Gerontologia Polska /3 Gerontologia Polska. Kwartalnik, 2014, 22(3) ISSN

Transkrypt

1 Gerontologia Polska /3 Gerontologia Polska Kwartalnik, 2014, 22(3) ISSN

2 Redaktor Naczelny/Editor-in-Chief Prof. dr hab. n. med. Tomasz Grodzicki Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Zastępca Redaktora Naczelnego Vice Editor-in-Chief Dr hab. n. med. Barbara Gryglewska Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków, Poland Sekretarz Redakcji Secretary of the Editorial Office dr n. med. Barbara Wizner Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Rada Naukowa/Editorial Board prof. dr hab. n. med. Leszek Bidzan prof. dr hab. n. med. Barbara Bień prof. dr hab. n. med. Piotr Błędowski prof. dr hab. n. med. Christopher Bulpitt prof. dr hab. n. med. Tomasz Gabryelewicz Prof. dr hab. n. med. Kalina Kawecka-Jaszcz, prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska prof. dr hab. n. med. Tomasz Kostka prof. dr hab. n. med. Franz Messerli Prof. dr hab. n. med. Tomasz Pasierski dr n. ekon. Jolanta Perek-Białas prof. dr hab. n. med. Wojciech Pędich dr hab. n. med Anna Skalska prof. dr hab. n. med. Tomasz Stompór prof. dr hab. n. hum. Beata Tobiasz-Adamczyk prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis prof. dr hab. n. med. Marek Żak Adres Redakcji/Editorial Office Address Gerontologia Polska/ Polish Gerontology ul. Srebrna 16; Warszawa Phone/Fax: (+48) redakcja@akademiamedycyny.pl Redaktor Prowadzący/Executive Editor Agnieszka Siejca Adres Wydawcy/Publisher Address Akademia Medycyny/Akademia Medycyny Publishing House; ul. Wrzeciono 47/27; Warszawa Tel./Fax: (+48) redakcja@akademiamedycyny.pl Kontakt z Wydawcą/Contact Person: Agnieszka Siejca Skład komputerowy/desktop Publishing MyWorks Druk/Print Drukarnia EFEKT Prenumerata/Subscription Roczna prenumerata Gerontologii Polskiej Subscription for Polish Gerontology per year: Osoby indywidualne/personal subscription 84 PLN (w tym 5% VAT) Instytucje/Institutional subscription 105 PLN (w tym 5% VAT) Prenumerata zagraniczna/abroad 42 EUR Bank: MultiBank BRE Bank S.A. Nr: Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń. The Editor is not responsible for the content of external. Nakład/Circulation of: 500 Czasopismo indeksowane w bazie Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego/Journal indexed in the base of Ministry of Science and Higher Education - 4 Czasopismo indeksowane w Index Copernicus/Journal indexed in Index Copernicus - 3,95 Czasopismo rejestrowane w bazie Polska Bibliografia Lekarska (GBL)/ Journal registered in the Polish Medical Bibliography (GBL) Copyright by Akademia Medycyny 2014

3 SPIS TREŚCI / CONTENTS PRACE ORYGINALNE/ORIGINAL PAPER Sprawność i niepełnosprawność kobiet w starszym wieku po amputacji piersi Physical capability and disability in the elderly women after mastectomy Biskup Małgorzata, Król Halina, Czesak Joanna,, Krupnik Szymon, Bełkowska Beata, Żak Marek Teraźniejszość i przyszłość w życiu starszych osób z niepełnosprawnością z powodu przebytego udaru mózgu Present and future in the lives of elderly people with disability due to stroke Elżbieta Kamusińska Uwarunkowania kliniczne i czynnościowe rehabilitacji pacjentów oddziału geriatrycznego Clinical and functional determinants of rehabilitation in geriatrics ward patients Agnieszka Batko-Szwaczka, Iwona Otremba, Katarzyna Mazur, Joanna Dudzińska-Griszek, Jacek Durmała, Jan Szewieczek Ocena sprawności funkcjonalnej warszawskich stulatków w zakresie podstawowych czynności życia codziennego wyniki wstępne The assessment of independence in activities of daily living of centenarians living in Warsaw preliminary results Agnieszka Skubiszewska, Katarzyna Wodzyńska, Aleksandra Szybalska, Przemysław Ślusarczyk, Katarzyna Broczek, Monika Puzianowska-Kuźnicka, Gabriela Olędzka, Małgorzata Mossakowska PRACE POGLĄDOWE/REVIEW PAPER Związek starzenia z niesprawnością Aging and disability Katarzyna Wieczorowska-Tobis, Andrzej Stogowski Zmiany w układzie ruchu w procesie starzenia się Musculoskeletal changes with age Ewa Zasadzka, Katarzyna Wieczorowska-Tobis Osłabienie sprawności poznawczej w starzeniu. Przyczyny i mechanizmy neurobiologiczne Neurobiological mechanisms of age-related cognitive decline Monika Liguz-Lęcznar

4 GERONTOLOGIA POLSKA 2014, 3, ARTYKUŁ ORYGINALNY/ORIGINAL PAPER Sprawnoœć i niepełnosprawnoœć kobiet w starszym wieku po amputacji piersi Physical capability and disability in the elderly women after mastectomy Małgorzata Biskup, Halina Król Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Humanistyczno-Przyrodniczy J. Kochanowskiego w Kielcach Joanna Czesak, Szymon Krupnik Wydział Rehabilitacji Ruchowej, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie Beata Bełkowska Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach Marek Żak Zakład Rehabilitacji w Reumatologii i Geriatrii, Katedra Rehabilitacji Klinicznej, Wydział Rehabilitacji Ruchowej, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie Streszczenie Wstęp. Okres starości zwykle jest obarczony wielochorobowością, niesprawnością i uzależnieniem od opiekunów. Do chorób budzących ogromny lęk i niepokój nie tylko u osób starszych należą przede wszystkim choroby nowotworowe, w tym najczęściej występujący u kobiet w Polsce rak piersi. Zarówno okres starości, jak i przebyty zabieg operacyjny z powodu raka piersi znajduje odzwierciedlenie w sprawności leczonych kobiet. W pracy podjęto próbę oceny stanu sprawności funkcjonalnej starszych kobiet będących po zabiegu mastektomii. Materiał i metody. Materiał badawczy stanowiły 173 kobiety po 60. roku życia leczone z powodu raka piersi w Świętokrzyskim Centrum Onkologii w Kielcach. Do oceny sprawności funkcjonalnej wykorzystano Senior Fitness Test (SFT). Wyniki. Badania potwierdziły, iż starsze kobiety leczone z powodu raka piersi charakteryzuje mniejsza sprawność fizyczna mierzona za pomocą SFT w porównaniu do rówieśniczek, które nie przebyły takiego leczenia. Wyniki testu pogarszały się wraz z przechodzeniem uczestniczek do starszych kategorii wiekowych, nie wykazano natomiast związku sprawności fizycznej z datą zabiegu operacyjnego. Na wyniki sprawności niekorzystnie wpływało leczenie w formie radioterapii i hormonoterapii, a szczególnie niekorzystnie wypadła w tej kwestii próba gibkości górnej części ciała. Leczenie w formie chemioterapii nie wykazało związku z wynikami sprawności fizycznej. Wnioski. Stosowane metody leczenia z powodu raka piersi mają niekorzystny wpływ na sprawność funkcjonalną badanych kobiet i powodują wielokrotnie występowanie niepełnosprawności. Sprawność badanych kobiet pogarsza się wraz z upływem lat, we wszystkich grupach wiekowych jest ona niższa w stosunku do kobiet zdrowych, a czas, który upłynął od zabiegu, nie wykazuje związku z wynikami sprawności. (Gerontol Pol 2014, 3, ) Słowa kluczowe: rak piersi, sprawność fizyczna, osoby starsze Abstract Introduction. Old age is usually burdened with high susceptibility to various diseases, disabilities, and/or dependence on professional carers. Breast cancer is believed to cause most anxiety among the elderly women in Poland. Both old age and any sustained cancer-related surgical interventions tangibly affect women s overall physical capability. The present study aimed to assess functional capacity in elderly women after mastectomy. Methods. The study covered 173 women aged 60 and over who underwent breast cancer treatment at the Holy Cross Cancer Centre in Kielce. Individual functional capabilities were assessed by Senior Fitness Test. Results. Elderly women treated for breast cancer were characterized by appreciably reduced individual physical capability, as compared to their healthy peers (controls). The respective test scores were getting progressively worse with the more advanced age of the subjects, although no correlation between indi- Adres do korespondencji: Marek Żak; Zakład Rehabilitacji w Reumatologii i Geriatrii Katedra Rehabilitacji Klinicznej, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie; al. Jana Pawła II 78, Kraków; tel/fax. (+ 48) ; mzak1@onet.eu Ó Akademia Medycyny

5 128 MAŁGORZATA BISKUP I IN. vidual physical capability and the actual date of surgical intervention was reported. Radiotherapy and hormonal therapy adversely impacted all key physical capability test scores, especially the upper body flexibility. Chemotherapy had no impact upon individual physical capability results. Conclusions. Mastectomy as the treatment of choice negatively affected individual functional capacity in the elderly women, as well as seemed to result in their multiple disabilities. The subjects overall functional capacity was low, as compared to the healthy controls, whereas the time elapsed from the commencement of the treatment did not reveal any correlation with their functional status. (Gerontol Pol 2014, 3, ) Key words: breast neoplasms, physical capability, aged Wstęp Postępujący proces demograficznego starzenia się społeczeństwa skutkuje potrzebą większego zainteresowania się problemami i potrzebami osób po 60. roku życia. Z wiekiem wzrasta ryzyko zachorowania na wiele chorób, w tym na raka sutka. Zazwyczaj leczenie tej choroby ma charakter skojarzony (radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia), które w następstwie prowadzi do upośledzenia czynności wielu układów organizmu człowieka oraz wydolności i sprawności fizycznej. Dane epidemiologiczne jasno wskazują, że w nadchodzących dziesięcioleciach należy się spodziewać zwiększenia roli onkologii wieku podeszłego [1]. Najlepszym kryterium oceny wieku biologicznego ludzi starszych jest ocena ich sprawności fizycznej podczas wykonania czynności życia codziennego. W związku z powyższym celem pracy była ocena sprawności funkcjonalnej i niepełnosprawności u kobiet po 60. roku życia poddanych jednostronnej radykalnej amputacji piersi z powodu raka. Materiał i metody Grupę badaną stanowiły 173 kobiety po 60. roku życia operowane z powodu raka piersi w Świętokrzyskim Centrum Onkologii w Kielcach. Badane były poddane radykalnej mastektomii jednostronnej, bez zabiegu rekonstrukcji. Wiek badanych wahał się w przedziale lat (x 68,8 lat średnia wieku. Ich wysokość ciała wynosiła cm ((x 161 cm), masa ciała kg (x 71,1kg), a BMI 18,6-41,1 kg/m 2 (x 27,3 kg/m 2 ). Większość grupy stanowiły kobiety posiadające wykształcenie średnie (40,5%).Niewiele ponad połowę badanych stanowiły mężatki (54,3%). Większość badanych kobiet (93,6%) była praworęczna, natomiast zabieg operacyjny u ponad połowy z nich (53,8%) został wykonany po lewej stronie klatki piersiowej, pozostałe (46,2%) miały operowaną stronę prawą. Ponad połowa (53,2%) pacjentek miała operowaną stronę niedominującą, a 46,8% stronę dominująca. Problem występowania obrzęku (co najmniej raz, w przedziale czasowym od zabiegu operacyjnego do chwili badania, wynikający z faktu zalecenia lekarskiego do przeprowadzenia drenażu limfatycznego) zgłosiło 44,5% badanych kobiet. Poza leczeniem operacyjnym u badanych zastosowano leczenie uzupełniające w postaci chemioterapii, radioterapii oraz hormonoterapii, bądź ich połączenia (terapia skojarzona). Najczęściej stosowane terapie to hormonoterapia (26,6%) i radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia (26%) oraz radioterapia, chemioterapia (23,1%). Badane zostały podzielone na 5 kategorii wiekowych zgodnie z zaleceniami autorek Senior Fitness Test (tabela 1). Tabela 1. Grupy wiekowe w badanej populacji. Table 1. Age categories within the study population. Grupa wiekowa [lat] N % , , , , ,6 Badania zostały przeprowadzone w Zakładzie Rehabilitacji Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach, po uzyskaniu pozytywnej opinii Komisji Bioetycznej przy Okręgowej Izbie Lekarskiej w Krakowie z dnia 9 marca 2011 (nr 19/KBL/OIL/2011). Badane w sposób świadomy wyraziły zgodę na uczestnictwo w badaniach. Do oceny sprawności fizycznej wykorzystana została bateria testów Senior Fitness Test (SFT), która jest jedynym testem dla osób starszych zalecanym przez Międzynarodową Radę Nauk o Sporcie i Wychowaniu Fizycznym (ICSSPE). SFT składa się z 6 prób oceniających te elementy sprawności, które są konieczne do utrzymania niezależności i bezpiecznej codziennej aktywności: 1. Zginanie przedramienia w ciągu 30 sekund - Ocena siły górnej części ciała. 2. Drapanie się po plecach Ocena gibkości górnej części ciała. 3. Wstawanie z krzesła w ciągu 30 sekund Ocena siły dolnej części ciała.

6 SPRAWNOŚĆ I NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ KOBIET W STARSZYM WIEKU Usiądź na krześle i dosięgnij Ocena gibkości dolnej części ciała. 5. Wstań i Idź dystans 2,44 metra (8 stóp = 2,44 metra) Ocena zwinności i równowagi w czasie chodu. 6. Test dwuminutowego marszu w miejscu Ocena wytrzymałości tlenowej. Zastosowanie testu umożliwia ocenę stopnia sprawności fizycznej pojmowanej jako zespół cech. Pozwala na dokładną analizę składowych i dzięki temu na właściwe planowanie treningów i kontrolę efektów [2,3]. Analiza statystyczna Analizę wyników przeprowadzono za pomocą pakietu statystycznego PQStat ver Obliczono podstawowe parametry statystyczne, takie jak średnia (MEAN), odchylenie standardowe (SD), minimum (MIN), maksimum (MAX), Q1 (kwartyl dolny), Me (Mediana), Q3 (kwartyl górny).aby sprawdzić, czy wartości próbek pobranych z dwóch niezależnych populacji są jednakowo duże, użyto testu U Manna-Whitneya. W celu weryfikacji hipotezy o nieistotności różnic pomiędzy medianami badanej zmiennej w kilku (k³2) populacjach (przy czym zakładając, że rozkłady zmiennej są sobie bliskie), wyniki badania zależności pomiędzy sprawnością i aktywnością zostały wykonane za pomocą ANOVA rang Kruskala-Wallisa. Współczynniki korelacji porządku rang Spearmana (Rs) wykorzystano w analizie między wynikami poszczególnych testów sprawności funkcjonalnej a wiekiem badanych kobiet, wynikami sprawności a datą zabiegu operacyjnego.za istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na poziomie p<0,05, a za wysoce istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na poziomie p < 0,01. Wyniki Oceny sprawności funkcjonalnej starszych kobiet leczonych z powodu raka piersi dokonano za pomocą Senior Fitness Test. Uzyskane wyniki badań przedstawiono w tabeli 2. W teście siły dolnej części ciała uczestniczki badania wstawały średnio 11 razy w ciągu 30 sekund (MEAN 10,6, SD 3,1), co oznacza że 52% badanych mieściła się w granicach norm, 45,1% uzyskało wyniki poniżej normy, a 2,9% miało wyniki ponad normę. Osoby badane wykonały średnio 12 powtórzeń zgięcia ramienia z ciężarkiem w czasie 30 sekund w teście siły górnej części ciała (MEAN 11,9, SD 4,1), co także oznacza, że 48,6% wyników mieści się w granicach norm. Zdecydowanie słabsze wyniki osiągnęły w teście wytrzymałości tlenowej, w którym ich zadaniem było naprzemienne unoszenie kończyn dolnych w ciągu 2 minut. Rozpiętość pomiędzy wynikami testu wytrzymałości tlenowej wahała się od 2 do 110 uniesień, co w rezultacie daje średnio 66 uniesień (MEAN 66,1, SD 19,1). Oznacza to, że 63% kobiet otrzymało wyniki poniżej normy. Średni wynik testu gibkości dolnej części ciała wyniósł -2,3 cm (MEAN -2,3, SD 8,2), co wskazywało, że 63% badanych miało wyniki w normie. Bardzo duże rozpiętości wyników zaobserwowano w teście gibkości górnej części ciała. Ze względu na specyfikę choroby test nie był wykonywany jedynie po stronie dominującej, która w połowie przypadków była stroną operowaną. Zarówno w przypadku strony operowanej, jak i nieoperowanej Taela 2. Wyniki statystyki opisowej Senior Fitness Test w badanej grupie. Table.2. Descriptive statistics values for SFT in a respective study group. Sprawność funkcjonalna MEAN SD MIN Me MAX Test siły dolnej części ciała 10,6 3, Test siły górnej części ciała 11,9 4, Test wytrzymałości tlenowej 66,1 19, Test gibkości dolnej części ciała -2,3 8, Test gibkości górnej części ciała (prawa) -14,1 14, ,5 10 Test gibkości górnej części ciała (lewa) -18,8 14, Test gibkości górnej części ciała (strona nieoperowana) -16,6 14, ,5 10 Test gibkości górnej części ciała (strona operowana) -16,3 14, Test gibkości górnej części ciała (niedominująca) -18,3 14, ,5 10 Test gibkości górnej części ciała (dominująca) -14,6 14, Test zwinności/dynamicznej i równowagi 8,4 3,4 4,15 7,7 24,2 MEAN średnia; SD odchylenie standardowe; MIN wartość minimalna wyników poszczególnych testów; Me mediana; MAX wartość maksymalna wyników poszczególnych testów

