), however 10% of children from the studied group and 20% of children from the control group were breast-fed continuously for the period of 12 months or longer (differences between groups were statistically insignificant). However, children without malocclusion were indeed breast-fed longer (average of 9.1 month), than children with the presence of malocclusion (average 6.54 month) the difference was significant at p=0.011 (U Mann-Whitneya test). The alternative for breast-feeding is feeding with mother s milk, or even more often with modified milk, using a bottle with a dummy. Feeding using the bottle also replaces the breast feeding as the child continues to grow and the mother ceases practice. Bottle-feeding should be finished between 18 and 24 month of child s life according to most authors The sucking reflex disappears slowly during the molar teeth eruption and the somatic way of swallowing gradually begins to replace it. The average time of bottle-feeding was months in the studied group and 13.9 months in the control group (the difference was significant). 32.5% of children from the studied group and 18.6% of children from the control group were fed using the bottle for a period longer than 18 months, with 10% and 7% respectively for 24 or more months. 724 znacznie częściej podawali w wywiadzie występowanie u dzieci chorób górnych dróg oddechowych, powiększenie trzeciego migdałka, obniżenie napięcia mięśnia okrężnego ust w porównaniu z dziećmi oddychającymi przez nos i z prawidłową okluzją. Dyskusja Rozwój i utrwalenie nieprawidłowego toru oddychania przez usta lub prawidłowego oddychania przez nos zależy od wielu czynników. Analiza tych czynników została przeprowadzona w niniejszej pracy zarówno w grupie dzieci oddychających przez usta, jak i u dzieci oddychających przez nos. Sposób, w jaki badane dzieci przyszły na świat nie różnił się w obu grupach. W każdej z nich blisko 70% dzieci urodziło się o czasie, siłami natury. Sposób karmienia dzieci był także jednym z czynników poddawanych analizie. 37,5% dzieci oddychających przez usta i 28,6% dzieci z grupy kontrolnej było karmione piersią poniżej czterech miesięcy (3 miesiące lub krócej), natomiast u 10% dzieci z grupy badanej i 20% dzieci z grupy kontrolnej karmienie piersią trwało powyżej 12 miesięcy (różnice pomiędzy grupami były istotne statystycznie). Uwzględniając podział dzieci ze względu na występowanie wady zgryzu stwierdzono, że dzieci bez wady zgryzu były dłużej karmione piersią (średnio 9,1 miesiąca) niż dzieci z wadami zgryzu (średnio 6,54 miesiąca) różnica była istotna statystycznie p=0,011 (test U Manna-Whitney a). Alternatywą dla karmienia naturalnego jest karmienie mlekiem matki lub częściej mlekiem modyfikowanym, za pomocą butelki ze smoczkiem. Karmienie za pomocą butelki zastępuje również karmienie naturalne w miarę wzrostu dziecka i wycofywania się matki z karmienia piersią. Według rożnych autorów karmienie przy użyciu butelki powinno być zakończone między 18 a 24 miesiącem życia dziecka W miarę pojawiania się zębów trzonowych mlecznych odruch ssania zanika i wykształca się stopniowo somatyczny sposób połykania. Średni czas karmienia za pomocą butelki nie przekraczał 18 miesięcy i wyniósł w grupie badanej 17,78

12 Relation between oral breathing and the frequency of malocclusions... J Stoma 2012; 65, 5 We conclude that both too short period of breastfeeding, as well as prolonged period of bottlefeeding with dummy, may be the predisposing factors that lead to prevalence of incorrect way of breathing and development or consolidation of malocclusions. Harmful parafunctions play an important role in the formation of parafunctions. Sucking own fingers or dummies remains the most frequently encountered habit in the infantile and early childhood periods. The habit of dummy sucking comes into being as a result of exploitation of baby s natural tendency to suck, with the dummy being passed to child to make it calm. One should remember, however, that the prolonged usage of the dummy over the period in which the sucking reflex should be replaced by mastication can be harmful. In the studied group, 80% children used dummies (52.5% longer than 18 months, 45% 24 or more months), however, in the control group only 63% of children (28.6% above 18 months, 22.8% for 24 or more months) used dummies. Together with the habit of the dummy sucking, and sometimes completely independently, different harmful habits step out, such as: the biting of the upper or bottom lip, nails, fingers sucking the thumb in particular, teeth grinding, and lastly biting of other objects like pencils. These belong, along with disfunctions, to the most frequent and the most significant etiologic factors of the acquired disorders of the stomatognatic apparatus According to many authors, para-functions are performed by approx. 28 to 80% adults as many as 90% of youths. 