PRZESTRZEŃ WEWNĄTRZNACZYNIOWA 5% m.c. = 8% wody 4-5 L. 60% m.c. = 92%wody ok. 40 L. WEWNĄTRZKOMÓRKOWA 40% m.c. = 60% wody ok. 25 L

Transkrypt

1 Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym Dr n med. Andrzej Wieczorek KATEDRA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W ŁODZI

2 PRZESTRZENIE PŁYNOWE (asteniczny mężczyzna 75 kg m.c.).) PRZESTRZEŃ WEWNĄTRZNACZYNIOWA 5% m.c. = 8% wody 4-5 L PRZESTRZEŃ POZANACZYNIOWA 60% m.c. = 92%wody ok. 40 L WEWNĄTRZKOMÓRKOWA 40% m.c. = 60% wody ok. 25 L ŚRÓDMIĄŻSZOWA 20% m.c. = 32% wody ok. 15 L

3 PRZESTRZEŃ WEWNĄTRZNACZYNIOWA 5% m.c. = 8% wody organizmu = CAŁY TRANSPORT ORGANIZMU = UTRZYMANIE HOMEOSTAZY

4 UKŁAD CIŚNIEŃ W KRĄŻENIU WŁOŚNICZKOWYM Ciśnienie śródmiąższowe 2 mm Hg Ciśnienie hydrostatyczne 35 mm Hg CIŚNIENIE ONKOTYCZNE 25 mm Hg FILTRACJA = 8 mm Hg Ciśnienie hydrostatyczne 15 mm Hg POWRÓT = 12 mm Hg

5 Poziom białka ZALEŻNOŚC CIŚNIENIA ONKOTYCZNEGO (mm Hg) OD ZAWARTOŚCI BIAŁKA CAŁKOWITEGO (g%) Ciśnienie onkotyczne Poziom białka Ciśnienie onkotyczne 2,0 5,4 4,6 14,8 2,4 6,8 4,8 15,5 3,0 9,0 5,0 16,3 3,2 9,7 5,2 17,7 3,4 10,5 5,6 18,4 3,6 11,2 5,8 19,2 3,8 11,9 6,0 19,9 4,0 12,6 6,5 21,3 4,2 13,4 7,0 23,5 4,4 14,1 7,5 25,0

6 90% ODSETEK BIAŁEK ZENIKAJĄCYCH DO PRZESTRZENI ŚRÓDMIĄŻSZOWEJ 0 50% 60 80%

7 UKŁAD LIMFATYCZNY

8 CHARAKTERYSTYKA PŁYNÓW INFUZYJNYCH N m C Ciśnienie koloido osmotyczne (cm H 2 O) Zdolność wiązania wody (ml/g) Czas działania (godz.) Wzrost objętości śród naczyniowej (% podanej V) geri ,5 20 n n ory y mina ES

9 RYSTALOIDY vs KOLOIDY ystaloidy pozostają w łożysku czyniowym stosunkowo krótko bko powiększają przestrzeń dną pozanaczyniową sywna podaż łatwo prowadzi do rzęku tkanek powodują odwodnienia komórek powodują zaburzeń krzepnięcia r se nie powodują reakcji afilaktycznych gą zaburzać skład elektrolitowy nów w organizmie które roztwory mogą powodować sfunkcje narządowe Stabilizują przestrzeń wodną wewnątrznaczyniową W różnym stopniu przenikają do tkanek Zazwyczaj ograniczają obrzęk tkanek Mogą powodować odwodnienie komórek Wykazują różnego stopnia działanie antyagregacyjne, reologiczne i przeciwkrzepliwe Mogą powodować reakcje anafilaktyczne Mogą powodować przesunięcia wodne i elektrolitowe

10 Ciśnienie koloidoosmotyczne Wymusza przemieszczanie cząsteczek wody przez błony półprzepuszczalne Stabilizuje i umożliwia kontrolę wielkości przestrzeni płynowych Ma podstawowe znaczenie dla stabilizacji objętości krwi krążącej Istotne znaczenie ma utrzymanie ciśnienia koloidoosmotycznego w przestrzeni wewnątrznaczyniowej powyżej 20 mm Hg

11 WOLUCJA ROZTWORÓW KOLOIDÓW I wojna światowa roztwory krystaloidów, próby zastosowania prostych roztworów koloidowych (żelatyna) II wojna światowa wprowadzenie i upowszechnienie roztworów dextranu Wojna wietnamska wprowadzenie roztworów hydroksyetylowanej skrobi (HAES/HES)

12 MIENNOŚCI ZASTOSOWAŃ OJSKOWYCH I CYWILNYCH opulacja młodych, drowych, fizycznie prawnych mężczyzn rótkotrwałe użycie o wyrównania ostrej ipowolemii hirurgiczne panowanie przyczyny aburzeń Starzejące się społeczeństwo, z wzrastającym odsetkiem kobiet Długotrwałe lub wielokrotne stosowanie Często długotrwałe leczenie zachowawcze

