Robert Dymarek 1, Gabriela Bidzińska 2, Kamil Zwierzchowski 2, Lucyna Słupska 3, Kuba Ptaszkowski 4, Tomasz Halski 2

Transkrypt

1 Aluna Wiadomości Lekarskie 2015, tom LXVIII, nr 2 Ocena efektywności zewnątrzustrojowej fali uderzeniowej w wybranych schorzeniach narządu ruchu o etiologii zapalnej krytyczny przegląd piśmiennictwa Evaluation of the effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in selected musculoskeletal system disorders of the inflammatory etiology a critical review of the literature Robert Dymarek 1, Gabriela Bidzińska 2, Kamil Zwierzchowski 2, Lucyna Słupska 3, Kuba Ptaszkowski 4, Tomasz Halski 2 1 Zakład Chorób Układu Nerwowego, Uniwersytet Medyczny, Wrocław 2 Instytut Fizjoterapii, Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa, Opole, 3 Katedra Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny, Wrocław 4 Katedra Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny, Wrocław STRESZCZENIE Terapia z wykorzystaniem zewnątrzustrojowej akustycznej fali uderzeniowej (ESWT) stanowi nowoczesną metodę z zakresu medycyny fizykalnej. W Polsce na przełomie ostatniej dekady ESWT stała się niezwykle popularną formą leczenia wielu schorzeń, szczególnie mięśniowo-szkieletowych. Celem pracy jest przedstawienie przeglądu aktualnych doniesień naukowych oceniających skuteczność ESWT w najbardziej powszechnych jednostkach chorobowych układu mięśniowo-szkieletowego o etiologii zapalnej. Do przeglądu zakwalifikowano 15 prac o charakterze badawczym, wyłącznie w języku angielskim, które ukazały się w latach Poniższe podsumowanie obejmuje łącznie grupę 1326 pacjentów. Przeglądu doniesień naukowych dokonano w oparciu o międzynarodowe przeglądarki baz medycznych. Wszystkie zakwalifikowane prace zastały szczegółowo scharakteryzowane pod kątem materiału i metod badawczych wraz z precyzyjnym ustaleniem parametrów zabiegowych, jak również uzyskanych rezultatów wyodrębnionych dla konkretnej jednostki chorobowej. Pomimo korzystnych efektów leczniczych terapii ESWT, które opisane zostały w licznych pracach, istnieje uzasadniona konieczność dalszej obserwacji postępów badań naukowych, w szczególności pod kątem efektywności oraz bezpieczeństwa stosowania ESWT. SŁOWA KLUCZOWE: terapia zewnątrzustrojową falą uderzeniową, schorzenia narządu ruchu, medycyna fizykalna ABSTRACT Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) is a modern method from the scope of physical medicine. In Poland, at the end of the last decade, ESWT has become an extremely popular form of treatment for many diseases, especially musculoskeletal. The aim of this study is to provide an overview of the most up to date scientific reports assessing the effectiveness of ESWT in the most common musculoskeletal system disorders of the inflammatory etiology. To review, there were qualified 15 subjects of research works in English language only, which were published between The following summary includes a total amount of 1326 patients. Review of the scientific reports ware made based on international medical databases review. All qualified articles were characterized in detail in terms of material and research methods with a precise determination of treatment parameters, as well as the results achieved separated for a specific diagnosis. Despite the beneficial therapeutic effects as a result of ESWT treatment, which are described in numerous publications, there is a justified need for further observation the progress of scientific research, in particular with regard to the effectiveness and safety of ESWT. KEY WORDS: extracorporeal shock wave therapy, movement system disorders, physical medicine Wiad Lek 2015, 68 (2),

2 Robert Dymarek i wsp. WPROWADZENIe Terapia z wykorzystaniem zewnątrzustrojowej akustycznej fali uderzeniowej (ESWT extracorporeal shock wave therapy) stanowi nowoczesną metodę z zakresu medycyny fizykalnej. W Polsce na przełomie ostatniej dekady ESWT stała się niezwykle popularną formą energii leczniczej, nie tylko na płaszczyźnie praktycznego jej zastosowania w szerokiej gamie schorzeń narządu ruchu, ale także w aspekcie badań klinicznych oraz eksperymentalnych podejmujących ocenę jej skuteczności oraz bezpieczeństwa. Wysoka efektywność aplikacji ESWT wśród pacjentów leczonych bezskutecznie za pomocą różnorodnych metod zachowawczych, potwierdzona została w licznych pracach naukowych, gdzie po przeprowadzeniu jedynie 1 2 zabiegi obserwowano pożądany efekt terapeutyczny. Szacuje się, iż metoda ESWT wykazuje 70 80% skuteczności wśród pacjentów, którzy bezskutecznie poddawani byli leczeniu za pomocą różnorodnych metod zachowawczych. Zabiegi ESWT są szczególnie efektywne, nierzadko wręcz efektowne, w przypadku ostrych epizodów zapalnych i przeciążeniowych, pomyślne rezultaty uzyskiwane są także w leczeniu przewlekłego bólu. Podstawy biofizyczne ESWT ESWT definiowana jest jako sekwencja dwufazowych impulsów akustycznych o wysokiej energii, które wywołują przejściowe zaburzenia ciśnienia rozchodzące się gwałtowanie w przestrzeni trójwymiarowej. Zjawisko to związane jest nagłym wzrostem ciśnienia aplikowanego bezpośrednio do tkanek bez efektu ich nieodwracalnego uszkodzenia [1 3]. W fizjoterapii i ortopedii wyróżnia się powszechnie dwa odmienne typy generatorów ESWT w zależności od charakteru propagacji fali akustycznej oraz fizycznych właściwości energii. Radialna fala uderzeniowa (reswt radial extracorporeal shock wave therapy) generowana jest przez urządzenia pneumatyczne, które wytwarzają liniowe wartości ciśnienia o niskiej energii, przez co absorbowane są wewnątrz tkanek do głębokości około 3 cm i odznaczają się rozproszoną propagacją na szerszy obszar zabiegowy (ryc. 1). Z kolei zogniskowana fala uderzeniowa (feswt focused extracorporeal shock wave therapy) generowana jest metodą elektromagnetyczną, elektrohydrauliczną oraz piezoelektryczną, przez co ciśnienie narasta gwałtownie w czasie krótszym od 10 ns, a jego wartości szczytowe sięgają rzędu MPa. Cechą charakterystyczną feswt jest skupienie wiązki energii, przez co swoim zasięgiem obejmuje obszary zlokalizowane punktowo, a penetracja dochodzić może do głębokości 12 cm (ryc. 2) [1, 4, 5]. ESWT sklasyfikowana została pod kątem istotnego parametru, tj. gęstości strumienia energii (EFD energy flux density), który opisuje ilości energii dostarczonej do określonej powierzchni Ryc. 1. Właściwości biofizyczne oraz propagacja radialnej fali uderzeniowej (reswt). Ryc. 2. Właściwości biofizyczne oraz propagacja zogniskowanej fali uderzeniowej (feswt). 184

