PRACA NA WŁASNY RACHUNEK Kompleksowy program rozwoju przedsiębiorczości pracowników branż restrukturyzowanych i modernizowanych na Dolnym Śląsku

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu Uczestnictwa PRACA NA WŁASNY RACHUNEK Kompleksowy program rozwoju przedsiębiorczości pracowników branż restrukturyzowanych i modernizowanych na Dolnym Śląsku Beneficjent - Stowarzyszenie Euro Concret ul. Kościuszki 35a Wrocław tel pnwr.rekrutacja@gmail.com FORMULARZ REKRUTACYJNY w ramach Poddziałania PO KL Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w województwie dolnośląskim Nr ewidencyjny:. (nr nadaje Beneficjent) Szanowni Państwo, Dziękujemy za zainteresowanie naszym Projektem. Program szkoleniowo-doradczy ma na celu przygotowanie Państwa do założenia własnej działalności gospodarczej. Niniejszy formularz jest oceniany systemem punktowym zgodnie z Regulaminem uczestnictwa w projekcie i stanowi pierwszy etap rekrutacji. Dziękujemy!

2 Instrukcja wypełniania ankiety: 1. Swoją odpowiedź prosimy zakreślić krzyżykiem. 2. W miejscach do tego przeznaczonych prosimy o wpisanie DRUKOWANYMI LITERAMI wymaganych informacji. 3. Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól. Ocena formularza jest oceną punktową i brak wymaganych informacji może skutkować przyznaniem mniejszej liczby punktów. 4. Brak wymaganych własnoręcznych, czytelnych podpisów pod wszystkimi oświadczeniami znajdującymi się na końcu formularza traktowany jest jako błąd formalny i skutkuje odrzuceniem formularza i odstąpieniem od jego oceny. UWAGA!!! Przed przystąpieniem do rekrutacji należy zapoznać się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie PRACA NA WŁASNY RACHUNEK Kompleksowy program rozwoju przedsiębiorczości pracowników branż restrukturyzowanych i modernizowanych na Dolnym Śląsku.

3 DANE OSOBOWE UCZESTNIKA: Imię. Nazwisko Adres zamieszkania. Adres korespondencyjny... Telefon kontaktowy. Fax CZĘŚĆ A (kryteria wpisuje Beneficjent) W projekcie ustalono następujące kryteria oceny względem grupy docelowej: a) osoby zwolnione z przyczyn dotyczących zakładu pracy 1 w okres nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do Projektu (wygaśnięcie/rozwiązanie stosunku pracy/zakończenie wykonywania pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej), których byłe miejsce pracy lub obecne zamieszkania (wg Kodeksu Cywilnego)znajduje się na terenie województwa dolnośląskiego, nie zarejestrowane jako bezrobotne/poszukujące pracy, lub b) osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę, przewidziane do zwolnienia lub zagrożone zwolnieniem z pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy 2, których miejsce pracy znajduje się na terenie województwa dolnośląskiego, 1 Osoby zwolnione z przyczyn dotyczących zakładu pracy to osoby w stosunku do których: a) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego nastąpiło z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie nie dłuższym ni ż 6 miesię cy przed dniem przystąpienia do Projektu,, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwią zywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z póź n. zm.4)), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej ni ż 20 pracowników, b) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego nastąpiło z powodu ogłoszenia upadłoś ci pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych, c) wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego nastąpiło w związku ze śmierci ą pracodawcy lub gdy odrębne przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawc ę i niezaproponowania przez tego pracodawc ę nowych warunków pracy i płacy; d) rozwiązanie stosunku pracy nastąpił o przez pracownika na podstawie art ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.) z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec pracownika; e) osoby zatrudnione na podstawie umowy o prac ę zawartej na czas określony, których umowy o prac ę zostały rozwiązane z przyczyn dotyczących zakł adu pracy wraz z upływem terminu na jaki były zawarte lub przed upływem takiego terminu f) osoby, które zakończyły wykonywanie umów cywilnoprawnych z przyczyn dotyczących zakładu pracy

4 c) które równocześnie łącznie spełniają następujące warunki: - przystępują do projektu z własnej inicjatywy, nie są oddelegowane przez pracodawcę; -były lub są zatrudnione u przedsiębiorcy prowadzącego działalność gospodarczą na obszarze województwa dolnośląskiego, przechodzącego procesy modernizacyjne i adaptacyjne 3,należącego do sektora MŚP 4, w następujących branżach 5 : -górniczej, lub -hutniczej, lub -cukrowniczej, lub -włókienniczej, lub 2 Osoba przewidziana do zwolnienia lub zagrożone zwolnieniem to osoba, która otrzymał a od pracodawcy wypowiedzenie stosunku pracy/stosunku służbowego lub która została poinformowana prze pracodawc ę o zamiarze nieprzedłużenia przez niego stosunku pracy lub stosunku służbowego. Za osob ę zagrożon ą zwolnieniem należy uzna ć każd ą osob ę zatrudnion ą u pracodawcy, który przechodzi procesy adaptacyjne i modernizacyjne. 3 Pod pojęciem pracodawców przechodzących procesy adaptacyjne modernizacyjne należy rozumie ć pracodawc ę, który wprowadza zmiany mają ce na celu przystosowanie przedsiębiorstwa do obecnej sytuacji gospodarczej lub restrukturyzacj ę organizacji. Przynależno ść firmy do branży przechodzą cej procesy adaptacyjne należy interpretowa ć zgodnie ze stanowiskiem Instytucji Pośredniczącej z dnia r. w sprawie kryterium dostę pu przewidzianego w Planie działania na rok 2009 dla konkursu w ramach Poddziałania określające sekcje PKD. Na użytek projektu za pracodawcę przechodzącego procesy adaptacyjne i modernizacyjne należy uzna ć każdego przedsiębiorc ę z bran ż w/w. 4 Przez sektor MSP( mikro, małe i średnie przedsiębiorstwa) rozumie si ę przedsiębiorstwa zatrudniające mniej ni ż 249 osób. 5 Sekcje PKD,podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalnoś ci (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885) z póź n.zm., mieszczące si ę we wskazanych branżach: 1)branża górnicza: Sekcja B górnictwo i wydobywanie; 2) branża hutnicza: Sekcja C przetwórstwo przemysłowe, Dzia ł 23 produkcja wyrobów z pozostał ych mineralnych surowców niemetalicznych, Grupa 23.1 produkcja szkła i wyrobów ze szkła, oraz Sekcja C przetwórstwo przemysłowe, Dzia ł 24 produkcja metali; 3) branża włókiennicza: Sekcja C - przetwórstwo przemysłowe, Dzia ł 13 Produkcja wyrobów tekstylnych; 4) branża elektromaszynowa: Sekcja C- przetwórstwo przemysłowe, Dzia ł 25 produkcja metalowych wyrobów gotowych, z wyłą czeniem maszyn i urządze ń, Dzia ł 26 produkcja komputerów, wyrobów elektronicznych i optycznych, Dzia ł 27 produkcja urządze ń elektrycznych, Dzia ł 28 produkcja maszyn i urządze ń, gdzie indziej niesklasyfikowanych, Dzia ł 29 - produkcja pojazdów samochodowych, przyczep i naczep, z wyłą czeniem motocykli; Dzia ł 30 produkcja pozostałego sprzętu transportowego oraz dodatkowo Dzia ł 33 naprawa, konserwacja i instalowanie maszyn i urządze ń; 5) branża kolejowa: Sekcja H Transport i gospodarka magazynowa, Dzia ł 49 Transport Lądowy o raz transport rurocią gowy, Grupa 49.1 Transport kolejowy pasażerski międzymiastowy, Grupa 49.2 Transport kolejowy towarów; 6) branża cukrownicza: Sekcja C- przetwórstwo przemysłowe, Dzia ł 10 produkcja artykułów spożywczych, Grupa 10.8 produkcja pozostał ych artykułów spożywczych, Klasa produkcja cukru; 7) służba zdrowia: Sekcja Q Opieka zdrowotna i pomoc społeczna. 8) Branża motoryzacyjna sekcja C dzia ł 29 produkcja pojazdów samochodowych, przyczep i naczep, z wyłączeniem motocykli

5 -kolejowej, lub -elektromaszynowej, lub -motoryzacyjnej, lub -służbie zdrowia - nie posiadały zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do Projektu, - nie skorzystały ze wsparcia na założenie tej samej działalności gospodarczej o które ubiega się w ramach Poddziałania pochodzącego z innych źródeł w tym zwłaszcza ze środków publicznych udzielanych na podstawie przepisów odrębnych. - nie korzystały ze wsparć innych projektów w ramach Działania 6.2 oraz Poddziałania w przypadku rozpoczęcia działalności gospodarczej przez kandydata będzie ona zarejestrowana na terenie województwa dolnośląskiego. - nie pozostają w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnoprawnych) z Beneficjentem (Projektodawcą) oraz nie łączy go i nie łączył z Beneficjentem i/lub ich pracownikiem uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. - nie były karane za przestępstwo skarbowe oraz korzysta w pełni z praw publicznych i posiadają pełną zdolność do czynności prawnych. -nie będą prowadzić działalności gospodarczej w : sektorze rybołówstwa i akwakultury; w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską; w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską (jeżeli wartość pomocy jest ustalana na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty prowadzące działalność gospodarczą objęte pomocą; udzielenie pomocy zależy od przekazania jej w części lub w całości producentom surowców) w zakresie drogowego transportu towarów na nabycie pojazdów przeznaczonych do takiego transportu; w sektorze górnictwa węgla. - w projekcie nie mogą uczestniczyć osoby, które w ciągu 3 lat kalendarzowych prowadziły

6 działalność gospodarczą i w bieżącym roku kalendarzowym oraz 2 poprzedzających go latach kalendarzowych otrzymały pomoc de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą ubiega się dana osoba przekracza równowartość w złotych kwoty euro, a w przypadku podmiotu, który miał zarejestrowaną działalność gospodarczą w sektorze transportu drogowego - równowartość w złotych kwoty euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy - W przypadku osób zwolnionych przez pracodawcę przechodzącego procesy adaptacyjne i modernizacyjne w projekcie może wziąć udział osoba pozostająca bez zatrudnienia, której stosunek pracy wygasł lub został rozwiązany z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu. - Uczestnikami projektu nie mogą być osoby zatrudnione ( w tym również w ramach umów cywilnoprawnych) u Beneficjenta, a także osoby, które łączy lub łączył z beneficjentem i/lub ich pracownikiem Beneficjenta uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. 1. Kryteria grupy docelowej Płeć: Kobieta Mężczyzna Data urodzenia (w formacie RRRR MM DD)... Wykształcenie: wyższe średnie zasadnicze zawodowe gimnazjalne podstawowe Miejscowość, w której zamieszkuje uczestnik: (wpisać nazwę) Powiat, na terenie którego zamieszkuje uczestnik: (wpisać nazwę) Województwo, na terenie którego zamieszkuje uczestnik: (wpisać nazwę)