7 130 MAŁGORZATA BISKUP I IN. 80% badanych osiągnęło wyniki poniżej norm. Palce badanych nie stykały się ze sobą nawet do odległości 78 cm, podczas gdy normy w najstarszej grupie wiekowej są określone do -7,0 cm (prawa MEAN -14,1, SD 14,5; lewa -18,8, SD 14,4; strona nieoperowana MEAN -16,6, SD 14,7; strona operowana MEAN -16,3, SD 14,5; niedominująca MEAN -18,3, SD 14,6; dominująca MEAN -14,6, SD 14,5). Test wstań i idź 8 stóp mierzący zwinność i równowagę dynamiczną, zajął średnio 8,4 sekundy (MEAN 8,4, SD 3,4), co oznacza, że najliczniejsza grupa (69,9%) badanych osiągnęła wyniki poniżej norm. Średnie wyniki poszczególnych testów pogarszały się wraz z przechodzeniem do starszych kategorii wiekowych. Wyjątek stanowiły kobiety po 80. roku życia, których wyniki były porównywalne z młodszymi badanymi. Prawdopodobnie przyczyną tego stanu była mała liczebność powyższej grupy (4,6%). Stwierdzono wysoce istotną zależność (p < 0,01) między wiekiem a wynikami prób Senior Fitness Test siły górnej części ciała (rs = -0,3447), siły dolnej części ciała (rs = -0,2883), wytrzymałości tlenowej (rs = -0,5289), gibkości dolnej części ciała- (rs = -0,2059), gibkości górnej części ciała (prawa rs = -0,2826, lewa rs = -0,2802, strona nieoperowana rs = -0,3192, strona operowana rs = -0,2429, niedominująca rs = -0,2986, dominująca rs = -0,2619). Ujemne wartości współczynnika korelacji porządku rang Spearmana wskazują na pogarszanie się wraz z wiekiem wyników omawianych prób. Nie stwierdzono istotnej zależności między czasem jaki upłynął od zabiegu a wynikami prób Senior Fitness Test. Stwierdzono istotne zależności (p < 0,05) pomiędzy wynikami gibkości górnej części ciała a wykształceniem (prawa 0,0174, strona nieoperowana 0,0381, strona operowana 0,0422, niedominująca 0,0403, dominująca 0, ANOVA rang Kruskala-Wallisa). W przypadku wszystkich prób poza dwuminutowym marszem w miejscu wartości średnie wyników kobiet z wykształceniem wyższym są lepsze od pozostałych badanych. Wykazano istotne i wysoce istotne związki między stanem cywilnym a próbami gibkości górnej części ciała (prawa 0,0066, lewa 0,0025, strona nieoperowana 0,0088, strona operowana 0,0030, niedominująca 0,0025, dominująca 0,0092), testem wytrzymałości tlenowej (0,0317) oraz testem zwinności i równowagi dynamicznej (0, ANOVA rang Kruskala-Wallisa). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic sprawności funkcjonalnej w zależności od występowania obrzęku limfatycznego, choć wartości średnie wyników wszystkich prób przemawiają na korzyść kobiet, u których nie stwierdzono obecności obrzęku. Wyniki wpływu leczenia w postaci chemioterapii nie wykazują związku ze sprawnością funkcjonalną. Wykazano istotne (p < 0,05) i wysoce istotne (p < 0,01) zależności pomiędzy zastosowaniem leczenia hormonalnego a testem gibkości górnej części ciała (prawa 0,0148, lewa 0,0082, strona nieoperowana 0,0082, strona operowana 0,0161, niedominująca 0,0074, dominująca 0,0150 Test U Manna-Whitneya). Powyższe leczenie było przyczyną słabszych wyników w teście gibkości górnej części ciała. Także wartości średnie (choć nie istotne statystycznie) w teście siły dolnej części ciała, teście siły górnej części ciała oraz teście zwinności i równowagi przemawiają na korzyść kobiet, u których nie zastosowano hormonoterapii. Wykazano wysoce istotny (p < 0,01) związek między zastosowaniem leczenia w postaci radioterapii a wynikami sprawności funkcjonalnej. Powyższe leczenie wpływało niekorzystnie na gibkość górnej części ciała (prawa 0,0001, lewa 0,0004, strona nieoperowana 0,0001, strona operowana 0,0004, niedominująca 0,0005, dominująca 0,0001- Test U Manna-Whitneya). W porównaniach wartości średnich stwierdzono niekorzystny wpływ powyższego leczenia na sprawność funkcjonalną we wszystkich próbach sprawności funkcjonalnej. Dyskusja Wzrost zainteresowania procesem starzenia się, jego mechanizmami i konsekwencjami, wynika z zachodzącego na naszych oczach dynamicznego starzenia się ludności świata [4]. W większości przypadków okres starości obarczony jest wielochorobowością, niesprawnością, narastającymi potrzebami zdrowotnymi i uzależnieniem od opiekunów [5]. Dane epidemiologiczne wskazują także na ciągły wzrost zachorowalności na raka piersi, którego to leczenie powoduje kolejne ograniczenia i potęguje skalę problemu. Zasadne wydaje się zatem przeprowadzanie badań dotyczących sprawności funkcjonalnej na rzecz starszych kobiet leczonych z powodu powyższego nowotworu celem poprawy sprawności fizycznej w tej grupie badanych oraz zmniejszenia kosztów opieki medycznej. W badaniach własnych wykazano znacząco niższą sprawność funkcjonalną kobiet leczonych z powodu raka piersi w porównaniu do norm opracowanych dla osób zdrowych. Największe ograniczenia zaobserwowano w próbie gibkości górnej części ciała, do której wykonania niezbędny jest prawidłowy zakres ruchu. Bogata literatura przedmiotu potwierdza występowanie ograniczeń zakresu ruchu u kobiet operowanych

8 SPRAWNOŚĆ I NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ KOBIET W STARSZYM WIEKU z powodu raka piersi, mimo iż operacja ta nie powoduje uszkodzenia tkanek wokół stawu ramiennego. Według Woźniewskiego przyczyn tego zjawiska należy upatrywać w nawykowym, przeciwbólowym ustawianiu kończyny górnej (po operowanej stronie) w przywiedzeniu w stawie ramiennym. Po pewnym czasie pozycja ta skutkuje rozciągnięciem mięśni odwodzących w tym stawie oraz zarośnięciem zachyłka pachowego torebki stawu ramiennego. Jednocześnie dochodzi do twardnienia blizny pooperacyjnej oraz zwłóknienia tkanek miękkich wokół stawu. Brak wczesnej rehabilitacji może w rezultacie doprowadzić do rozwoju zmian wewnątrzstawowych i zamrożenia barku. Ograniczenia ruchomości w stawach i osłabienie siły mięśni mogą stać się przyczyną powstawania wad postawy ciała oraz zaburzeń statyki [6]. Mika i wsp. wykazali znaczne upośledzenie prostowania poziomego u 78% chorych leczonych z powodu raka sutka. W mniejszym stopniu dotyczyło to zakresu przywodzenia i rotacji wewnętrznej (operacja metodą Madena) [7]. Znaczne ograniczenia zakresu ruchu potwierdza także Bąk [8] na przykładzie 94 pacjentek zrzeszonych w Leszczyńskim Stowarzyszeniu Amazonka. Największe ograniczenie dotyczyło prostowania poziomego, prostowania do tyłu, przywodzenia i rotacji wewnętrznej. Ponadto stwierdza, że czas od operacji oraz stosowanie lub niestosowanie protezy uzupełniającej są czynnikami wykazującymi zależność z uzyskanymi wynikami zakresu ruchu w stawie barkowym strony operowanej [8]. Badania Andrzejewskiego i wsp. [9] z kolei pokazały, że 80% kobiet badanej grupy określiło swą sprawność kończyny górnej i barku strony operowanej tuż po zabiegu w granicach 1-5 punktów w skali od l do 10, czyli pomiędzy słabą a przeciętną. Pozostała część grupy (20%) uznała tę sprawność w granicach 5-7 punktów, czyli powyżej przeciętnej. Jednak żadna z pań nie uznała sprawności kończyny za bardzo dobrą lub prawie bardzo dobrą. Sprawność kończyny górnej i barku strony operowanej w chwili wypełniania kwestionariusza 76% badanych określiło (w tej samej skali) pomiędzy przeciętną a bardzo dobrą sprawnością, zaś 24% pomiędzy przeciętną i słabą [9]. Według Woźniewskiego [10] w miarę upływu czasu po zakończeniu leczenia dochodzi do pewnej poprawy ruchomości stawu barkowego, czego dowodem są mniejsze różnice w stosunku do norm u chorych badanych po roku, niż po trzech miesiącach. Przyczyną tego zjawiska jest ustępowanie bólu i obawy przed ruchem oraz wzrost sprawności kończyny dzięki częstszemu używaniu jej w czynnościach dnia codziennego. Istnieją także ruchy, które wykazują powiększenie ograniczenia. Powodem tego są przykurcze okołostawowych tkanek miękkich i utrudnienie ruchu przez powstawanie pooperacyjnych blizn przerosłych i keloidowych. Nie bez znaczenia jest także uszkodzenie mięśni przywodzicieli oraz osłabienie innych grup mięśni działających na staw ramienny. Z wymienionych powyżej powodów należy podkreślić dużą rolę usprawniania w powrocie prawidłowej ruchomości stawu barkowego [10]. Powyżej wspomniano, że wyniki badań własnych we wszystkich próbach sytuują się poniżej norm opracowanych dla osób zdrowych. Świadczy to o niższej sprawności i wydolności kobiet leczonych z powodu raka piersi. Wielu autorów podkreśla, że leczenie z powodu raka piersi powoduje liczne skutki uboczne, co może utrudniać współpracę układów biorących udział w generowaniu wysiłku fizycznego, znacznie ograniczając zdolność do jego wykonania [11,12,13]. Ograniczenia sprawności, według różnych autorów stosujących różne metody oceny, przejawiały się zmniejszeniem maksymalnego pochłaniania tlenu (VO 2 max) stwierdzonym podczas testu wysiłkowego, bądź też innymi objawami wykazanymi w badaniach czynnościowych lub ankietowych porównujących aktywność życiową badanych przed i po leczeniu [14]. Jednocześnie nie stwierdzono u kobiet po mastektomii większego wzrostu częstości występowania uszkodzeń układu krążenia w wyniku stosowania promieni jonizujących i chemioterapii [15]. Spośród przyczyn obniżenia wydolności fizycznej wymieniono ból, obrzęk chłonny, ograniczenie ruchomości i siły mięśniowej prowadzące do zmniejszenia aktywności ruchowej i stosowania oszczędzającego trybu życia [16,17]. W badaniach Pawłowskiej [16] również wykazano mniejszą wydolność fizyczną kobiet po doszczętnym leczeniu raka sutka w porównaniu z kobietami nieleczonymi z powodu nowotworów złośliwych. Mniejsza wydolność fizyczna przejawiała się szybszym osiąganiem przez kobiety po mastektomii tętna submaksymalnego oraz dwukrotnie niższym zużyciem tlenu i równoważnikiem energetycznym. Przyczynę tego stanu autorzy upatrują w oszczędzającym trybie życia i zmniejszeniu aktywności ruchowej, a nie w zaburzeniach sprawności poszczególnych narządów czy układów, które w przypadku badanych kobiet były zadowalające. Nie stwierdzono natomiast różnic w poziomie wydolności fizycznej w zależności od metody leczenia raka sutka. Był on taki sam u kobiet tylko operowanych, jak i u tych, u których oprócz zabiegu operacyjnego zastosowano dodatkowo radioterapię i chemioterapię. Potwierdzałoby to tezę o decydującym wpływie ograniczenia aktywności ruchowej i oszczędzającego trybu życia, a nie zaburzeń czynności poszczególnych układów w następstwie róż-

9 132 MAŁGORZATA BISKUP I IN. z obrzękiem chłonnym wykazał, że nieznaczny i umiarkowany obrzęk chłonny nie ma wpływu na powiększenie zaburzeń ruchomości stawu barkowego, natomiast obrzęk znacznych rozmiarów powodował zwiększenie ograniczenia. Dotyczy to głównie prostowania poziomego, przywodzenia i rotacji zewnętrznej [19]. Próbę oceny poziomu niesprawności kobiet z obrzękiem podjęli Chachaj i wsp. [20]. Grupa kobiet z obrzękiem, w porównaniu do grupy bez obrzęku, znacząco częściej zgłaszała występowanie dolegliwości bólowych ze strony kończyny i operowanej piersi, ograniczenie ruchomości kończyny, mrowienie i drętwienie kończyny. Analiza odpowiedzi kwestionariusza WHO DAS II wykazała, że kobiety z obrzękiem miały wyższy ogólny poziom niesprawności, częściej zgłosiły trudności w poruszaniu się, dbaniu o siebie, aktywności życiowej w domu, w kontaktach z innymi ludźmi, uczestnictwie w życiu społecznym, gorzej oceniły stan swojego zdrowia i częściej były zmuszone ograniczać swoją codzienną aktywność z powodu niesprawności. Na podstawie powyższych badań autorzy wysnuli wniosek, że obrzęk limfatyczny kończyny górnej wiąże się z częstym występowaniem dolegliwości ze strony kończyny górnej po stronie operowanej piersi oraz z wyższym poziomem niesprawności kobiet po leczeniu raka piersi [20]. Istotny wpływ na sprawność fizyczną badanych kobiet w badaniach własnych miało leczenie w postaci radioterapii i hormonoterapii. Wpływało ono niekorzystnie na wyniki gibkości górnej części ciała. Według Miki [21] upośledzenie sprawności kończyny górnej spowodowane ograniczeniem zakresu ruchów (przede wszystkim w stawach obręczy barkowej po stronie operowanej) powstaje w wyniku bólu w okresie pooperacyjnym oraz z powodu zmian bliznowatych, szczególnie silnie wyrażonych po stosowaniu radioterapii, a prowadzących niekiedy nawet do przykurczu w stawie barkowym [21]. Również Woźniewski [19] zwraca uwagę iż podstawową przyczyną ograniczenia ruchomości stawu barkowego po zabiegu mastektomii jest blizna pooperacyjna i popromienne zwłóknienie tkanek miękkich w okolicy dołu pachowego. Według tego autora jest ono jednym z pośrednich czynników rozwoju obrzęku chłonnego, a w konsekwencji znacznego powiększenia rozmiarów i ciężaru kończyny z obrzękiem, co może powodować jeszcze większe ograniczenia ruchomości stawu barkowego. Prowadzi to do efektu błędnego koła, w którym zaburzenie ruchomości sprzyja obrzękowi, a obrzęk jest przyczyną zwiększania ograniczenia zakresu ruchów [19]. Doświadczenia własne autorów pracy potwierdzają niekorzystny wpływ radioterapii na zakres ruchu stawu barkowego kobiet będących bezpośrednio po radioterapii w porównaniu do sytuacji przed jej zanych metod leczenia, na zmniejszenie wydolności fizycznej kobiet po mastektomii [16]. Sprawność starszych kobiet ocenianych próbą wstań i idź oceniała również Kozak-Szopek i Galus [5]. W badaniach 22 starszych kobiet (średnia wieku x = 79,2 lata) wykazała skrócenie czasu potrzebnego do wykonania testu wstań i idź z 12,41 sekund do 11,27 sekund jako wynik 2-miesięcznej rehabilitacji. Program obejmował ćwiczenia fizyczne 3 razy w tygodniu po 30 minut. Jednocześnie u badanych zaobserwowano poprawę nastroju, wyrażającą się istotnym zmniejszeniem liczby punktów w GDS ze średnio 6,09 do 4,91 (p < 0,01). Badania wykazały, że nawet krótkotrwała interwencja fizjoterapeutyczna poprawia stan fizyczny oraz nastrój [5]. W badaniach własnych stwierdzono istotne statystycznie obniżenie sprawności funkcjonalnej wraz ze wzrostem wieku badanych kobiet. Nie wykazano natomiast korelacji sprawności funkcjonalnej w zależności czasu jaki upłynął od zabiegu operacyjnego. Wyniki ogólnokrajowych badań ponad 7000 mieszkańców Stanów Zjednoczonych w przedziale wieku lat mierzonych za pomocą Senior Fitness Test potwierdzają, że z wiekiem pogarszają się (o 10%-15% na dekadę) rezultaty wszystkich testów sprawności funkcjonalnej [2]. W badaniach własnych analizowano także wpływ występowania obrzęku limfatycznego na aktualną sprawność funkcjonalną starszych kobiet leczonych z powodu raka piersi. Badania wykazały słabsze wyniki wartości średnich gibkości górnej części ciała kobiet, u których przynajmniej raz został stwierdzony obrzęk limfatyczny (badane przebyły terapię drenażu limfatycznego), w porównaniu z kobietami, u których obrzęk nie wystąpił. Powyższe wyniki świadczą, iż wystąpienie obrzęku usposabia do obniżenia sprawności fizycznej, co spowodowane jest najprawdopodobniej obawą przed kolejnym wystąpieniem obrzęku i wprowadzeniem oszczędzającego trybu życia (wymuszonego m.in. przez kompresję). Zagadnienie obrzęku limfatycznego jest trudne do zdefiniowania, ze względu na to, iż organizm ludzki nie jest symetryczny, tak więc nie każdy zdrowy człowiek ma jednakowe obwody kończyn górnych i trudno ustalić granicę występowania obrzęku. Brennan i wsp. [18] potwierdza, że w miarę rozwoju obrzęku limfatycznego spada podatność tkanki podskórnej na rozciąganie, zmniejsza się ruchomość stawu w zajętym obszarze, pojawia się sztywność i maleje całkowity zakres ruchu. Zmniejszona ruchomość może wpływać na funkcję kończyny w zakresie samoobsługi i pracy. Brak jest natomiast dokładnych danych na temat wpływu obrzęku limfatycznego na zakres ruchomości i funkcji [18]. Woźniewski [19] w badaniu 115 kobiet

