Układowe zapalenia naczyń związane z występowaniem przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofili ANCA

Transkrypt

1 PRACE POGLĄDOWE Monika RYBA 1,2 Zbigniew HRUBY 1,2 Wojciech WITKIEWICZ 1,2 Układowe zapalenia naczyń związane z występowaniem przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofili ANCA 1 Wrovasc Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo-Naczyniowej Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy Kierownik: Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz 2 Oddział Nefrologiczny, z Pododdziałem Diabetologii i Stacją Dializ Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ordynator oddziału: Prof. dr hab. Zbigniew Hruby Dodatkowe słowa kluczowe: zapalenie naczyń ANCA Additional key words: vasculitis ANCA Publikacja jest częścią projektu Wrovasc- Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo- Naczyniowej, współfinansowanego przez Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego, w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka na lata realizowanego w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu, Ośrodku Badawczo- Rozwojowym. Adres do korespondencji: Oddział Nefrologiczny, z Pododdziałem Diabetologii i Stacją Dializ Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Ośrodek Badawczo-Rozwojowy Wrocław ul. H. Kamieńskiego 73a Tel./Fax: nefrologia@wssk.wroc.pl ANCA associated vasculitis Układowe zapalenie naczyń - vasculitis to zespół chorobowy związany z martwiczym zapaleniem ściany naczyniowej wywołującym określone manifestacje kliniczne. Vasculitis sklasyfikowano na podstawie rozmiaru naczynia objętego procesem chorobowym na vasculitis dużych, średnich i małych naczyń, jakkolwiek vasculitis małych naczyń może także obejmować naczynia średniej wielkości. Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, Mikroskopowe zapalenie naczyń, Zespół Churga Staussa i Vasculitis ograniczone do zajęcia nerek zostały sklasyfikowane jako układowe zapalenie małych naczyń czyli mniejszych od tętnic (tętniczek, żyłek i naczyń włosowatych). Układowe zapalenie małych naczyń zwykle występuje z obecnością przeciwciał przeciwko cytoplaźmie neutrofili czyli w skrócie zwanych ANCA. Etiologia tych chorób nie jest dokładnie znana a częstość ich występowania wrasta i dotyczy przede wszystkim osób w wieku powyżej 65 roku życia. Choroby te mogą wywołać ogniskowe martwicze zmiany obejmujące naczynia różnych narządów. W płucach wywołują krwotoki do pęcherzyków płucnych, w nerkach kłębuszkowe zapalenie nerek z występowaniem półksiężyców skutkujące ostrą niewydolnością nerek, na skórze wywołują wysypkę krwotoczną i owrzodzenia. Leczenie układowego zapalenia naczyń to przede wszystkim leczenie immunosupresyjne obejmujące glikosterydoterapię i cyklofosfamid. W niektórych przypadkach z najcięższym przebiegiem choroby stosowane są zabiegi plazmaferezy. W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp nie tylko w rozpoznawaniu i diagnostyce tej choroby ale także w sposobie jej leczenia. Vasculitis is a process caused by inflammation and necrosis of blood vessel walls and results in a variety of disorders. An accepted classification system for vasculitis is categorized by the size or type of the involved blood vessel as large-, medium-, or small-vessel vasculitis. Small-vessel vasculitis is defined as vasculitis that affects vessels smaller than arteries (i.e., arterioles, venules, and capillaries); however, small-vessel vasculitis can also involve medium-sized arteries. Granulomatosis with polyangiitis, Microscopoc polyangiitis, Churg Strauss syndrome and Renal Limited Vasculitis where the kidney is the only organ involved are clasified as a small vessel vasculitis. These disorders are described to be commonly associated with antineutrophil cytoplasm antibodies (ANCA). The etiology is not known and the incidence of vasculitis is incresasing occuring more often in elderly population. These diseases can cause the focal necrotizing lesions witch affect vessels and organs. In the lung it may cause alveolar hemorrhage, in the kidneys crescentic glomerulonephritis with acute renal failure, in the skin purpuric rash and ulcerations. Treatment usually includes corticosteroids, immunosupresive therapy and in some cases plasmapheresis. Advances in clinical management have been achieved during the past few years. Wprowadzenie Układowe zapalenia naczyń to zespół chorobowy związany z zapaleniem ściany naczyniowej wywołujący określone manifestacje kliniczne. Proces ten może obejmować naczynia różnych narządów ale w szczególności dotyczy nerek, płuc, górnych dróg oddechowych, skóry, układu nerwowego i gałek ocznych. W literaturze mówi się o blisko 20 różnych jednostkach chorobowych zakwalifikowanych do wspólnej rodziny chorób wywołujących destrukcję ściany naczyń czyli do vasculitis [2,45,69]. Różnice miedzy nimi dotyczą przede wszystkim tego, który z narządów jest objęty procesem chorobowym. Pierwszej klasyfikacji układowych zapaleń naczyń dokonała w 1952 roku P. Zeek, która zaproponowała dla tej grupy chorób nazwę martwicze zapalenie naczyń. Zeek wyraźnie zdefiniowała PAN jako typ zapalenia naczyń, który nie dotyczy płuc i nie wywołuje kłębuszkowego zapalenia Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 3 149

2 naczyń z martwicą. Nie wprowadziła jednak do nazewnictwa mikroskopowego zapalenia naczyń. Zapalenia małych naczyń określiła jako zapalenia naczyń z nadwrażliwości. Pod nazwą alergiczne ziarniniakowe zapalenie naczyń umieszczony został w tej klasyfikacji zespół objawów obecnie znany pod nazwą zespołu Churga Strauss [59,79]. Odkąd Zeek zaproponowała swoją klasyfikację układowych zapaleń naczyń podejmowano jeszcze wiele prób i tak w 1990 roku American College of Rheumatology (ACR) opracował kryteria klasyfikacji zapaleń naczyń [1]. Klasyfikacja ta miała ułatwić rozpoznawanie danego typu vasculitis na podstawie objawów, które były dla niej charakterystyczne a rzadko spotykane lub nieobecne w innych przypadkach. Nie zawierała ona jednak kryteriów różniących vasculitis od innych jednostek chorobowych. Nie wyodrębniła mikroskopowego zapalenia naczyń jako odrębnej jednostki chorobowej jak również nie ujęła występowania przeciwciał typu ANCA jako kryterium klasyfikacji [59]. Jak się więc okazało ta klasyfikacja nie była najlepszym sposobem podziału vasculitis. Cztery lata później, bo w 1994 roku, odbyła się kolejna konferencja z udziałem nefrologów, reumatologów jak i patologów z krajów Ameryki i Europy w celu zdefiniowania układowych zapaleń naczyń. Konferencja ta, zwana Chapel Hill concensus conference określiła definicje, którymi posługujemy się do dziś [1,45]. Według propozycji wysuniętej w jej trakcie vasculitis zostało sklasyfikowane na podstawie rozmiaru naczynia zajętego procesem chorobowym [45] ryc 1. Zapalenie naczyń zostało podzielone na zapalenie dużych naczyń (aorta i jej największe odgałęzienia), średnich naczyń (głównie naczynia trzewne tzn. tętnice krezkowe, wieńcowe, nerkowe itd.) i małych naczyń (tętniczki, żyłki i włośniczki). Do vasculitis z zajęciem dużych naczyń należy olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, inaczej Zespół Hortona, najczęściej dotyczący zajęcia tętnicy skroniowej u osób powyżej 50 r.