3 Ocena efektywności zewnątrzustrojowej fali uderzeniowej w wybranych schorzeniach narządu ruchu o etiologii zapalnej tkanek w czasie pojedynczego cyklu aplikacji ESWT. Dawki EFD o niskiej wartości znajdują się w przedziale do 0,12 mj/mm 2, natomiast wartości powyżej 12 mj/mm 2 klasyfikowane są jako wysokoenergetyczne [4, 5]. Mechanizmy biologiczne ESWT Potencjalne mechanizmy oddziaływania ESWT w obrębie tkanek organizmu człowieka stanowią nadal przedmiot wielu badań, także eksperymentalnych na materiale zwierzęcym. Obecnie przyjmuje się, iż wysoka efektywność zabiegów ESWT spowodowana jest szeregiem zmian morfologicznych i immunochemicznych, których konsekwencją jest usprawnienie procesów mikrąkrążenia, aktywacja odpowiedzi przeciwzapalnej, poprawa regeneracji tkanek miękkich oraz blokowanie impulsów bólowych [6]. W schorzeniach narządu ruchu o etiologii zapalnej, mechanizm leczniczy opiera się w głównej mierze na reorganizacji dróg odczuwania bólu oraz uwalnianiu substancji biochemicznie aktywnych, konsekwencją czego jest podwyższenie subiektywnego progu sensorycznego oraz nocyceptywnego. Potwierdzono, że aplikacja ESWT prowadzi do wyraźnego miejscowego znieczulenia na drodze aktywacji zjawiska sensytyzacji pierwotnych aferentnych włókien typu C [7]. Receptory hiperstymulowane przez ESWT wysyłają impulsy o dużej intensywności, które tłumią sygnały bólowe na poziomie rogów tylnych rdzenia kręgowego zgodnie z teorią bramki kontrolnej Melzacka-Walla. Fale ESWT zmieniają także środowisko biochemiczne w okolicy zakończeń nerwowych poprzez aktywację wolnych rodników, co tłumi wyzwalanie impulsów bólowych [5, 6]. W przypadku procesów zapalnych mechanizm działania ESWT polega przede wszystkim na hamowaniu wydzielania mediatorów stanu zapalnego (cytokiny, prostaglandyny) oraz osłabieniu infiltracji leukocytów [8, 9]. Nie bez znaczenia w tym przypadku jest stymulowanie regeneracji śródbłonka naczyniowego i procesów neowaskularyzacji, co przekłada się w znacznym stopniu na lokalną poprawę warunków troficznych [10, 11]. ESWT w dysfunkcjach układu ruchu Obecnie terapia z wykorzystaniem ESWT stanowi efektywną i całkiem bezpieczną metodę fizykalną, która odnajduje swoje kliniczne zastosowanie w licznych patologiach, szczególnie mięśniowo-powięziowo-więzadłowych, ale także obejmujących tkankę kostną. Dotychczasowe wyniki badań o wysokiej jakości metodycznej, sugerują znaczną przydatność ESWT w leczeniu jednostek chorobowych, takich jak: zapalenie ścięgna Achillesa [12], zapalenie rozcięgna podeszwowego [13], tendinopatię więzadła rzepki [14], zespół bólowy miednicy [15], zespół cieśni nadgarstka [16], zapalenie nadkłykci kości ramiennej [17], zespół bolesnego barku i zwapnienia okołobarkowe [18], a także zaburzenia procesu zrostu kostnego [19]. ESWT znalazła również zastosowanie w leczeniu wapniejącego zapalenia włókien ścięgien, gdzie dochodzi do fragmentacji i resorpcji ubytków wapniowych. Stwierdzone zostało, że rezultaty ESWT zależne są od zastosowanej gęstości energii podczas zabiegu. W ciągu pierwszych 3 miesięcy od zakończenia leczenia zaobserwować można największe tempo zmian radiologicznych, które zmniejsza się wraz z upływem czasu. Skuteczność terapii ESWT zależy od twardości i gęstości depozytów wapniowych, które mogą być osobniczo zmienne. Ten fakt może wyjaśnić różne wyniki zastosowania ESWT [20, 21]. CEL PRACY I STRATEGIA PRZEGLĄDU Celem niniejszej pracy jest szczegółowy przegląd najnowszych doniesień naukowych oceniających skuteczność ESWT w najbardziej powszechnych jednostkach chorobowych układu mięśniowo-szkieletowego, takich jak: zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej (LE lateral epicondylitis), zapalenie powięzi podeszwowej stopy (PF plantar fascilitis) oraz zapalenie ścięgien kompleksu barkowego ze współistniejącymi złogami wapniowymi (SCT shoulder calcific tendinitis). Poniższego przeglądu doniesień naukowych dokonano w oparciu o międzynarodowe przeglądarki baz medycznych (PubMed, MEDLINE, EBSCOhost, Scopus, PEDro), posługując się następującymi kompozycjami anglojęzycznych słów kluczowych: extracorporeal shock wave therapy, radial extracorporeal shock wave therapy, focused extracorporeal shock waves, lateral epicondylitis, plantar fascilitis, shoulder calcific tendinitis. WYNIKI I DONIESIENIA NAUKOWE Do przeglądu wyselekcjonowano i zakwalifikowano 15 prac o charakterze badawczym, dostępnych w wersji pełnotekstowej, wyłącznie w języku angielskim, które ukazały się w latach Poniższe podsumowanie obejmuje łącznie grupę 1326 pacjentów z wymienionymi powyżej schorzeniami narządu ruchu. Wszystkie prace ujęte zostały w trzech tabelach zbiorczych i scharakteryzowane szczegółowo z uwzględnieniem autorów badań, materiału i metod badawczych wraz z precyzyjnym ustaleniem parametrów zabiegowych, jak również uzyskanych rezultatów wyodrębnionych dla PF (tab. I), dla LE (tab. II) oraz dla SCT (tab. III). ESWT w stanach zapalnych powięzi podeszwowej i rozcięgna podeszwowego stopy Gerdesmeyer i wsp. [22] zakwalifikowali do swoich randomizowanych badań 251 pacjentów cierpiących na przewlekłe zapalenie powięzi podeszwowej stopy (PF plantar fascilitis), których przydzielono do grupy badawczej (n =129) oraz grupy placebo (n =122). W grupie badawczej podczas każdej z 3 sesji (jeden zabieg na dwa tygodnie) zastosowano reswt, którą aplikowano w formie 2000 impulsów o gęstości strumienia energii (EFD energy flux density) równej 0,16 mj/mm 2 i częstotliwości 8 uderzeń na sekundę (Hz). W grupie placebo natomiast, zastosowano identyczne parametry zabiegowe z jednoczesnym użyciem specjalnej głowicy tłumiącej falę uderzeniową. Głowica ta nie różniła się od prawdziwej pod względem wyglądu i wagi. Ocenie poddany zostały stopień nasilenia bólu określany przy pomocy wizualnej skali analogowej (VAS visual analogue scale) oraz dolorymetru. Wykorzystano także skalę oceny subiektywnych zmian aktywności dnia codziennego (ADL s activity daily living s) za pomocą punktacji Rolesa i Mausley a (RMS Roles and Mausley score). Wszystkich uczestników poddano ocenie przez okres 12 tygodni od zakończenia terapii, jak również po 12 miesiącach u pacjentów z pozytywnymi rezultatami (follow-up). Zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych po 12 tygodniach zaobserwowano u 72,1% pacjentów z grupy badawczej oraz 44,7% z grupy kontrolnej (p <0,05). Podczas kolejnego pomiaru 185