10 SPRAWNOŚĆ I NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ KOBIET W STARSZYM WIEKU stosowaniem. Jednakże w wyniku odpowiednich zabiegów usprawniających wydaje się możliwy powrót zakresu ruchu. Hormonoterapia z kolei może być przyczyną otyłości, która wiąże się z utratą sprawności fizycznej, jednakże do chwili obecnej nie są to obserwacje poparte badaniami naukowymi. Analizie poddano również wpływ czynników, takich jak wykształcenie i stan cywilny na funkcjonalną sprawność kobiet. W zależności od poziomu wykształcenia i stanu cywilnego stwierdzono różny poziom sprawności fizycznej. Najlepsze wyniki we wszystkich próbach zaobserwowano u kobiet posiadających wykształcenie wyższe. Stan cywilny z kolei wpływał na wyniki gibkości górnej części ciała. Niestety brak w literaturze prac z tego zakresu nie pozwala na odniesienie się do innych autorów. Istnieją natomiast badania starszych osób zdrowych potwierdzające sugestie, że kobiety i mężczyźni w starszym wieku znacznie różnią się pod względem społeczno-ekonomicznych uwarunkowań, między innymi takich jak stan cywilny i poziom wykształcenia, a te z kolei związane są ze stanem funkcjonalnym [22]. Potwierdzają to także badania Rautio i wsp. [23], obejmujące osoby w wieku 75 i 80 lat. Autorzy ci stwierdzili, że istnieją związki między możliwościami funkcjonalnymi a czynnikami socjoekonomicznymi. U kobiet i mężczyzn z wyższym poziomem edukacji stwierdzono również lepszy poziom wszystkich badanych funkcji fizycznych i psychicznych [23]. Wnioski 1. Stosowane metody leczenia raka piersi mają niekorzystny wpływ na sprawność funkcjonalną badanych kobiet i powodują często występowanie niepełnosprawności. 2. Sprawność funkcjonalna badanych kobiet pogarsza się wraz z wiekiem, ale we wszystkich grupach wiekowych jest ona niższa w stosunku do kobiet zdrowych. Czas, który upłynął od zabiegu, nie wykazuje związku z wynikami sprawności. 3. Należy wdrożyć do badań sprawności funkcjonalnej starszych kobiet leczonych z powodu raka piersi ocenę, obejmującą porównywanie sprawności badanych kobiet przed i po zabiegu operacyjnym oraz przebytym leczeniu uzupełniającym, celem sprawdzenia stopnia niepełnosprawności po zabiegu w porównaniu do sytuacji przed jego wykonaniem. Piśmiennictwo 1. Woźniewski M. Aktywność ruchowa u chorych na nowotwory złośliwe. W: Murawska-Ciałowicz E., Zatoń M. (red.), Znaczenie aktywności ruchowej dla zdrowia. AWF, Wrocław 2005: Rikli R.E., Jones C.J. Functional fitness normative scores for community-residing older adults, ages J Aging Phys Act Title 1999; 7(2): Rożańska-Kirschke A., Kocur P., Wilk M., Dylewicz P. Test Fullerton jako miernik sprawności fizycznej osób starszych. Medical Rehabilitation 2006; 10(2): Wieczorowska-Tobis K., Kostka T., Borowicz A.M. Fizjoterapia w geriatrii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011; Kozak-Szopek E., Galus K. Wpływ rehabilitacji ruchowej na sprawność psychofizyczną osób w podeszłym wieku. Gerontol Pol 2009; 17(2): Woźniewski M. Rehabilitacja w onkologii. W: Kwolek A. (red.), Rehabilitacja Medyczna, Wyd. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2003; Mika K., Kułakowski A., Kołodziejski J., Nowacki M., Werner- Brzezińska H. Wpływ operacji raka sutka sposobem Pateya na sprawność kończyny górnej. Nowotwory 1975; 25(4): Bąk M. Ograniczenie ruchomości w stawie barkowym jako następstwo operacyjnego leczenia raka piersi. Universitatis Mariae Curie-Skłodowska, Lublin, 2005; 60, suppl 16: Andrzejewski W., Kossolik K., Ochrymowicz M., Pawłowska K. Ocena jakości życia kobiet po mastektomii zrzeszonych w Klubie Amazonek. Fizjoter Pol 2008; 8(1): Woźniewski M. Czynnościowe następstwa radykalnego odjęcia sutka. Część II. Siła mięśni działających na staw ramienny. Postępy Rehabilitacji 1987; 1(3-4):

11 134 MAŁGORZATA BISKUP I IN. 11. Ainsworth B.E., Sternfeld B., Slattery M.L., Daguise V., Zahm S.H.. Physical activity and breast cancer : Evaluation of physical activity assessment methods. Cancer 1988; 83, 3 Suppl: Diemo F., Fetscher S., Lange W., Mertelsmann R., Keul J. Effects of aerobic exercise on the physical performance and incisence of treatment-related complications after high-dose chemotherapy. Blood 1997; 90(9): Dimeo F., Rumberger B.G., Keul J. Aerobic exercise as therapy for cancer fatigue. Med Sci Sports Exerc 1998; 30(4): Mock V., Dow K.H., Meares C.J. i wsp. Effects of exercise on fatigue, physical functioning, and emotional distress during radiation therapy for breast cancer. Oncol Nurs Forum 1997; 24(6): Gustavsson A., Bendahl P.O., Cwikiel M., Eskilsson J., Thapper K.L., Pahlm O. No serious late cardiac effects after adjuvant radiotherapy following mastectomy in premenopausal women with early breast cancer. Int J Radiat OncolBiol Phys 1999; 43(4): Pawłowska K., Woźniewski M. Wydolność fizyczna kobiet po mastektomii. Fizjoterapia 1999; 7(4): Satariano W.A., DeLorenze G.N. The likelihood of returning to work after breast cancer. Public Health Rep 1996; 111(3): Brennan M.J., DePompolo R.W., Garden F.H. Obrzęk limfatyczny po mastektomii. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77, 3 Suppl : S74- S Woźniewski M. Ruchomość stawu barkowego u chorych z obrzękiem chłonnym kończyny górnej po doszczętnym leczeniu raka sutka. Postępy Rehabilitacji 1992; 6(1): Chachaj A., Matyszczak K., Pyszel K., i wsp. Niepełnosprawność kobiet z obrzękiem limfatycznym kończyny górnej po leczeniu raka piersi. Przegląd Flebologiczny 2007; 15(5): Mika K.A. Po odjęciu piersi. Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2005: Strawbridge W.J., Camacho T.C., Cohen R.D., Kaplan G.A. Gender differences in factors associated with change in physical functioning in old age: a 6-year longitudinal study. Gerontologist 1993; 33(5): Rautio N., Heikkinen E., Heikkinen R.L. The association of socio-economic factors with physical and mental capacity in elderly men and women. Arch of Gerontoland Geriatr 2001; 33(2):

12 GERONTOLOGIA POLSKA 2014, 3, ARTYKUŁ ORYGINALNY/ORIGINAL PAPER Teraźniejszoœć i przyszłoœć w życiu starszych osób z niepełnosprawnoœcią z powodu przebytego udaru mózgu Present and future in the lives of elderly people with disability due to stroke Elżbieta Kamusińska Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach Streszczenie Wstęp. Dla osób po przebytym udarze mózgu najważniejszym problemem jest występowanie trwałej niepełnosprawności, która niekorzystnie wpływa na różne obszary życia, sprawność funkcjonalną, zadowolenie, przyszłość. Celem pracy była analiza aktualnej sytuacji życiowej oraz planów na przyszłość pacjentów w wieku 65 lat i więcej usprawnianych z powodu przebytego udaru mózgu. Materiał i metoda. Badaniami objęto 86 pacjentów hospitalizowanych w oddziałach rehabilitacji w województwie świętokrzyskim. Średnia wieku grupy wynosiła 70,7+/- 4 lata; wiek od 65,1 do 79,9 lat. Zastosowano metodę sondażu diagnostycznego, technikę wywiadu w oparciu o autorski kwestionariusz, który zawierał informacje na temat liczby przebytych udarów, czasu jaki upłynął od zachorowania, występowania niepełnosprawności, rodzaju ograniczeń powstałych na skutek choroby, samooceny stanu zdrowia i zakresu samodzielności, zadowolenia z życia, głównych życiowych problemów oraz planów na przyszłość i niezbędnej pomocy. Wyniki. Tylko 5,5% pacjentów uważało się za osoby sprawne. Głównymi przyczynami niepełnosprawności były trudności lokomocyjne (43,8%) i zaburzenia stanu zdrowia (27,5%). Ponad połowa badanych (57,0%) miała całkowicie ograniczoną samodzielność; a 31,3% - znaczne. Stwierdzono zależność między całkowitym i znacznym ograniczeniem samodzielności oraz wysokim poczuciem niepełnosprawności (Chi2 = 25,21). Czwarta część pacjentów (43,1%) wskazała na dodatni bilans życiowy, którego podstawą była rodzina. Nieliczni chorzy (10,4%) nadal realizowali własne życiowe plany. Znaczna część osób (76,7%) nie potrafiła określić swoich planów na przyszłość. Wnioski. U większość osób udar mózgu spowodował trwałą niepełnosprawność, której przyczynami były zaburzenia lokomocji i pogorszenie stanu zdrowa. Ograniczony zakres samodzielności istotnie wpływał na występowanie niepełnosprawności. Czwarta część osób była zadowolona z własnego życia, szczególnie z posiadania rodziny. Większość badanych nie planowała żadnych przedsięwzięć na przyszłość. (Gerontol Pol 2014, 3, ) Słowa kluczowe: osoba starsza, niepełnosprawność, udar mózgu, następstwa udaru mózgu Abstract Introduction. The most important problem for senior citizens who have had a stroke is the occurrence of permanent disability, which affects adversely different areas of their lives, functional performance, satisfaction with life, their future connected with their life plans and with their needs to provide for a better quality of life. The object of the study was to analyze the current situation and future plans of patients aged 65+ rehabilitated in appropriated wards because of a history of stroke. Material and method. The study included 86 patients hospitalized in rehabilitation wards in the Świętokrzyskie Province. The mean age of the group was /- 4 years, with actual ages from 65.1 to The method of diagnostic survey was used, with the technique of interview and the author s interview questionnaire being applied. The latter included information on the number of strokes, time lapse since contracting the illness, self-estimation of health and degree of independence, satisfaction with life, vital problems and plans, and necessary aid obtained material was subjected to statistical and descriptive analysis. Statistics values of p <0.05 were considered significant. Results. Only 5.5% of patients thought to be non-disabled people. The main causes of disability were the locomotor difficulties (43.8%) and impaired health status (27.5%). More than half of the respondents (57.0%) had completely limited independence, and 31.3% - significantly limited. A relationship was found between total or significant reduction of independence and the high sense of disability (Chi2 = 25.21). 43.1% of the patients indicated a positive balance in life, which was based on the family. Few patients still pursued their life plans (10.4%), while 76.7% were not able to identify them. Conclusions. In the majority of senior citizens, stroke has caused permanent disability resulting from locomotion disorders and disturbances of their health con- Adres do korespondencji: Elżbieta Kamusińska; Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu UJK; Al. IX Wieków Kielc 19, Kielce; tel. 41/ , Fax 41/ ; tel ; elzbietakamusinska@gmail.com Ó Akademia Medycyny

13 136 ELŻBIETA KAMUSIŃSKA dition. The limited scope of independence had a significant effect on the prevalence of disability. A quarter of the elderly people were satisfied with their life, especially with having a family. The majority of disabled senior citizens did not plan any projects for the future. (Gerontol Pol 2014, 3, ) Key words: elderly person, disability, stroke, consequences of stroke Wstęp W populacji osób po przebytym udarze mózgu będących w wieku podeszłym najważniejszym problemem jest występowanie trwałej niepełnosprawności. Współczynnik niepełnosprawności w tej grupie chorych w Polsce jest wysoki i wynosi 70%; w krajach wysoko rozwiniętych 50% [1]. Trwała niepełnosprawność niekorzystnie wpływa na różne obszary życia osób starszych, zarówno na codzienną sprawność funkcjonalną przejawiającą się w wykonywaniu prostych czy złożonych czynności, na zadowolenie z własnego życia, jak i na przyszłość związaną z planami życiowymi czy potrzebami w zakresie zapewnienia dobrej jakości życia. Celem pracy była analiza aktualnej sytuacji życiowej oraz planów na przyszłość pacjentów w wieku 65 lat i więcej usprawnianych w oddziałach rehabilitacji z powodu przebytego udaru mózgu. Materiał i metoda Badaniami objęto 86 pacjentów, w tym 40 kobiet (46,5%) i 46 mężczyzn (53,5%) hospitalizowanych w czterech oddziałach rehabilitacji na terenie województwa świętokrzyskiego. Do badań zakwalifikowano chorych na podstawie wstępnego rozpoznania lekarskiego stan po udarze mózgu, możliwości nawiązania logicznego kontaktu słownego oraz kryterium wieku co najmniej 65 lat. Udział w badaniach był dobrowolny i anonimowy. Zastosowano dobór celowy populacji, metodę sondażu diagnostycznego, technikę wywiadu oraz autorski kwestionariusz wywiadu. W ocenie aktualnej sytuacji badanych uwzględniono liczbę przebytych udarów, czas jaki upłynął od zachorowania, który podzielono na następujące kategorie: do 1 roku; od 1 roku do 5 lat oraz powyżej 5 lat; występowanie niepełnosprawności prawnej, biologicznej i jej przyczyny, rodzaje ograniczeń powstałych na skutek choroby, samoocenę stanu zdrowia i zakresu samodzielności, zadowolenie z życia oraz główne życiowe problemy. Natomiast przyszłość w życiu pacjentów z niepełnosprawnością obejmowała plany życiowe i niezbędną pomoc w aktualnej sytuacji życiowej. Za niepełnosprawność biologiczną przyjęto deklarację co do występowania ograniczeń sprawności funkcjonalnej poczucie niepełnosprawności w sytuacji, gdy osoba nie posiadała dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność. Natomiast niepełnosprawność prawna wynikała z przepisów prawa i dotyczyła formalnej podstawy kwalifikacji do grupy osób z niepełnosprawnością. W Polsce obowiązują dwa rodzaje orzecznictwa, prowadzone przez różne instytucje, tj. dla celów rentowych (ubezpieczeniowych) orzecznictwo o niezdolności do pracy prowadzone przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) i Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS) oraz dla celów poza rentowych (poza ubezpieczeniowych) orzekanie o stopniu niepełnosprawności prowadzone przez zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności. Dla samooceny stanu zdrowia badanych osób wyodrębniono pięć następujących kategorii: bardzo dobry stan zdrowia, dobry, przeciętny, zły i bardzo zły. Do samooceny zakresu samodzielności przewidziano cztery kategorie odpowiedzi: zakres samodzielności pełny, nieznacznie ograniczony, znacznie ograniczony, ograniczony całkowicie. Wszystkim badanym zadano dwa pytania dotyczące zadowolenia z życia i życiowego sukcesu. W zagadnieniu dotyczącym bilansu życiowego przewidziano następujące odpowiedzi: tak, dlaczego?, nie, dlaczego?, trudno mi powiedzieć. Analiza statystyczna Uzyskany materiał poddano analizie statystycznej i opisowej. Do wykrycia różnic między porównywanymi grupami użyto testu jednorodności Chi 2. Jako poziom krytyczny orzekania o istotności różnic przyjęto prawdopodobieństwo błędu I rodzaju p = 0,05. Za istotne statystycznie uznawano wartości statystyk dla p < 0,05. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu Statistica wersja 10. Wyniki Charakterystyka badanej populacji Średnia wieku grupy badanej wynosiła 70,7+/- 4 lata; wiek osób wahał się od 65,1 do 79,9 lat. Średnia wieku dla kobiet to 70,6+/-3,8 lat, minimum 65,1 maksimum 79,9 lat; średnia dla mężczyzn 70,8+/-4,2 lat; wiek w przedziale 65,2-79,3 lat. GERONTOLOGIA POLSKA, 2014, 3