ż i chorobę Takayasu, która dotyka osoby młodsze. Vasculitis średnich naczyń to guzkowe zapalenie naczyń (PAN), które obserwuje się u pacjentów z nekrotyzującym zapaleniem tętnic bez zajęcia nerek, i choroba Kawasaki czyli zespół śluzówkowoskórno-węzłowy. Do układowego zapalenia z zajęciem małych naczyń należą m.in: Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA), Zespół Churga Strauss (CSS), oraz Mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA), które odizolowane od klasycznej formy guzkowego zapalenia naczyń (PAN) po raz pierwszy zostało uznane jako odrębna jednostka chorobowa [1,2]. Wszystkie one są ściśle związane z obecnością przeciwciał przeciw cytoplaźmie neutrofili tzw. ANCA [45,75] a także brakiem złogów immunologicznych w ścianie naczyń i dlatego stanowią odrębną grupę tzw. ANCA zależnych vasculitis (AASV). Nomenklatura z Chapel Hill ustanowiła definicje dla różnych form zapalenia naczyń lecz nie określiła specyficznych kryteriów diagnostycznych według, których pacjent byłby zakwalifikowany do danego rozpoznania. Definicje te tłumaczą dobrze różnice pomiędzy poszczególnymi jednostkami, jakkolwiek w praktyce lekarskiej przypisanie danego rozpoznania do pacjenta nie jest już takie proste. Przykładowo nie łatwo jest rozpoznać ziarniniakowe zapalenie bez przeprowadzenia biopsji. Jeśli nawet dostępny jest wynik biopsji często trudno określić czy jest to ziarniniakowe zapalenie naczyń [23]. Klasyfikacja z konferencji Chapel Hill zawiera definicje zapaleń naczyń, ale niestety nie dostarcza kryteriów diagnostycznych, które byłyby empirycznie sprawdzone. W klasyfikacji tej również nie uwzględniono zagadnienia idiopatycznego kłębuszkowego zapalenia nerek, które przez wielu uznawane jest jako forma zapalenia naczyń ograniczona do zajęcia nerek tzw. renal limited vasculitis (RLV) [79]. Rycina 1 Klasyfikacja zapaleń naczyń na podstawie Chapel Hill Consensus Conference - schemat wg [22]. Classification scheme suggested by the Chapel Hill Conference. Etiologia i epidemiologia układowego zapalenia małych naczyń (AASV) Częstość zachorowania AASV w Europie wynosi około 10-20/milion/rok i / milion retrospektywnie. W poszczególnych jednostkach chorobowych częstość ta wyniosła odpowiednio: w GPA 5-10/milion, w MPA 6-8/milion i w grupie z rozpoznanym Zespołem Churga Strauss 1-3/milion [72]. Częstość ta wzrasta z wiekiem [4,46,52] i najczęściej według Watts a i współ. dotyczy osób w wieku r.ż [4,80]. Częstość występowania vasculitis różni się pod względem geograficznym i tak są regiony świata, w których jest większa zachorowalność na układowe zapalenia naczyń [4,81]. McMahon opisał większą zachorowalność guzkowego zapalenia naczyń, około 77/ milion u indiańskich mieszkańców Alaski [61]. Populacja ta wynosiła niewiele ponad ludzi. Być może większą rolę należałoby tutaj wiązać nie z miejscem występowania, jak z współistniejącym u większości chorych wirusowym zapaleniem wątroby typu B [33]. Wysoki wskaźnik zachorowalności stwierdzono też wśród etnicznej ludności Kuwejtu gdzie częstość zachorowania na PAN wyniósł około 16/ milion a MPA aż 24/milion. Jak się jednak okazało i PAN i MPA występowało także w innych grupach etnicznych zamieszkujących te tereny Indonezyjczyków, Somalijczyków, Egipcjan, Syryjczyków, Irakijczyków i innych sugerując, iż na rozwój vasculitis może mieć wpływ jakiś czynnik środowiskowy. Informacje na temat różnic występowania geograficznego Ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) i Zespołu Churga Strauss są niewystarczające sugerując większą zachorowalność w krajach Europy (40-60/milion) niż Stanów Zjednoczonych (26/milion) [80]. Bardzo rzadko opisuje się występowanie GPA w krajach Afryki w przeciwieństwie do krajów hinduskich [60]. Zanotowano też większą częstość zachorowania na AAV, a szczególnie na GPA, w krajach o zimnym klimacie. Raynauld i współ. opisali większe zachorowanie zimą (29,8%) w porównaniu z latem (14,3%) [64]. Podejrzewano także związek pomiędzy występowaniem GPA a zakażeniem bakteryjnym lub wirusowym, w szczególności chlamydiozą, parwowirusem typu B19, wirusem opryszczki a także po szczepieniach przeciw grypie i wzw B co jednak nie znalazło potwierdzenia [41,62]. Wiadomo natomiast, iż nosiciele gronkowca złocistego w jamie nosowej, z rozpoznanym GPA, mają większe ryzyko nawrotu choroby, które po wprowadzeniu do leczenia sulfametaksazolu i trimetoprimu uległo zmniejszeniu [76]. Współwystępowanie astmy bądź innego typu alergii w przebiegu zespołu Churga Strauss jak również zajęcie górnych dróg oddechowych w GPA zainicjowały badania związku pomiędzy ich występowaniem a udziałem hipotetycznych alergenów wziewnych. Nie potwierdziły one jednak istnienia jakiegokolwiek związku z zachorowaniem a obecnością specyficznych alergenów [13]. Wiadomo jednak że, w większości przypadków Zespołu Churga Strauss do prawdopodobnych czynników zaostrzających przebieg choroby mogą należeć alergeny wywołujące katar sienny, szczepienia przeciwko pneumokokom i grypie, odstawienie leczenia steroidami [35]. Pod uwagę brane są także czynniki zanieczyszczenia środowiska. I tak w Niemczech częstość 150 M. Ryba i wsp.

3 występowania układowych zapaleń naczyń jest większa w miastach niż na wsi [65], chociaż inne badania tego nie potwierdzają [18], a w przypadku zespołu Churga Staruss wypadają na korzyść wsi [82].Opisywano również przypadki zachorowania pacjentów z wcześniej rozpoznaną krzemicą płucną, u których nierzadko wcześniej wykrywa się przeciwciała typu MPO-ANCA [12]. Mówi się też o zachorowaniu u osób leczonych propylotiouracylem i hydralazyną [17]. Podsumowując, wiedza epidemiologiczna dotycząca występowania układowych zapaleń naczyń jest jeszcze wciąż niewielka i wymaga dalszych badań. Patogeneza układowego zapalenia małych naczyń Charakterystyka i rola przeciwciał typu ANCA Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, zespół Churga Strauss, Mikroskopowe zapalenie naczyń i zapalenie naczyń ograniczone do zajęcia nerek są ściśle związane z występowaniem przeciwciał typu ANCA. ANCA czyli przeciwciała skierowane przeciwko cytoplaźmie neutrofili po raz pierwszy opisane zostały w roku 1982 przez Daviesa i współ. u pacjentów z nekrotyzującym zapaleniem kłębuszków nerkowych [14]. W 1985 roku Woude i współ. przy użyciu metody immunofluorescencji pośredniej opisali przeciwciała tzw. canca, jako te, które charakteryzują się ziarnistym cytoplazatycznym świeceniem w obrębie granulocytów, częściej występujące u osób z Ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń [78] i panca, charakteryzujące się świeceniem okołojądrowym i dominujące w Mikroskopowym zapaleniu naczyń i zespole Churga Strauss [22]. Antygenem dla canca jest proteinaza 3 serynowa, zlokalizowana w ziarnistościach neutrofili, w skrócie PR3 a dla panca mieloperoksydaza, w skrócie MPO [9,22,47]. Później dowiedziono, że panca mogą również występować w innych chorobach, takich jak zapalenie błony śluzowej jelita grubego, reumatoidalnym zapaleniu stawów, autoimmunologicznym zapaleniu wątroby, chorobach nowotworowych i różnych typach infekcji, ale skierowane przeciwko innym niż MPO antygenom [50,71]. To spowodowało, iż metoda immunofluorescencji pośredniej okazała się być niewystarczająca do pełnego rozpoznawania układowych zapaleń naczyń. Dlatego oprócz immunofluorescencji pośredniej, powinno się określić specyficzne przeciwciała uwzględniające antygeny PR3-ANCA i MPO-ANCA metodą immunoenzymatyczną ELISA, dla pełniejszego rozpoznania choroby [37]. Oba typy przeciwciał to immunoglobuliny z klasy IgG, w szczególności podklasy IgG1 i IgG4. Antygen dla canca czyli proteinaza 3 serynowa, jest enzymem o masie 29 kd, składającym się z 228 aminokwasów znajdujących się w azurofilnych ziarnistościach neutrofili oraz w lizosomach monocytów [4,8,63]. Fizjologicznym inhibitorem proteinazy 3 serynowej jest alfa 1 