4 Robert Dymarek i wsp. Tabela I. Wybrane doniesienia naukowe na temat zastosowania ESWT w stanach zapalnych powięzi podeszwowej i rozcięgna podeszwowego stopy. Badacze Materiał Metoda Wyniki Gerdesmeyer i wsp [22] Lohrer i wsp [23] Malay i wsp [24] Chew i wsp [25] Lee i wsp [26] n = 129 Grupa II (placebo) n = 122 Grupa I (feswt) n =20 Grupa II (reswt) n =19 n = 115 Grupa II (placebo) n = 57 Grupa I (konwencjonalne + ACP) n =19 Grupa II (konwencjonalne + feswt) n =19 Grupa III (konwencjonalne) n =16 Grupa I (feswt) n =30 Grupa II (feswt) n =30 Grupa I: reswt; 2000 uderzeń/zabieg; EFD= 0,16 mj/mm2; f= 8 Hz; 1 zabieg w tyg.; 3 zabiegi w serii Grupa II: reswt; parametry analogiczne do grupy I + nakładka na głowicę blokująca propagację fali Grupa I: feswt; 2000 uderzeń/zabieg; EFD= 0,20 mj/mm2; f= 10 Hz; 1 zabieg w tyg.; 3 zabiegi w serii Grupa II: reswt; 2000 uderzeń/zabieg; EFD= 0,17 mj/mm2; f= 10 Hz; 1 zabieg w tyg.; 3 zabiegi w serii Grupa I: feswt; 3800 uderzeń/zabieg; EFD= 0,14 0,35 mj/mm2; f= 2,5 Hz; 1 interwencja Grupa II: parametry analogiczne do grupy I + nakładka na głowicę blokująca propagację fali Grupa I: autologicznie uwarunkowane osocze ACP; metody konwencjonalne Grupa II: metody konwencjonalne; feswt; 2000 uderzeń/zabieg; EFD= 0,02 0,42 mj/mm2; 1 zabieg w tyg.; 2 zabiegi w serii Grupa III: metody konwencjonalne Grupa I: feswt; 1000 uderzeń/zabieg; EFD= 0,08 mj/mm2; 1 zabieg w tyg.; 6 zabiegów w serii Grupa II: feswt; 1000 uderzeń/zabieg; EFD= 0,16 mj/mm2; 1 zabieg w tyg.; 3 zabiegi w serii Zmniejszenie dolegliwości bólowych po 12 tyg. (grupa I: 72,1% chorych; grupa II: 44,7%) Zmniejszenie dolegliwości bólowych po 12 mies. (grupa I: 84,8% chorych; grupa II: 43,2%) p < 0,05 Polepszenie wyników w punktacji FFI po 12 tyg. (grupa I: o 68,1%; grupa II: o 60,6%) p <0,05 - zmniejszenie dolegliwości bólowych po 3 mies. (grupa I: 50% chorych; grupa II: 21,2%) p < 0,05 Zmniejszenie dolegliwości bólowych po 1 mies. (grupa I: o 42,9%; grupa II: o 28,6%, grupa III: o 14,3%) Poprawa wskaźnika AOFAS po 1 mies. (grupa I: o 15,4%; grupa II: o 17,7%, grupa III: o 4,2%) Zmniejszenie dolegliwości bólowych po 6 mies. (grupa I: o 71,4%; grupa II: o 57,1%, grupa III: o 42,9%) Poprawa wskaźnika AOFAS po 6 mies. (grupa I: o 38,5%; grupa II: o 45,2%, grupa III: o 20,8%) p <0,05 Poprawa ocenianych parametrów w skali VAS Znamienne polepszenie wyników w punktacji RMS p < 0,05 feswt zogniskowana fala uderzeniowa; reswt radialna fala uderzeniowa; EFD gęstość strumienia energii; f częstotliwość uderzeń; ACP autogenne czynniki wzrostu; FFI wskaźnik funkcji stopy; VAS wizualno-analogowa skala bólu; AOFAS wskaźnik Amerykańskiego Stowarzyszenia Podologów; RMS punktacja Roles a i Maudsley a; mies. miesiąc (miesiącu); tyg. tydzień (tygodniu). przewaga skuteczności stosowania ESWT była większa, ponieważ poprawę zanotowano u 84,8% wyleczonych pacjentów z grupy badawczej w porównaniu do 43,2% z grupy kontrolnej (p <0,05). Badacze wnioskują, iż reswt odpowiada za istotne zmniejszenie nasilenia bólu oraz przyczynia się do poprawy poziomu ADL s i jakości życia pacjentów (QoL quality of life) cierpiących na PF. Badacze Lohrer i wsp. [23] do swoich badań zakwalifikowali 39 pacjentów cierpiących na PF, których randomizowano do dwóch grup porównawczych. Jedna z grup została poddana leczeniu reswt, natomiast druga feswt. Terapia obejmowała 3 zabiegi (jeden zabieg tygodniowo). Podczas pojedynczego zabiegu stosowano dawkę 2000 uderzeń o częstotliwości 10 Hz i ciśnieniu 3 barów. W grupie pierwszej EFD ustalona została na poziomie 0,17 mj/mm 2, natomiast w drugiej stosowano wartość 0,20 mj/mm 2. Aplikacja miała miejsce w punkcie deklarowanym jako maksymalnie bolesny, tj. na środkowej powierzchni powięzi podeszwowej stopy. Skuteczność terapii określono na podstawie wieloczynnikowej analizy zmiennych wskaźnikowych, w tym zmian indeksu funkcji stopy (FFI foot function index), testu wydajności nerwowo-mięśniowej, testu izokinetycznego oraz testu stabilności na platformie posturograficznej. Oceny dokonano po upływie 2 tygodni oraz 12 tygodni od zakończenia leczenia. Wyniki wykazują niewiele większą skuteczność leczenia feswt, biorąc pod uwagę wszystkie wyżej wymienione zmienne (p <0,05). Badacze zalecają przeprowadzenie badań w oparciu o większą liczbę pacjentów z PF. Zastosowanie feswt w leczeniu przewlekłego PF stało się przedmiotem badań Malay i wsp. [24]. Do eksperymentu klinicznego zakwalifikowali 172 pacjentów, których przydzielili do dwóch grup porównawczych. Warunkiem zakwalifikowania do badań były dolegliwości utrzymujące się przez okres dłuższy niż 6 miesięcy. Grupa pierwsza (n =115) leczona była za pomocą feswt, natomiast grupa druga (n =57) stanowiła kontrolną placebo. Każdy pacjent podczas zabiegu otrzymywał ciągłą transmisję feswt, która rozpoczęła się na najniższym poziomie EFD równym 0,14 mj/mm 2 i wzrastała stopniowo do poziomu 0,35 mj/mm 2. Jednorazowa interwencja trwała 25 minut i obejmowała aplikację 3800 uderzeń (150 na minutę). W grupie placebo zastosowano specjalną membranę z pianki polietylenowej, która absorbowała transmisję energii feswt. Pacjenci uczestniczący w badaniach nie mogli przyjmować 186

5 Ocena efektywności zewnątrzustrojowej fali uderzeniowej w wybranych schorzeniach narządu ruchu o etiologii zapalnej Tabela II. Wybrane doniesienia naukowe na temat zastosowania ESWT w stanach zapalnych nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Badacze Materiał Metoda Wyniki Melikyan i wsp [27] Staples i wsp [28] Speed i wsp [29] Melegati i wsp [30] Spacca i wsp [31] n = 37 Grupa II (placebo) n = 37 n = 36 Grupa II (kontrolna) n = 32 n = 40 Grupa II (kontrolna) n = 35 Grupa I (feswt+ltf) n = 21 Grupa II (feswt+btf) n = 20 n = 31 Gruba II (kontrolna) n = 31 Grupa I: feswt; EFD= 1000 mj/mm 2 uderzeń/zabieg; 1 zabieg w tyg.; 3 zabiegi w serii Grupa II: parametry analogiczne do grupy I + nakładka na głowicę blokująca propagację fali Grupa I: feswt; 2000 uderzeń/zabieg; f= 4 Hz; 1 zabieg w tyg.; 3 zabiegi w serii Grupa II: feswt; 100 uderzeń/zabieg; EFD= 0,03 mj/mm 2 ; f=1,5 Hz; 1 zabieg w tyg.; 3 zabiegi w serii Grupa I: feswt; 1500 uderzeń/zabieg; EFD= 0,18 mj/mm 2 ; 1 zabieg w m.; 3 zabiegi w serii Grupa II: feswt; 1500 uderzeń/zabieg; EFD= 0,04 mj/mm 2 ; 1 zabieg w m.; 3 zabiegi w serii Grupa I: feswt; 1800 uderzeń/zabieg; EFD= 0,16 mj/mm 2 ; 1 zabieg w tyg.; 3 zabiegi w serii Grupa II: parametry analogiczne do grupy I + odmienne ułożenie głowicy Grupa I: reswt; 2000 uderzeń/zabieg; f=4 10 Hz; Grupa II: reswt; 20 uderzeń/zabieg; f=4 10 Hz; Zmniejszenie dolegliwości bólowych po 3 mies. (grupa I: o 58,3%, grupa II: o 65,5%) Część pacjentów zakwalifikowana do leczenia chirurgicznego (grupa I: 46% chorych, grupa II: 43%) p>0,05 Znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych po 3 mies. (grupa I: o 