14 TERAŹNIEJSZOŒĆ I PRZYSZŁOŒĆ W ŻYCIU STARSZYCH OSÓB W badanej grupie subpopulacja mężczyzn była nieznacznie liczniejsza (46 osób, tj. 53,5%) aniżeli subpopulacja kobiet (40 osób, tj. 46,5%). Wśród badanych przeważali pacjenci pozostający w związku małżeńskim (59 osób, tj. 68,6%). Ponad połowa osób starszych (48 pacjentów, tj. 55,6%) posiadała najniższe wykształcenie, czyli niepełne podstawowe lub podstawowe. Główne źródło utrzymania dla większości badanych stanowiła emerytura (74 osoby, tj.86,0%). Szczegółową charakterystykę badanej grupy przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1. Ogólna charakterystyka badanej populacji Table 1. General characteristics of the studied group Płeć Kategoria N % Kobieta 40 46,5 Mężczyzna 46 53,5 Stan cywilny Panna/kawaler 3 3,5 Mężatka/żonaty 59 68,6 Wdowa/wdowiec 24 27,9 Wykształcenie Niepełne podstawowe, podstawowe 48 55,6 Zasadnicze zawodowe 14 16,4 Średnie lub średnie policealne 17 19,8 Wyższe 7 8,2 Miejsce zamieszkania Wieś 39 45,3 Miasto do 100 tys ,3 Miasto powyżej 100 tys. 8 9,4 Aktualne źródło utrzymania Emerytura 74 86,0 Renta inwalidzka 7 8,2 Renta rolnicza, socjalna i inne niezarobkowe 5 5,8 Ogółem ,0 Niepełnosprawność osób w wieku 65 lat po przebytym udarze mózgu Znaczna większość badanych, tj. 73 osoby (83,6%) uważała się za osobę z niepełnosprawnością; 8 osób (9,3%) miało trudności w skategoryzowaniu siebie do grupy niepełnosprawnych, natomiast 5 pacjentów (5,5%) uznało się za osoby sprawne. W ocenie pacjentów z niepełnosprawnością biologiczną zasadniczą przyczyną ich niepełnosprawności były trudności lokomocyjne (w poruszaniu się), które występowały u 32 osób (43,8%). Drugą, pod względem wielkości subpopulację stanowili pacjenci, u których przyczyna niepełnosprawności tkwiła w zaburzeniach stanu zdrowia (20 osób -27,5%). Na ograniczenia samodzielności (zależność od innych) wskazało 9 badanych (12,3%). Pozostałe przyczyny dotyczyły niewielkiej grupy chorych i były to: trudności w samoobsłudze (6 osób 8,2%), trudności lub brak możliwości wykonywania określonych prac (3 osoby 4,1%) oraz stałe przebywanie w łóżku (3 osoby 4,1%). Znaczna część pacjentów (56 osób 65,1%) posiadała formalne orzeczenie o niepełnosprawności. Najczęściej legitymowali się oni orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności (43 pacjentów 76,8%). Orzeczenie o umiarkowanym stopniu miało 9 osób (16,1%), a o lekkim 4 badanych (7,1%). Niepełnosprawność zarówno prawna, jak i biologiczna występowała u 25 osób (29,1%). Stan zdrowia badanej grupy Pacjenci przebyli jeden udar (80 osób 93,0%), dwa (5 osób 5,8%) lub trzy (1 osoba 1,2%). Ponad połowa badanych, tj. 43 pacjentów (53,9%) hospitalizowana była do 1 roku po udarze mózgu. Mniej liczną subpopulację tworzyli pacjenci w okresie do 5 lat po zachorowaniu (37 osób 46,4%). Najmniejszą grupę stanowili Tabela 2. Stan zdrowia a występowanie niepełnosprawności biologicznej w badanej populacji Table 2. The health status and the prevalence of biological disability in the studied population Stan zdrowia Poczucie niepełnosprawności Nie Tak Trudno powiedzieć Razem Dobry N %Kolumny 20,0 2,7 3,5 Przeciętny N %Kolumny 80,0 42,5 62,5 46,5 Zły N %Kolumny 53,4 37,5 48,8 Bardzo zły N 1 1 %Kolumny 1,4 1,2 Ogółem N %Kolumny 100,0 100,0 100,0 100,0 GERONTOLOGIA POLSKA, 2014, 3

15 138 ELŻBIETA KAMUSIŃSKA chorzy, którzy przebyli udar mózgu ponad 5 lat wstecz 6 osób, tj. 7,7%. Stan zdrowia pacjentów przedstawiał się następująco: bardzo dobry 0,0%; dobry 3,5%; przeciętny 46,5%; zły 48,8%; bardzo zły 1,2%. Nie stwierdzono istotnych statystycznie zależności między stanem zdrowia i niepełnosprawnością biologiczną (tabela 2). Na skutek udaru mózgu u pacjentów występowały różnego rodzaju ograniczenia sprawności organizmu. Wśród ograniczeń wszyscy badani wskazywali na trudności w chodzeniu; 69 pacjentów (80,2%) na trudności w rozumieniu poleceń, a połowa z nich (43 osoby, tj. 50,0%) trudności w mówieniu. U czterech chorych (4,7%) zaburzenia sprawności obejmowały brak możliwości poruszania się (stałe przebywanie w łóżku), a u jednej osoby (1,2%) szybkie męczenie się. Dane liczbowe i w odsetkach nie sumują się do podanych wartości, ponieważ u część osób występowało więcej niż jedno ograniczenie sprawności funkcjonalnej. Zakres samodzielności starszych osób z niepełnosprawnością Ponad połowa badanej populacji (49 osób, tj. 57,0%) uznała swoją samodzielność jako całkowicie ograniczoną; a blisko trzecia część (27 osób, tj. 31,3%) wskazała na znaczne jej ograniczenie. Pozostali pacjenci ocenili zakres swojej samodzielności na poziomie nieznacznego ograniczenia (9 osób, tj. 10,5%). Tylko jeden pacjent stwierdził, że jest w pełni samodzielny (1,2%). Stwierdzono istotną statystycznie zależność między zakresem samodzielności i poczuciem niepełnosprawności badanych osób (Chi 2 = 25,21; df = 6; p < 0,0005). W przypadku całkowitego i znacznego ograniczenia samodzielności poczucie niepełnosprawności było wysokie (tab. 3). Bilans życiowy badanych osób Najliczniejsza subpopulacja pacjentów (37 osób, tj. 43,1%) wskazała, że jest zadowolona z życia. Niezadowoleni stanowili 20,9% (18 ankietowanych). Stosunkowo liczna grupa nie miała zdania na ten temat (31 osób, tj. 36,0%). Na podstawie analizy powodów życiowej satysfakcji stwierdzono, że badani cieszyli się: z życia w dobrej rodzinie i otaczających ich przyjaciół (15 osób 17,4%), ponieważ samo życie jest wartością (8 osób 9,3%), ze względu na dorobek życiowy (6 osób 7,0%), pomimo choroby nadal funkcjonowali oraz byli zadowoleni bez podania przyczyny po 4 chorych (4,7%). Przyczynami ujemnego bilansu życia były: ograniczenia wynikające z choroby, które wskazało 15 osób (17,4%), niezrealizowane plany życiowe 2 osoby (2,3%) i brak bliskich jedna osoba (1,2%). W analizie zadowolenia z życia w powiązaniu z występowaniem niepełnosprawności biologicznej nie odnotowano statystycznie istotnych zależności. Znaczna grupa osób (72 pacjentów, tj. 83,7%) wymieniła największe osiągnięcia w swoim życiu. W opinii badanych najważniejszym sukcesem był dorobek życiowy (67 osób, tj. 77,9%) oraz rodzina (58 osób, tj. 67,4%). Pracę oraz inne sukcesy pomoc innym doceniło dwóch chorych (2,3%). Własnych sukcesów życiowych nie umiało określić 14 badanych (16,3%). Dane liczbowe i w odsetkach nie sumują się do podanych wartości, ponieważ część osób wymieniła więcej niż jeden sukces życiowy. Plany na przyszłość Tylko niewielka grupa osób nadal realizowała własne życiowe zamierzenia (9 badanych, tj. 10,4%). Natomiast pozostali badani zaprzestali tej aktywności czę- Tabela 3. Zakres samodzielności a niepełnosprawność biologiczna badanych osób Table 3. The scope of independence and biological disability of the studied subjects Zakres samodzielności Poczucie niepełnosprawności Nie Tak Trudno powiedzieć Razem Pełny N 1 1 %Kolumny 20,0 1,2 Nieznacznie ograniczony N %Kolumny 40,0 6,9 25,0 10,5 Znacznie ograniczony N %Kolumny 20,0 31,5 37,5 31,3 Ograniczony całkowicie N %Kolumny 20,0 61,6 37,5 57,0 Ogółem N %Kolumny 100,0 100,0 100,0 100,0 GERONTOLOGIA POLSKA, 2014, 3

16 TERAŹNIEJSZOŒĆ I PRZYSZŁOŒĆ W ŻYCIU STARSZYCH OSÓB ściowo (28 chorych, tj. 32,6%) lub zupełnie (17 osób, tj. 19,8%), albo też zmienili dążenia życiowe (17 osób, tj. 19,8%). Była też grupa pacjentów, którzy nie mieli przed zachorowaniem żadnych planów (15 osób, tj. 17,4%). Nie stwierdzono istotnych statystycznie zależności między realizacją planów życiowych i niepełnosprawnością biologiczną. Znaczna część osób (66 badanych, tj. 76,7%) nie potrafiła określić swoich planów na przyszłość. Plany pozostałych zebrano na rycinie 1. Główne problemy życiowe i niezbędna pomoc w tym zakresie Znaczna część pacjentów (65 osób, tj. 75,6%) potwierdziła występowanie problemów w życiu codziennym związanych ze stanem zdrowia. Badani wskazali najczęściej na trzy grupy zasadniczych problemów, były to: trudności związane z nieprzystosowaniem mieszkania/domu i/lub obejścia domowego do rodzaju niepełnosprawności lub brakiem wody i wygód w domu (34 osoby, tj. 39,5%); trudności materialne (21 osób, tj. 24,4%); trudności w dostępie do lekarza długie terminy oczekiwania na wizytę u lekarza specjalisty i znaczna odległość placówek medycznych od miejsca zamieszkania (28 osób, tj. 32,6%). Inne kategorie problemów, dotyczyły mniejszych grup badanych i obejmowały: samotność (14 osób, tj. 16,3%); problemy w rodzinie i środowisku oraz bariery architektoniczne (po 5 osób, tj. 5,8%). W opinii badanych niezbędna pomoc w rozwiązywaniu codziennych trudności powinna polegać na: lepszej dostępności działań rehabilitacyjnych (59 osób, 68,6%), pomocy materialnej (12 badanych, 14,0%), opiece i pomocy w codziennym życiu (8 pacjentów, 9,3%), łatwiejszym dostępie do lekarza, głównie specjalisty (6 osób, 7,0%), pomocy ze strony opieki społecznej (5 badanych, 5,8%). Inne oczekiwania, które zgłosiły 4 osoby (4,7%) dotyczyły: lepszej dostępności do dóbr kultury i do sportu, do usług fryzjerskich, pomocy w rozwiązaniu problemów z członkiem rodziny nadużywającym alkohol. Grupa 21 badanych (24,4%) nie potrafiła określić swoich potrzeb. Dyskusja Nie często podejmowana jest tematyka przyszłości osób starszych z niepełnosprawnością po przebytym udarze mózgu. Natomiast dobrze określono aktualną sytuację tych osób odnosząc się do anatomicznych i funkcjonalnych następstw udaru, współczynnika niepełnosprawności [1, 2] czy też badając jakość życia [3-8]. Następstwa udaru mózgu najczęściej obejmują niedowład połowiczy (hemiplegia, hemiparesis), zmniejszoną samodzielność w wykonywaniu codziennych czynności (ADL, activities of daily living), afazję oraz często objawy depresji [9]. Zaburzenie sprawności funkcjonalnej oraz występowanie innych objawów chorobowych wpływają na ograniczenie okrojonych już kontaktów społecznych starszych osób i rzutują na satysfakcję z własnego życia. W badaniach własnych stwierdzono, że stan zdrowia pacjentów w wieku > 65 lat po przebytym udarze mózgu był zły (48,8%) lub przeciętny (46,5%). W badanej grupie u wszystkich osób występowały zaburzenia sprawności lokomocyjnej, u znacznej większości zaburzenia w komunikacji interpersonalnej w formie trudności w rozumieniu poleceń (80%) oraz u połowy trudności w mówieniu, chociaż z badań wykluczono chorych z afazją. Samoocena zdrowia pacjentów może różnić się od obiektywnych ocen specjalistów, ale nawet poprawa parametrów klinicznych nie zawsze wpływa na progre- Rycina 1. Najważniejsze plany na przyszłość badanych osób Figure 1. The most important plans for the future of the studied subjects GERONTOLOGIA POLSKA, 2014, 3

17 140 ELŻBIETA KAMUSIŃSKA sję sprawności funkcjonalnej w zakresie wykonywania czynności codziennych, pełnionych ról w rodzinie czy społeczności sąsiedzkiej [10]. U połowy badanych osób nastąpiło znaczne pogorszenie stanu zdrowia w wyniku udaru. Utrata zdrowia jest jednym z najczęściej występujących zdarzeń krytycznych po 60. roku życia, obok utraty kondycji i atrakcyjności fizycznej, utraty bliskich osób, utraty statusu społecznego i ekonomicznego, utraty poczucia przydatności i prestiżu, i świadomość zbliżającej się nieuchronnie śmierci [11]. U znaczącej większości osób starszych (88,3%) występowało całkowite lub znaczne ograniczenie samodzielności, które istotnie wpływało na jakość ich życia wyrażoną poczuciem niepełnosprawności (p<0,0005). Również inni autorzy wskazują na problem następstw udaru mózgu związany z ograniczeniem samodzielności osób w wykonywaniu czynności życia codziennego, który prowadzi do niepełnosprawności i zależności od innych [3, 4]. Badania własne potwierdzają wysoki wskaźnik niepełnosprawności osób w wyniku przebytego udaru mózgu, choć w grupie badanych odsetek ten był wyższy aniżeli w doniesieniach innych badaczy [1, 2] i wynosił 83,6%. Może to wynikać ze zmian inwolucyjnych w okresie starzenia się organizmu, mniejszych zdolności regeneracyjnych układu nerwowego czy ograniczonej dostępności do świadczeń rehabilitacji. Przyczynami niepełnosprawności biologicznej były trudności lokomocyjne, zaburzenia stanu zdrowia, ograniczenie samodzielności i zależność od innych, trudności w wykonywaniu podstawowych i złożonych czynności życiowych. Należy zaznaczyć, że przyczyny poczucia niepełnosprawności, czyli niepełnosprawności biologicznej są zbieżne z następstwami udaru mózgu opisywanymi w piśmiennictwie medycznym [9]. Uwzględnianie w badaniach podmiotowego podejścia do problemu niepełnosprawności podkreśla i wyraża duże znaczenie, poza obiektywnymi wskaźnikami stanu zdrowia subiektywnej oceny, sądów i odczuć pacjenta [12] tak istotnych wg Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w ocenie jakości życia [13]. Jednym ze wskaźników jakości życia osób starszych z niepełnosprawnością po przebytym udarze mózgu jest życiowa satysfakcja (bilans życiowy), którą w pozytywnym wymiarze odczuwało ponad 40% osób, głównie za przyczyną dobrych relacji z kręgiem otaczających ludzi najczęściej rodziny. Niezadowolenie z życia badanych wynikało z ograniczeń spowodowanych konsekwencjami udaru mózgu, niezrealizowanych planów i braku bliskich osób. Wyniki badań innych autorów [3, 5, 6] wskazują, że wyraźnie korzystniejszy bilans życiowy charakteryzuje osoby pozostające w związku małżeńskim, które mogą zaspakajać kontakty społeczne w rodzinie i realizować się w niej. Badacze podkreślają duże znaczenie aktualnej sytuacji na ocenę życia, co w badanej grupie widoczne jest we wszystkich subpopulacjach. Na negatywny bilans życiowy wpływa osamotnienie. Trzecia część badanych miała trudności w ocenie życiowej satysfakcji, co może wynikać z braku przystosowania się do aktualnej sytuacji następstw udaru mózgu, ograniczeń samodzielności, sytuacji osobistej, istniejącej niepełnosprawności, itd. Straś-Romanowska twierdzi, że człowiekowi zwykle najtrudniej przystosować się do tego, co już się nie zmieni albo będzie się dalej pogarszać [10], a Sujak dowodzi, iż adaptację do starości utrudnia obniżenie stanu zdrowia i statusu materialnego [11] co możemy obserwować w badanej subpopulacji osób w podeszłym wieku. W ocenie teraźniejszości osób niepełnosprawnych ważne jest poczucie odniesionego przez nich sukcesu życiowego. Dla osób w podeszłym wieku ważne jest stwierdzenie, czy życie konkretnego człowieka zmieniło coś na lepsze [5, 6]. Pacjenci najbardziej docenili swój dorobek życiowy wybudowanie domu, posiadanie gospodarstwa lub majątku, zdobycie wykształcenia, oraz rodzinę, tj. stworzenie szczęśliwej rodziny, wychowanie i wykształcenie dzieci, wychowanie wnuków. Zdaniem Straś-Romanowskiej ludzie starsi po zakończeniu aktywności zawodowej zdają sobie sprawę, że na podejmowanie nowych wyzwań nie wystarczy już sił, ani czasu i dlatego bardzo refleksyjnie podchodzą do oceny stopnia urzeczywistnienia własnych celów życiowych [10]. Przeprowadzone badania potwierdzają ten pogląd, ponieważ blisko piąta część badanych stwierdziła, że przed wystąpieniem udaru nie miała żadnych planów na przyszłość, a 3 / 4 nie potrafiło ich określić w aktualnej sytuacji. Przyszłość osób starszych z niepełnosprawnością to trudności w ich codziennym życiu oraz potrzeba rozwiązania problemów dla poprawy jakości życia. Występujące trudności były zróżnicowane i obejmowały: brak adaptacji mieszkania lub obejścia domowego do potrzeb starszych osób; trudności materialne, w tym związane ze zwiększonym wydatkami na leki, utrudniony dostęp do lekarza oraz samotność, problemy w rodzinie i środowisku. Wiele z rozpoznanych problemów można rozwiązać lub zmniejszyć ich uciążliwość dostarczając wsparcia informacyjnego, materialnego, rzeczowego oraz angażując opiekunów, społeczność sąsiedzką do pomocy, np. istnieje system prawny ułatwiający dofinansowanie adaptacji środowiska życia do potrzeb wynikających z niepełnosprawności [14, 15], określone są formalne warunki pomocy materialnej dla potrzebujących i ich GERONTOLOGIA POLSKA, 2014, 3