antytrypsyna [51]. PR3 wykazuje nieproteolityczną aktywność przeciwbakteryjną i przeciwgrzybiczą [28]. W stanie zapalnym, PR3 uwalniana jest wraz z innymi składnikami ziarnistości z komórki neutrofila, wywołując niszczenie kolagenu i proteoglikanów oraz innych składników budulcowych tkanek [84]. Wprowadzona do oskrzeli zwierząt doświadczalnych wywołuje rozedmę płuc [53]. Proteinaza serynowa jest obecna we krwi obwodowej osób z ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń i w mniejszym procencie w mikroskopowym zapaleniu naczyń bądź innym ANCA zależnym vasculits [42]. Antygen dla anty-mpo, czyli mieloperoksydaza jest zlokalizowana, podobnie jak proteinaza 3 serynowa, w azurofilnych ziarnistościach neutrofili i lizosomach monocytów i stanowi około 5% całkowitego białka neutrofili. Enzym ten, ważący 140 kd katalizuje syntezę kwasu podchlorawego, mającego własności bakterio- i wirusobójcze [39]. Dodatkowo kwas podchlorawy, jak i jego metabolity mają zdolność inaktywowania proteazowych inhibitorów, takich jak α1 antytrypsyna, zarówno we krwi jak i w tkankach, powodując uszkodzenie tkanek w procesie zapalnym. Fizjologicznym inhibitorem mieloperoksydazy jest ceruloplazmina. Przeciwciała canca i anty-pr3 są bardziej charakterystyczne dla ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, ale również występować mogą w przebiegu mikroskopowego zapalenia naczyń czy zapalenia naczyń ograniczonego do zajęcia nerek. Hagen i współ. opisali 64% przypadków z obecnymi canca i 66% anty-pr3 w przypadku GPA [37]. Trzeba tu jednak zaznaczyć, iż w badaniu tym nie brano pod uwagę histopatologicznego potwierdzenia rozpoznania, co zmniejsza swoistość diagnostyczną. U 2/3 pacjentów z ZW, z zajęciem górnych dróg oddechowych, potwierdza się obecność przeciwciał anty-pr3. Podsumowując u około 75-90% pacjentów z ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń występują przeciwciała anty-pr3 a w 5-20% przypadków w MPA [7]. Występowanie przeciwciał anty-mpo dominuje przede wszystkim w zapaleniu naczyń ograniczonym do zajęcia nerek (80%) [22], w 50% w przebiegu mikroskopowego zapalenia naczyń [31] i w około 70-80% przypadków zespołu Churga Strauss [11], choć inne źródła podają tylko 40%. Ponadto opisywano pojedyncze przypadki występowania anty-mpo w sarkoidozie, IgA nefropatii. Dlatego też wykazanie obecności przeciwciał anty-mpo w surowicy pacjenta nie równa się z rozpoznaniem vasculitis. Do wdrożenia leczenia potrzebne jest jeszcze potwierdzenie histopatologiczne [70]. Badania pokazują przewagę przeciwciał anty-pr3 wśród mężczyzn a anty-mpo wśród kobiet [32] i stosunek ten wynosi 1.3 do 1.9 mężczyzn do kobiet w grupie z PR3, a 0.3 do 0.8 w anty-mpo. ANCA zależne vasculitis dotyczy głównie starszych ludzi, ale bywa rozpoznawana też w młodym wieku a nawet wśród dzieci [21]. Jeśli chodzi o wiek, to przewagę wiekową mają pacjenci z przeciwciałami anty-mpo nad PR3 [32]. Badania potwierdzające tą tezę opisują średnią wieku w przedziale 45 do 56 r.ż. w grupie z przeciwciałami PR3 i przedział między 57 a 63 r.ż. w grupie z anty-mpo. Zdarza się, że pacjenci z rozpoznanym mikroskopowym zapaleniem naczyń, zespołem Churga Strauss czy ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń są ANCA ujemni, tzn nie wykrywa się obecności tych przeciwciał. Pacjenci Ci z reguły mają ograniczoną postać GPA, która w przyszłości może przejść w postać systemową z obecnymi przeciwciałami [10]. Interesujące jest, iż przebieg kliniczny pacjentów z rozpoznanym zespołem Churga Strauss, z obecnością przeciwciał typu ANCA częściej przebiega pod postacią mononeuritis multiplex, wysypki krwotocznej i kłębuszkowego zapalenia nerek, podczas gdy ANCA ujemni pacjenci z tym zespołem przede wszystkim demonstrują nacieki eozynofilowe w tkankach. Pacjenci z obecnymi przeciwciałami PR3 różnią się przede wszystkim od pacjentów z MPO, obecnością ziarniniaków, zajęciem większej liczby narządów, szybszym pogorszeniem funkcji nerek i większą skłonnością do nawrotów choroby [26]. Interesujące, że wzrost miana przeciwciał we krwi, poprzedza wystąpienie klinicznego nawrotu objawów chorobowych u 26 z 33 przypadków (79%) [20]. Stąd powszechnie uważa się, iż monitorowanie stężenia tych przeciwciał jest pomocne w zapobieganiu nawrotu choroby [77]. Opinia ta sugeruje z całą pewnością, choć nie potwierdza, że ANCA są patogeniczne. Pierwszym modelem doświadczalnym potwierdzającym patogeniczną rolę przeciwciał ANCA był model zaproponowany przez Brouwer a i współ. [6]. Immunizowali oni szczury ludzką mieloperoksydazą doprowadzając do produkcji przeciwciał przeciw ludzkiej MPO. Przeciwciała te krzyżowo reagowały ze szczurzą mieloperoksydazą. Chociaż nie doszło do rozwoju vasculitis, to jednak nerki tych szczurów poddane perfundacji produktami zaktywowanych neutrofili (mieloperoksydazą, enzymami lizosomalnymi) wytworzyły nekrotyzujące zapalenie kłębuszków nerkowych z obecnością półksiężyców [6]. Bardziej przekonującym modelem okazał się być model, przedstawiony przez Xiao i współ., który immunizował myszy mieloperoksydazo-ujemne mysią MPO. Przeniesienie komórek śledzionowych tych myszy do immunologicznie obojętnych biorców (myszy) spowodowało rozwój pauci-immune czyli skąpoimmunologicznego nekrotyzującego zapalenia kłębuszków nerkowych i systemowego zapalenia naczyń, a przeniesienie samych IgG od immunizowanych MPO myszy do dzikich myszy wywoływało rozwój ogniskowego, nekrotyzującego zapalenia kłębuszków nerkowych. Ostatnio zaobserwowano i opisano możliwość rozwoju wrodzonej formy układowego zapalenia naczyń, która mogłaby się wytworzyć poprzez przezłożyskowy transport przeciwciał klasy IgG MPO-ANCA z organizmu matki do organizmu dziecka co jeszcze silniej podkreśla patogeniczną rolę przeciwciał MPO-ANCA [3]. Mechanizm patogenetyczny uszkodzenia ściany naczyniowej w układowych zapaleniach naczyń W przebiegu ANCA zależnych zapaleń naczyń w ścianie naczyń znajdują się głównie nacieki złożone z neutrofili. Neutrofile, przechodząc do ściany naczyniowej stają się aktywne. Powstaje pytanie w jaki sposób są aktywowane. Falk i współ. opisali, iż podczas aktywowania neutrofili przez mediatory stanu zapalnego, głównie TNFα, IL-1, IL-6, IL-8, MCP-1, LPS dochodzi do przemieszczania się antygenów ANCA Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 3 151

4 na powierzchnię komórek, stając się w ten sposób dostępnymi dla przeciwciał [20]. Zaobserwowano, iż aktywowane neutrofile, inkubowane wraz z frakcją IgG zawierającą przeciwciała PR3 lub MPO, uwalniają enzymy lityczne, cytokiny i inne mediatory stanu zapalnego. Przeciwciała ANCA wiążąc się ze swoimi antygenami na powierzchni neutrofila przyczyniają się do ich zwiększonej aktywacji. Neutrofile rozwijają zdolność przylegania, do również zaktywowanych przez cytokiny, komórek śródbłonka naczyniowego, generując tzw. wybuch oddechowy (respiratory burst) uwalniający zawarte w ziarnistościach enzymy proteolityczne, cytokiny oraz inne mediatory stanu zapalnego doprowadzając do lizy komórek śródbłonka [10,20,52]. ANCA zakłócają też prawidłowe wchłanianie się nacieku zapalnego, oraz rozregulowują naturalny proces starzenia się neutrofili czyli apoptozę [52]. ANCA hamują usuwanie komórek podlegających procesowi apoptozy, co w rezultacie powoduje progresję wtórnie następującego procesu martwicy komórek. Badania w mikroskopie elektronowym udowodniły obecność martwiczych leukocytów w przestrzeni wewnątrznaczyniowej [52]. Komórki śródbłonka również odgrywają bardzo ważną rolę. W ANCA zależnym zapaleniu naczyń dochodzi do ekspresji na ich