39%, grupa II: o 43,6%) Poprawa sprawności funkcjonalnej po 3 mies. (grupa I: o 14%, grupa II: o 2,7%) Utrzymanie efektu leczniczego po 6 mies. (grupa I: o 13,7%, grupa II: o 31,0%) Zmniejszenie dolegliwości bólowych po 3 mies. (grupa I: 35% chorych, grupa II: 34%) Zmniejszenie dolegliwości bólowych po 6 mies. (grupa I: o 66,7%, grupa II: o 57,7%) Poprawa wyniku w skali TESS po 6 mies. (grupa I: o 37,7%, grupa II: o 52,8%) p>0,05 Zmniejszenie dolegliwości bólowych po 6 mies. (grupa I: o 88,7%) Zwiększenie dolegliwości bólowych po 6 mies. (grupa II: o 44,4%) Poprawa wyniku w skali DASH (grupa I: o 74%, grupa II: o 9,2%) feswt zogniskowana fala uderzeniowa; reswt radialna fala uderzeniowa; EFD gęstość strumienia energii; f częstotliwość uderzeń; LTF ułożenie boczne; BTF ułożenie tylne; TESS system całkowitej oceny stawu łokciowego ; DASH skala niesprawności kończyny górnej; mies. miesiąc; tyg. tydzień żadnych leków przeciwbólowych. Stopień nasilenia bólu oceniano przy pomocy skali VAS, a oceny porównawczej dokonano po 1, 2, 3 oraz 6 i 12 miesięcy od jej zakończenia (follow-up). Na podstawie uzyskanych rezultatów w postaci zmniejszenia dolegliwości bólowych autorzy wskazują na znaczną skuteczność oraz bezpieczeństwo stosowania feswt, ale także sugerują, iż u niektórych pacjentów z przewlekłą formą PF leczenie konwencjonalnymi metodami jest niewystarczające. Kolejny zespół naukowców, Chew i wsp. [25], zastosował feswt w badaniach, do których zakwalifikowano 54 pacjentów uskarżających się na PF w okresie dłuższym niż 4 miesiące. Uczestników randomizowano do trzech grup porównawczych. W grupie pierwszej (n =19) stosowano iniekcje autologicznie uwarunkowanym osoczem (ACP autologous conditioned plasma) stanowiącym czynnik przeciwzapalny, a także leczono metodami konwencjonalnymi. W grupie drugiej (n =19) zastosowano aplikacje feswt w połączeniu z terapią konwencjonalną. Grupa trzecia (n =16) natomiast poddana została jedynie leczeniu konwencjonalnemu. Terapia feswt obejmowała 2 zabiegi z tygodniowym odstępem dotyczące najbardziej bolesnej okolicy w subiektywnej relacji pacjenta, której lokalizacja potwierdzona została w badaniu USG. Podczas każdego zabiegu pacjenci otrzymywali liczbę uderzeń równą 2000 o EFD wzrastającej stopniowo od 0,02 mj/mm 2 do 0,42 mj/mm 2. Czas zabiegu wynosił 10 minut. Podczas każdej interwencji pacjenci nie otrzymywali żadnych leków przeciwbólowych, a po jej zakończeniu mogli powrócić do codziennej aktywności. Leczenie konwencjonalne obejmowało ćwiczenia rozciągające oraz indywidualnie dostosowane zaopatrzenie ortopedyczne. Do oceny postępów terapii zastosowano skalę VAS oraz skalę Amerykańskiego Stowarzyszenia Podologów (AOFAS American Orthopaedic Foot and Ankle Society). Oceniano także grubość powięzi stopy przy pomocy badania USG. Oceny dokonano przed rozpoczęciem terapii, a także 1 oraz 3 i 6 miesięcy po jej zakończeniu. Badacze wywnioskują, że leczenie PF z zastosowaniem ACP oraz feswt w połączeniu z terapią konwencjonalną daje korzystniejsze efekty pod względem zmniejszenia nasilenia dolegliwości bólowych oraz poprawy funkcji stopy niż zastosowanie samego leczenia konwencjonalnego (p >0,05). Ponadto wśród pacjentów z grupy pierwszej (ACP + leczenie konwencjonalne) zaobserwowano większą redukcję grubości powięzi podeszwy stopy (). Lee i wsp. [26] również podjęli się próby oceny efektywności feswt na grupie 60 pacjentów ze zdiagnozowanym PF. Wszystkich badanych przydzielono do dwóch grup porównawczych, z czego grupa pierwsza (n =30) poddana została feswt w formie 187

6 Robert Dymarek i wsp. Tabela III. Wybrane doniesienia naukowe na temat zastosowania ESWT w stanach zapalnych w okolicy kompleksu barkowego ze złogami wapniowymi. Badacze Materiał Metoda Wyniki Gerdesmeyer i wsp [32] Albert i wsp [33] Hsu i wsp [34] Cosentino i wsp [35] Cacchio i wsp [36] Grupa I (feswt) n = 48 Grupa II (kontrolna) n = 48 Grupa III (placebo) n = 48 n =40 Grupa II (kontrolna) n =40 n = 33 Grupa II (placebo) n = 13 n =5 Grupa II (placebo) n =5 n =45 Gruba II (kontrolna) n =45 Grupa I: feswt; 1500 uderzeń/zabieg; EFD= 0,32 mj/mm 2 ; f=2 Hz; 1 zabieg na 2 tyg.; 2 zabiegii w serii Grupa II: feswt; 6000 uderzeń/zabieg; EFD= 0,08 mj/mm 2 ; f=2 Hz; 1 zabieg na 2 tyg.; 2 zabiegii w serii Grupa III: feswt; 1500 uderzeń/zabieg; EFD= 0,32 mj/mm 2 ; f=2 Hz; 1 zabieg na 2 tyg.; 2 zabiegi w serii + nakładka na głowicę zatrzymująca propagację fali Grupa I: feswt; 2500 uderzeń/zabieg; EFD= 0,45 mj/mm 2 ; f=1 2 Hz; 1 zabieg na 2 tyg.; 2 zabiegi w serii Grupa II: feswt; 2500 uderzeń/zabieg; EFD= 0,02 mj/mm 2 ; f=1 2 Hz; 1 zabieg na 2 tyg.; 2 tygodnie w serii Grupa I: feswt; 1000 uderzeń/zabieg; EFD= 0,55 mj/mm 2 ; f=2 Hz; 1 zabieg na 2 tyg.; 2 zabiegi w serii Grupa II: feswt; 1000 uderzeń na zabieg; EFD= 0,55 mj/mm 2 ; f=2 Hz; 1 zabieg na 2 tyg.; 2 zabiegi w serii + nakładka na głowicę zatrzymująca propagację fali Grupa I: feswt; 1200 uderzeń/zabieg; EFD= 0,03-0,28 mj/mm 2 ; f=2 Hz; Grupa II: feswt; 1200 uderzeń/zabieg; EFD= 0 mj/mm 2 ; f=2 Hz; Grupa I: reswt; 2500 uderzeń/zabieg; EFD= 0,10 mj/mm 2 ; f=4,5 10 Hz; Grupa II: reswt; 25 uderzeń/zabieg; f=4,5-10 Hz; Zmniejszenie dolegliwości bólowych po 6 mies. (grupa I: o 84,6%, grupa II: 42,1%, grupa III: 19,6%) Poprawa wyniku w skali CMS po 6 mies. (grupa I: o 51,6%, grupa II: 23,9%, grupa III: 10,3%) Zmniejszenie dolegliwości bólowych po 3 mies. (grupa I: 67,5% chorych, grupa II: 27,5%) Poprawa wyniku w skali CMS po 3 mies. (grupa I: o 24,7%, grupa II: 8,9%) p<0,001 w grupie I p>0,05 w grupie II Zmniejszenie dolegliwości bólowych po 12 mies. (grupa I: o 81,9%, grupa II: bez zmian) Eliminacja złogów wapnia w RTG (grupa I: 57,5% chorych, grupa II: 15,3%) Poprawa wyniku w skali CMS po 6 mies. (grupa I: 69%) Pogorszenie wyniku w skali CMS po 6 mies. (grupa II: 8,3%) p>0,05 Całkowite ustąpienie dolegliwości i zwapnień po 6 mies. (grupa I: 86,6% chorych; grupa II: 0%); Częściowe ustąpienie dolegliwości i zwapnień (grupa I: 13,4% chorych, grupa II: 8,8%) feswt zogniskowana fala uderzeniowa; reswt radialna fala uderzeniowa; EFD gęstość strumienia energii; f częstotliwość uderzeń; CMS skala Constanta-Murleya; mies. miesiąc; tyg. tydzień niskoenergetycznej z EFD na poziomie 0,08 mj/mm 2, z kolei w grupie drugiej (n =30) zastosowano EFD na średnim poziomie 0,16 mj/mm 2. W obydwu grupach liczba uderzeń podczas pojedynczego zabiegu wynosiła Zabiegi wykonywano raz w tygodniu, jednakże w grupie pierwszej zastosowano 6 interwencji, a w grupie drugiej 3. Zabiegi wykonywano w miejscu maksymalnie wrażliwym, znajdującym się na przyśrodkowej