18 TERAŹNIEJSZOŒĆ I PRZYSZŁOŒĆ W ŻYCIU STARSZYCH OSÓB opiekunów [16]. Prowadzone są też działania naprawcze w celu skrócenia kolejek do specjalistów. Niezbędna pomoc osobom starszym to dla większości badanych ułatwienie dostępu do działań rehabilitacyjnych. Rehabilitacja chorych po przebytym udarze mózgu jest trudna, długotrwała, wymaga zaangażowania wielu specjalistów oraz samego pacjenta, a efekt tych działań rzadko w pełni satysfakcjonuje obydwie strony [17]. Następstwa udaru mogą być częściowo odwracalne, ale zależy to m.in. od zastosowanego postępowania terapeutycznego (czas i rodzaj). Wczesne wprowadzenie działań usprawniających, tj. do 3 miesiąca od wystąpienia udaru, jest optymalne dla poprawy i powrotu sprawności funkcjonalnej, w tym podstawowych czynności życiowych [17-23], szczególnie u osób starszych, u których wiek obok późnego rozpoczęcia rehabilitacji i znacznego nasilenia ubytkowych objawów neurologicznych przy przyjęciu do szpitala istotnie wpływają na gorsze rokowanie [24]. Rehabilitacja podjęta w późniejszym okresie również przynosi efekty, ale jest trudniejsza dla pacjenta i terapeutów ze względu na utrwalone nieprawidłowe stereotypy ruchowe [25]. Główny cel złożonego leczenia i usprawniania chorych w kolejno następujących po sobie okresach to ograniczenie deficytów neurologicznych oraz wczesne wprowadzanie indywidualnych programów terapeutycznych dla poprawy jakości życia [17]. Wszystkie obszary życia osób starszych z niepełnosprawnością ulegają zmianom. Warto diagnozować te zmiany poprzez obiektywną ocenę profesjonalistów, jak i podmiotowe poznanie odczuć samych zainteresowanych, aby móc wspierać, modelować, przekształcać rzeczywistość i osoby w podeszłym wieku w niej żyjące. Wnioski 1. U większość osób starszych udar mózgu spowodował trwałą niepełnosprawność, której przyczynami były zaburzenia lokomocji i pogorszenie stanu zdrowa. 2. Ograniczony zakres samodzielności istotnie wpływał na występowanie niepełnosprawności biologicznej w badanej populacji. 3. Pomimo niepełnosprawności, czwarta część osób w podeszłym wieku zadowolona była z własnego życia, szczególnie z posiadania rodziny. 4. Większość starszych osób nie planowała żadnych przedsięwzięć na przyszłość. 5. Istnieje potrzeba kontynuowania zaleceń WHO opracowanych przez prof. W. Degę odnośnie wczesnego zapoczątkowania, kompleksowości, dostępności i powszechności rehabilitacji u wszystkich osób po przebytym udarze mózgu. Konflikt interesów brak Piśmiennictwo 1. Kobayashi A., Niewada M., Członkowska A. Udar mózgu wybrane aspekty epidemiologiczne. udarmozgu.pl/ 2. Litwin T., Kobayashi A., Skowrońska M., Członkowska A. Thrombolysis in acute ischaemic stroke within 3 hours of symptom onset: a report of the first 100 cases. Neurol Neurochir Pol, 2008; 42: McKenzie A.E., Chang AM. Predictors of quality of life following stroke. Disabil Rehabil, 2002; 24: Jaracz K., Kozubski W. Pomiar jakości życia po udarze mózgu z zastosowaniem polskiej wersji Sickness Impact Profile. Postępy Rehabil, 2003;1: Gokkaya N.K.O., Aras M.D, Cakci A. Health related quality of life of Turkish stroke survivors. Int J Rehabil Res, 2005; 28: Nichols-Larsen D.S., Clark P.C., Zeringue A., Greenspan A., Blanton S. Factors influencing stroke survivors quality of life during subacute recovery. Stroke, 2005; 36: Zalihić A., Markotić V., Zalihić D., Mabić M. Gender and quality of life after cerebral stroke. Bosn J Basic Med Sci, 2010;10: Bushnell C.D., Reeves M.J., Zhao X. i wsp. Sex differences in quality of life after ischemic stroke. Neurology 2014; 18: Duncan P.W., Zorowitz R., Bates B. i wsp. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: a clinical practice guideline. Stroke, 2005; 36: GERONTOLOGIA POLSKA, 2014, 3

19 142 ELŻBIETA KAMUSIŃSKA 10. Straś-Romanowska M. Późna dorosłość. Wiek starzenia się. W: Harwas-Napierała B., Trempała J. (red.), Psychologia rozwoju człowieka. Charakterystyka okresów życia człowieka. PWN, Warszawa 2007; t. 2: Sujak E. Rozważania o ludzkim rozwoju. Wyd. Gau dium, Lublin, Samsa G.P., Matchar D.B. How strong is the relationship between functional status and quality of life among persons with stroke? J. Reh. Res. 2004; 41: Quality of life special report. WHO, Geneva Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Dz.U Nr 123 poz. 776 art. 35a ust Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Dz.U nr 96 poz Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. Dz.U nr 64 poz Pasek J., Opara J., Pasek T., Sieroń A. Activities of daily living depending on subtype of ischaemic stroke and early rehabilitation. Udar Mózgu, 2009; 11: Cifu D.X., Stewart D.G. Factors affecting functional outcome after stroke: a critical review of rehabilitation interventions.arch. Phys. Med. Rehab. 1999; 80: Diserens K., Michel P., Boguslavsky J. Early mobilization after stroke: review of the literature. Cerebrovasc. Dis. 2006; 22: Adams H.P. Jr., del Zoppo G., Alberts M.J. i wsp.: Guidelines for the early management of patients with ischaemic stroke. Circulation 2007: 115: Bernhardt J., Chan J., Nicola I. i wsp.: Little therapy, little physical activity: rehabilitation within the first 14 days of organized stroke unit care. J. Rehabil. Med. 2007: 39: Lang C.E., Wagner J.M., Edwards D.F i wsp. Upper extremity use in people with hemiparesis in first few weeks after stroke. J. Neurol. Phys. Ther. 2007; 31: Walker M.F. Stroke rehabilitation: evidence-based or evidence-tinged? J. Rehabil. Med. 2007; 39: Szczudlik A. Wczesna rehabilitacja po udarze mózgu znaczenie dla rokowania. Post. Rehab. 1999: 1: Laidler P. Rehabilitacja po udarze mózgu. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa GERONTOLOGIA POLSKA, 2014, 3

20 GERONTOLOGIA POLSKA 2014, 3, ARTYKUŁ ORYGINALNY/ORIGINAL PAPER Uwarunkowania kliniczne i czynnoœciowe rehabilitacji pacjentów oddziału geriatrycznego Clinical and functional determinants of rehabilitation in geriatrics ward patients Agnieszka Batko-Szwaczka, Iwona Otremba, Katarzyna Mazur, Joanna Dudzińska- Griszek Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny, Klinika Geriatrii Katedry Chorób Wewnętrznych Jacek Durmała Katedra i Klinika Rehabilitacji, Śląski Uniwersytet Medyczny Jan Szewieczek Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny, Klinika Geriatrii Katedry Chorób Wewnętrznych Streszczenie Wstęp. Rehabilitacja ma podstawowe znaczenie dla zapobiegania i ograniczania niepełnosprawności starszego wieku. W przypadku chorych geriatrycznych obarczonych wieloma chorobami i charakteryzujących się bardzo zróżnicowanym stanem czynnościowym, program rehabilitacji wymaga indywidualnego dostosowania. Celem pracy była ocena stanu chorych hospitalizowanych w Oddziale Geriatrii, pod kątem potrzeb i możliwości rehabilitacji poszpitalnej. Materiał i metody. Grupę badaną stanowiło 788 pacjentów (525 kobiet oraz 263 mężczyzn) w wieku od 60 do 100 lat (śr. 79,5 7,6 lat), przyjętych do Oddziału Geriatrii w okresie 12 miesięcy. Zastosowano całościową ocenę geriatryczną, obejmującą między innymi testy czynnościowe takie jak skalę Barthel oraz test Wstań i Idź. Wyniki. Większość badanych mieszkała razem z rodziną. Ponad połowa chorych określiło swoje możliwości w zakresie lokomocji jako dobre. Prawidłowe funkcje poznawcze stwierdzono u 330 chorych, łagodne zaburzenia poznawcze u 136 chorych, otępienie łagodne u 136 chorych, otępienie umiarkowane u 114 a otępienie głębokie u 71chorych. Całkowitą samodzielność obserwowano u 46%, natomiast opieki całodobowej wymagało 18,6% badanych. Duże ryzyko upadków występowało u 62,4% chorych. W grupie pacjentów oddziału geriatrycznego szczególne wskazania do rehabilitacji pozaszpitalnej obejmowały między innymi: chorych z chorobą Parkinsona i zespołami parkinsonowskimi, pacjentów po udarze mózgu, pacjentów z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa i stawów oraz pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Szczególne ograniczenia możliwości wdrożenia rehabilitacji związane były z otępieniami (40,5%), depresją (8,61%) lub niewystarczającą opieką środowiskową (samotnie mieszkało 31,5% pacjentów). Wnioski. Badanie wykazało duże zróżnicowanie czynnościowe chorych hospitalizowanych w Oddziale Geriatrii, co wiąże się z koniecznością indywidualnego dobierania aktywności fizycznej dla każdego chorego. Stwierdzono występowanie zależności pomiędzy funkcjami poznawczymi a ryzykiem upadków u badanych chorych. (Gerontol Pol 2014, 3, ) Słowa kluczowe: ocena czynnościowa, aktywność fizyczna, osoby starsze, zespół geriatryczny Abstract Introduction. Rehabilitation is essential to prevent or limit disabilities of old age. In the case of geriatric patients affected by many different diseases and having a very diverse functional status, rehabilitation program requires customization. The aim of the study was to assess the status of patients hospitalized in the Department of Geriatrics, to meet the needs and opportunities of post-hospital rehabilitation. Material and methods. The study group consisted of 788 elderly patients (525 female, 263 male) between 60 to 100 years of age (mean age of 79,5 7,6) admitted to the Department of Geriatrics in the period of 12 months. We used a comprehensive geriatric assessment including, among other functional tests such as the Barthel scale and Up and Go test. Results. Most of the respondents lived with his family. More than half of the patients identified their potential for locomotion as well. Proper cognitive function was observed in 330 patients, mild cognitive impairment in 136 patients, mild dementia in 136 patients, moderate dementia in 114 patients and deep dementia in patients. Total independence was observed in 46%, while residential care required 18.6% of respondents. High risk of Adres do korespondencji: Agnieszka Batko-Szwaczka; Klinika Geriatrii, Górnośląskie Centrum Medyczne; Katowice, ul. Ziołowa 45/47; tel: ; agabatko@vp.pl Ó Akademia Medycyny

21 144 AGNIESZKA BATKO-SZWACZKA I IN. falls occurred in 62.4% of patients. In geriatric ward patients specific indications for non-hospital rehabilitation measures included: Parkinson s disease and Parkinsonian syndromes, stroke patients, patients with advanced degenerative disease of the spine and joints. Specific reduce the possibility of implementation of rehabilitation were related dementias (40,5%), depression (8.61%) or inadequate care environment (living alone 31.5% of patients). Conclusions. The study showed large diversity in functional status of the patients hospitalized in the Department of Geriatrics, which requires the individual matching of physical activity for each patient. The dependence between cognitive function and the risk of falls in our patients have been found. (Gerontol Pol 2014, 3, ) Key words: ocena czynnościowa, aktywność fizyczna, osoby starsze, zespół geriatryczny Wstęp Niepełnosprawność starszego wieku stanowi rosnący problem społeczny. Podstawowe znaczenie dla jej zapobiegania i ograniczenia ma rehabilitacja [1]. Jej podstawą są ćwiczenia ruchowe, które mają korzystny wpływ na metabolizm, poprawiają ogólną wydolność fizyczną oraz wydolność układu sercowo-naczyniowego, korzystnie wpływają na równowagę i koordynację, zwiększają bezpieczeństwo samodzielnego poruszania się, ograniczają ryzyko upadków i urazów, korzystnie wpływają na stan psychiczny i jakość życia [2, 3]. Charakterystyczną cechą epidemiologii starszego wieku jest wielochorobowość, obejmująca choroby somatyczne i specyficzne zaburzenia starszego wieku tak zwane wielkie problemy geriatryczne, w tym nierzadko zaburzenia psychiczne, które nakładają się na różnie zaawansowane procesy starzenia. Ten złożony i zróżnicowany obraz kliniczny jest dodatkowo modyfikowany (często niekorzystnie) przez wpływ różnych metod terapii, a zwłaszcza dużej liczby leków. Zaburzenia te wiążą się z dużym ryzykiem rozwoju niepełnosprawności, która może mieć charakter fizyczny, sensoryczny, psychiczny lub społeczny i jest czynnikiem decydującym o stanie czynnościowym pacjenta. Wreszcie, duży wpływ na stan zdrowia i funkcjonowanie pacjenta w starszym wieku ma jego środowisko domowe oraz czynniki takie, jak wykształcenie i sytuacja materialna. Wszystkie te czynniki mają wpływ z jednej strony na potrzeby chorego w zakresie rehabilitacji, a z drugiej strony mogą stanowić jej ograniczenia. Duże zróżnicowanie zdrowia, stanu czynnościowego i sytuacji środowiskowo-społecznej populacji osób starszego wieku wymaga indywidualnego dostosowania programu rehabilitacji. Zróżnicowanie to dobrze odzwierciedlają chorzy hospitalizowani na oddziale geriatrycznym, którzy powinni być objęci rehabilitacją zarówno podczas leczenia w szpitalu, jak i po powrocie do środowiska domowego. Oddział geriatryczny realizuje proces diagnostyczny zgodnie z założeniami całościowej oceny geriatrycznej, obejmującej ocenę zdrowia w zakresie somatycznym i psychicznym, ocenę stanu czynnościowego oraz ocenę sytuacji środowiskowo-społecznej [4,5]. Takie podejście diagnostyczne, identyfikujące problemy zarówno zdrowotne jak i opiekuńcze, tworzy dobrą podstawę do opracowania programu rehabilitacji chorego po wypisie ze szpitala. Piśmiennictwo polskie zawiera niewiele opracowań charakteryzujących kohortę pacjentów hospitalizowanych na oddziałach geriatrycznych. Celem pracy była ocena uwarunkowań zdrowotnych i czynnościowych takiej grupy chorych pod kątem przygotowania do wdrożenia programu rehabilitacji poszpitalnej. Badani pacjenci i metody Analizą objęto wszystkich pacjentów hospitalizowanych na Oddziale Geriatrii SPSK NR 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Górnośląskie Centrum Medyczne im. Prof. L. Gieca w okresie 12 miesięcy od 1 czerwca 2013 roku, łącznie 788 chorych, w tym 525 kobiet oraz 263 mężczyzn, o średniej wieku 79,5 ±7,6 roku, w przedziale od 60 do 100 lat. Całościową ocenę geriatryczną prowadzono zgodnie z warunkami określonymi w Załączniku nr 12 do Zarządzenia Nr 72/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 października 2011 r. Zastosowano polskojęzyczne wersje testów oceny czynnościowej: Krótką Skalę Oceny Stanu Umysłowego (Mini-Mental State Examination, MMSE) [6,7] do oceny czynności poznawczych (punktacja od 0 do 30, stan prawidłowy punktów), skróconą wersję Geriatrycznej Skali Depresji [7,8] (punktacja od 0 do 15, więcej punktów wskazuje na większe prawdopodobieństwo depresji), Skalę Barthel Podstawowych Czynności Życia Codziennego [7,9] do oceny sprawności fizycznej (punktacja od 0 do 100, więcej punktów wskazuje na lepszy stan czynnościowy), test Tinetti [7,10] do oceny chodu, równowagi i ryzyka upadków. Na podstawie wyników Testu Wstań i Idź dokonano podziału chorych na grupę dużego (0-5 punktów), średniego (6-7 punktów) i małego (8-10 punktów) ryzyka upadków. U wszystkich chorych przeprowadzono również ocenę wybranych wskaźników klinicznych i laboratoryjnych.