7 2. Aktualny status zawodowy (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź): a) jestem osobą zatrudnioną tak nie u pracodawcy: a) działającego na terenie województwa dolnośląskiego b) działającego w branży 6 : górniczej, hutniczej, cukrowniczej, włókienniczej, kolejowej, elektromaszynowej, motoryzacyjnej, służbie zdrowia, innej wskazać jakiej:... c) żadne z powyższych b) jestem osobą zagrożoną zwolnieniem z przyczyn dotyczących zakładu pracy tj. osobą zatrudnioną w branży przechodzącej procesy adaptacyjne i modernizacyjne, zatrudnioną u pracodawców przechodzących procesy adaptacyjne i modernizacyjne 7 tak nie w tym: moje miejsce pracy znajduje się w województwie dolnośląskim pracuję w mikroprzedsiębiorstwie 8 pracuję w małym przedsiębiorstwie 9 6 Nieodpowiednie skreślić 7 Pod pojęciem pracodawców przechodzących procesy adaptacyjne modernizacyjne należy rozumie ć pracodawc ę, który wprowadza zmiany mają ce na celu przystosowanie przedsiębiorstwa do obecnej sytuacji gospodarczej lub restrukturyzacj ę organizacji. W Planie dział ania na rok 2010 dla Priorytetu VIII za branże przechodzące procesy adaptacyjne i modernizacyjne uznano branże: górnicz ą, hutnicz ą, cukrownicz ą, włókiennicz ą, kolejow ą, elektromaszynow ą, motoryzacyjn ą oraz służb ę zdrowia. 8 Osoby pracujące w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników.

8 pracuję w średnim przedsiębiorstwie 10 pracuję w dużym przedsiębiorstwie 11 pracuję u przedsiębiorcy prowadzącego działalność gospodarczą na obszarze województwa dolnośląskiego przystępuję do projektu z własnej inicjatywy pracuję u pracodawców działających w branży 1 : górniczej, hutniczej, cukrowniczej, włókienniczej, kolejowej, elektromaszynowej, motoryzacyjnej, służbie zdrowia, innej - wskazać jakiej: żadne z powyższych inne. c) jestem osobą przewidzianą do zwolnienia, która otrzymała od pracodawcy wypowiedzenie stosunku pracy, stosunku służbowego lub która została poinformowana przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zatrudnioną u pracodawców przechodzących procesy adaptacyjne i modernizacyjne, 12. tak nie w tym: I. moje miejsce pracy znajduje się w województwie dolnośląskim II. pracuję w mikroprzedsiębiorstwie 13 III. pracuję w małym przedsiębiorstwie 14 9 Osoby pracujące w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników. 10Osoby pracujące w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 49 do 249 pracowników. 11Osoby pracujące w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 249 pracowników. 12 Pod pojęciem pracodawców przechodzących procesy adaptacyjne modernizacyjne należy rozumie ć pracodawc ę, który wprowadza zmiany mają ce na celu przystosowanie przedsiębiorstwa do obecnej sytuacji gospodarczej lub restrukturyzacj ę organizacji. W Planie dział ania na rok 2010 dla Priorytetu VIII za branże przechodzące procesy adaptacyjne i modernizacyjne uznano branże: górnicz ą, hutnicz ą, cukrownicz ą, włókiennicz ą, kolejow ą, elektromaszynow ą, motoryzacyjn ą oraz służb ę zdrowia. Projekt może obejmowa ć inne branże przechodzące procesy adaptacyjne i modernizacyjne jeż eli Beneficjent określi uzasadnienie we wniosku o dofinansowanie projektu. 13 Osoby pracujące w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników.

9 IV. pracuję w średnim przedsiębiorstwie 15 V. pracuję w dużym przedsiębiorstwie 16 VI. przystępuję do projektu z własnej inicjatywy a) pracuję u przedsiębiorcy prowadzącego działalność gospodarczą na obszarze województwa dolnośląskiego b) otrzymałam/em od pracodawcy wypowiedzenie stosunku pracy, stosunku służbowego c) zostałam/em poinformowana/y przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia stosunku pracy lub stosunku służbowego d) pracuję u pracodawcy który działa w branży 1 : górniczej, hutniczej, cukrowniczej, włókienniczej, kolejowej, elektromaszynowej, motoryzacyjnej, służbie zdrowia, innej wskazać jakiej: e) żadne z powyższych f) Inne. d) jestem osobą zwolnioną, pozostającą bez zatrudnienia, której stosunek pracy wygasł lub został rozwiązany z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu tak nie w tym: 1. pozostaję bez zatrudnienia, a mój stosunek pracy wygasł w dniu ( dokładna data wygaśnięcia stosunku pracy, zakończenia wykonywania umowy cywilno-prawnej w formacie RRRR MM DD) 2. moje byłe miejsce pracy znajduje się w województwie dolnośląskim pracowałam/em w mikroprzedsiębiorstwie 17 pracowałam/em w małym przedsiębiorstwie Osoby pracujące w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników. 15Osoby pracujące w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 49 do 249 pracowników. 16Osoby pracujące w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 249 pracowników 17 Osoby pracujące w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników.

10 pracowałam/em w średnim przedsiębiorstwie moje obecne miejsce zamieszkania zgodnie z Kodeksem Cywilnym znajduje się na terenie województwa dolnośląskiego 4. przystępuję do projektu z własnej inicjatywy 5. pracowałam/em u przedsiębiorcy prowadzącego działalność gospodarczą na obszarze województwa dolnośląskiego 6. żadne z powyższych 7. Inne. 3. Pragnę założyć działalność gospodarczą w formie: osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą, spółki cywilnej, spółdzielni lub spółdzielni socjalnej. 18 Osoby pracujące w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników. 19Osoby pracujące w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 49 do 249 pracowników.

11 CZĘŚĆ B INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Opis planowanej działalności Proszę opisać przedmiot wykonywanej działalności, główne kategorie oferowanych usług / produktów oraz podać obszar, na jakim firma będzie działać. 2. Charakterystyka klientów Proszę scharakteryzować osoby (instytucje, przedsiębiorstwa), do których kierowana będzie oferta firmy. Dlaczego wybrano taką grupę docelową?

12 3. Charakterystyka konkurencji Proszę podać, z jakich innych ofert mogą skorzystać klienci. Czym będzie się różnić oferta wnioskodawcy na tle konkurencji? Czy w miejscu planowanej działalności gospodarczej istnieje firma o identycznym/podobnym profilu działalności 4. Stopień przygotowania inwestycji do realizacji Co jest niezbędne by planowane przedsiębiorstwo mogło sprawnie funkcjonować (odpowiedni lokal, sprzęt, pracownicy, uprawnienia, itp.)? Czy wnioskodawca podjął jakieś kroki by warunki te spełnić? 5. Zakres planowanej inwestycji Jakie zakupy wnioskodawca planuje sfinansować w ramach otrzymanej dotacji?

13 6. Posiadane doświadczenie / wykształcenie przydatne do prowadzenia działalności Uwagi prosimy o wpisanie ewentualnych uwag, które nie znalazły miejsca w całej ankiecie, a są Państwa zdaniem niezbędne i uzupełniające informację dotyczącą części A lub B niniejszego Formularza. Mają one jedynie charakter informacyjny i nie podlegają ocenie punktowej.

14 Oświadczam, że nie posiadałam (-em) zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do Projektu. Oświadczam, że nie skorzystałem(-łam) ze wsparcia na założenie tej samej działalności gospodarczej o które ubiegam się w ramach Poddziałania pochodzącego z innych źródeł w tym zwłaszcza ze środków publicznych udzielanych na podstawie przepisów odrębnych. Oświadczam, że nie korzystam ze wsparć innych projektów w ramach Działania 6.2 oraz Poddziałania Oświadczam, że w przypadku rozpoczęcia przeze mnie działalności gospodarczej będzie ona zarejestrowana na terenie województwa dolnośląskiego.