powierzchni kości piętowej. Badanym podczas interwencji nie podawano żadnych środków przeciwbólowych. Do oceny skuteczności terapii posłużono się skalą VAS, punktacją Rolesa i Maudsley a (RMS roles and maudsley scoring) oraz badaniem USG oceniającym grubość powięzi podeszwowej. W celu porównania efektów między grupami obserwacje przeprowadzono po 1 i 6 tygodniach od zakończenia terapii, a następnie po 1 i 3 miesiące (follow-up). Po zakończeniu interwencji badacze odnotowali istotnie większy poziom redukcji dolegliwości bólowych i poprawy funkcji stopy w obydwu grupach (p <0,05). Niemniej jednak nie wykazano, iż zastosowanie 6 interwencji niskoenergetycznej feswt przyniesie lepsze rezultaty od 3 interwencji z wyższymi wartościami EFD (p >0,05). W zakresie zmian grubości powięzi nie znaleziono istotnych statystycznie różnic między grupami (p >0,05). ESWT w stanach zapalnych nadkłykcia bocznego kości ramiennej Melikyan i wsp. [27] do swoich randomizowanych badań z podwójnym zaślepieniem (DB double blind) zakwalifikowali 74 pacjentów ze zdiagnozowanym zapaleniem nadkłykcia bocznego kości ramiennej (LE lateral epicondylitis). Wszyscy uczestnicy zostali przydzieleni losowo do grupy poddawanej aktywnemu leczeniu feswt (n =37) oraz kontrolnej placebo (n =37), gdzie na głowicy feswt zastosowano specjalną nakładkę absorbującą energię. Sesje zabiegowe rozpoczęto na niskim poziomie energetycznym, a EFD zwiększano stopniowo w zależności od indywidualnej tolerancji pacjenta. W sumie przeprowadzono 3 sesje zabiegowe w odstępach tygodniowych, 188

7 Ocena efektywności zewnątrzustrojowej fali uderzeniowej w wybranych schorzeniach narządu ruchu o etiologii zapalnej a FED nie przekraczała poziomu 1000 mj/mm 2. Do oceny zmian funkcjonalnych użyto standaryzowanej skali niesprawności dla całej kończyny górnej (DASH disabilities of arm shoulder and hand). W celu analizy zmian nasilenia dolegliwości bólowych zastosowano skalę bólu VAS, natomiast siłę uścisku oceniono za pomocą dynamometru JAMAR. Oceny dokonywano każdorazowo podczas wszystkich wizyt, a także po upływie 1, 3 oraz 12 miesięcy od momentu zakończenia terapii (follow-up). Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupą otrzymującą aktywną formę terapii feswt, a grupą placebo, gdzie wykluczony został czynnik leczniczy (p >0,05). Badacze wnioskują, iż niezależnie od rodzaju zastosowanej terapii, decydującym elementem odpowiedzialnym za poprawę stanu pacjenta oraz wyników może okazać się upływający czas. Inni badacze, Staples i wsp. [28], wykorzystali feswt do leczenia LE u 68 pacjentów zakwalifikowanych do badań o wysokiej jakości metodycznej z zastosowaniem DB. Uczestników badań randomizowano do dwóch grup porównawczych: badawczej (n =36) i kontrolnej (n =32). Każdy pacjent poddany został serii 3 zabiegów prowadzonych raz w tygodniu. Pacjenci poddawani terapii feswt podczas pojedynczego zabiegu otrzymywali 2000 uderzeń, przy 6000 uderzeń podczas całego leczenia. Poziom EFD dostosowany był do submaksymalnego poziomu tolerowanego przez pacjenta, bez stosowania środków znieczulających. Częstotliwość uderzeń wynosiła 240 uderzeń na minutę. Z kolei pacjentom z grupy placebo podczas pojedynczego zabiegu aplikowano 100 uderzeń, przy 300 uderzeniach w całej sesji. EFD podczas każdego zabiegu nie przekraczał 0,03 mj/mm 2, a częstotliwość wynosiła 90 uderzeń na minutę. Wszyscy pacjenci otrzymali także jednakowy instruktaż do wykonywania specjalnie opracowanych ćwiczeń rozciągających, jak również nie mogli zażywać żadnych leków przeciwbólowych. Analizy zmian wybranych parametrów dokonano za pomocą skali VAS do oceny stopnia bólu, kwestionariusza DASH do oceny sprawności kończyny górnej, skróconego kwestionariusza SF 36 do ogólnej oceny QoL, kwestionariusza oceny postępów choroby (PET problem elicitation technique), jak również dynamometru ukazującego siłę uścisku ręki. Zmiany powstałe na skutek leczenia oceniano w trzech odstępach czasowych, tj. po 6 tygodniach oraz po 3 i 6 miesiącach (follow-up). Początkowe różnice nie wykazywały zmian różniących się statystycznie pomiędzy badanymi grupami (p <0,05). Jednak po 6 miesiącach zaobserwowano tendencję do większej poprawy funkcji oraz uśmierzenia bólu, które zaobserwowano w grupie kontrolnej. Badacze przypuszczają, iż tak niewielkie parametry zastosowane w grupie placebo mogą okazać się skuteczniejsze. Speed i wsp. [29] celem oceny skuteczności feswt w zespole LE przydzielili 75 pacjentów w sposób randomizowany do dwóch grup porównawczych: grupy badawczej (n =40) i grupy kontrolnej placebo (n =35). Wszyscy uczestnicy zostali poddani analizie pod kątem aktualnych doznań bólowych przed rozpoczęciem terapii w skali VAS. Oceny bólu dokonywano przed każdą interwencją oraz po 1 miesiącu od zakończenia ostatniego zabiegu. Pacjenci z grupy badawczej w każdej z trzech sesji otrzymali dawkę 1500 impulsów o EFD na poziomie 0,18 mj/mm 2. Z kolei w grupie placebo wygenerowano najmniejszą wartość EFD równą 0,04 mj/mm 2, jak również nie zastosowano żelu sprzęgającego oraz unikano optymalnego kontaktu głowicy ze skórą pacjenta celem osiągnięcia minimalnego oddziaływania feswt. Podkreślić należy, iż w obydwu grupach aparaty generowały identyczny dźwięk, aby uniemożliwić pacjentom identyfikację przydziału do grupy kontrolnej otrzymującej pozorowaną aplikację feswt. Zabiegi zarówno w grupie badawczej, jak i w grupie kontrolnej wykonywane były w miesięcznych odstępach czasu. Analiza zmian po 3 miesiącach od rozpoczęcia terapii wykazała, iż 35% pacjentów z grupy badawczej i 34% z grupy placebo osiągnęło poprawę rzędu 50% w odniesieniu do stanu wyjściowego. Zarówno w grupie badawczej, jak i kontrolnej placebo nie odnotowano różnic istotnych statystycznie w stosunku do stopnia zmiany oceny bólu podczas trwania terapii (p >0,05), co wskazywać może na znaczny udział efektu placebo w świadomości badanych. Kolejny zespół naukowców, Melegati i wsp. [30] do swoich badań nad oceną efektywności feswt w LE zakwalifikowali 41 pacjentów, u których stwierdzono bolesność podczas badania palpacyjnego nadkłykcia bocznego kości ramiennej oraz pozytywny wynik testu Thomsona. Badanych randomizowano do dwóch grup porównawczych. Pacjenci z grupy pierwszej (n =21) otrzymywali zabiegi z zastosowaniem feswt z ułożeniem głowicy w okolicy bocznej powierzchni nadkłykcia bocznego kości ramiennej (LTF lateral tangential focusing), natomiast uczestnicy z grupy drugiej (n =20) z ułożeniem głowicy od okolicy tylnej (BTF back tangential focusing). Odpowiednie ułożenie głowicy feswt dodatkowo zostało skontrolowane za