22 UWARUNKOWANIA KLINICZNE I CZYNNOŒCIOWE REHABILITACJI PACJENTÓW Analiza statystyczna Analizę statystyczną wykonano za pomocą programu STATISTICA wersja 10.0 (StatSoft Polska). W analizach statystycznych przyjęto próg poziomu istotności α= 0,05. Wyniki przedstawiono w postaci średniej i odchylenia standardowego (X ±SD). Do określenia siły korelacji wykorzystano współczynnik rang Spearmana. Za istotne statystycznie przyjmowano wyniki, w przypadku których prawdopodobieństwo popełnienia błędu wynosi mniej niż 5%, a więc wtedy, gdy istotność wynosi p<0,05. Analizę porównawczą grup wyodrębnionych w oparciu o zmienne niezależne wykonano przy pomocy testu U Manna-Whitneya. Komisja Bioetyczna Śląskiego Uniwersytetu Medycznego stwierdziła, że projekt nie jest eksperymentem i nie wymaga oceny Komisji Bioetycznej (pismo KNW/0022/KB/3/14). Wyniki W tabeli 1 przedstawiono ogólną charakterystykę dotyczącą najczęściej występujących chorób i problemów geriatrycznych w grupie badanej. U większości chorych występowało nadciśnienie tętnicze (75,5%), choroba niedokrwienna serca u 48%, choroby układu kostno- -stawowego u 40,5%, zaburzenia widzenia u 54%, a aż 12,5% chorych miało w wywiadzie przebyty udar mózgu lub TIA (przemijające niedokrwienie mózgu). Upadki miały miejsce u 36% chorych, w tym z przebytym urazem aż u 8,6% chorych. Chorzy przed przyjęciem do Oddziału w domu przyjmowali średnio 6,3 ±3,7 leków (średnia ±SD), rozpiętość wahała się od 0 do 25 leków zażywanych przewlekle. Istotnym jest fakt, że 131 (16,6%) chorych pobierało przewlekle neuroleptyk, leki przeciwdepresyjne pobierało 82 chorych (10,4%), a leki przeciwbólowe pobierało stale 123 badanych (15,6%). Tabele 2 i 3 przedstawiają charakterystykę badanych chorych pod względem wybranych wskaźników klinicznych i laboratoryjnych oraz wybranych badań czynnościowych i oceny funkcji poznawczych. W teście MMSE badani uzyskali wynik 23,8 ±5,9 punkty. Wyniki w przedziale od 0 10 punktów (wskazujące na otępienie głębokie) uzyskało 71 chorych (8,9%), a 330 (41,8%) chorych uzyskało wynik prawidłowy (30-27 punktów). W Geriatrycznej Skali Oceny Depresji (GDS) chorzy uzyskali 5,16 ±2,9 punkty, w zakresie od 0-15 punktów. W skali Barthel, chorzy uzyskali 69,8 ±29,1 punktów w przedziale od punktów. Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej pod względem chorobowości i wielkich problemów geriatrycznych Table 1. Characteristics of the study group in terms of morbidity and geriatric giants Liczba chorych n % 95% przedział ufności Nadciśnienie tętnicze ,5 72,9-78,9 Choroba wieńcowa ,1-52,1 Zaburzenia rytmu serca ,4 25,3-31,6 Stan po wszczepieniu rozrusznika 61 7,7 5,8-9,6 Przewlekła niewydolność serca NYHA II-IV ,4 21,1-27,2 Przebyty udar mózgu lub TIA 99 12,5 10,2-14,9 Cukrzyca typu ,7 26,6-33,0 Choroba Parkinsona 56 7,09 5,31-8,9 Otępienie ,1 19,3-25,1 Choroba zwyrodnieniowa układu kostno-stawowego Przebyta protezoplastyka stawu biodrowego lub kolanowego ,5 37,2-44,1 45 5,7 4,0-7,3 Upadki w domu ,8 32,5-39,3 w tym upadki z urazem 68 8,61 6,6-10,6 Upośledzenie wzroku ,1-58,1 w tym ślepota 19 2,4 1,3-3,4 Upośledzenie słuchu ,9-39,7 Słuch zaprotezowany 54 6,8 5,0-8,6 Nietrzymanie moczu ,8 37,4-44,3 Nietrzymanie stolca 37 4,68 3,2-6,1

23 146 AGNIESZKA BATKO-SZWACZKA I IN. Tabela 2.Charakterystyka grupy badanej pod względem wybranych wskaźników klinicznych i laboratoryjnych Table 2. Characteristics of the study group in terms of clinical and laboratory indicators Wartość średnia (X±sd) Zakres wartości Wskaźniki kliniczne Częstość rytmu serca / na minutę 71,8±12, Częstość oddechów / na minutę 17,5±2, Masa ciała w kg 70,2±16, BMI 27,2±6, Wskaźniki laboratoryjne Hemoglobina (g/dl) 12,5±1,9 4,6-20 Sód (mmol/l) 139,1±4, Potas (mmol/l) 4,28±1,8 2,2-6,8 Cholesterol (mg/dl) 174± Triglicerydy (mg/dl) 101±41,7 7,6-284 Albumina (g/l) 34,9±6,2 2,2-60 Tsh (µiu/ml) 2,5±6,2 0, Witamina B12 (pg/ml) 418± Glukoza (mg/dl) 112± Crp (mg/l) 22± Tabela 3. Wybrane badania czynnościowe i ocena funkcji poznawczych Table 3. Selected functional tests and assessment of cognitive functions Liczba chorych n % Krótka Skala Oceny Stanu Umysłowego (punkty) , , , , ,9 Skala Barthel (punkty) < , Test Wstań i Idź (punkty) , , ,9 Wynik poniżej 40, (upoważniający do refundacji przez NFZ świadczeń pielęgnacyjnych) uzyskało 147 chorych (18,6%). Wynik od 80 do 100 punktów (wskazujący na samodzielność) uzyskało 361 chorych (46%). Samodzielnie chodziło 313 badanych (39,6%), leżących (niezdolnych do samodzielnego siadania i wstawania) było 110 chorych (13,9%), z wózka inwalidzkiego korzystało 54 osoby (6,84%) a z innych pomocy ortopedycznych (w tym laska, kula łokciowa, balkonik) 310 osób (39,2%). Ryzyko upadków określane Testem Wstań i Idź było małe u 16,9% badanych, średnie u 20,8% badanych, a u 62,4% badanych było duże. W celu określenia wzajemnych zależności pomiędzy poszczególnymi zmiennymi przeprowadzono analizę korelacji wyniku w teście Wstań i Idź z wybranymi wskaźnikami: MMSE, BMI, stężenie hemoglobiny w surowicy, stężenie albuminy w surowicy. Przeprowadzona analiza statystyczna wykazała występowanie istotnej zależności między wynikiem w teście Wstań i Idź a badanymi parametrami. Wynik testu Wstań i Idź korelował dodatnio z MMSE (współczynnik korelacji Spermana R=0,46, p<0,01), BMI (R=0,07, p=0,029), stężeniem hemoglobiny (R=0,20, p<0,01) oraz stężeniem albumin (R=0,45, p<0,01). Stwierdzono również dodatnią korelację pomiędzy wynikiem testu

24 UWARUNKOWANIA KLINICZNE I CZYNNOŒCIOWE REHABILITACJI PACJENTÓW MMSE a stężeniem witaminy B12 w surowicy (R=0,09, p=0,01). Ocena porównawcza dwóch niezależnych prób polegała na wykorzystaniu nieparametrycznego testu U Manna-Whitneya, w celu określenia różnic poszczególnych cech pomiędzy dwoma grupami chorych. Z wartością wyniku w teście Wstań i Idź porównano grupy chorych które uzyskały wynik w skali MMSE 23 i 24 punkty. Obliczenia za pomocą testu U Manna- -Whitneya wykazały istotne różnice pomiędzy badanymi grupami chorych, bowiem współczynnik prawdopodobieństwa p w obu przypadkach osiągnął wartości poniżej 0,05. U chorych z MMSE 23, ilość punktów uzyskanych w teście Wstań i Idź wynosiła 3,38±2,5, a u chorych z MMSE >23 wynosiła 5,37±2,5 punktów. Dyskusja Rehabilitacja geriatryczna jest działem rehabilitacji którego głównym celem jest przywrócenie lub utrzymywanie jak najlepszej sprawności osób w podeszłym wieku. Celami rehabilitacji mogą być między innymi: poprawa wydolności układu dotkniętego chorobą, usprawnienie narządu objętego dysfunkcją, łagodzenie bólu, profilaktyka powikłań unieruchomienia, zmniejszenie poziomu uzależnienia chorego czy poprawa jakości jego życia. Do podstawowych form szeroko pojętej rehabilitacji geriatrycznej zaliczamy psychoterapię, edukację terapeutyczną, fizjoterapię, terapię zajęciową, dobór sprzętu ortopedycznego, dobór odzieży i bezpiecznego obuwia oraz aktywność społeczną. Rehabilitacja chorych geriatrycznych niesie jednak za sobą pewne odrębności. Wynikają one z konieczności dobrej współpracy w zespole terapeutycznym, z obecnych u chorego czynników modyfikujących przebieg rehabilitacji np. zwiększających ryzyko skutków niepożądanych lub zwiększających ryzyko niepowodzenia prowadzonej rehabilitacji. Problemami najczęściej obserwowanymi podczas rehabilitacji osób starszych są: brak motywacji, depresja, otyłość lub niedożywienie, sarkopenia, upośledzenie koordynacji ruchów, choroby wielonarządowe, zwiększone ryzyko urazu, czy niejednokrotnie konieczność monitorowania czynności układu krążenia czy oddechowego. Wydaje się, że czynniki modyfikujące rehabilitację u pacjentów starszych można podzielić na następujące grupy: 1. Szczególne wskazania do rehabilitacji: zespół słabości, choroba Parkinsona i zespoły parkinsonowskie, przebyty udar mózgu, choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa i stawów, reumatoidalne zapalenie stawów. 2. Wybrane zespoły i problemy zwiększające ryzyko niepożądanych skutków lub niepowodzenia rehabilitacji: choroba wieńcowa, przewlekła niewydolność serca, hipotonia ortostatyczna, otępienie, majaczenie, depresja, cukrzyca (hipoglikemia związana z aktywnością fizyczną, ryzyko związane z powikłaniami cukrzycy np. z zespołem stopy cukrzycowej), brak wystarczającego wsparcia opieki w środowisku domowym (co ogranicza możliwość uczestnictwa chorego w zabiegach rehabilitacyjnych). 3. Wybrane zespoły lub czynniki ograniczające zakres aktywności fizycznej lub rehabilitacji: rozsiana choroba nowotworowa, choroby przewlekłe w fazie zaostrzenia (choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność serca, przewlekła choroba nerek, POCHP, astma oskrzelowa). Systematycznie zwiększa się udział ludzi starszych w strukturze demograficznej społeczeństw krajów wysoko rozwiniętych, jednocześnie dochodzi do zmniejszania całkowitej liczby ludności. Zjawiska te obserwowane są nie tylko na terenie Europy lecz również na całym świecie. Opisane zmiany demograficzne dotyczą również Polski. Wzrost liczby osób starszych przyczynia się do powstania licznych problemów ekonomicznych, społecznych i medycznych, wymagających podjęcia szerokich działań ograniczających niekorzystne skutki powyższych zmian demograficznych [11]. Istotnym elementem ograniczającym koszty funkcjonowania osób starszych w społeczeństwie jest utrzymanie samodzielności. Utrzymanie dobrego stanu funkcjonalnego i wpływ na regres zmian inwolucyjnych można osiągnąć poprzez wielorakie działania, takie jak: rozwój profilaktyki zdrowotnej od najmłodszych lat oraz rozwój rehabilitacji geriatrycznej. Działania te charakteryzują się korzystną proporcją kosztów do skuteczności w odróżnieniu od innych działań medycznych, określanych mianem medycyny naprawczej [12]. Rozwój profilaktyki, rehabilitacji geriatrycznej czy też aktywizacji osób starszych wymaga szeroko zakrojonych działań kompleksowych, począwszy od stworzenia podstaw prawnych poprzez stworzenie podstaw organizacyjnych i finansowych. Rzeczywiste koszty kompleksowych działań zwłaszcza rehabilitacji geriatrycznej są trudne do oszacowania. W chwili obecnej stosowanie zasad Polskiej Szkoły Rehabilitacji oraz wytycznych białej księgi [13] oparte na takich założeniach jak kompleksowość,

25 148 AGNIESZKA BATKO-SZWACZKA I IN. wczesność, ciągłość oraz powszechność jest praktycznie niemożliwe, ze względu na znaczne ograniczenia dostępności rehabilitacji geriatrycznej. Proces starzenia związany jest ze zmianą w sferze psychospołecznej człowieka, wpływa na upośledzenie motoryczności. Zmianą tym towarzyszy obniżenie sprawności analizatora wzrokowego, słuchowego oraz czucia głębokiego. Obserwowalny jest spadek możliwości w obrębie podstawowych cech motorycznych, dołączające się zmiany patologiczne w tym wielochorobowość i bardzo ogranicza sprawność osób w wieku podeszłym i jest wskazaniem do zastosowania kompleksowego postępowania rehabilitacyjnego [14,15]. Działania te są ograniczone w istotny sposób poprzez wskazaną wcześniej wielochorobowość. Podczas programu rehabilitacyjnego należy zachować specjalne wymogi bezpieczeństwa, a zespół rehabilitacyjny powinien wykazywać się umiejętnością nawiązania kontaktu, umiejętnością wyzwolenia skutecznej motywacji oraz powinien wykazywać dużą cierpliwość [16]. Podstawą programowania usprawniania osób w wieku podeszłym jest określenie wyjściowego stanu czynnościowego (ocena funkcjonalna) oraz określenie przeciwwskazań. W tym celu najbardziej przydatne są testy czynnościowe, bardzo znikome wartości mają badania dodatkowe, które służą głównie do określenia przeciwwskazań [17-27]. W celu zaprogramowania postępowania rehabilitacyjnego największe zastosowanie znalazły testy czynnościowe analizujące czynności złożone. Wśród różnych testów należy wymienić powszechnie stosowaną 100 pkt skalę Barthel, ocenę ryzyka upadków test Tinnetti czy test Wstań i Idź. Stosowane są również takie testy jak Fullerthon Fitness Test, test Takata, Functional Reach Test [24-26]. Wśród składowych Fullerthon Fitness Test znajdują się takie testy jak wstań-siądź (krotność wykonania w odpowiednim czasie), ocena siły mięśniowej, test wiązania butów (pozycja siedząca), test sięgania, ocena tolerancji wysiłkowej (6-minutowy test marszowy), chód w miejscu w określonym czasie (ocena częstości kroków), analiza zakresu ruchomości kończyn górnych jak i często stosowany samodzielnie test wstań i idź. Programy rehabilitacji geriatrycznej opierają się głównie na aktywizacji ruchowej. Głównym zadaniem jest zapobieganie upadkom oraz utrzymanie lub poprawa stanu funkcjonalnego. W tym celu stosowane są głównie elementy kinezyterapii, która jest dobierana w sposób indywidualny. zabiegi fizykoterapeutyczne mają charakter wspomagający, tak więc głównym elementem rehabilitacji geriatrycznej są ćwiczenia fizyczne (ćwiczenia koordynacji, równowagi, siłowe, samoobsługi, trening wytrzymałościowy) oraz umysłowe. Prowadzone działania usprawniające są monitorowane i okresowo modyfikowane w celu dostosowania do aktualnego stanu czynnościowego. Modyfikacje te przeprowadza się głównie w oparciu o proste testy funkcjonalne [22,27-29]. Elementem oceny sprawności jest również wywiad przeprowadzany z pacjentem i/lub jego opiekunem oraz badanie przedmiotowe. Sukces terapeutyczny można osiągnąć tylko dzięki systematycznym, ciągłym działaniom. Im dłuższa realizacja zaleceń tym lepsze efekty globalne stosowanych działań. Współpraca osób poddawanych rehabilitacji jest najważniejszym elementem decydującym o jej skuteczności. Wynika to z faktu, iż większość działań ma charakter ćwiczeń czynnych [9]. Wydaje się, że wskazania do rehabilitacji, które występują u chorych geriatrycznych często jednocześnie mogą modyfikować jej przebieg, bądź zwiększać ryzyko niepożądanych skutków lub niepowodzenia rehabilitacji. Związana z aktywnością fizyczną hipoglikemia będzie zniechęcać chorych do ćwiczeń, choć wiadomo, że regularna, umiarkowana aktywność ruchowa poprzez zmniejszenie insulinooporności może prowadzić do lepszego wyrównania glikemii. Polipragmazja jest poważnym problemem dotyczącym starszych pacjentów, została ona również potwierdzona w naszych obserwacjach. Przyjmowane przez chorych leki niejednokrotnie były przyczyną upadków i zasłabnięć związanych z bradykardią lub nasileniem hipotonii ortostatycznej. Mała dostępność do prowadzonej rehabilitacji geriatrycznej oraz brak wystarczającego wsparcia opieki w środowisku domowym (co poważnie ogranicza możliwość uczestnictwa chorego w zabiegach i zajęciach) są również istotnymi przyczynami rezygnacji z aktywności ruchowej. Wnioski 1. Badania wykazały duże zróżnicowanie czynnościowe chorych kierowanych do Oddziału Geriatrii, dlatego też program rehabilitacji wymaga indywidualnego dostosowania dla każdego pacjenta. 2. Stwierdzono występowanie zależności pomiędzy ryzykiem upadków a funkcjami poznawczymi badanych chorych. Publikacja zrealizowana w ramach pracy statutowej KNW-1-005/P/2/0 i KNW-1-059/K/3/0. Konflikt interesów brak.