18,19 Parafunctions lead to the appearances of overloads in the stomatognatic apparatus, and disorders resulting from them may affect the periodontium, teeth, teenagers bone, the mucous membrane of the mouth, the muscles of the mastication organ and temporomandibular joints. Observations acquired by Widmańska et all. 20 showed relations between the oral way of breathing and the occurrence of persistent infantile type of swallowing. In our work the persistent infantile type of swallowing was observed more often in children from the studied group than the controls (60% vs 21.4%). miesięcy, natomiast w grupie kontrolnej 13,9 miesięcy (różnica ta była istotna statystycznie). 32,5% dzieci z grupy badanej i 18,6% dzieci z grupy kontrolnej było karmione za pomocą butelki dłużej niż 18 miesięcy, natomiast odpowiednio 10% i 7% 24 miesiące lub więcej. Tak więc zarówno zbyt krótkie karmienie dzieci w sposób naturalny, jak i przedłużające się karmienie przy użyciu butelki ze smoczkiem mogą być czynnikami sprzyjającymi wytworzeniu nieprawidłowego toru oddechowego i powstania lub utrwalenia wad zgryzu. Niemałą rolę w powstawaniu zaburzeń zgryzowo - szczękowych odgrywają szkodliwe parafunkcje. Najczęściej spotykanym nawykiem okresu niemowlęcego i wczesnego dzieciństwa jest ssanie smoczków i palców. Nawyk ssania smoczków powstaje z winy otoczenia, które wykorzystując naturalną dążność niemowlęcia do ssania, podaje mu smoczek dla uspokojenia. Utrzymywanie smoczka powyżej okresu, w którym odruch ssania powinien być zastępowany przez żucie, jest szkodliwe. W grupie badanej 80% dzieci używało smoczka gryzaczka (52,5% dłużej niż 18 miesięcy, 45% 24 miesiące lub więcej), natomiast w grupie kontrolnej 63% dzieci (28,6% powyżej 18 miesięcy, 22,8% 24 miesiące lub więcej). Łącznie z nawykiem ssania smoczka, a czasem zupełnie niezależnie, występują inne szkodliwe nawyki, takie jak: nagryzanie wargi górnej, nagryzanie wargi dolnej, obgryzanie paznokci, ssanie palców - szczególnie kciuka, rzadziej języka, zgrzytanie zębami, a także nagryzanie przedmiotów, np. ołówka. Należą one, obok dysfunkcji, do najczęstszych i najbardziej znaczących czynników etiologicznych nabytych zaburzeń w obrębie układu stomatognatycznego Według różnych autorów parafunkcje wykonuje od 28 do 80% osób dorosłych i aż do 90% młodzieży. 18,19 Parafunkcje doprowadzają do powstania przeciążeń w układzie stomatognatycznym, a zaburzenia wynikające z ich wykonywania mogą obejmować przyzębie, zęby, kość wyrostków zębodołowych, błonę śluzową jamy ustnej, mięśnie narządu żucia oraz stawy skroniowo-żuchwowe. Obserwacje prowadzone przez Widmańską 20 wykazały zależność między ustnym 725

13 J Stoma 2012; 65, 5 Łyszczarz J., Szot W., Loster B. W. The oral way of breathing is one of the factors influencing incorrect growth and the development of the mastication organ. The occurrence of distoclusions and open bite was observed mainly among children with the oral way of breathing. The difference was statistically significant. Data from different works point out to the fact that malocclusions along with caries and the diseases of the periodontium should be categorized as dental social diseases. The high incidence of distoclusions was occurrences were observed by Kucharska 46.6% 21 similar by Śmiech- Słomkowska 27.45%. 22 Higher incidence of cross bite as compared to our work was observed by Zadurska 13.7%. 23 Decidedly lower frequency of occurrence of these malocclusions was observed by Śmiech-Słomkowska 2.94%. 22 In presented examination, parents of children with the oral way of breathing and distoclusion more often reported in the interview the inflammation of the upper respiratory tract and the third tonsil has been often observed and tension of orbicular muscle of mouth was lower in comparison with children with nasal respiration and proper occlusion. The occurrence of both oral way of breathing and advanced malocclusions had an incremental effect on restriction of airflow both in central and small bronchi. The knowledge of the causes of mouthbreathing gives the possibility of prophylactic activities in the field of breathing functions. Since the early childhood the orthodontic prophylaxis should be performed in order to control the proper growth and the development of the masticatory system. The close co-operation between parents and specialists (pediatricians, laryngologists, orthodontists) is necessary to achieve the proper results. The parents should take care of proper upper respiratory tract patency, as well as the suitable coaching of the respiratory muscles through the breast-feeding of the infant, lying down to sleep in the proper position, appropriate food consistency. Abnormalities of the respiratory tract such as patency impairment of the nasal passage, the overgrowth of the adenoid glands, mainly the third tonsil, and the recurrent otitis or sinusitis should be eliminated by the pediatrician 726 torem oddychania a występowaniem przetrwałego niemowlęcego typu połykania. W naszej pracy przetrwały niemowlęcy sposób połykania zaobserwowano częściej u dzieci z grupy badanej, niż u dzieci z grupy kontrolnej (60% vs 21,4%). Ustny tor oddychania jest jednym z czynników wpływających szkodliwie na wzrost i rozwój nayrządu żucia. U dzieci oddychających przez usta częściej zaobserwowano wady dotylne i zgryzy otwarte. Różnica była statystycznie istotna. Dane z piśmiennictwa wskazują na fakt, że wady zgryzu obok próchnicy i chorób przyzębia należy zaliczyć do stomatologicznych chorób społecznych. Wysoką frekwencję wad dotylnych podają Kucharska 46,6%, 20 podobnie Śmiech -Słomkowska 27,45%. 