pomocą sondy ultrasonograficznej. Wszyscy pacjenci poddani zostali trzem interwencjom przeprowadzonym raz w tygodniu. Każdy zabieg składał się z 1800 uderzeń o narastającej stopniowo EFD równej 0,16 mj/mm 2, która została osiągnięta po 400 uderzeniach. Badanych poddano ocenie przed rozpoczęciem leczenia oraz 6 miesięcy po jego zakończeniu (follow-up). Oceniano natężenie bólu za pomocą wizualnej skali analogowej VAS oraz poziom funkcji stawu łokciowego (TESS total elbow scoring system). Po 6 miesiącach od zakończenia terapii feswt w obydwu grupach zaobserwowano poprawę funkcji stawu łokciowego (TESS) oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych (VAS), jednakże nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic między grupami (p >0,05). Badacze wnioskują o znacznej skuteczności leczniczej zabiegów feswt u pacjentów cierpiących na LE, bez względu na lokalizację ustawienia głowicy feswt względem bocznego przedziału stawu łokciowego. Spacca i wsp. [31] do swoich badań nad zastosowaniem reswt zakwalifikowali 62 osoby (32 mężczyzn i 30 kobiet) skarżące się na LE, których włączono do eksperymentu zgodnie z poniższymi kryteriami: diagnoza kliniczna LE potwierdzona przez USG lub MRI, występowanie objawów zapalenia nadkłykcia bocznego kości ramiennej przez ostatnie 10 miesięcy, ból oceniany w skali VAS 3, brak pozytywnych efektów leczenia za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych, iniekcji kortyzonu, a także fizykoterapii. Pacjenci obu grup zostali poddani 4 interwencjom w tygodniowych odstępach pomiędzy każdą z nich. W grupie badawczej (n =31) zastosowaną dawkę sumującą na 2000 uderzeń, z czego pierwsze 500 uderzeń aplikowano z ciśnieniem 1,2 bara z częstotliwością 4 Hz, a kolejne 1500 uderzeń z ciśnieniem 1 bara i częstotliwością 10 Hz. W grupie kontrolnej (n =31) w trakcie każdej sesji zastosowano jedynie 20 uderzeń, z czego pierwsze 5 aplikowano z ciśnieniem 1,2 bara i częstotliwością 189

8 Robert Dymarek i wsp. 4 Hz, natomiast pozostałe 15 uderzeń dostarczono z ciśnieniem 1 bara i częstotliwości 10 Hz. Pacjentów poddano trzykrotnej ocenie, tj. przed pierwszym zabiegiem, bezpośrednio po całej serii 4 zabiegów, jak również po 6 miesiącach od jej zakończenia (follow-up). Ocenie podlegała spoczynkowa intensywność bólu (VAS), czynnościowe nasilenie bólu w teście Thomsona, siła bezbolesnego chwytu w badaniu dynamometrycznym oraz stopień upośledzenia funkcjonalnego kończyny górnej (DASH). Analiza zmian powyższych parametrów wykazała poprawę, jednak zaobserwowano brak istotnych statystycznie różnic między grupami (p >0,05). Badacze dowodzą, iż zastosowanie reswt zmniejsza poziom odczuwania ból oraz poprawia funkcjonalność pacjentów z LE, co potwierdza jej skuteczność i bezpieczeństwo. Niemniej jednak siła efektu placebo wydaje się nie bez znaczenia. ESWT w stanach zapalnych w okolicy kompleksu barkowego ze złogami wapniowymi Gerdesmeyer i wsp. [32] zastosowali w swoich badaniach feswt w leczeniu przewlekłego wapniejącego zapalenia stożka rotatorów (CTRC calcifying tendinitis of the rotator cuff). Grupę 144 uczestników badań randomizowano do trzech grup, z czego w pierwszej grupie (n =48) zastosowano wysokoenergetyczną feswt, w drugiej (n =48) niskoenergetyczną feswt, natomiast trzecią stanowili pacjenci z grupy kontrolnej placebo (n =48). Pacjentom z grupy pierwszej podczas każdorazowej interwencji aplikowano 1500 uderzeń o EFD na poziomie 0,32 mj/mm 2, w grupie drugiej zastosowano 6000 impulsów o EFD równej 0,08 mj/mm 2, z kolei w grupie placebo posłużono się dawką 1500 uderzeń z EFD o wartości 0,32 mj/mm 2. Ponadto w grupie kontrolnej na głowice została nałożona specjalna, polietylenowa nakładka absorbująca energie feswt. We wszystkich trzech grupach częstotliwość wynosiła 120 uderzeń/minutę, a pacjenci otrzymali dwa zabiegi w odstępie 2 tygodni. Oceny zmian na skutek feswt dokonano w punktach czasowych wyznaczonych na 3, 6 i 12 miesięcy od zakończenia badań (follow up), przy użyciu funkcjonalnej punktacji Constanta Murleya (CMS constant and murley score), skali nasilenia bólu VAS oraz badania radiologicznego (RTG) ukazującego rozmiar zwapnień. Autorzy zaobserwowali istotną statystycznie poprawę wyników w postaci zmniejszenia natężenia bólu, poprawy rezultatów funkcjonalnych w CMS oraz redukcji obszarów zwapniania w RTG we wszystkich grupach, z czego najlepsze rezultaty uzyskali pacjenci poddani wysokoenergetycznym aplikacjom feswt (p <0,05). Według badaczy obie wartości zastosowanej EFD przynoszą korzystniejsze efekty w leczeniu CTRC w porównaniu z grupą kontrolną. Albert i wsp. [33] badali skuteczność feswt, stosując różne wartości EFD u 80 pacjentów z CTRC, których w sposób losowy wcielono do dwóch grup. Uczestnicy zostali poddani dwóm zabiegom aplikowanym z tygodniową przerwą. Zastosowano 2500 uderzeń, z czego przez pierwsze 200 uderzeń częstotliwość równa była 1 Hz, a przy kolejnych uderzeniach zwiększano ją do 2 Hz. W grupie pierwszej, leczonej aktywnie (n =40), wyznaczono EFD równą 0,45 mj/mm 2, natomiast w grupie drugiej, kontrolnej (n = 40), użyto znikomą wartość 0,02 mj/mm 2. Godzinę przed każdym zabiegiem pacjentom podawano leki przeciwbólowe oraz przyklejano plaster nasączony lidokainą i prylokainą, celem miejscowego znieczulenia. Jako główny wskaźnik oceny skuteczności terapii zastosowano funkcjonalną skalę CMS oraz wizualną skalę bólu VAS, a także oceniano zmiany w obrazie radiologicznym. Ocenę prowadzono do 3 miesięcy od zakończenia terapii (follow-up). Po zakończeniu eksperymentu w grupie pierwszej zanotowano istotną statystycznie poprawę w subiektywnym odczuciu dolegliwości bólowych u 67,5% chorych oraz poprawę wyniku w skali CMS o 24,7% w porównaniu do grupy kontrolnej (p <0,001). W grupie kontrolnej natomiast, zarejestrowano korzystne rezultaty, jednakże różnice okazały się nieistotne statystycznie (p <0,05). Badacze wnioskują, iż po 3 miesiącach terapii wysokoenergetyczną fe- SWT dochodzi do redukcji objawów przewlekłego CTRC. Nie mniej jednak pozytywne rezultaty wynikające z subiektywnej oceny pacjentów, nie przełożyły się na obiektywne wyniki badań radiologicznych. Zespół chińskich naukowców, Hsu i wsp. [34], włączył do swoich badań grupę 46 pacjentów z wykrytym CTRC, u których dolegliwości bólowe utrzymywały się przez okres dłuższy niż 3 miesiące. Wszystkich uczestników badań randomizowano do dwóch grup, z czego pierwsza (n =33) poddana została leczeniu feswt o EFD równej 0,55 mj/mm 2, częstotliwości 2 Hz oraz 1000 uderzeniom podczas każdego z dwóch zabiegów przeprowadzonych z dwutygodniową przerwą. W