powierzchni molekuł adhezyjnych, które reagując z krążącymi mediatorami stanu zapalnego przyciągają zmienione przez ANCA neutrofile, doprowadzając do uszkodzenia śródbłonka naczyniowego [52]. Do uszkodzenia komórek śródbłonka przyczyniają się uwolnione mediatory stanu zapalnego, tlenek azotu oraz enzymy proteolityczne. W progresji rozwoju uszkodzenia komórek śródbłonka biorą udział również limfocyty T. Badania potwierdzające zdolność krążących komórek T, wziętych od pacjentów z bardziej lub mniej aktywną postacią vasculitis, do proliferacji w odpowiedzi na PR3 i MPO. Udowodniono, iż zaktywowane komórki T występują też w czasie remisji choroby ze zredukowaną liczbą CD28 (molekuła stymulująca aktywację komórek T) i zwiększoną CD69 (wczesny marker procesu aktywacji komórek T) [52]. Te i inne badania sugerują, że komórki T mogą przyczyniać się do nawracającej natury układowego zapalenia naczyń z obecnością ANCA i wielokrotnie odpowiadają za niepowodzenie obecnie stosowanego leczenia w procesie zahamowania odpowiedzi immunologicznej [52]. Zajęcie nerek w ANCA zależnym vasculitis Zajęcie nerek jest jedną z głównych manifestacji klinicznych w ANCA zależnym zapaleniu naczyń i ma duży wpływ na rokowanie. Dotyczy 50% populacji w chwili zachorowania a w 70 do 80% w późniejszym okresie [46]. Proces chorobowy w nerkach może przebiegać skrycie przez wiele miesięcy lub lat przed ujawnieniem choroby pod postacią dyskretnych zmian w osadzie moczu (krwinkomocz, wałeczkomocz erytrocytarny i białkomocz). W bardziej zaawansowanym stadium chorobowym może występować nasilenie krwinkomoczu i zespół nefrytyczny i wówczas histopatologicznie stwierdza się najczęściej kłębuszkowe zapalenie nerek z ogniskową lub segmentalną martwicą w obrębie kłębuszka nerkowego. Często jednak dochodzić może do zajęcia tego narządu nagle i taki obraz jest częściej spotykany. Szczególnie niebezpiecznym i pogarszającym rokowanie jest obraz zajęcia nerek pod postacią gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek (RPGN). Klinicznie wygląda to jako nagłe pogorszenie funkcji nerek u osób z prawidłową jej funkcją (obniżenie filtracyjnej funkcji kłębuszków o 50% w ciągu 3 miesięcy) lub nagłe zaostrzenie już istniejącej niewydolności nerek. Histologicznie RPGN cechuje pozawłośniczkowa proliferacja komórek, tworzących tzw półksiężyc, uciskający pętle włośniczek kłębuszka (ryc.2). Dla rozpoznania gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek półksiężyce muszą być obecne w ponad 50% kłębuszków nerkowych [58]. W przypadku gdy jest ich mniej rozpoznajemy tylko zapalenie kłębuszków nerkowych z półksiężycami a nie RPGN. Układowe zapalenia naczyń są najczęstszą przyczyną RPGN, z czego 5% przechodzi w schyłkową niewydolność nerek [46]. Półksiężyc tworzą komórki nabłonka ściennego torebki Bowmana, makrofagi i złogi włóknika [58]. Czynnikiem inicjującym powstawanie półksiężyca jest prawdopodobnie przerwanie uszkodzonej ściany włośniczek i przez to napływ wszelkich komórek i mediatorów stanu zapalnego. Analizując preparaty biopsyjne zaobserwowano, iż półksiężyce mogą występować w różnych fazach rozwoju, tak więc wyróżnić można półksiężyce komórkowe, nowo powstałe, włókniste-starsze, powstałe z komórkowych i mieszane. W 1956 roku Rich w John Hopkins Hospital wysunął teorię powstawania półksiężyców w obrębie kłębuszka jako wynik zapalnego uszkodzenia kłębuszka nerkowego zainicjowanego przez przeciwciała typu ANCA a w pozostałych chorobach z ich tworzeniem przez kompleksy immunologiczne, limfocyty T bądź przeciwciała anty-gbm [48]. Według jego teorii półksiężyce powstają przez proliferację kłębuszkowych komórek nabłonka przy udziale czynników krzepnięcia, które dostają się z osocza do przestrzeni Bowmana przez ścianę naczyń kłębuszka nerkowego [48,66]. Teorię tą potwierdza obecność włóknika w przestrzeni Bowmana. Czynniki krzepnięcia po kontakcie z czynnikiem tkankowym i innymi trombogenicznymi czynnikami powodują powstawanie fibryny w przestrzeni Bowmana [48]. Przetrwanie włóknika w przestrzeni Bowmana jest dodatkowo wzmocnione przez inhibitor aktywacji plazminogenu (PAI-1). Zaktywowane czynniki krzepnięcia i mediatory stanu zapalnego takie jak cytokiny, które dostają się do przestrzeni Bowmana powodują, że komórki kłębuszka i naciekające leukocyty uwalniają cytokiny stymulujące napływ makrofagów i proliferację komórek nabłonkowych, co ostatecznie prowadzi do tworzenia półksiężyca. Komórki półksiężyca to przede wszystkim komórki epitelialne i makrofagi [48,57]. Proporcja jednych do drugich różni się w zależności od wieku półksiężyca i zachowania w całości torebki Bowmana [5]. Komórki nabłonkowe przeważają, gdy torebka Bowmana pozostaje nietknięta tzn. gdy nie dochodzi do jej przerwania. Makrofagi natomiast dominują w sytuacji odwrotnej [5], kiedy przerwanie torebki Bowmana pozwala na przechodzenie monocytów i makrofagów nie tylko z krwi włośniczek, ale też z tkanki śródmiąższowej okołokłębuszkowej. Po około 7 dniach elementy komórkowe półksiężyca ulegają procesowi apoptozy komórkowej [74]. Rezultatem syntezy komórek nabłonkowych z fibroblastami, napływającymi przez torebkę Bowmana jest akumu- Rycina 2 Ogniskowe, segmentalne nekrotyzujące kłębuszkowe zapalenie nerek w ANCA zależnym vasculitis. Obraz półksiężyca komórkowego. Zdjęcie zaczerpnięte z archiwum elektronicznego biopsji nerek pacjentów biorących udział w badaniu ECSYSVASTRIAL. Focal, segmental necrotizing glomerulonephritis in ANCA associated vasculitis. Image of crescent in a glomerulus. The biopsy view taken from the ECSYSVASTRIAL s Elecronical Archivum. 152 M. Ryba i wsp.

5 lowanie się kolagenu [86]. Za przemianę półksiężyca komórkowego w włóknisty może być, przynajmniej w części, odpowiedzialny TGF β, który hamuje proliferację nabłonkową i promuje proces włóknienia [48]. Jak wspomniano już wcześniej, za uszkodzenie kłębuszka nerkowego w ANCA zależnym zapaleniem naczyń, inicjującego powstawanie półksiężyca, odpowiedzialne jest przerwanie błony podstawnej naczyń włosowatych, co pozwala na przechodzenie składników krwi, w tym również mediatorów stanu zapalnego, do przestrzeni Bowmana. Napływ ten możliwy jest kiedy dochodzi do lizy błony podstawnej kłębuszka nerkowego. Głównymi komponentami GBM jest typ IV kolagenu, laminina, fibronektyna i proteoglikany, dlatego też substancje doprowadzające do ich lizy są ważnymi czynnikami rozwoju kłębuszkowego zapalenia nerek z obecnością półksiężyców [85]. Do tych substancji należą uwalniane przez zaktywowane monocyty i neutrofile proteinazy serynowe, metaloproteiny, które mogą być też uwalniane przez komórki nabłonkowe i komórki mezangium. Większość proteinaz jest wydzielanych jako proenzymy wymagające, ażeby stać się aktywnymi, pewnej modyfikacji. Wyjątkami są proteinazy serynowe czyli elastaza, PR3 i katepsyna G, które znajdują się, jak już wspomniano wcześniej, w ziarnistościach cytoplazmy neutrofili i monocytów, z których są uwalniane w miejscach ich aktywacji [48,85]. Około 10% białek osocza to inhibitory proteinaz serynowych co dodatkowo podkreśla ich duży potencjał destrukcyjny. Proteinazy serynowe są również hamowane przez alfa 2 makroglobulinę. W miejscach stanu zapalnego proteinazy serynowe chronione są przed neutralizacją przez antyproteinazy w szeregu mechanizmów takich jak neutralizacja antyproteinaz przez oksydanty, kwas podchlorawy generowany przez tzw. wybuch oddechowy a także wysokie stężenie proteinaz [48,85]. Wybuch oddechowy aktywowanych neutrofili i monocytów generuje oksydanty, takie jak wspomniany kwas hipochlorawy, który