22 Większą częstość występowania zgryzów krzyżowych w stosunku do otrzymanych wyników zaobserwowała Zadurska 13,7%. 23 Zdecydowanie niższą frekwencję tych wad uzyskała Śmiech-Słomkowska 2,94%. 22 Na podstawie wywiadu przeprowadzonego z rodzicami badanych dzieci, stwierdziliśmy częstsze występowanie chorób układu oddechowego, większą liczbę przypadków przerostu trzeciego migdałka i obniżonego napięcia mięśnia okrężnego ust u dzieci oddychających przez usta i z tyłozgryzem w porównaniu do dzieci oddychających nosem i z prawidłową okluzją. Wyniki uzyskane w naszym badaniu potwierdzają fakt wpływu nieprawidłowego toru oddychania przez usta i zaawansowanej wady zgryzu na zwężenie dróg oddechowych zarówno w obrębie centralnych, jak i małych oskrzeli. Szczególnie istotne wydają się różnice międzygrupowe w zakresie natężonej objętości wydechowej 1-sekundowej oraz przepływu wydechowego mierzonego między 25-75% natężonej pojemności życiowej (parametr ten jest uznawany jako najmniej zależny od współpracy z badanym dzieckiem). Wiedza o występowaniu nieprawidłowego toru oddychania daje możliwość prowadzenia działań profilaktycznych w zakresie układu oddechowego. W ortodoncji profilaktyka polega na właściwym kierowaniu wzrostem i rozwojem narządu żucia już od wczesnego dzieciństwa. W celu uzyskania odpowiednich rezultatów konieczna jest ścisła współpraca między rodzicami a lekarzami

14 Relation between oral breathing and the frequency of malocclusions... J Stoma 2012; 65, 5 in the cooperation with the laryngologist. The role of orthodontists is re-education of proper breathing and elimination of malocclusions accompanying or causing mouth-breathing. Conclusion 1. Oral respiration was connected with the presence of distoclusion and open bite coexisting with hypotension of orbicular muscle of mouth and remaining infant type of swallowing in examined children in adolescence. 2. The improper way of breathing by mouth coexisting with advanced malocclusions during childhood may have an impact on air-flow disturbances in the large and the small airways in adolescence. różnych specjalności (pediatra, laryngolog, ortodonta). Rodzice powinni dbać o prawidłową drożność górnych dróg oddechowych i w sposób odpowiedni ćwiczyć mięśnie mające wpływ na prawidłowe oddychanie poprzez karmienie niemowlaków piersią, układanie dziecka do snu w odpowiedniej pozycji, dostosowanie konsystencji pokarmów do wieku dziecka. Pediatra we współpracy z laryngologiem powinien eliminować nieprawidłowości układu oddechowego upośledzające przepływ powietrza przez nos, takie jak przerośnięte wyrośla adenoidalne, szczególnie trzeci migdał, nawracające zapalenia ucha i zatok obocznych nosa. Rolą ortodonty jest reedukacja w zakresie prawidłowego oddychania oraz leczenie wad zgryzu towarzyszących lub powodujących oddychanie przez usta. Wnioski 1. Oddychanie przez usta jest powiązane z występowaniem takich wad zgryzu jak tyłozgryz i zgryz otwarty, współwystępujących z hipotonią mięśnia okrężnego ust i przetrwaniem niemowlęcego sposobu połykania u badanych dzieci w wieku dojrzewania. 2. Występowanie nieprawidłowego toru oddychania przez usta oraz zaawansowanej wady zgryzu u dzieci może mieć wpływ na zaburzenie przepływu powietrza w centralnych i małych oskrzelach w okresie dojrzewania. References 1. Ovsenik M, Farcnik FM, Korpar M, Verdenik I: Follow-up study of functional and morphological malocclusion trait changes from 3 to 12 years of age. Eur J Orthod 2007; 29: Zicari AM, Albani F, Ntrekou P, Rugiano A, Duse M, Mattei A, et al: Oral breathing and dental malocclusions. Eur J Paediatr Dent 2009; 10: Giuca MR, Pasini M, Galli V, Casani AP, Marchetti E, Marzo G: Correlations between transversal discrepancies of the upper maxilla and oral breathing. Eur J Paediatr Dent 2009; 10: Castelo PM, Pereira LJ, Bonjardim LR, Gavião MB: Changes in bite force, masticatory muscle thickness, and facial morphology between primary and mixed dentition in preschool children with normal occlusion. Ann Anat 2010; 192: Wysocki J, Krasny M, Skarzyński PH: Patency of nasopharynx and a cephalometric image in the children with orthodontic problems. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73: Bielawska H: Rozwój fizyczny i wady zgryzu u dzieci oddychających przez usta. Pediat Pol 1998; 73: Downarowicz P, Matthews-Brzozowska T: Wpływ 727