grupie kontrolnej zastosowano leczenie pozorowane feswt z zastosowaniem specjalnej bariery na głowicę, przy zachowaniu parametrów analogicznych do grupy pierwszej. Przed aplikacją feswt u wszystkich pacjentów miejsce zabiegu zostało miejscowo znieczulone roztworem lidokainy. Dodatkowo po zakończeniu zabiegu polecono chorym przykładanie okładów lodowych w miejscu zabiegu przez 48 godzin. Oceny efektów oddziaływania feswt w odstępach 6 i 12 tygodni oraz 6 i 12 miesięcy (follow-up), dokonano przy użyciu badania radiologicznego (klasyfikacja Gartnera), poziomu zdolności funkcjonalnych (skala CMS) oraz intensywności bólu (skali VAS). W grupie leczonej aktywnie feswt zarejestrowano istotne zmniejszenie poziomu odczuwalnych dolegliwości bólowych u 86,6% badanych pacjentów (p <0,05), w porównaniu do ukazanego braku zmian w intensywności bólu wśród chorych z grupy kontrolnej placebo (p >0,05). Ponadto, wśród pacjentów leczonych feswt, złogi wapnia zostały całkowicie wyeliminowane w 7 przypadkach (21,2%), częściowo wyeliminowane w 11 (36,3%), a brak zmian zanotowano u 15 (45,4%). W przeciwieństwie do grupy placebo, gdzie uzyskano jedynie częściową eliminację złogów w 2 przypadkach (15,3%), natomiast brak zmian potwierdzono w 11 (84,7%). Z kolei Cosenrino i wsp. [35], wcielili do swoich badań 70 uczestników ze zdiagnozowanym CTRC, u których dolegliwości utrzymywały się co najmniej 10 miesięcy. Pacjentów przydzielono w sposób losowy do dwóch grup porównawczych oraz zastosowano pojedyncze zaślepienie próby (SB single blind). Pacjentów z grupy pierwszej (n =35) poddano aktywnym zabiegom feswt o dawce 1200 uderzeń i częstotliwości 120 uderzeń na minutę. Początkowy poziom EFD wynosił 0,03 mj/mm 2 (pierwsze 5 minut), a następnie został zwiększony do wartości 0,28 mj/mm 2. U chorych z grupy drugiej (n = 35) podczas pozorowanej interwencji zastosowano feswt o dawce 1200 uderzeń i częstotliwości 120 uderzeń na minutę, jednakże wartość EFD wynosiła 0 mj/mm 2. W obydwu grupach terapia 190

9 Ocena efektywności zewnątrzustrojowej fali uderzeniowej w wybranych schorzeniach narządu ruchu o etiologii zapalnej obejmowała 4 zabiegi, które wykonywano w odstępach 4 7 dni. Podczas każdej interwencji głowica znajdowała się w identycznym umiejscowieniu, w okolicy zwapnienia, które uprzednio zlokalizowano w badaniu USG. Podczas zabiegu pacjenci nie przyjmowali środków przeciwbólowych. Ocena natężenia bólu, siły mięśniowej i zakresu ruchomości (ROM range of motion), a także możliwości funkcjonalnych została dokonana w oparciu o skalę CMS. Suma powyższych czynników stanowiła maksymalną do uzyskania wartość 100 punktów. Pacjenci z grupy pierwszej przed terapią feswt uzyskali średni wynik 45 punktów, bezpośrednio po terapii wynik wzrósł ten do 71 punktów, 1 miesiąc później do 74, a po upływie 6 miesięcy zanotowano 76 punktów (p <0,05). W grupie drugiej przed rozpoczęciem badań uzyskano średni wynik 48 punktów, po leczeniu pozorowanym feswt wynik wzrósł do 50 punktów, po 1 miesiąc wyniósł 46 punktów, a po 6 miesiącach zanotowano spadek do 44 punktów (p >0,05). Autorzy opisują korzystne efekty leczenia feswt oraz przywrócenie funkcji kompleksu barkowego u pacjentów z przewleką postacią CTRC. Cacchio i wsp. [36] włączyli do swoich badań 90 pacjentów ze zwapnieniami około barkowymi w przebiegu CTRC. Badanych randomizowano do dwóch grup porównawczych, pierwsza grupa (n =45) leczona była przy użyciu reswt, natomiast grupa druga (n =45) była grupą kontrolną. Chorzy z grupy badanej poddani zostali aplikacji 2500 uderzeń, z czego 500 z ciśnieniem 1,5 bara i częstotliwością 4,5 Hz oraz pozostałe 2000 uderzeń z ciśnieniem 2,5 bara i częstotliwością 10 Hz. Pacjenci z grupy kontrolnej otrzymywali minimalną dawkę feswt w postaci 25 uderzeń, z czego 5 z ciśnieniem 1,5 bara i częstotliwości 4,5 Hz oraz 20 uderzeń z ciśnieniem 2,5 bara i częstotliwości 10 Hz. Wszyscy pacjenci podczas interwencji przyjmowali pozycję siedzącą z ramieniem odwiedzionym do poziomu 45 stopni, przedramieniem podpartym i zgiętym w stawie łokciowym do 90 stopni. Głowica feswt skierowana była każdorazowo w kierunku miejsca zwapnienia. Uczestnicy badań poddani zostali czterem zabiegom, odbywającym się raz w tygodniu. Ocena natężenia bólu, poziomu funkcji, zakresu ruchomości, siły mięśniowej oraz stopnia satysfakcji pacjentów została zmierzona przy użyciu wskaźnika oceny sprawności barku UCLA (University of California Los Angeles). Porównania obejmowały okres bezpośrednio przed i po sesji zabiegowej, ale także po upływie 6 miesięcy w celu długoterminowej ewaluacji efektów leczniczych (follow-up). Obserwacji poddano także zmiany rozległości złogów wapnia uwidocznione w badaniu radiologicznym. Grupa leczona aktywnie uzyskała poprawę we wszystkich analizowanych parametrach po leczeniu feswt oraz w 6-miesięcznej obserwacji. Po zakończeniu badań zaobserwowano całkowite ustąpienie subiektywnych dolegliwości oraz zwapnień jedynie u pacjentów z grupy badawczej na poziomie 86,6% (p <0,05). Częściową poprawę zaobserwowano zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej w przypadku, kolejno u 13,4% oraz 8,8% pacjentów. Badacze donoszą o pozytywnych rezultatach widocznych już po 4 tygodniach terapii feswt, które utrzymywały się długoterminowo. PODSUMOWANIE Terapia z wykorzystaniem ESWT staje się coraz bardziej popularnym zabiegiem z zakresu medycyny fizykalnej w naszym kraju. Metoda ta doceniana jest zarówno przez terapeutów, jak i pacjentów. Rezultaty uzyskane w większości przedstawionych badań wśród pacjentów ze zdiagnozowanym PF, LE, a także SCT odznaczają się pozytywnym efektem leczniczym, w ujęciu subiektywnym oraz obiektywnym. Niemniej jednak istnieją pewne przesłanki poparte wiarygodnymi eksperymentami klinicznymi ukazujące brak istotnych różnic w rezultatach zestawionych z interwencjami pozorowanymi placebo. W świetle przedstawionego przeglądu dostępnego piśmiennictwa wskazane jest baczne obserwowanie dalszych postępów w odniesieniu do prowadzonych badań naukowych dotyczących podstaw teoretycznych, jak również możliwości bezpiecznego i efektywnego aplikowania zabiegów ESWT u pacjentów cierpiących na schorzenia narządu ruchu o etiopatogenezie zapalnej. PIŚMIENNICTWO 1. Shrivastava SK, Kailash A. Shock wave treatment in medicine, J Biosci. Meadeb J, Guggenbuhl P, et al. High-energy extracorporeal shock-wave therapy for calcifying tendinitis of the rotator cuff. A randomised trial. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(3): ;30(2): Xin ZC, Liu J, Wang L, et al. Progress of low-energy shockwave therapy in clinical application, Beijing Da Xue Xue Bao. 2013; 45(4): Qureshi AA, Ross KM, Ogawa R et al. Shock wave therapy in wound healing, Plast Reconstr Surg. 2011;128 (6): Mittermayr R, Antonic V, Hartinger J, et al. Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) for wound healing: technology, mechanisms, and clinical efficacy. Wound Repair Regen. 2012;20(4): Speed C. A systematic review of shockwave therapies in soft tissue conditions: focusing on the evidence. Br J Sports Med. 2014;48(21): Notarnicola A, Tamma R, Moretti L, et al. Effects of radial shock waves therapy on osteoblasts activities. Musculoskelet Surg. 2012;96(3): Klonschinski T, Ament SJ, Schlereth T, et al. Application of local anesthesia inhibits effects of low-energy extracorporeal shock wave treatment (ESWT) on nociceptors. Pain Med. 2011;12(10): Ciampa AR, de Prati AC, Amelio E, et al. Nitric oxide mediates anti-inflammatory action of extracorporeal shock waves. FEBS Lett. 2005;579(30): Davis TA, Stojadinovic A, Anam K, et al. Extracorporeal shock wave therapy suppresses the early proinflammatory immune response to a severe cutaneous burn injury. Int Wound J. 2009;6(1): Hayashi D, Kawakami K, Ito K, et al. Low-energy extracorporeal shock wave therapy enhances skin wound healing in diabetic mice: a critical role of endothelial nitric oxide synthase. Wound Repair Regen. 2012;20(6): Kuo YR, Wang CT, Wang FS, et al. Extracorporeal shock-wave therapy enhanced wound healing via increasing topical blood perfusion and tissue regeneration in a rat model of STZ-induced diabetes. Wound Repair Regen. 2009;17(4): Vulpiani MC, Trischitta D, Trovato P, et al. Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) in Achilles tendinopathy. A long-term follow-up observational study. J Sports Med Phys Fitness. 2009;49(2): Aqil A, Siddiqui MR, Solan M, et al.: Extracorporeal shock wave therapy is effective in treating chronic plantar fasciitis: A meta-analysis of RCTs. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(11): Zwerver J, Verhagen E, Hartgens F, et al. The TOPGAME-study: effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in jumping athletes with patellar tendinopathy. Design of a randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11: Zimmermann R, Cumpanas A, Miclea F, et al. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome in males: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Eur Urol. 2009;56(3):

10 Robert Dymarek i wsp. 16. Romeo P, d Agostino MC, Lazzerini A, et al.: Extracorporeal shock wave therapy in pillar pain after carpal tunnel release: a preliminary study. Ultrasound Med Biol. 2011;37(10): Dingemanse R, Randsdorp M, Koes BW, et al.: Evidence for the effectiveness of electrophysical modalities for treatment of medial and lateral epicondylitis: a systematic review. Br J Sports Med. 2014;48: Ioppolo F, Tattoli M, Di Sante L. et al. Clinical improvement and resorption of calcifications in calcific tendinitis of the shoulder after shock wave therapy at 6 months follow-up: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(9): Wang CJ, Yang KD, Ko JY. et al. The effects of shockwave on bone healing and systemic concentrations of nitric oxide (NO), TGF-b1, VEGF and BMP-2 in long bone non-unions. Nitric Oxide. 2009(4);20: Daecke W, Kusnierczak D, Loew M. Long-term effects of extracorporeal shockwave therapy in chronic calcific tendinitis of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(5): Charrin JE, Noël ER. Shockwave therapy under ultrasonographic guidance in rotator cuff calcific tendinitis. Joint Bone Spine. 2001;68 (3): Gerdesmeyer L, Frey C, Vester J. et al. Radial extracorporeal shock wave therapy is safe and effective in the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis: results of a confirmatory randomized placebo-controlled multicenter study. Am J Sports Med. 2008;36(11): Lohrer H, Nauck T, Dorn-Lange N. et al. Comparison of radial versus focused extracorporeal shock waves in plantar fasciitis using functional measures. Foot Ankle Int. 2010;31(1): Malay DS, Pressman MM, Assili A, et al. Extracorporeal shockwave therapy versus placebo for the treatment of chronic proximal plantar fasciitis: results of a randomized, placebo-controlled, double-blinded, multicenter intervention trial. J Foot Ankle Surg. 2006;45(4): Chew KT, Leong D, Lin CY, et al. Comparison of autologous conditioned plasma injection, extracorporeal shockwave therapy, and conventional treatment for plantar fasciitis: A randomized trial. PM R. 2013;5(12): Lee SJ, Kang JH, Kim JY, et al. Dose-related effect of extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis. Ann Rehabil Med. 2013;37(3): Melikyan EY, Shahin E, Miles J, et al. Extracorporeal shock-wave treatment for tennis elbow. A randomised double-blind study. J Bone Joint Surg Br. 2003;85-B(6): Staples M, Forbes A, Ptasznik R, et al. A randomized controlled trial of extracorporeal shock wave therapy for lateral epicondylitis (tennis elbow). J Rheumatol. 2008;35(10): Speed CA, Nichols D, Richards C, et al. Extracorporeal shock wave therapy for lateral epicondylitis-a double blind randomised controlled trial. J Orthop Res. 2002:20(5): Melegati G, Tornese D, Bandi M, et al. Comparison of two ultrasonographic localization techniques for the treatment of lateral epicondylitis with extracorporeal shock wave therapy: a randomized study. Clin Rehabil. 2004;18(4): Spacca G, Necozione S, Cacchio A. Radial shock wave therapy for lateral epicondylitis: a prospective randomised controlled single-blind study. Eura Medicophys. 2005;41(1): Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendinitis of the rotator cuff. A randomized cotrolled trial. JAMA. 2003;290(19): Albert JD, Meadeb J, Guggenbuhl P, et al. High-energy extracorporeal shock-wave therapy for calcifying tendinitis of the rotator cuff. A randomised trial. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(3): Hsu CJ, Wang DY, Tseng KF, et al. Extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(1): Cosentino R, De Stefano R, Selvi E, et al. Extracorporeal shock wave therapy for chronic calcific tendinitis of the shoulder: single blind study. Ann Rheum Dis. 2003;62(3): Cacchio A, Paoloni M, Barilie A, et al. Effectiveness of Radial Shock-Wave Therapy for Calcific Tendinitis of the Shoulder: Single-Blind, Randomized Clinical Study. Phys Ther. 2006;86(5): Adres do korespondencji: Robert Dymarek Zakład Chorób Układu Nerwowego, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu ul. K. Bartla 5, Wrocław tel.: , r.dymarek@gmail.com Nadesłano: Zaakceptowano: