Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania PilotaŜowy Program Leader +

Transkrypt

1 Załącznik do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 29 grudnia 2005 r. (poz. 51) Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania PilotaŜowy Program Leader + Uwaga: Ubiegający się o dofinansowanie realizacji projektu nie wypełnia pól zaciemnionych Data wpływu wniosku o dofinansowanie realizacji projektu Znak sprawy W przypadku gdy ubiegający się o dofinansowanie realizacji projektu występuje o realizację projektu w ramach schematu: 1) I - nie wypełnia pkt 9.3, 15, 19.5, 19.6; 2) II - nie wypełnia pkt 9.1, 9.2, 19.1, 19.2 I. Informacje o projekcie 1. Projekt zgłoszony do realizacji w ramach schematu I 2. Projekt zgłoszony do realizacji w ramach schematu II x 3. Tytuł projektu "LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA DORZECZE BOBRZY" ROZWÓJ TURYSTYKI I AKTYWIZACJA SPOŁECZNOŚCI LOKALNEJ WDROśENIE ZINTEGROWANEJ STRATEGII ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA "DORZECZE BOBRZY" 4. Rodzaj projektu Usługi lub dostawy X 5. Typ projektu Niedochodowy X 6. Identyfikacja interwencji 6.1. Program Operacyjny SPO Restrukturyzacja i modernizacja sektora Ŝywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich Priorytet ZrównowaŜony rozwój obszarów wiejskich 6.3. Działanie PilotaŜowy Program Leader Dziedzina interwencji 1305 funduszy strukturalnych / klasyfikacja wydatków 7. Wpływ projektu na środowisko 7.1. Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko X 8. Zgodność projektu z polityką równych szans 8.1. Projekt mający na celu zapewnienie równych szans kobiet i męŝczyzn X SPO

2 SPO

3 II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu 9. Forma prawna prowadzonej działalności 9.1.Fundacja, stowarzyszenie, związek stowarzyszeń lub inna organizacja pozarządowa posiadająca osobowość prawną 9.2. Gmina lub związek międzygminny 9.3. Fundacja, stowarzyszenie, związek stowarzyszeń, zgodnie z definicją Lokalnej Grupy Działania (LGD) zawartą w Uzupełnieniu Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora Ŝywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich Dane ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu Nazwa Stowarzyszenie Lokalna Gupa Działania "Dorzecze Bobrzy" Numer identyfikacji podatkowej NIP Numer REGON (jeŝeli z przepisów odrębnych wynika obowiązek jego nadania) Identyfikator jednostki - podziału terytorialnego kraju (w przypadku, gdy ubiegającym się o dofinansowanie realizacji projektu jest gmina) Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (jeŝeli z przepisów odrębnych wynika obowiązek uzyskania wpisu) Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) Województwo Świętokrzyskie, Powiat Kielecki, Gmina Miedziana Góra, , Kostomłoty II 133a Numer telefonu (41) , Numer faksu (41) Adres poczty dorzeczebobrzy@wp.pl elektronicznej 11. Dane osoby reprezentującej ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu Imię i nazwisko Jacek Śniadecki Stanowisko Prezes Zarządu Stowarzyszenia Numer telefonu (41) Numer faksu (41) Adres poczty jacek.sniadecki@wp.pl elektronicznej Imię i nazwisko Maciej Lubecki Stanowisko V-ce Prezes Zarządu Stowarzyszenia Numer telefonu (41) Numer faksu (41) Adres poczty elektronicznej sekretariat@miedziana-gora.pl SPO

4 12. Pełnomocnik ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu Imię i nazwisko Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 13. Dane osoby uprawnionej do kontaktu Imię i nazwisko Jacek Śniadecki Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) Stanowisko Prezes Zarządu Numer telefonu (41) Numer faksu (41) Adres poczty elektronicznej Województwo Świętokrzyskie, Powiat Kielecki, Gmina Miedziana Góra, , Kostomłoty II 133a jacek.sniadecki@wp.pl III. Charakterystyka ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu* 14. Zadania wskazane w statucie albo dokumencie określającym zakres działania i organizację ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu Działanie na rzecz rozwoju obszarów wiejskich, a w szczególności: 1) opracowanie Zintegrowanej Strategii Rozwoju Obszarów Wiejskich (ZSROW) w rozumieniu przepisów SPO, dla obszaru gmin Miedziana Góra, Mniów, Strawczyn i Zagnańsk, 2) wspieranie działań na rzecz realizacji ZSROW dla obszaru gmin, o których mowa w pkt 1, 3) promocję obszarów wiejskich połoŝonych w gminach, o których mowa w pkt 1, 4) mobilizowanie ludności do wzięcia aktywnego udziału w procesie rozwoju obszarów wiejskich połoŝonych w gminach, o których mowa w pkt 1, 5) upowszechnianie i wymianę informacji o inicjatywach związanych z aktywizacją ludności na obszarach wiejskich połoŝonych w gminach, o których mowa w pkt 1. 6) wspieranie wszelkich działań prorozwojowych dla obszaru gmin, o których mowa w pkt Opis składu zarządu ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu: Osoby reprezentujące partnerów społecznych i 52,9% gospodarczych (w %) Kobiety (w %) 41% MęŜczyźni (w %) 59% * Nie wypełnia gmina i związek międzygminny SPO