może synergizować z proteinazami do lizy GBM [48,85]. Stymulowane komórki nabłonka kłębuszka jak i komórki mezangium mogą również produkować oksydanty. Ostatecznie oksydanty, proteinazy serynowe i metaloproteinazy wspólnie biorą udział w niszczeniu komórek kłębuszka nerkowego i błony podstawnej. Warto wspomnieć, że osobną i również dość istotną rolę w tworzeniu półksiężyca spełniają limfocyty T, które również odgrywają rolę w niszczeniu błony podstawnej kłębuszka nerkowego. Limfocyty T, które mogą niszczyć kolagen przez produkcję metaloprotein uwalniają [19] cytotoksyczne proteinazy serynowe doprowadzając do lizy proteoglikanów. Do obrazu histopatologicznego, obserwowanego w ANCA zależnym vasculitis, oprócz omówionego półksiężyca należy również segmentalna, martwica włóknikowata naczyń z naciekami limfocytarnymi oraz zakrzepica naczyń. W zespole Churga Strauss w naciekach dominują granulocyty kwasochłonne. Objawy kliniczne jakie towarzyszą RPGN to najczęściej krwisty mocz, początkowo w ilościach prawidłowych ale dość szybko może dojść do oligurycznej, ostrej niewydolności nerek, wymagającej leczenia nerkozastępczego. W osadzie moczu zawsze stwierdza się dysmorficzne erytrocyty i wałeczki erytrocytarne. Białkomocz jest umiarkowanego stopnia ale może też być nerczycowy. W badaniu obrazowym nerki są zwykle prawidłowej wielkości, czasem nieco powiększone. Histochemicznie nie obserwuje się obecności kompleksów immunologicznych w nerkach stąd ANCA zależne vasculitis z zajęciem nerek nazywane jest jako skąpoimmunologiczne czyli pauci-immune kzn. Jedynie w około 18% przypadków obserwuje się obecność niewielkiej ilości złogów szczególnie IgM i C3, najczęściej obecnych w przestrzeni Bowmana [7]. Diagnostyka i różnicowanie zapaleń małych naczyń związanych z ANCA Układowe zapalenia małych naczyń powinno się podejrzewać u każdego pacjenta z chorobą układową, która nie jest związana z infekcją czy chorobą nowotworową a przede wszystkim u pacjenta, z zajęciem nerek, wysypką skórną, objawami ze strony górnych dróg oddechowych i płuc lub zaburzeniami układu nerwowego. Nierzadko w przebiegu vasculitis występują również objawy układowe jak gorączka, spadek masy ciała, jadłowstręt, ogólne zmęczenie, bóle stawów i mięśni. Zajęcie nerek jest najczęstszą manifestacją układowego zapalenia naczyń i dotyczy 50% populacji w chwili zachorowania a w 70 do 80% w późniejszym okresie. Może prowadzić do niewydolności tego narządu i w przypadku AAV jest najczęstszą przyczyną gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek z czego 5 % rozwija schyłkową niewydolność nerek (SNN) [46]. Wynik biopsji najczęściej ujawnia ogniskowe nekrotyzujace zapalenie kłębuszków nerkowych, obecność półksiężyca i brak złogów immunologicznych. Zajęcie płuc obserwuje się pod postacią ogniskowych nacieków zapalnych, ziarniniaków oraz masywnych krwotoków z pęcherzyków płucnych. Obok gwałtownie postępujacego zapalenia kłębuszków nerkowych jest to objaw AASV zagrażający życiu pacjenta. Objaw zajęcia skóry najczęściej przedstawia się jako drobnoplamkowa lub grudkowa, krwotoczna wysypka na kończynach dolnych [34,44], rzadko pęcherzykowa z owrzodzeniami. Czasami wysypka przypomina pokrzywkę, jednakże w przeciwieństwie do pokrzywki alergicznej trwa dłużej i może ewaluować do zmian krwotocznych. Obecność hipokomplementemii może wskazywać, że vasculitis związana jest bardziej z udziałem kompleksów immunologicznych aniżeli z przeciwciałami typu ANCA. Wiele innych jednostek chorobowych takich jak zespół antyfosfolipidowy, zapalenie wsierdzia, sepsa może manifestować podobne objawy co AAV. Warto pamiętać, iż AAV może też występować wtórnie do infekcji czy choroby nowotworowej, może być związane z zespołem mielodysplastycznym czy białaczką. Wraz z postawieniem więc rozpoznania powinno się sprawdzić czy u chorego nie współistnieje infekcja lub choroba rozrostowa. Niektóre wirusowe czy bakteryjne infekcje mogą być powikłane występowaniem vasculitis, szczególnie postaci skórnej [54]. Z najważniejszych nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych oprócz obecności przeciwciał typu ANCA, możemy obserwować niedokrwistość normocytarną, trombocytozę, podwyższony wskaźnik białka ostrej fazy (CRP), podwyższony wskaźnik opadania krwinek czerwonych (OB.), podwyższone parametry funkcji wątroby (transaminazy) i objawy zajęcia nerek, o których wspominano w rozdziale o zajęciu nerek w przebiegu ANCA zależnych vasculitis, a także dodatni test na obecność krwi w stolcu [44]. Z innych badań powinno się wykonać badanie na obecność przeciwciał przeciwjądrowych i składowe dopełniacza, czynnik reumatoidalny, krioglobuliny, badanie na obecność przeciwciał wirusowego zapalenia wątroby typu C i B oraz HIV. Zdjęcie klatki piersiowej może ujawnić obecność nacieków zapalnych bądź ziarniniaków. Najważniejszą cechą odróżniającą układowe zapalenia małych naczyń od siebie jest obecność wspomnianych już wcześniej ziarniniaków (ryc. 3). Jeżeli stwierdzamy ich obecność częściej rozpoznajemy ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, która w 70% dotyczy zajęcia górnych dróg oddechowych, płuc i nerek. Najczęstsze objawy w GPA to zapalenie zatok, owrzodzenia w jamie nosowej, zapalenie ucha środkowego i pogorszenie słuchu. Ziarniniaki obecne w płucach mogą ulegać rozpadowi tworząc jamy. canca obecne są w 75-90%, jakkolwiek 20% to panca dodatnie GPA. Na ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń chorują osoby w różnym wieku, średnia to 40 r.ż z niewielką przewagą wśród mężczyzn. Jeśli jednak oprócz ziarniniaków jest dodatni wywiad w kierunku astmy, bądź innego typu alergii i co najważniejsze z podwyższonym poziomem eozynofili we krwi rozpoznamy zespół Churga Straussa [44]. CSS jest bardzo rzadką chorobą, która może rozwinąć się po upływie trzech lat od rozpoznania astmy. Większość pacjentów z CSS ma więcej niż 10% eozynofili we krwi. Dotyczy ona częściej mężczyzn w wieku od 15 do 70 lat. W mikroskopowym zapaleniu naczyń nie występują ziarniniaki i najczęściej zajętym organem, bo aż w 90%, są nerki. Oprócz tego występuje kaszel, krwioplucie, wysypka skórna, bóle brzucha. Większość pacjentów z MPA ma obecne przeciwciała MPO-ANCA (p-anca), jakkolwiek PR3-ANCA również mogą występować i dotyczy to około 40% pacjentów. Mikroskopowe zapalenie naczyń dotyczy częściej mężczyzn w wieku r.ż. Leczenie ANCA zależnych zapaleń naczyń Rokowanie wśród nieleczonych z rozpoznanym ANCA zależnym vasculitis jest bardzo złe. Około 90% pacjentów umiera w ciągu 2 lat [52]. Wprowadzenie przez Hofmana[43,52] i Fauci ego [24,52] do leczenia cyklofosfamidu i dużych dawek steroidów w 1970 roku znacznie zmniejszyła śmiertelność. Cyklofosfamid jest cytostatykiem, którego działanie polega na tworzeniu wiązań pomiędzy dwiema nićmi DNA limfocytów B, doprowadzając do zakłócenia funkcji życiowej tych komórek i w konsekwencji do ich obumarcia. Cyklofosfamid indukuje w ten sposób limfopenię i hamuje tworzenie im- Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 3 153

6 Rycina 3 Diagnostyka różnicowa ANCA zależnego zapalenia naczyń. The diffirential diagnosis of ANCA associated vasculitis. munoglobulin, czyli przeciwciał. Kombinacja cyklofosfamidu z prednizolonem stała się złotym standardem w leczeniu aktywnych układowych zapaleń naczyń. Aktualnie około 80% przeżywa 2 lata. Leczenie to jednak wiąże się z występowaniem szeregu działań ubocznych takich jak leukopenia i z nią związane zwiększone ryzyko infekcji a także mielotoksyczność, cukrzyca posterydowa, krwotoczne zapalenie i ryzyko rozwoju choroby nowotworowej pęcherza moczowego, niepłodność [52]. Obecnie stosowane na świecie schematy leczenia indukcyjnego tzn. wdrożonego w czasie rozpoznania choroby, mającego na celu uzyskanie remisji choroby, różnią się nieco w zależności od stosowanych dawek. U pacjentów z aktywną ciężką postacią choroby, zagrażającą życiu, przede wszystkim w RPGN, krwotokiem do płuc, zajęciem OUN, w Imperial College Hammesmith Hospital stosuje się duże dawki prednizolonu, zaczynając od dawki 1mg/kg m.c, i 2-3 mg/kg m.c. cyklofosfamidu doustnie przez 3-6 miesięcy i dodatkowo zabiegi plazmaferezy. U chorych z niezagrażającą życiu postacią z zajęciem nerek, z kreatyniną poniżej 5,6 mg% tzn 500umol/l, stosuje się cyklofosfamid w dawce 2mg/kgm.c przez 3 miesiące i prednizolon 1mg/kg m.c z redukcją dawki do 15 mg po 3 miesiącach. Dawki cyklofosfamidu dostosowane są do wieku, poziomu leukocytów i funkcji nerek. Jako leczenie podtrzymujące stan remisji po 3-6 miesiącach cyklofosfamid zastępuje się mniej toksycznym lekiem immunosupresyjnym. Do najczęściej stosowanych leków w terapii podtrzymującej należy azatiopryna w dawce 2 mg/kg m.c razem ze zmniejszanymi dawkami prednizolonu. Długość leczenia oraz dawki dostosowane są do obrazu klinicznego i poziomu przeciwciał typu ANCA [68]. Dowiedziono, iż wzrost poziomu ANCA zwiększa ryzyko nawrotu choroby. Ze względu na ryzyko pojawienia się objawów ubocznych leczenia cyklofosfamidem i prednizolonem wciąż poszukiwane są inne schematy leczenia indukcyjnego i podtrzymującego układowych zapaleń naczyń, których zastosowanie pozwalałoby łatwiej utrzymać długotrwałą remisję bez ryzyka powikłań jatrogennych. Do tego celu powołano europejską grupę badawczą EUVAS (European Vasculitis Study Group), która zajmuje się zagadnieniami leczenia systemowych zapaleń naczyń a ściślej porównuje różne leki immunosupresyjne wprowadzające je do leczenia pacjentów z tym rozpoznaniem [38,68] Do tej pory zakończone zostały badania porównujące methotrexat (MTX) z cyklofosfamidem (CYC) u 100 nowo zdiagnozowanych pacjentów z kreatyniną <150 umol/l bez zagrażającego życiu przebiegu choroby tzw. NORAM [16,38], Azatioprynę (AZA) z CYC w leczeniu podtrzymującym z umiarkowanym stopniem uszkodzenia nerek z kreatyniną poniżej 500 μmol/l (5,7 mg%), w leczeniu vasculitis z ostrą niewydolnością nerek z kreatyniną powyżej 500 μmol/l porównywano leczenie plazmaferezą z pulsami metyloprednizolonu ( MEPEX) [29] i w badaniu CYCLOPS porównano leczenie cyklofosfamidem w formie pulsów i w leczeniu doustnym [38]. W badaniu NORAM częstość nawrotów po roku leczenia była zdecydowanie częstsza w grupie leczonej MTX aniżeli CYC ( 69,5% MTX v 45% CYC). Średni czas do pojawienia się nawrotu choroby wyniósł 13,5 miesiąca wskazując też, iż leczenie immunosupresyjne nie powinno być nagle przerywane [16]. W badaniu CY- CAZAREM pacjenci po osiągnięciu remisji po 3-6 miesiącach otrzymywali nadal CYC (1,5 mg/kg/m.c) przez 12 miesięcy a w drugiej grupie cyklofosfamid zastąpiono azatiopryną w dawce 2mg/kg m.c/dobę z tą samą dawką prednizolonu w obu grupach (10mg/dobę). Po 12 miesiącach leczenia obie grupy otrzymywały AZA (1,5mg/kg m.c/ dobę) i prednizolon (7,5mg/dobę). Nie obserwowano różnic w częstości nawrotów choroby.(15,5% w grupie z AZA i 13,7% w grupie z CYC) (p=0,65) co sugeruje, że cyklofosfamid może być bezpiecznie zastąpiony azatiopryną po osiągnięciu remisji [38]. W badaniu MEPEX 151 pacjentów przebyło 7 zabiegów plazmaferezy (60ml/ kg m.c) lub 3 pulsy metyloprednizolonu (15mg/kg m.c) wraz z cyklofosfamidem i prednizolonem. Wyniki badań potwierdziły większą skuteczność leczenia plazmaferezami w odniesieniu do odzyskania funkcji nerek u pacjentów dializowanych w czasie rozpoznania choroby. Stosowanie pulsów cyklofosfamidu ( mg/m2 w przerwach od 1-4 tygodni) w badaniu CYCLOPS wiązało się z pewniejszym uzyskaniem remisji choroby i mniejszym ryzykiem infekcji oraz leukopenii [15], lecz nieznacznie częściej obserwowano w tej grupie nawroty choroby. W literaturze opisuje się również wyniki leczenia mykofenolanem mofetilu (MMF) [49], cyklosporyną (CSA) [40], w leczeniu podtrzymującym remisję choroby bądź nie zagrażająym życiu nawracającym vasculitis. Jednak największe ostatnio zainteresowanie skupiają takie formy leczenia jak terapia z użyciem anty TNF-α (Entanercept, Infliximab) czy zastosowanie rituximabu, monoklonalnego przeciwciała skierowanego przeciwko molekule CD20 znajdującej się na niedojrzałych i dojrzałych limfocytach B. Zastosowanie blokady dla TNF-α nie dało jednak dobrych wyników leczenia zarówno w leczeniu indukcyjnym jak i podtrzymującym u pacjentów z ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń (badanie WGET) [83] w przeciwieństwie do terapii rituximabem. Lek ten po raz pierwszy zastosowano w chemioterapii do leczenia non-hodgkin limphoma w roku Ostatnio jednak znalazł zastosowanie w leczeniu chorób o etiologii autoimmunologiczej z obecnością patogennych przeciwciał i z udziałem komponenty komórkowej jak również w transplantacji do zmniejszenia miana alloreaktywnych przeciwciał w leczeniu pacjentów po przeszczepie niezgodnym w grupie ABO i odrzucenia przeszczepu z udziałem limfocytów B i przeciwciał [67]. Dokładny mechanizm jego działania nie jest znany, wiadomo iż powoduje spadek poziomu limfocytów B we krwi obowodowej i uniemożliwia funkcję prezentowania przez nich antygenu, doprowadzając ostatecznie do obniżenia poziomu przeciwciał typu ANCA w vasculitis. Prawdopodobnie doprowadza także do hamowania aktywacji limfocytów T [25,67]. Większość pacjentów z AAV poddawanych leczeniu rituximabem to pacjenci, u których konwencjonalne leczenie zawiodło bądź też było przeciwwskazane. Wprowadzenie u nich Rituximabu przyniosło bardzo dobre wyniki. U tych pacjentów obserwowano częste nawroty choroby bez poprawy po zastosowaniu cyklofosfamidu, azatiopryny, mykofenolanu mofetilu, metotrexatu lub cierpieli oni z powodu takich objawów ubocznych leczenia, które nie pozwalały na dalsze ich stosowanie. Keogh i współ. opisują pacjentów z zajęciem układu oddechowego, u których 5 z 11 miało zajęcie nerek. Po zastosowaniu u nich rituximabu i dużych dawek steroidów, wszyscy osiągnęli remisję choroby,która trwała od roku do 2 lat. Niektórzy z nich po tym czasie wymagali dodatkowego podania rituximabu [56]. Niedługo potem Keogh i współ. opisali 10 pacjentów z ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń z zajęciem układu oddechowego, którzy leczeni byli rituximabem i steroidami. Siedmiu miało zajęcie nerek, trzech stwierdzone ziarniniaki w płucach i jeden pseudoguz w przestrzeni zaorbitalnej. Wszyscy osiągnęli remisję choroby w ciągu trzech miesięcy z obniżeniem komórek B i przeciwciał typu ANCA we krwi. Pacjenci pozostawali w remisji dopóki nie zaobserwowano wzrostu komórek B i przeciwciał ANCA [55]. Inni tak jak Ferraro i współ. opisują pacjentów z GPA z zajęciem górnych dróg oddechowych, gardła, nosa i uszu, którzy także osiągnęli remisję po zastosowaniu rituximabu i związanym z tym obniżeniem komórek B i ANCA. Jak do tej pory rituximab ma dobre wyniki leczenia i mógłby stać się alternatywą dla cyklofosfamidu w nawracającym vasculitis, do tego czasu jednak muszą być jeszcze przeprowadzone na szerszą skalę randomizowane badania potwierdzające skuteczność tego leku w leczeniu chorób o etiologii autoimmunologicznej. Wpływ plazmaferezy w leczeniu pacjentów z ANCA zależnym vasculitis Rola plazmaferezy w leczeniu ANCA zależnych vasculitis z zajęciem i bez zajęcia nerek dyskutowana jest już od 1970 roku. 154 M. Ryba i wsp.