26 UWARUNKOWANIA KLINICZNE I CZYNNOŒCIOWE REHABILITACJI PACJENTÓW Piśmiennictwo 1. Łukasik A., Barylski M, Irzmański R. Rehabilitacja osób w wieku podeszłym terapia z wyboru dla starzejącego się społeczeństwa. Geriatria, 2011; 5: Kuncewicz E, Gajewska E. Istotne problemy rehabilitacji geriatrycznej. Geriatria, 2006; 2: Żak M. Rehabilitacja w procesie leczenia osób starszych. Gerontologia, 2008; 8: Derejczyk J i wsp. Standardy świadczenia usług medycznych w specjalności geriatria. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego Kolegium Lekarzy Specjalistów Geriatrii w Polsce i Konsultanta Krajowego w dziedzinie Geriatrii. Gerontologia Polska. 2005; 13, 2: Bień B i wsp. Standardy postępowania w opiece geriatrycznej. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego opracowane przez ekspertów Zespołu ds. Gerontologii przy Ministrze Zdrowia. Gerontologia Polska. 2013; 21, 2: Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental State: A practical method for grading a cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr Res. 1975; 12: Borowiak E., Kostka T. Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne. Wieczorowska-Tobis K, Talarska D. PZWL Warszawa 2008, Yesavage J.A., Brink T.L., Rose T.L. i wsp. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiatr Res ; 17(1): Mahoney F.I., Barthel D.W. Functional evaluation: the Barthel index. Md. State. Med. J. 1965;14; Tinetti M.E. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc Feb; 34(2): Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2008: Kinsella K, He W. An Aging World: International Population Reports, P95/09-1. U. S. Census Bureau, 2009:28 (online) Pobrane Komitet Prognoz Polska 2000 Plus przy Prezydium PAN. Memoriał dla najwyższych władz Rzeczpospolitej Polskiej w sprawie programu działań na rzecz poprawy sytuacji ludzi w wieku starszym. Warszawa 2005 (online) Pobrane Kahn R., Robertson R.M., Smith R., Eddy D. The impact of prevention on reducing the burden of cardiovascular disease. Diabetes Care. 2008; 31(8): Ferrucci L., Guralnik J.M., Studenski S. i wsp. Interventions on Frailty Working Group: Designing randomized, controlled trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail, order persons: a consensus report. J Am Geriatr Soc 2004; 52: Przeździak B. Historia rehabilitacji w świecie i w Polsce. W: Kwolek A (red.). Rehabilitacja Medyczna. Wrocław, Urban & Partner. 2003; Gladman J.R. The international classification of functioning, disability and health and its value to rehabilitation and geriatric medicine. J Chin Med Assoc. 2008; 71(6): Galik E.M.,.Resnick B, Pretzer-Aboff I. Knowing what makes them tick : motivating cognitively impaired older adults to participate in restorative care. Int J Nurs Pract Feb; 15(1): Mathias S., Nayak U.S., Isaacs B. Balance in elderly patients: the get-up and go test. Arch Phys Med Rehabil. 1986; 67(6): Duncan P.W., Weiner D.K., Chandler J., Studenski S. Functional reach: a new clinical measure of balance. J Gerontol. 1990; 45(6): M Rikli R.E., Jones C.J. Functional fitness normative scores for community-residing older adults, ages J Aging Phys Act 1999; 7: Jones C.J., Rikli R.E. Senior Fitness Test Manual. J Aging Phys Act 2002; 10: 1, Debra J.Rose, C. Jessie Jones, Nicole Lucchese. Original Research Predicting the Probability of Falls in Community Residing older Adults Using the 8-foot Up-and-Go: A New Measure of Functional Mobility. J Aging Phys Act 2002;10: Takata Y., Ansai T., Awano S., Hamasaki T., Yoshitake Y, Kimura Y, Sonoki K, Wakisaka M, Fukuhara M, Takehara T. Relationship of physical fitness to chewing in an 80-year-old population. Oral Dis Jan;10(1):44-49.

27 150 AGNIESZKA BATKO-SZWACZKA I IN. 25. Takata Y., Ansai T., Akifusa S., Soh I., Yoshitake Y., Kimura Y., Sonoki K., i wsp. Physical fitness and 4-year mortality in an 80-year-old population. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007; 62(8): Takata Y., Ansai T., Soh I., Kimura Y., Yoshitake Y., Sonoki K., Awano S. i wsp. Physical fitness and cognitive function in an 85-year-old community-dwelling population. Gerontology. 2008; 54(6): Januszko L. Rehabilitacja w geriatrii. W: Kwolek A. (red.). Rehabilitacja Medyczna. Wrocław, Urban & Partner. 2003; Bloch RM. Geriatric rehabilitation. In: Braddom RL (Ed.). Physical medicine and rehabilitation. Elsevier, Philadelphia; 2007; Beissner K., Henderson Jr CR., Papaleontiou M. i wsp. Physocal Therapists Use of Cognitive-Behavioral therapy for Older Adults with Chronic Pain: A Nationwide Survey. Phys Ther 2009; 89:

28 GERONTOLOGIA POLSKA 2014, 3, ARTYKUŁ ORYGINALNY/ORIGINAL PAPER Ocena sprawnoœci funkcjonalnej warszawskich stulatków w zakresie podstawowych czynnoœci życia codziennego wyniki wstępne The assessment of independence in activities of daily living of centenarians living in Warsaw preliminary results Agnieszka Skubiszewska Warszawski Uniwersytet Medyczny, Zakład Biologii Medycznej, Warszawa Katarzyna Wodzyńska, Aleksandra Szybalska, Przemysław Ślusarczyk Międzynarodowy Instytut Biologii Molekularnej i Komórkowej w Warszawie, Warszawa Katarzyna Broczek Warszawski Uniwersytet Medyczny, Klinika Geriatrii, Warszawa Monika Puzianowska-Kuźnicka Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN, Zespół Kliniczno-Badawczy Epigenetyki Człowieka, Warszawa Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Zakład Geriatrii i Gerontologii, Warszawa Gabriela Olędzka Warszawski Uniwersytet Medyczny, Zakład Biologii Medycznej, Warszawa Małgorzata Mossakowska Międzynarodowy Instytut Biologii Molekularnej i Komórkowej w Warszawie, Warszawa Streszczenie Wstęp. Stulatkowie stanowią niezwykłą grupę badawczą, będąc przykładem pomyślnego starzenia się. Część z nich zachowuje zdolność do samodzielnej egzystencji. W roku 2013 w Polsce zamieszkiwało ponad 4000 osób w wieku 100 i więcej lat. Zgodnie z prognozami demograficznymi ich liczba wzrośnie do około w 2050 roku. Celem pracy była ocena sprawności funkcjonalnej osób w wieku 100 i więcej lat w zakresie podstawowych czynności życia codziennego. Materiał i metodyka. Grupę badaną stanowiło 89 osób (69 kobiet i 20 mężczyzn) w wieku 100 i więcej lat, zamieszkałych na terenie Warszawy, przebadanych w ramach programu Polski genom referencyjny dla diagnostyki genomowej i medycyny spersonalizowanej. Do oceny wykorzystano Skalę Oceny Podstawowych Czynności Życia Codziennego wg Katza (ADL). Skala ta określa samodzielność badanego w zakresie sześciu czynności: ubieranie i rozbieranie się, korzystanie z toalety, poruszanie się po mieszkaniu, mycie całego ciała, samodzielne jedzenie oraz kontrolowanie wydalania moczu i stolca. Wyniki. W ocenie za pomocą skali ADL niesprawnych (0-2pkt.) było 32% respondentów (26% kobiet i 6% mężczyzn), częściowo niesprawnych (3-4pkt.) 37% (33% kobiety i 4% mężczyzn), a całkowicie sprawnych (5-6pkt.) 20% (10% kobiet i 10% mężczyzn). Mężczyźni byli bardziej sprawni niż kobiety (p<0,005). Wnioski. Badania potwierdzają wcześniejsze doniesienia, że długowieczni mężczyźni odznaczają się lepszą sprawnością funkcjonalną. W porównaniu do badania PolStu2001 Genetyczne i środowiskowe czynniki długowieczności polskich stulatków wstępna analiza wykazała poprawę sprawności badanej grupy osób, tendencję taką zaobserwowali także duńscy naukowcy. (Gerontol Pol 2014, 3, ) Słowa kluczowe: ADL, stan funkcjonalny, stulatkowie Adres do korespondencji: Agnieszka Skubiszewska; Warszawski Uniwersytet Medyczny, Zakład Biologii Medycznej; ul. Nowogrodzka 73, Warszawa; tel ; aga.skubiszewska@gmail.com Ó Akademia Medycyny

29 152 AGNIESZKA SKUBISZEWSKA Abstract Introduction. Centenarians are a unusual study group, and some of them are examples of successful aging including possibility of independent living. In 2013, there were more than people over the age of 100 living in Poland. According to the demographic estimates the number of centenarians in Poland is projected to increase to nearly by The aim of the study was to evaluate functional independence of centenarians in basic activities of daily living. Material and methods. The study group consisted of 89 people (69 females (F) and 20 males (M)) aged 100 and more, living in Warsaw who participated in the research project: Polish referential genome for genome-based diagnostics and personalized medicine. The Activities of Daily Living Scale according to Katz (ADL) was applied for the functional evaluation. This scale enables to assess six activities: bathing, dressing, toileting, transferring, continence, and feeding. Results. According to ADL scale, 32% of respondents (26% F, 6% M) were classified as dependent (score: 0-2), 37% (33% F, 4% M) as partially dependent (score: 3-4) and 20% (10% F, 10% M) as independent (score: 5-6). Males were significantly more independent than females (p<0,005). Conclusions. Our results confirm previous findings of better functional status of long-lived males. In comparison with the results of the PolStu2001 Study ( Genetic and environmental factors of longevity of Polish centenarians ), preliminary analysis showed improvement of functional performance of centenarians over the period of ten years. Similar tendency was observed by researchers in Denmark. (Gerontol Pol 2014, 3, ) Key words: ADL, functional status, centenarian Wstęp Starzenie się jest naturalnym etapem ludzkiego życia. Przeciętne trwanie życia wydłuża się i w konsekwencji wzrasta liczba osób w podeszłym wieku. Istotnym zjawiskiem demograficznym jest również najszybszy wzrost liczby osób w wieku późnej starości tj. 80 lat i więcej, określany mianem podwójnego starzenia się, pociągający za sobą liczne implikacje społeczne. Zgodnie z prognozą GUS liczba osób w wieku 80 i więcej lat w Polsce wzrośnie z w 2013 r. do w 2050 r. W 2013 r. w Polsce zamieszkiwały 4242 osoby w wieku 100 i więcej lat (3398 kobiet i 844 mężczyzn), a ich liczba do 2050 r. wzrośnie niemal czternastokrotnie [1]. Polska nie jest krajem odosobnionym, gdyż we wszystkich krajach wysokorozwiniętych wzrostowi liczby osób starszych towarzyszy wzrost liczby stulatków [2]. Osoby, które przekroczyły setny rok życia stanowią niezwykłą grupę badawczą, część z nich może być przykładem pomyślnego starzenia się (tzw. succesfull aging ), którego jednym z elementów jest zachowanie sprawności funkcjonalnej do późnej starości. Zdolność do samodzielnej egzystencji wydaje się jedną z istotniejszych i najbardziej pożądanych cech udanej starości. Badania pokazują, że istnieje zależność między stanem funkcjonalnym, a stanem emocjonalnym. Wyższej sprawności funkcjonalnej w Skali Oceny Podstawowych Czynności Życia Codziennego (Activities of Daily Living ADL) towarzyszą lepiej zachowane funkcje poznawcze i mniej objawów depresyjnych [3]. Badania osób stuletnich są prowadzone od wielu lat na świecie [4], między innymi w USA [5,6], Australii [7], Japonii [8] i wielu krajach europejskich [9-12]. Naukowcy japońscy po przebadaniu ponad 600 stulatków wykazali, iż kluczowym elementem przeżywalności, w ekstremalnie długim życiu, jest właśnie utrzymanie sprawności fizycznej [8]. Wyniki badań polskich stulatków prowadzonych w latach w ramach projektu PolStu potwierdzają znaczenie zarówno sprawności funkcjonalnej, jak i intelektualnej w warunkowaniu przeżywalności osób długowiecznych [13]. Cel pracy Celem pracy była ocena sprawności funkcjonalnej osób w wieku 100 i więcej lat zamieszkałych na terenie aglomeracji warszawskiej w zakresie podstawowych czynności życia codziennego przy użyciu Skali Katza (ADL). Skala ADL jest szeroko wykorzystywana do szybkiej, przesiewowej oceny stanu funkcjonalnego i jest częścią Całościowej Oceny Geriatrycznej (COG). Materiał i metodyka Opisywane badanie zrealizowano w ramach projektu Polski genom referencyjny dla diagnostyki genomowej i medycyny spersonalizowanej (PlGen). Zaplanowano przeprowadzenie wywiadów u około 300 osób w wieku powyżej 90 lat zamieszkałych w Warszawie i okolicach. Badanie rozpoczęto od osób najstarszych. Na adresy uzyskane z rejestru PESEL wysyłano zaproszenia wraz z krótką informacją o projekcie. Dodatkowo w odniesieniu do osób w wieku 100 i więcej lat, podejmowano próbę kontaktu telefonicznego bądź wizyty w miejscu zamieszkania.

30 OCENA SPRAWNOŒCI FUNKCJONALNEJ WARSZAWSKICH STULATKÓW Badanie prowadzono w miejscu pobytu respondenta w okresie maj 2013 wrzesień Obejmowało ono wypełnienie ankiety, dokonanie pomiarów i pobór krwi żylnej. Uczestnik lub jego opiekun wyrażał pisemną zgodę na udział w projekcie. W badaniu wykorzystano kwestionariusz stosowany przez konsorcjum 5-COOP (5-Country Oldest Old Project) w polskiej wersji językowej. Kwestionariusz zawierał elementy COG (skale oceniające zdolności funkcjonalne, badanie stanu umysłowego i psychicznego), wywiad chorobowy i kwestionariusz leków oraz pytania dotyczące jakości życia, sytuacji społecznej i usług opiekuńczo-pielęgnacyjnych. Wykonywano także pomiary antropometryczne, pomiary wskaźników życiowych i testy sprawności fizycznej. Ankietę zamyka ocena przebiegu wywiadu dokonywana przez ankietera. Ocena Podstawowych Czynności Życia Codziennego wg Katza tzw. ADL (Activities of Daily Living) zawiera sześć pytań określających samodzielność w zakresie ubierania i rozbierania się, korzystania z toalety, poruszania się po mieszkaniu, mycia całego ciała, spożywania posiłków oraz kontrolowania wydalania moczu i stolca [14]. Respondent może uzyskać maksymalnie 6 punktów, czyli po 1 punkcie za każdą samodzielnie wykonywaną czynność. Wynik od 5 do 6 punktów kwalifikuje respondenta jako sprawnego, od 3 do 4 punktów świadczy o umiarkowanej niesprawności, a wynik od 0 do 2 punktów o znacznej niesprawności [15]. Uzyskane dane wprowadzono do bazy utworzonej w programie Office Access, a obliczenia statystyczne przeprowadzono z wykorzystaniem programu Statistica 10.0 (StatSoft, Polska). Projekt badawczy otrzymał zgodę Komisji Bioetycznej przy Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Wyniki Spośród 300 zbadanych w niniejszej pracy analizie poddano wyniki 89 osób (69 kobiet i 20 mężczyzn) w wieku 100 i więcej lat. Mediana wieku analizowanej grupy wyniosła 101 lat. Zdecydowana większość respondentów (79%) zamieszkiwała w środowisku domowym, natomiast pozostali w różnego typu instytucjach opiekuńczych. W badanej grupie stulatków za niesprawnych w skali ADL uznano 32 badanych (w tym 26 kobiet i 6 mężczyzn), za częściowo niesprawnych 37 (w tym 33 kobiety i 4 mężczyzn), natomiast 20 badanych (10 kobiet i 10 mężczyzn) określono jako sprawnych. W zakresie ADL mężczyźni byli bardziej sprawni niż kobiety (p < 0,005), gdyż do tej grupy można zaliczyć co drugiego zbadanego mężczyznę i tylko co siódmą kobietę. Wyniki uzyskane w zakresie poszczególnych czynności pokazują, iż w grupie kobiet dziewięć na dziesięć jest w stanie samodzielnie spożywać posiłki (tabela 1). W dalszej kolejności kobiety najlepiej radzą sobie z przemieszczaniem się (43 sprawne), samodzielnym korzystaniem z toalety (42 sprawne) i ubieraniem się (36 sprawnych). Najczęściej trudności sprawia im samodzielna kąpiel rozumiana jako mycie całego ciała, gdyż tylko 6 z 69 kobiet było w stanie wykonać tę czynność bez pomocy. Kontrola zwieraczy stanowi dużą trudność, gdyż tylko 16 kobiet nie zgłaszało problemów w tym zakresie. Mężczyźni również najlepiej radzą sobie z samodzielnym spożywaniem posiłków (1 z 20 niesprawny). Problemy z przemieszczaniem się i z samodzielnym korzystaniem z toalety miał jeden na czterech mężczyzn, zaś z ubieraniem się dwóch na pięciu. Zaburzenia czynności zwieraczy obserwowano u co drugiego mężczyzny. Po- Tabela 1. Samodzielność badanych stulatków w zakresie poszczególnych czynności dnia codziennego ocenianych za pomocą skali ADL w podziale na płeć Table 1. Independence of examined centenarians in activities of daily living assessed by the Katz ADL Index according to gender Oceniana czynność Niesamodzielne wykonywanie czynności Kobiety (N = 69) Mężczyźni (N = 20) Samodzielne wykonywanie czynności Niesamodzielne wykonywanie czynności Samodzielne wykonywanie czynności n % n % n % n % Przemieszczanie się Korzystanie z toalety Kąpanie się (mycie całego ciała) Ubieranie się Jedzenie Kontrolowanie zwieraczy (moczu i stolca)