5 IV. Obszar, na którym projekt będzie realizowany 16. Charakterystyka obszaru Wiejski X Projekt realizowany na obszarach o niekorzystnych warunkach x gospodarowania (ONW): całkowicie częściowo x Obszar jaki obejmuje Zintegrowana Strategia Rozwoju Obszarów Wiejskich (ZSROW) Lp. Nazwa gminy Nazwa województwa 1234 Miedziana Góra Mniów Strawczyn Zagnańsk Województwo Świętokrzyskie Województwo Świętokrzyskie Województwo Świętokrzyskie Województwo Świętokrzyskie Dane dotyczące obszaru Nazwa Powierzchnia (w km 2 ) Identyfikator jednostki podziału terytorialnego kraju Gmina Typ gminy (wiejska lub miejskowiejska) Liczba ludności wiejskiej miejskiej ogółem Gęstość zaludnienia (osoba/ km 2 ) Nazwa województwa Miedzi ana Góra Mnió w Strawc zyn Zagna ńsk 71,11 95,20 86,26 124, wiejska wiejska wiejska wiejska Świętokr zyskie Świętokr zyskie Świętokr zyskie Świętokr zyskie Suma 376, Ludność wiejska w ogólnej liczbie ludności (w %) 100% Średnia gęstość zaludnienia na obszarze realizacji projektu (w 110 osobach/km 2 ) 17. Dochód podatkowy gminy na 1 mieszkańca w gminie Lp. Nazwa gminy Kwota dochodu podatkowego gminy (w zł) Miedziana Góra Mniów Strawczyn SPO

6 4 Zagnańsk Suma Dochód podatkowy gmin na 1 mieszkańca (w zł) 332,47 SPO

7 V. Opis projektu 18. Zakres projektu Głównym celem projektu jest realizacja Zintegrowanej Strategii Rozwoju Obszarów Wiejskich Lokalnej Grupy Działania "Dorzecze Bobrzy". Działania są zgodne z głównym celem projektu jakim jest rozwój turystyki i aktywizacja społeczności lokalnej. Szczegółowy opis znajduje sie w Zintegrowanej Strategii Rozwoju Obszarów Wiejskich LGD Dorzecze Bobrzy. Dla Realizacji działań w Schemacie II przyjęto nst. wskaźniki: 1. Działania informacyjne Rocznik Dorzecza Bobrzy Materiał informacyjno promocyjny o działaniach LGD Dorzecze Bobrzy egz. Artykuły w gazetach gminnych (4 edycje w 4 gazetach gminnych) - 16 artykułów Konferencje stowarzyszenia - 2 Strona internetowa Dorzecza Bobrzy - 1 szt Banner informacyjny - 1 szt 2. Działania szkoleniowe Szkolenie - LGD jako Instytucja wdraŝająca - 2 edycje, przeszkolonych - 10 osób Kurs przewodników świętokrzyskich - 1 edycja, przeszkolonych - 14 osób Szkolenia i doradztwo dot. samo organizacji społeczeństwa - 3 edycje, przeszkolonych 30 osób, powstanie min. 5 organizacji pozarządowych Szkolenie - Plany Rozwoju Wsi - 2 edycje, przeszkolonych - 20 osób, powstanie 6 Planów Odnowy Wsi Biuro Doradztwa Dorzecza Bobrzy - bezpłetne wsparcie eksperckie - przygotowanie bezpłatne min. 12 wniosków o fundusze pomocowe dla mieszkańców 3. Ekspertyzy, analizy Realizacja 15 ekspertyz dotyczących moŝliwości wykorzystania turystycznego funkcjonujących i planowanych obiektów turystycznych Wyznaczenie szlaku turystycznego pieszego, rowerowego i konnego obejmującego teren 4 gmin - 3 szt. 4.Promocja regionu Utworzenie spójnego systemu identyfikacji wizualnej "Dorzecza Bobrzy" - 1 system, ok. 20 tablic róŝnych rozmiarów Utworzenie Centrum Informacji Turystycznej - 1 szt Promocja na targrach turystycznych - 3 stoiska targowe, liczba odwiedzających Folder promocyjny - 1 szt., 2500 egz. Imprezy promocyjne - 8 imprez Wydawnictwa regionalne LGD - 6 szt, 3000 egz. Logo promocyjne - 8 nagrodzonych 5. Wymiana doświadczeń wyjazdy krajowe - 1 wyjazd, 20 osób wyjazdy zagraniczne - 1 wyjazd - 15 osób 6. administracja utworzenie biura LGD - 1 szt. 19. Cele projektu SPO