13 POSZUKIWANIA OPTYMALNEGO KOLOIDU Brak istotnych działań ubocznych i toksycznych Brak wpływu na hemostazę, odporność, procesy zapalne Brak reakcji uczuleniowych Brak ryzyka infekcji Brak kumulacji, dobra tolerancja, całkowita eliminacja

14 ROZTWORY ŻELATYNY omimo polimeryzacji cząsteczka jest nadal mała łatwo rzenika do przestrzeni pozanaczyniowej i ulega wydalaniu z oczem rótki okres półtrwania wymusza ciągłe przetaczanie dużych ości roztworu uwagi na ryzyko przejścia zolu w żel stosuje się roztwory o iskiej zawartości koloidu co daje niepełną substytucje jętości omimo ewidentnego postępu ryzyko powikłań czuleniowych pozostaje wysokie yzyko transmisji prionów może być 3 x większe, niż ansmisji HIV podczas przetoczeń preparatów krwi

15 OZTWORY DEKSTRANÓW ysokie ryzyko ciężkich odczynów anafilaktycznych zwzględny wymóg zabezpieczenia wcześniejszym podaniem ptenu (Dextran 1, Promid) co nie jest jednak pewnym bezpieczeniem zyko uczulenia wynika nie tylko z częstego spożywania wnych pokarmów, ale z aktywności flory własnej jamy tnej pacjenta ży efekt antykoagulacyjny ża lepkość i skłonność do krystalizacji w przypadku gęszczania ryzyko ostrej niewydolności nerek (zwłaszcza xtran 40) zyko kumulacji i przeciążenia układu krążenia (zwłaszcza xtran 70)

16 ROZTWORY ALBUMINY są koloidem naturalnym obróbka fizykochemiczna woduje duże zmiany w konformacji cząsteczek i zaburzenia owych funkcji raniczona podaż, wysokie koszty ła cząsteczka szybka eliminacja niski stopień substytucji iałanie alergizujące zwłaszcza zdenaturowane fragmenty i mieszki innych frakcji białkowych iałanie prozapalne mowanie produkcji własnych albumin, a także γ-globulin urotoksyczność i toksyczność narządowa związana z artością atomów aluminium zależna od technologii dukcji (norma do 200 ppm jest spełniana tylko przez jdroższe preparaty, uzyskiwane wysokojakościową hnologią)

17 HAES 450/07 ysoki stopień substytucji ugi okres półtrwania że ryzyko przeciążenia układu krążenia ała sterowność terapii że oddziaływanie na układ krzepnięcia iałanie antyagregacyjne na płytki zyko krwawień z przewodu pokarmowego u ludzi w wieku deszłym okują USS zwłaszcza w przypadku długotrwałego sowania ysokie ciśnienie koloidoosmotyczne zahamowanie syntezy umin

18 HAES 200/05 ardziej przystosowany do potrzeb cywilnych niejsza skłonność do kumulacji większa sterowność rapii omimo początkowych nadziei wpływ na koagulologię ozostał istotnym problemem. ieco mniejsze ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego iewielka akumulacja w USS adowalający stopień substytucji iewielka kumulacja w tkankach nikome oddziaływanie na testy laboratoryjne mogą totnie zaburzać odczyt poziomu glikemii

19 HAES 130/0,4 (Voluven) ak istotnego wpływu na układ krzepnięcia, poza efektem zcieńczenia objętościowego abilizacja przestrzeni wewnątrznaczyniowej przy inimalizacji ryzyka kumulacji i przeciążenia objętościowego ładu krążenia zpieczny u ludzi w podeszłym wieku i obciążonych ryzykiem wikłań krwotocznych ak istotnej akumulacji w USS i tkankach inimalizacja ryzyka alergii i odczynów uczuleniowych dwyższenie dawek bezpiecznych rócony okres półtrwania zmniejszenie ryzyka powikłań

20 HAES 130/0,4 (Voluven) niejsza odpowiedź zapalna w okresie ołooperacyjnym niejsza częstość pooperacyjnych nudności i ymiotów pszy przebieg pooperacyjny obra stabilizacja hemodynamiki graniczenie obrzęku tkanek ilansowany roztwór HAES 130/0,4 minmalizuje burzenia RKZ, oraz nie zaburza funkcji układu zepnięcia i nerek

21 OPTYMALIZACJA PŁYNOTERAPII Profil płynoterapii powinien być zindywidualizowany i dobrany do potrzeb pacjenta Masywna płynoterapia wymaga zazwyczaj łącznego podawania koloidów i krystaloidów Optymalna zawartość koloidów wynosi wówczas zazwyczaj 30-40%

22 OPTYMALIZACJA PŁYNOTERAPII ównoważone roztwory krystaloidów i koloidów naczają płyny infuzyjne o strukturze jonowej i aściwościach zbliżonych do osocza, których zetoczenie, poza oczekiwanym efektem apeutycznym, nie wywołuje bezpośrednich burzeń. ztwory zrównoważone cechuje obecność wszystkich otnych kationów i anionów osoczowych, w tym dorowęglanów lub innych anionów słabych kwasów ganicznych, podtrzymujących zdolności buforujące

23 PŁYNOTERAPIA, A RKZ wnanie Hendersona-Hasselbacha: = pka + log([hco 3- ] / (PaCO 2 x 0,03)) wnowaga Stewarta (1981): + ] i [HCO 3- ] są zmiennymi zależnymi od: CO 2 - ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla D (Strong Ion Difference różnica ładunku silnych nów) = (Na + + K + + Ca 2+ + Mg 2+ ) (Cl - + mleczany - ) normalnie OT = całkowite stężenie słabych kwasów uforowych we krwi (głównie albumin i

24 PŁYNOTERAPIA, A RKZ asyczna płynoterapia, zwłaszcza z zastosowaniem ększych objętości 0,9% NaCl, prowadzi stosunkowo ęsto i szybko do narastania metabolicznej kwasicy lucyjnej. Dotyczy to również koloidów zawieszonych 0,9% NaCl. stosowanie mleczanowego roztworu Ringera w zypadku pacjenta w ciężkim stanie może radoksalnie nasilić kwasicę z uwagi na zaburzenia nkcji wątroby i nerek, a ponadto zaburza odczyty dogennych mleczanów, wywołuje interakcje na ziomie komórkowym, może nasilać apoptozę i

25 PŁYNOTERAPIA, A RKZ stosowanie w roztworach infuzyjnych maleinianu b cytrynianu jest w istotnym stopniu utrudnione, z agi na silnie wyrażoną tendencję do alkalizacji ztworów co może łatwo spowodować jeszcze oźniejszą alkalozę metaboliczną. Nadmiar zasad stępujący u pacjentów już w 1990 r. został entyfikowany jako dobry czynnik predykcyjny iertelności. jlepsze doświadczenia są związane z korzystaniem w roli anionów buforowych octanów lukonianów rozproszony metabolizm uniezależnia

26 REASUMPCJA praktyce klinicznej krajów wysoko rozwiniętych ajbardziej popularne jest wykorzystanie ezpiecznych, zrównoważonych roztworów 6% AES 130/0,4 rozwijających się krajach Ameryki Łacińskiej i fryki z uwagi na niższą cenę bardzo popularne są oztwory polimeryzowanej żelatyny pecyficzne ryzyko związane z roztworami albumin, elatyny i dekstranu skłania niektóre ośrodki do pinii (Niemcy), że konieczne jest uzyskanie wiadomej zgody pacjenta na ich stosowanie

27 DODATKOWA UTRATA PRZEZ PAROWANIE W CZASIE OPERACJI Operacje ortopedyczne ml/h Operacje brzuszne ml/h Operacje torakochirurgiczne ml/h

28 OPARZENIA UTRATA PRZEZ USZKODZONĄ SKÓRĘ UTRATA (ml/h) = + powierzchnia oparzenia w %) x BSA (m 2 ) lub yrównanie = 3,7-4,3 ml/kg/%tbsa/24 h

29 ,1-8 ŁAD ELEKTROLITOWY I OBJĘTOŚĆ TRACONYCH PŁYNÓW Na (mmol/l) K (mmol/l) Cl (mmol/l) HCO 3 (meq/l) ph OBJĘTOŚĆ (L) y ,3-1 y ,5-1 ze a e ,5-20

30 RYTYCZNA HIPOWOLEMIA Resuscytacja małą objętością Stabilizacja przestrzeni wewnątrznaczyniowej przetoczeniami koloidów Stymulacja układu krążenia wlewem katecholamin Wyrównanie niedoborów koagulologicznych Uzupełnienie niedoboru krwinek czerwonych Ewentualne użycie preparatów krwiozastępczych

31 ermisywna hipotensja W przypadku ciężkich krwotoków do momentu hemostazy Nie powinna trwać powyżej 30 min. Ciśnienie skurczowe ok. 60 mm.hg. Przetaczać 7,5% NaCl wraz z koloidami.

32 RESUSCYTACJA MAŁĄ OBJĘTOŚCIĄ Polega na podawaniu silnie hipertoniczych roztworów 7,5% (10%) NaCl dożylnie Ma zastosowanie w sytuacji krytycznej, w przypadku bardzo gwałtownie narastającej hipowolemii Jest korzystna w głębokim lub długotrwałym wstrząsie, opornym na leczenie.

33 RESUSCYTACJA MAŁĄ OBJĘTOŚCIĄ ie należy przekraczać szybkości podawania 1 ml/s. rzy większych szybkościach podaży może wystąpić łęboka hipotensja spowodowana masywnym walnianiem NO z komórek śródbłonka. ej efekt jest krótkotrwały i zanika całkowicie po k. 60 minutach. by utrwalić uzyskany efekt należy równocześnie rzetaczać roztwór koloidu np. zrównoważony

34 TERAPIA KOMPLEKSOWA Użycie różnych środków, w optymalnie do sytuacji dobranym składzie, kolejności i proporcjach Ciągły i nieprzerwany charakter terapii Kontrola, ocena i monitorowanie stanu pacjenta i efektów terapii Ocena następstw prowadzonych działań i profilaktyka powikłań

35 Płynoterapia zbilansowana ymaga ścisłego monitorowania emodynamiki. onitorowanie obejmuje techniki ieinwazyjne i inwazyjne. obór techniki monitorowania uzależniony st od lokalnych możliwości. echnika monitorowania ma istotny wpływ a możliwości diagnostyczno-terapeutyczne. ymaga odpowiednio kwalifikowanego i

36 Płynoterapia zbilansowana - techniki monitorowania OTEE śródoperacyjna echokardiografia zezprzełykowa TECOM śródoperacyjny pomiar rzutu rca techniką przezprzełykową wazyjne monitorowanie hemodynamiczne z yciem cewnika Swana-Gantza wazyjny pomiar rzutu serca metodą rmodilucji techniką żylno-tętniczą utomatyczny inwazyjny pomiar ciśnienia

37 Rozwój oraz bardziej precyzyjny dobór oraz kładniejszy opis dynamicznych czynników edykcyjnych, określających odpowiedź ganizmu na płynoterapię ybki rozwój nieinwazyjnego monitorowania utu serca i innych parametrów modynamicznych stęp w tych dwóch dziedzinach czyni ynoterapię kandydatem do implementacji

38 Czynniki predykcyjne odpowiedzi na płynoterapię miar objętości wyrzutowej (Stroke Volume) zezprzełykowym badaniem Dopplera ienność objętości wyrzutowej (SVV) ienność ciśnienia tętna (PPV) deks zmienności krzywej pletyzmograficznej (PVI) deks dostawy tlenu (DO2I LiDCO) ienne hemodynamiczne w innych systemach (PiCCO-SVI, 02, DO2, GEDV; Vigileo SV) onitorowanie spektroskopowe w zakresie podczerwieni IRS)

39 Płynoterapia restrykcyjna vs liberalna dmierna podaż płynów w okresie pooperacyjnym zwiększa zyko powikłań. stosowanie prostego schematu restrykcyjnej płynoterapii z monitorowania także może zwiększać częstość powikłań. nieje duża zmienność znaczenia terminów restrykcyjna i beralna płynoterapia. osta terapia restrykcyjna często wykazuje korzyści w zypadku braku istotnych zaburzeń wolemii natomiast nie kazuje korzyści w przypadku nierównowagi płynowej

40 Płynoterapia celowana (Goal-directed fluid terapy) ynoterapia celowana (GDFT) podczas żych zabiegów chirurgicznych w obrębie my brzusznej może zmniejszać śmiertelność operacyjną i liczbę powikłań. stosowanie restrykcyjnych protokołów ynoterapii w okresie okołooperacyjnym niejsza częstość powikłań, ale równocześnie iększa zapotrzebowanie na środki

41 Płynoterapia celowana (Goal-directed fluid terapy) noterapia celowana (GDFT) podczas dużych zabiegów topedycznych wiąże się ze śródoperacyjną podażą większych jętości płynów, częstszymi przetoczeniami preparatów krwi, az częstszym stosowaniem katecholamin. wnocześnie terapia celowana zmniejsza częstość stępowania powikłań. przypadku dużych zabiegów w obrębie jamy brzusznej noterapia celowana (GDFT) z zastosowaniem 6% HES 0/04 wykazuje wyższość w zakresie poprawy mikrokrążenia ewnego, nad płynoterapią celowaną z zastosowaniem ystaloidów, oraz restrykcyjną podażą krystaloidów.

42 Hypertensja pooperacyjna zrost ryzyka krwawień, zawału, udaru ystępuje stosunkowo często, nawet u cjentów normotensyjnych rzyczyny: ból, niedotlenienie (hipoksja), potermia, hypowentylacja, aktywacja ładu współczulnego stępuje samoistnie w ciągu godzin eczenie 1 usunięcie przyczyny

43 ziękuję za uwagę!