31 154 AGNIESZKA SKUBISZEWSKA dobnie jak w grupie kobiet najwięcej trudności występuje w przypadku kąpieli, tylko 6 mężczyzn z 20 wykonuje tę czynność samodzielnie. Dyskusja Wśród osób długowiecznych dominującą grupę stanowią kobiety. Fakt ten wynika przede wszystkim ze statystycznie dłuższego trwania życia płci żeńskiej. W analizowanej grupie warszawskich stulatków kobiety były mniej sprawne fizycznie w zakresie ADL (p < 0,005). Otrzymane obserwacje są zgodne z doniesieniami naukowców amerykańskich, którzy po przebadaniu grupy 244 osób okołostuletnich ( lat) stwierdzili lepszą sprawność funkcjonalną i umysłową w grupie mężczyzn [6]. Podobne obserwacje poczynili badacze japońscy, którzy przebadali ponad 50% wszystkich żyjących stuletnich Japończyków i uznali płeć męską za jeden z czynników predysponujących do zachowania dobrego stanu psychofizycznego w długowieczności [16]. Obserwacje są także zgodne z wynikami badań otrzymanymi w programie PolSenior, w którym stwierdzono, że po 80. roku życia mężczyźni są statystycznie sprawniejsi niż kobiety i różnica rośnie z wiekiem osiągając 10 punktów procentowych w najstarszej badanej kohorcie wiekowej (90 i więcej lat) [17]. W stosunku do badania PolStu2001 Genetyczne i środowiskowe czynniki długowieczności polskich stulatków odsetek osób sprawnych jest porównywalny (24 PolStu, 22 badanie obecne). Istnieje natomiast wyraźna różnica w liczbie sprawnych mężczyzn w porównywanych badaniach. W badaniu PolStu2001 za sprawnych uznano 27% mężczyzn, a w badaniu PlGen aż 50%. Na tak dużą rozbieżność otrzymanych wyników może wpływać fakt, że grupa mężczyzn w obu badaniach nie była liczna (50 PolStu i 20 PlGen) oraz, to że porównywane grupy zamieszkiwały w różnych środowiskach [18]. Spośród 11 mężczyzna badanych z terenu Warszawy i okolic czterech było sprawnych z zakresie ADL, zaś wśród kobiet 37 ze 105 (wyniki niepublikowane z projektu PolStu). Analizując samodzielność badanych stulatków w zakresie poszczególnych czynności ocenianych w skali ADL najwięcej kłopotów sprawiała badanym kąpiel, rozumiana jako mycie całego ciała, a także kontrola zwieraczy. Otrzymane wyniki są zgodne z wynikami badania PolStu2001 [18]. Wydaje się, że trudności te nie wynikają jedynie z obserwowanego w wieku podeszłym obniżenia ogólnej sprawności fizycznej, w tym ograniczonego zakresu ruchów w stawach, ale głównie z braku dostosowania urządzeń sanitarnych do potrzeb osób starszych. Ważnym elementem programów dotyczących zachowania sprawności fizycznej powinna być również profilaktyka wysiłkowego nietrzymania moczu. Zagadnieniem intrygującym badaczy jest również kwestia porównywania kohort ludności urodzonej w różnym czasie. Jednym z celów jest określenie kierunku zmian zachodzących w funkcjonowaniu osób długowiecznych. Poprawę sprawności zauważyli badacze duńscy porównując stulatków urodzonych w roku 1905 w stosunku do osób urodzonych o dziesięć lat wcześniej [19]. Poprawy sprawności nie potwierdzili natomiast naukowcy japońscy, oceniający kohorty stulatków z Okinawy w trzech kolejnych dekadach [20]. Wstępne analizy wyników uzyskanych dla obecnie badanej kohorty wskazują na wzrost odsetka osób częściowo niesprawnych i zmniejszenie odsetka całkowicie niesprawnych, w stosunku do badania PolStu2001, prowadzonego dekadę wcześniej. Ze względu na to, że w badaniu PolStu stosowano rozszerzoną trzystopniową skalę oceny stanu funkcjonalnego (samodzielny, częściowo niesamodzielny, całkowicie niesamodzielny) porównanie obu kohort osób stuletnich wymaga dokładnej analizy z uwzględnieniem także innych zmiennych, w tym miejsca zamieszkania. Ograniczeniem badania jest mała liczebność badanej grupy (89 osób) oraz zawężenie go tylko do terenu Warszawy, co nie pozwala na uogólnienie otrzymanych wyników. Wnioski 1. Co trzecia badana osoba stuletnia była całkowicie niesprawna w zakresie ADL, ale co piąta była sprawna. 2. Stuletnie kobiety charakteryzują się gorszą sprawnością niż mężczyźni. 3. W zakresie ADL najwięcej trudności stwierdzono w zakresie kąpieli i kontrolowania zwieraczy. 4. Celowym wydaje się podjęcie działań zapobiegających niesprawności osób w wieku podeszłym, gdyż stan funkcjonalny jest niezwykle ważnym elementem pomyślnego starzenia się i istotnym czynnikiem decydującym o przeżywalności. Źródło finansowania Projekt realizowany w ramach Programu INNO- TECH w ścieżce programowej IN-TECH (Umowa NR INNOTECH-K2/IN2/10/181852/NCBR/13), dofinansowany przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju

32 OCENA SPRAWNOŒCI FUNKCJONALNEJ WARSZAWSKICH STULATKÓW Piśmiennictwo 1. GUS. Prognoza ludności na lata Warszawa: GUS; Robine J.M., Cheung S.L., Saito Y., i wsp. Centenarians today: new insights on selection from the 5-COOP Study. Curr Gerontol Geriatr Res. 2010; 2010: Płaszewska-Żywko L., Brzuzan P., Malinowska-Lipień L., Gabryś T. Sprawność funkcjonalna u osób w wieku podeszłym w domach pomocy społecznej. Probl Hig Epidemiol. 2008; 89: Poon LW., Cheung S.L.K. Centenarian research in the past two decades. Asian J Gerontol Geriatr. 2012; 7: Martin P., Deshpande-Kamat N., Margrett J.A., i wsp. Exceptional longevity: an introduction to the Iowa Centenarian Study. Int J Aging Hum Dev. 2012; 75: Davey A., Elias M.F., Siegler I.C., i wsp. Cognitive function, physical performance, health, and disease: Norms from the Georgia Centenarian Study. Exp Aging Res. 2010; 36: Richmond R.L., Law J., Kay-Lambkin F. Physical, mental, and cognitive function in a convenience sample of centenarians in Australia. J Am Geriatr Soc. 2011; 59: Arai Y., Inagaki H., Takayama M. i wsp. Physical independence and mortality at the extreme limit of life span: supercentenarians study in Japan. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014; 69: Hagberg B., Samuelsson G. Survival after 100 years of age: a multivariate model of exceptional survival in Swedish centenarians. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008; 63: Engberg H., Christensen K., Andersen-Ranberg K. i wsp. Improving activities of daily living in Danish centenarians - but only in women: a comparative study of two birth cohorts born in 1895 and J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008; 63: Xie J., Matthews F.E., Jagger C. i wsp. The oldest old in England and Wales: a descriptive analysis based on the MRC Cognitive Function and Ageing Study. Age Ageing. 2008; 37: Stathakos D., Pratsinis H., Zachos I. i wsp. Greek centenarians: assessment of functional health status and life-style characteristics. Exp Gerontol. 2005; 40: Mossakowska M., Broczek K., Wieczorowska-Tobis K. i wsp. Cognitive performance and functional status are the major factors predicting survival of centenarians in Poland. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014; 69: Katz S., Ford A.B., Moskowitz R.W., Jackson B.A., Jaffe M.W. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA, 1963; 185: Skalska A. Kompleksowa Ocena Geriatryczna. W: Grodzicki T., Kocemba J., Skalska A. (red.), Geriatria z elementami gerontologii ogólnej. Podręcznik dla lekarzy i studentów. Gdańsk: Wyd. Via Medica. 2006: Ozaki A., Uchiyama M., Tagaya H. i wsp. The Japanese Centenarian Study: autonomy was associated with health practices as well as physical status. J Am Geriatr Soc. 2007; 55: Wizner B., Skalska A., Klich-Rączka A., Piotrowicz K., Grodzicki T. Ocena stanu funkcjonalnego u osób w starszym wieku. W: Mossakowska M., Więcek A. Błędowski P. (red.), Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne, 2012: Mossakowska M., Broczek K., Życzkowska J. i wsp. Sprawność funkcjonalna polskich stulatków. W: Kowaleski J., Szukalski P. (red.), Pomyślne starzenie się w świetle nauk o zdrowiu, Łódź: Zakład Demografii UŁ, 2008: Engberg H., Christensen K., Andersen-Ranberg K. i wsp. Improving activities of daily living in Danish centenarians - but only in women: a comparative study of two birth cohorts born in 1895 and J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008; 63: Suzuki M., Akisaka M., Ashitomi I. i wsp. Chronological study concerning ADL among Okinawan centenarians. Nihon Ronen Igakkai Zasshi. 1995; 32:

33 156 GERONTOLOGIA KATARZYNA POLSKA WIECZOROWSKA-TOBIS, 2014, 3, ANDRZEJ STOGOWSKI ARTYKUŁ POGLĄDOWY/REVIEW PAPER Związek starzenia z niesprawnoœcią Aging and disability Katarzyna Wieczorowska-Tobis Pracownia Geriatrii, Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Andrzej Stogowski Katedra Pedagogiki, WSNHiD Poznań Streszczenie W związku ze zmianami narządowymi w procesie starzenia narasta ryzyko niesprawności. Dotyka ona w starości częściej niż co trzeciej osoby. Jednak stopień zależności od otoczenia zależy nie tylko od istniejących zmian narządowych, ale również od umiejętności wykorzystania posiadanych zasobów, zdolności do akceptacji ograniczeń i do elastycznego reagowania na istniejące ograniczenia. W pracy scharakteryzowano proces starzenia pod kątem ryzyka niesprawności. Omówiono również częstość występowania wśród osób starszych niepełnosprawności i niesprawności funkcjonalnej. (Gerontol Pol 2014, 3, ) Słowa kluczowe: starzenie, niesprawność, niepełnosprawność Abstract The frequency of disability increases with aging. It characterizes at least one in every three elderly individuals. However, the rate of dependence is related only partially to existing pathologies. It is also important how we use our resources to cope with disability. In this paper, the aging process is presented as a potential risk factor for functional dependence. Also, the epidemiology of disability and functional dependence are shown. (Gerontol Pol 2014, 3, ) Key words: ageing, impairment, disability Zmiany w organizmie wynikające z upływu czasu Intensywne starzenie się społeczeństw powoduje, że coraz więcej uwagi poświęca się badaniom procesu starzenia. Jednym z najbardziej dyskutowanych zagadnień są zmiany w organizmie wynikające z upływu czasu. Uważa się, że rozpoczynają się one już ok. 30 roku życia i powoli postępują. Choć dotyczą wszystkich narządów i układów, to ich przebieg jest indywidualnie zmienny i jest jedną z przyczyn znacznych różnic pomiędzy osobami w tym samym wieku w starości [1]. Z drugiej strony różnice te stanowią o indywidualnym charakterze tego etapu rozwojowego człowieka zależnym, poza odmiennościami biologicznymi m.in. od umiejętności wykorzystania posiadanych zasobów, zdolności do akceptacji ograniczeń i do elastycznego reagowania na stopniowe ograniczanie sił witalnych. Wpisują się one też niewątpliwie w szeroki kontekst starzenia się całych populacji (społeczeństw) w sensie zarówno biologicznym, jak i społecznym (demograficznym) [2]. Starzenie, w sensie biologicznym, oznacza stopniowe wyczerpywanie się rezerw. Prowadzi to do coraz większych problemów z utrzymaniem homeostazy (rycina 1). Niemniej załamanie równowagi wewnątrzustrojowej wymaga dodatkowo zadziałania czynnika potencjalnie chorobotwórczego. Jest więc bezsprzecznym faktem, już dziś nie budzącym wątpliwości, iż sam proces starzenia nie powoduje procesów chorobowych, a jedynie im sprzyja. Można się więc zestarzeć w warunkach zdrowia choć niewielu z nas jest to dane. W kontekście tego jednym z największych wyzwań geriatrii i gerontologii jest utrzymanie sprawności funkcjonalnej osób starszych i ich inkluzja w środowisko lokalne. Adres do korespondencji: Katarzyna Wieczorowska-Tobis; Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej; Pracownia Geriatrii; Os. Rusa 25A, Poznań; kwt@tobis.pl Ó Akademia Medycyny

34 ZWIĄZEK STARZENIA Z NIESPRAWNOŚCIĄ 157 Rycina 1. Schemat zmian powstających w procesie starzenia. Figure 1. The schema of organ changes due to aging process. Wyczerpywanie rezerw narządowych sprzyja procesom chorobowym np. pogorszenie metabolizmu glukozy zwiększa ryzyko cukrzycy, zwolnienie perystaltyki jelit sprzyja zaparciom, a zmiany w układzie krążenia (wzrost sztywności ścian naczyń czy zmniejszenie elastyczności lewej komory serca utrudniające jej napełnianie krwią) - nadciśnieniu skurczowemu i rozkurczowej niewydolności serca. Są to tylko nieliczne przykłady chorób, których ryzyko narasta z wiekiem. Współistnienie wielu chorób u starszych osób i pobieranie przez nie wielu leków niekorzystnie wpływa na ich sprawność [3]. Dla starości typowe jest też występowanie tzw. wielkich zespołów geriatrycznych czyli wieloprzyczynowych zaburzenia, których ryzyko wystąpienia narasta w procesie starzenia i które, wzajemnie się potęgując, ograniczają możliwość samodzielnego funkcjonowania. Należą do nich np. upadki i zaburzenia mobilności, ale i otępienie. Stanowią one elementy kaskad i cykli geriatrycznych. Przykład połączonego cyklu i kaskady przedstawia rycina 2. Porównanie sprawności kolejnych pokoleń wskazuje na coraz lepszą kondycję zdrowotną kolejnych pokoleń. Dane z projektu PolSenior wykonanego na reprezentatywnej dla Polski populacji osób starszych wskazują, że na małą górkę lub pierwsze piętro jest w stanie obecnie wejść prawie 70% osób w grupie wiekowej lat i prawie 30% w grupie najstarszej (80 i więcej lat). W porównaniu z danymi GUS z 1987 jest to znacznie więcej - ponad 20% bez względu na grupę wiekową (odpowiednio: nieco ponad 40% i prawie 10%). Poprawę zanotowano w zakresie wszystkich analizowanych czynności tj. również jeśli chodzi o wykonanie 5-10 przysiadów, skłon w przód z sięgnięciem palcami rąk do podłogi oraz szybki bieg na dystansie 30-50m [4]. Badania te znajdują odbicie w danych pochodzących z innych krajów. Dla porównania, np. badania duńskie zestawiające sprawność osób 90 letnich urodzonych w 1905 i 10 lat później, czyli w 1915 roku, pokazały wyraźną poprawę w zakresie sprawności w czynnościach dnia codziennego takich, jak jedzenie, ubieranie i rozbieranie się czy toaleta [5]. Wydaje się mieć tu znacznie zarówno wzrost świadomości w zakresie prawidłowego stylu życia, w tym nawyków żywieniowych, aktywności fizycznej czy niepalenia papierosów, jak również intensywny rozwój medycyny. Warto również nadmienić, że badania ostatnich lat wskazują na mniejsze, w stosunku do prognozowanego, zagrożenie otępieniem. Wspomniane już badania duń- NIEDOŻYWIENIE BRAK MOTYWACJI DO PRZYGOTOWYWANIA I SPOŻYWANIA POSIŁKÓW NASILENIE SARKOPENII DEPRESJA UPADKI IZOLACJA SPOŁECZNA NIETRZYMANIE MOCZU ZŁAMANIE NIESPRAWNOŚĆ Rycina 2. Przykładowy cykl geriatryczny (błędne koło problemów klinicznych) połączony z kaskadą. Nasilające się zaburzenia są częsta przyczyną niesprawności. Figure 2. The example of geriatric circle and cascade. The accelerated problems often cause disability.