7 Stosowana najczęściej w przypadkach ciężkiego przebiegu chorobowego spełnia rolę mechanicznego usuwania mediatorów stanu zapalnego, kompleksów immunologicznych a przede wszystkim przeciwciał typu ANCA, które jak potwierdzono są patogenne i przyczyniają się do uszkodzenia ściany naczyniowej [30]. Użycie plazmaferezy do leczenia kłębuszkowego zapalenia nerek z obecnością półksiężyców w przebiegu ZW po raz pierwszy zaproponowano w 1970 roku. Lockwood i współpracownicy poddali leczeniu 9 pacjentów, u których wykonano od 4-13 zabiegów wymiany osocza w ilości około 4 l/jedną wymianę w czasie od 4 do 63 dni. Pięciu z nich odzyskało funkcję nerek. Dwa następne badania z użyciem plazmaferezy opisano w 1980 roku. Thyssel i współpracownicy u 24 pacjentów w leczeniu zastosowali cyklofosfamid lub azatioprynę i glikosteroidy z użyciem lub bez pulsów metyloprednizolonu i 6 do 12 zabiegów plazamferezy (4l/wymianę), żeby oszacować ich wpływ na wyniki leczenia. Najlepsze wyniki leczenia uzyskano w grupie leczonych plazmaferezą [30]. Analizując doniesienia na temat leczenia plazamferezą, największą korzyść w leczeniu odnoszą pacjenci z ciężkim przebiegiem choroby, w czasie rozpoznania, a przede wszystkim pacjenci z nagłym pogorszeniem funkcji nerek, wymagający leczenia nerkozastępczego [27,30,36]. W Hammersmith Hospital badano 19 pacjentów wymagających leczenia nerkozastępczego w czasie rozpoznania choroby. Dziesięciu z 11, których poddano zabiegom plazamferezy odzyskało funkcję nerek podczas gdy tylko 3 z 8 stało się niezależnymi od dializ w grupie bez PE [30,36]. Ten sam ośrodek opisuje 73 pacjentów z potwierdzonym biopsyjnie nekrotyzującym kłębuszkowym zapaleniem nerek z obecnymi półksiężycami, ze stężeniem kreatyniny powyżej 500 μmol/l, dializowanych, u których przeprowadzono przynajmniej 5 zabiegów plazamferezy. Jak się okazało 75% z tych pacjentów odzyskało niezależną funkcję nerek. Wśród tych 75 % znalazło się 10 pacjentów wcześniej już opisanych. Guillevin i współpracownicy również opisali 6 pacjentów wymagajacych leczenia nerkozastępczego w czasie prezentacji choroby, z których 4 odzyskało funkcję nerek [30]. Dobre wyniki leczenia opisuje się nie tylko w przypadku ANCA zależnego vasculitis z zajęciem nerek ale także w przypadku krwotoku do pęcherzyków płucnych czy zajęcia układu nerwowego [30]. Podsumowując, leczenie plazamferezą, obok standardowego leczenia immunosupresyjnego, wydaję się być leczeniem z wyboru w ANCA zależnym układowym zapaleniu naczyń w przypadku ciężkiego przebiegu chorobowego, poprawiając nie tylko rokowanie w przeżyciu pacjentów ale i w zachowaniu funkcji nerek (ryc.4). Piśmiennictwo 1. Bacon Aplar P.A.: Classification of vasculitis: why, what, and when? Journal of Rheumatol 2004, 7, Ball G.V., Bridges L.: Vasculitis, Oxford University Press, 200, 10, Bansal P.J. and Tobin M.C.: Neonatal microscopic polyangiitis secondary to transfer of maternal myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody resulting in neonatal pulmonary haemorrhage and Rycina 4 Wpływ leczenia plazamferezą na poziom stężenia kreatyniny u pacjenta z ANCA zależnym vasculitis leczonym w Hammersmith Hospital w marcu 1989 r. The influence of plasmapheresis on the serum creatinine level of patient with ANCA associated vasculitis treated in the Hammersmith Hospital in March renal involvement. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2004, 93, Booth A.D., Pusey C.D., Jayne D.R.: Renal vasculitis -an update in Nephrol. Dial. Transplant. 2004, 19, Boucher A., Droz D., Adafer E.: Relationship between integrity of Bowmon s capsule and the composition of cellular crescents in human crescentis glomerulonephritis Lab. Invest. 1987, 56, Brouwer E., Huitema M.G., Klok P.A., de Weerd H. et al.: Antimyeloperoxidase associated proliferative glomerulonephritis: an animal model. J. Exp. Med. 1993, 177, C.A. Langford.: Update on Wegener granulomatosis, Cleve. Clin. J. Med. 2005, 72, Campanelli D., Detmers P.A., Nathan C.F., Gabay J.E.: Azurocidin and holologeous serine protease from neutrophil: Differential antimicrobial and proteolytic properties. J. Clin. Invest. 1990, 85, Casper F.M. Franssen, Coen A., Stegeman, Cees G.M.: Antiproteinase 3- and antimyeloperoxidaseassociated vasculitis. Kidney Int. 2000, 57, Cees G.M. Kallenberg, Heeringa P., Stegeman Coen A.: Mechanisms of disease:pathogenesis and treatment of ANCA-associated vasculitis. Nat. Clin. Pract. Rheumatol. 2006,2, 12, Cohen Tervaert J.W., Kallenberg C.G.M.: Antimieloperoxidase antibodies in the Churg Strauss syndrome. Thorax 1991, 46, Cohen Tervaert J.W., Stegeman C.A., Kallenberg C.G.M.: Silicon exposure and vasculitis. Curr. Opin. Rheumatol. 1988, 10, Cuadrado M.J., D Cruz D.: Allergic disorders in systemic vasculitis: a case controlled study Br. J. Rheumatol. 1994, 33, Davies D.J., Moran J.E., Niall J.F.: Segmental necrotizisng glomerulonephritis with antineutrophil antibody: Possible arbovirus etiology? Br. Med. J. 1982, de Groot K., Adu D., Savage C.O.S.: The value of pulse cycloposphamide in ANCA-assocated vasculitis: meta-analysis and critical review. Nephrol. Dial. Transplant. 2001, 16, de Groot K., Rasmussen N., Cohen Tervaert J.W., Jayne DRW for EUVAS. Randomised trial of cylophosphamide ersus methotrexate for induction of remission in non-renal ANCA-asoociated vasculitis. Arthr. Rheumatol. 2003, 48 (Suppl), S Dolman K.M., Gans R.O.B., Vervaat T.J.: Vasculitis and antineutrophil cytoplasmic antibodies associated with propylthiouracil therapy. Lancet 1993, 342, Duna G.F., Cotch M.F., Galperin C.: Wegener s granulomatosis: role of environmental exposures Clin. Exp. Rheumatol. 1998, 16, Esparza J., Vilardell C.: Fibronectin upregulates gelatinase B(MMP-9) and induces coordinated expression of gelatinase A (MMP-2) and its activator MT1-MMP (MMP14) by human T lymphocyte cell lines. A process repressed through RAS/MAP kinase signaling pathways. Blood 1999, 94, Falk R.J. Terrell R.S., Charles L.A., Jennette J.C.: Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies induce neutrophils to degranulate and produce oxygen radicalis in vitro. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1990, 87, Falk R.J., Hogan S., Carey T.S., Jennette J.C.: Cinical course of anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody- associated glomerulonephritis and systemic vasculitis. Ann. Intern. Med. 1990, 113, Falk R.J., Jennette J.C.: Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies with specificity for myeloperoxidase in patients with systemic vasculitis and idiopathic necrotizing and crescentic glomerulonephritis. N. Engl. J. Med. 1988, Falk R.J., Jennette J.C.: Thoughts about the classification of small vessel vasculitis. J. Nephrol. 2004, 17, Fauci A.S., Haynes B.F.: Wegener s granulomatosis: Prospecive clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years Ann. Int. Med. 1983, 98, Ferraro A.J., Savage C.O.S.: Effective therapeutic use of rituximab in refractory Wegener s granulomatosis. Nephrol. Dial. Transplant. 2005, 20, Franssen C.F, Stegeman C.A., Kallenberg C.G., Gans R.O. et al.: Atiproteinase 3-and antimyeloperoxidase- associated vasculitis. Kidney Int. 2000, 57, Frasca G., Soverini M., Falaschini.: Plasma exchange treatment improves prognosis of antineutrophil cytoplasmic antybody- associated crescentic glomerulonephritis : a case control study in 26 patients from a single center. Therap. Apher. Dial. 2003, 7, Gabay J.E., Scott R.W.: Antibiotic proteins of human polymorphonuclear leucocytes. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1989, 86, Gaskin G., Jayne D.R.: European Vasculitis Study Group. Adjunctive plasma exchange in superior to methyloprednisolone in acute renal failure due to ANCA-associated glomerulonephritis. J. Am. Soc. Nephrol. 2002, 13, 2A. 30. Gaskin G., Pusey C.D.: Plasmapheresis in antineutrophil cytoplasmic antibodies-associated systemic vasculitis. Therap. Aher. Dial. 2001, 5, Gaskin G.,Savage C.O.S., Ryan J.J.,Pusey C.D.: Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies and disease Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 3 155