8 19.1. Wsparcie przygotowania strategii rozwoju obszarów wiejskich Wsparcie procesu tworzenia LGD Promocja obszarów wiejskich Mobilizacja ludności do wzięcia aktywnego udziału w procesie rozwoju obszarów wiejskich Wsparcie działalności LGD na rzecz realizacji strategii rozwoju obszarów wiejskich (ZSROW) Upowszechnianie i wymiana informacji o inicjatywach aktywizujących ludność na obszarach wiejskich 20. Harmonogram realizacji projektu Od Do Koszty całkowite ogółem x x x VAT ogółem Koszty kwalifikowalne ogółem Etap I Etap II Etap III Etap IV Etap V Wszystkie etapy Finansowanie projektu Koszty kwalifikowalne ogółem (w zł) Maksymalny poziom dofinansowania Wnioskowana kwota dofinansowania (w zł) 22. Źródła finansowania (w zł) Środki publiczne, w tym: EFOiGR Sekcja Orientacji budŝet państwa Wkład własny ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu Kosztów kwalifikowalnych ogółem (w %) 100 % Kwota (w zł) Schemat I Schemat II SPO

9 VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe projektu Mierniki rzeczowe Koszty projektu (w zł) Lp. w tym: Wyszczególnienie zakresu rzeczowego Jednostka Ilość (liczba) Całkowite VAT kwalifikowane I etap etap*** miary ogółem ogółem ogółem Całkowite VAT kwalifikowane Całkowite VAT kwalifikowane ogółem ogółem ogółem ogółem ogółem ogółem A. Koszty administracyjne (Ka) I.1. Wynagrodzenie osobogodzi pracowników na Koszty utrzymania I.2. pomieszczeń biurowych m² I.3. Zakup sprzętu biurowego I.4. B. Koszty pozostałe (Kp) I. Zastosowanie nowych informacji know-how i nowych technologii w celu podniesienia konkurencyjności produktów i usług obszarów wiejskich I.1. Szkolenia I.1.1.* I ** I ** Konserwacja i naprawa sprzętu biurowego Opłaty związane z I.5. prowadzeniem biura I.6. Inne I.7 Sprzęt IT Suma kosztów administracyjnych (Ka) I.1.2. I I I.2. Analizy, ekspertyzy I.2.1.* SPO

10 I ** I ** I.2.2. I I I.3. Przedsięwzięcia o charakterze informacyjnym I.3.1.* I ** I ** I.3.2. I I I.4. I.4.1.* I ** I ** I.4.2. I I I.5. I.5.1.* I ** I ** I.5.2. I I Działania na rzecz promocji regionu, w tym imprezy kulturalne Współpraca i wymiana doświadczeń między LGD SPO

11 II. II.1. II.1.1 II.1.2 II.1.3 II.2. II.2.1.* II ** Poprawa jakości Ŝycia na obszarach wiejskich Szkolenia "Zakładanie organizacji lokalnych" "Plan Rozwoju Wsi" "LGD jako instytucja wdraŝająca" Analizy, ekspertyzy osobogodz ina osobogodz ina osobogodz ina II.2.2. II.3. II.3.1. II.3.2. II.3.3. II.3.5. II.3.6. II.4. II.4.1. II.4.2. II.5. Przedsięwzięcia o charakterze informacyjnym Wsparcie doradcze Rocznik Dorzecza osobogodz ina Bobrzy szt Cykl artykułów w gazetach gminnych szt Konferencje stowarzyszenia LGD "Dorzecze Bobrzy" Opracowanie treści strony internetowej osobogodz ina Dorzecza Bobrzy Działania na rzecz promocji regionu, w tym imprezy kulturalne Opracowanie i wydanie 6 rodzajów wydawnictw promocyjnych i regionalnych LGD szt Logo promocyjne Dorzecza Bobrzy Współpraca i wymiana doświadczeń między LGD SPO

12 II.5.1. II.5.2. III. III.1. III.1.1.* III ** III.1.2. III.2 III.2.1.* III ** III.2.2. III.3 III.3.1.* III ** III.3.2. III.4 III.4.1.* III ** III.4.2. III.5. III.5.1.* III ** Wizyta studialna w Polskim LGD Wyjazd szkoleniowy do Niemieckich LGD Podnoszenie wartości lokalnych produktów Szkolenia Analizy, ekspertyzy Przedsięwzięcia o charakterze informacyjnym Działania na rzecz promocji regionu, w tym imprezy kulturalne Współpraca i wymiana doświadczeń między LGD SPO

13 III.5.2. IV. IV.1. IV.1.1. IV.2. IV.2.1. IV.2.2. IV.2.3. IV.2.4. Wykorzystanie zasobów naturalnych i kulturowych Szkolenia Kurs przewodników świętokrzyskich Analizy, ekspertyzy Szlak pieszy Pracowitej osobogodz ina Rzeki Bobrzy usługa Szlak konny Pętla Sienkiewiczowska usługa System tras rowerowych Pętla Bobrzańska usługa Kompleks Historyczny Zakład Wielkopiecowy w Bobrzy usługa Huta Józef w IV.2.5. Samsonowie usługa Wielki Piec Hutniczy w IV.2.6. Kuźniakach usługa IV.2.7. Dąb Bartek usługa IV.2.8. Stacja naukowa Gliniany Las usługa Zbiornik wodny IV.2.9. Strawczyn usługa Projektowany zbiornik IV Wilcza Góra usługa IV Zalew Umer usługa IV IV IV IV Odrestaurowanie tras narciarstwa biegowego usługa Stacja narciarska Sieniawska Góra usługa Stacja Narciarska Cierchy usługa Park wypoczynku Zagnańsk usługa SPO

14 IV.3. IV.3.1. IV.4. IV.4.1 IV.4.2 IV.4.3. Przedsięwzięcia o charakterze informacyjnym osobogodz Wsparcie doradcze ina Działania na rzecz promocji regionu, w tym imprezy kulturalne System identyfikacji 1 wizualnej Dorzecza Bobrzy Centrum Informacji 1 Turystycznej Folder Promocyjny szt 2500 "Dorzecza Bobrzy" IV.4.4 Promocja na targach VI.4.5 IV.5. IV.5.1.* IV ** IV.5.2. Cykl Imprez Promocyjnych i Regionalnych Współpraca i wymiana doświadczeń między LGD Suma kosztów pozostałych (Kp) C. Koszty administracyjne i pozostałe projektu (Ka + Kp) * Zadanie realizowane w ramach określonego działania priorytetowego. ** Dostawa/robota/usługa realizowana w ramach określonego zadania. *** Wpisać kolejny etap, jeŝeli dotyczy. SPO

15 VII. Informacja o załącznikach Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników 1 Oświadczenie Wójtów 4 2 Statut Stowarzyszenia LGD Dorzecze Bobrzy 1 3 Odpis z KRS 1 4 Oświadczenie o nie byciu płatnikiem ZUS 1 5 Oświadczenie o nie byciu podatnikiem US i JST 1 6 Oświadczenie o nie byciu płatnikiem VAT 1 7 ZSROW Dorzecze Bobrzy wraz z załącznikami 1 8 Oświadczenie o kwalifikacjach LGD 1 9 Oświadczenie o kwalifikacjach osób odpowiedzialnych za zarządzanie projektem 1 SPO

16 VIII. Oświadczenia ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu 1. Wnioskuję o udzielenie dofinansowania realizacji projektu w wysokości zł (słownie siedemset trzydzieści trzy tysiące dwieście). 2. Oświadczam, Ŝe na wyŝej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegał się o dofinansowania lub pomoc finansową z innych środków publicznych. 3. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych do niego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 4. Zobowiązuję się do umoŝliwienia upowaŝnionym podmiotom przeprowadzania kontroli w miejscu realizacji projektu (wizytacji terenowej) i kontroli dokumentów... (miejscowość i data).. (podpis) SPO