15 Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenia Euro -Concret danych osobowych zawartych w powyższym kwestionariuszu, do celów realizacji projektu oraz ewaluacji projektu PRACA NA WŁASNY RACHUNEK Kompleksowy program rozwoju przedsiębiorczości pracowników branż restrukturyzowanych i modernizowanych na Dolnym Śląsku zgodnie Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r (Dz.U. Nr 133, poz. 833 z póź.zm.), Oświadczam, że jestem świadomy / -a swojego prawa do wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowychdz.u. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z póź. zm.). Oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnoprawnych) z Beneficjentem (Projektodawcą) oraz nie łączy mnie i nie łączył z Beneficjentem i/lub ich pracownikiem uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. Oświadczam, że zostałem(-łam) poinformowany(a) że projekt pt. PRACA NA WŁASNY RACHUNEK kompleksowy program rozwoju przedsiębiorczości pracowników branż restrukturyzowanych i modernizowanych na Dolnym Śląsku jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 8.1 Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w województwie dolnośląskim

16 Oświadczam, że zapoznałam(-łem) się i z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie PRACA NA WŁASNY RACHUNEK Kompleksowy program rozwoju przedsiębiorczości pracowników branż restrukturyzowanych i modernizowanych na Dolnym Śląsku akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, Oświadczam, że (proszę zaznaczyć właściwe): w ciągu trzech lat przed złożeniem niniejszego formularza, nie otrzymałem/ -am pomocy de minimis. w ciągu w ciągu trzech lat przed złożeniem niniejszego formularza, otrzymałem/ -am pomoc de minimisw wysokości.... Oświadczam, iż przystępuję do projektu z własnej inicjatywy i nie zostałem delegowany do udziału w nim przez pracodawcę. Oświadczam, iż pracodawca u którego jestem/byłem zatrudniony należy do jednej z branż przechodzącej procesy modernizacyjne i adaptacyjne na Dolny Śląsku tj.: górniczej, hutniczej, cukrowniczej, włókienniczej, kolejowej, elektromaszynowej, motoryzacyjnej lub w służbie zdrowia. Oświadczam, iż nie jestem zarejestrowany/a w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy.

17 Oświadczam, że działalność gospodarcza nie będzie prowadzona w : - sektorze rybołówstwa i akwakultury; - w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską; - w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską (jeżeli wartość pomocy jest ustalana na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty prowadzące działalność gospodarczą objęte pomocą; udzielenie pomocy zależy od przekazania jej w części lub w całości producentom surowców) - w zakresie drogowego transportu towarów na nabycie pojazdów przeznaczonych do takiego transportu; - w sektorze górnictwa węgla. Uprzedzona(-y) o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w ankiecie rekrutacyjnej są zgodne z prawdą. (Przedłożenie nieprawdziwego oświadczenia, zaświadczenia lub podanie danych w Formularzu Rekrutacyjnym niezgodnych ze stanem faktycznym może skutkować wykluczeniem z projektu lub być potraktowane jako próba wyłudzenia środków finansowych i może podlegać powiadomieniu właściwych organów ścigania.) Wymagane załączniki: - kserokopia dowodu osobistego - kserokopia świadectwa pracy ( osoby zwolnione),- kserokopia wypowiedzenia stosunku pracy/stosunku służbowego lub informacji o zamiarze nieprzedłużenia przez pracodawcę stosunku pracy lub stosunku służbowego (kserokopia poświadczająca zakończenie wykonywania umowy cywilno-prawnej)(osoby przewidziane do zwolnienia lub zagrożone zwolnieniem Kserokopie powinny być poświadczone za zgodność z oryginałem poprzez: umieszczenie daty, napisu za zgodność z oryginałem i czytelnego podpisu na każdej zawierającej informacje stronie załącznika -zaświadczenie z zakładu pracy określające PKD, wskazujące na jedną z w/w branż przechodzącą procesy modernizacyjne i adaptacyjne tj.: górniczej, hutniczej, cukrowniczej, włókienniczej, kolejowej, elektromaszynowej, motoryzacyjnej i służbie zdrowia