8 activity during long term follow up of 70 patients with systemic vasculitis. Nephrol. Dial. Transplant. 1991, 6, Geffriaud Ricouard C., Noel L.H.: Clinical spectrum associated with ANCA of difened specificities in 98 selected patients. Clin. Nephrol. 1993, 39, Guillevin L., Lhote F., Leon A. et al.: Treatment of polyarteritis nodosa related to hepatitis B with short term therapy with anti-viral agents and plasma exchanges. A prospective trial in 33 patients. J. Rheumatol. 1993, 30, Guillevin L. Durand-Gasselin B., Cevallos R., Gayraud M. et al.: Microscopic polyangiitis. Clinical and laboratory findings in 85 patients. Arthitis Rheum. 1999, 42, Guillevin L., Cohen P.: Churg Strauss syndrome. Clinical study and long term follow up of 96 patients. Medicine 1999, 78, Guillevin L., Pagnoux C.: Indications of plasma exchanges for systemic vasculitides. Therapeutic Apher. Dial. 2003, 7, Hagen E.C., Daha M.R., Hermasn J., Gaskin G.: Development and standardization of solid phase assays for the detection of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA): A report on the second phase of an international cooperative study on the standardization of ANCA assays. Kidney Int. 1998, 53, Harper L.: Translational research in autoimmunity: aim of therapy in vasculitis. Rheumatology 2005, 44, Harrison J.E., Schultz J.: Studies on the chlorinating activity of myeloperoxidase. J. Biol. Chem. 1976, 251, Haubitz M., Koch K.: Cyclosporin for the prevention of disease reactivation in relapsing ANCA-associated vasculitis, Nephrol. Dial. Transplant. 1998, 13, Hello L.E., Coher P., Bousser M.G. et al.: Suspected hepatitis B vaccination related vasculitis. J. Rheumatol. 1999, 26, Henshaw T.J., Malone C.C., Gabay J.E., Williams R.C. Jr: Elevations of neutrophil proteinase 3 in serum of patients with Wegener s granulomatosis and polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 1994, 37, Hoffman G.S., Kerr G.S.: Wegener s granulomatosis: An analysis of 158 patients. Ann. Int. Med. 1992, 116, Ishak A., Mansi A.: ANCA associated Small Vessel Vasculitis. Am. Fam. Phys. 1965, 8, Janette J.C., Falk R.J., Andrassy K. et al.: Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum. 1994,37, Jayne D.: Predictors of outcome in renal vasculitis. Nephrology 2004, 9, Jennette J.C., Hoidal J.H., Falk R.J.: Specificity of anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies for proteinase 3. Blood 1990, 78, Jennette J.C.: Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Kidney Int. 2003, 63, Joy M.S., Hogan S., Falk R.: A pilot study using mycophenolate mofetil in relapsing or resistant ANCA small vessel vasculitis. Nephrol. Dial. Transplant. 2005, 20, Kallenberg C.G.M., Mulder A.H.L., Cohen Tervaert J.W.: Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies: A still growing class of autoantibodies in inflammatory disorders. Am. J. Med. 1992, 93, Kam C.M., Kerrigan J.E.: Substrate and inhibitor studies on proteinase 3. FEBS Lett 1992, Kamesh L., Harper L., Savage C.O.S.: ANCApositive vasculitis. J. Am. Soc. Nephrol. 2002, 13, Kao R.C., Wehner N.G., Skubitz K.M., Gray B.H.et al.: Proteinase 3: A distinct human polmorphonuclear leucocyte proteinase that induces emphysema in hamsters. J. Clin. Invest. 1988, 82, Kelley W.N.: Vasculitis and related disorders. Textbook of rheumatology. 1997, Keogh K.A. Ytterberg S.R., Fervenza F.C., Carlson K.A. et al.: Rituximab for refractory Wegener s granulomatosis: report of a prospective open-label pilot trial. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2006, 173, Keogh K.A. Wylam M.E., Stone J.H., Specks U.: Induction of remission by B lymphocyte depletion in eleven patients with refractory antineutrophil cytoplasmic antybody therapy. Arthitis Rheum. 2005, 44, Kitching A.R., Holdsworth S.R.: Plasminogen and plasminogen activators protect against renal injury in crescentic glomerulonephritis. J. Exp. Med. 1997, 185, Książek A., Rutkowski B.: Układowe zapalenia naczyń. Nefrologia Wyd. Czelej 2004, Lane S.E., Watts R.A., Barker T.H., Scott D.G.I.: Evaluation of the Sorensen diagnostic criteria in the classification of systemic vasculitis. Rheumatology 2002, 41, Malavija A.N., Kumar A.: Wegener s granulomatosis in India: not so rare. Br. J. Rheumatol. 1990, 29, McMahon B.J., Heyward W.L.: Hepatitis B associated polyrteritis nodosa in Alaskan Eskimos: clinical and epidemiological features and long follow up. Hepatology 1989, 9, Nikkari S., Mertsola J.: Wegener s granulomatosis and Parvo virus B19 infection. Arthritis Rheum. 1994, 37, Niles J.L., Mc Cluskey R.T., Ahmad M.F.: Wegener s granulomatosis autoantigen in a novel serine proteinase. Blood 1989, 74, Raynauld J.P., Bloch D.A.: Seasonal variation in the onset of Wegener s granulomatosis, polyarteritis nodosa and gigant arteritis. J. Rheumatol. 1993, 20, Reinhold Keller E., Zeidler A.: Epidmiology of primery systemic vasculitis in North and South Germany. (Abstract) Sarcoidosis 1996, 13, Rich A.R.: The pathology and pathogenesis of experimental anaphylactic glomerulonephritis in relation to human acute glomerulonephritis. Bull. Johns Hopkins Hospital 1956, 98, Salama A.D., Pusey C.D.: Drug Insight: rituximab in renal disease and transplantation. Nature Clinical Practice. Nephrology 2006, 2, Salama A.D.: Pathogenesis and treatment of ANCA associated sysyemic vasculitis. Journal of Royal society of medicine 1999, 92, Savage C.O.S., Harper L., Cockwell P. et al.: ABC of arterial and vascular disease. Vasculitis. BMJ 2000, 320, Savage C.O.S., Harper L.: Primary systemic vasculitis. Lancet 1997, 349, Schmitt W.H., Csernok E.., Flesh B.K.: Autoantibodies directed against lysosyme: A new target antigen for anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies. Adv. Exp. Med. Biol. 1993, 336, Scott D., Watts R.A.: Systemic vasculitis: epidemiology, classification and environmental factors. Ann. Rheum. Dis. 2000, 59, Serra A.: Vasculitis affecting kidneys. Presentation, histopathology and long term outcome. Q.J.Med. 1984, 53, Shimizu A., Masuda Y.: Apoptosis in progressive crescentic glomerulonephritis Lab. Invest. 1996, 74, Slot M., Cohen Ternaert J.W., Stageman C.A.: Renal survival and prognostic factors in patients with PR3-ANCA associated vasculitis with renal involvment. Kidney Int. 2003, 63, Stageman C.A., Cohen Tervaert J.W., De Jong P.E., Kallenberg C.G.: Trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole) for the prevention of relapses of Wegener s granulomatosis. N. Engl. J. Med. 1996, 335, Stegeman C.A.: Anti-neutrophil cytoplasmic antibody levels directed against proteinase 3 and myeloperoxidase are helpful in predicting disease relapse in ANCA- associated small vessel vasculitis. Nephrol. Dial. Transplant. 2002, 17, van der Woude F.J., Rasmussen N.: Autoantibodies to neutrophils and monocytes: A new tool for diagnosis and a marker of disease activity in Wegener s granulomatosis. Lancet 1985, 2, Wardyn K.A., Życińska K.: Pierwotne układowe zapalenia naczyń. 2004, Watts R.A., Lane S.E., Scott D.: Epidemiology of systemic vasculitis - a 10 year study. Arthritis Rheum. 2000, 43, Watts R.A., Scott D.G.: Epidemiology of the vasculitides. Curr. Opin. Rheumatol. 2003, 15, Watts R.A., Scott D.G.I.: Is Churg Strauss Syndrome rural disease. Abstract. Arthritis Rheum. 1997,40, S Wegener s Granulomatosis Entanercept Trial (WGET) Research Group.: Entanercept plus standard therapy for Wegener s granulomatosis N. Engl. J. Med. 2005, 352, Wieslander J., Wiik A.: ANCA antigens: Proteinase 3. Manual of Biological Markers of disease, edited by Van Venrooy WJ, Maine RN, Dordrecht, Kluwer Academic, 1994, pp B7.1: Witko Srasat V., Rieu P.: Neutrophils: molecules, functions and pathophysiological aspects. Lab. Invest. 2000, 80, Yoshioka K., Tohda M.: Distribution of type I collagen in human kidney diseases in comparison with type III collagen. J. Pathol. 1990, 162, M. Ryba i wsp.