Katowice, dn Pan Krzysztof Łanda Podsekretarz Stanu Ministerstwa Zdrowia. Szanowny Panie Ministrze,

Transkrypt

1 Pan Krzysztof Łanda Podsekretarz Stanu Ministerstwa Zdrowia Katowice, dn Szanowny Panie Ministrze, Dziękuję za obszerne pismo, stanowiące odpowiedź Ministerstwa Zdrowia na moje pismo skierowane do Pana Jarosława Kaczyńskiego, Prezesa Partii Prawo i Sprawiedliwość. Niestety pomimo tak obszernych wyjaśnień zawartych w Pana Piśmie, moje zasadnicze obawy o losy ponad 5 milionów Polaków chorujących na schorzenia sercowo-naczyniowe nie zostały rozwiane, a więc przeciwnie - mam coraz większe wątpliwości czy w Polsce zostanie utrzymany trend spadku umieralności z powodu tych schorzeń i czy będziemy w stanie obniżyć te niekorzystne wskaźniki do poziomu w krajach rozwiniętych. Jak wskazują ostatnie doniesienia naukowe poparte analizami ekonomicznymi, inwestowanie w ochronę zdrowia, a w szczególności w prewencję i leczenie chorób układu krążenia, korzystnie wpływa na wzrost gospodarczy (spadek śmiertelności sercowo-naczyniowej o 10% przekłada się na 1% wzrost PKB,[1,2]). Tymczasem zapowiadany bardzo wolny i niski wzrost tych nakładów ogólnie, znacznie zachwiane proporcje wydatków na poszczególne zadania (odbiegające od przyjętych standardów w Unii Europejskiej i krajach OECD), a w kardiologii wręcz spadek finansowania (co już doświadczamy), będzie miało zgubny wpływ na demografię i potencjał rozwojowy naszego Kraju. Można wręcz przewidzieć wzrost śmiertelności z powodu chorób układu krążenia w krótkim czasie, co jest ewenementem w krajach wysoko rozwiniętych. Przechodząc do poszczególnych punktów, które zostały poruszone w Pana piśmie, zmuszony jestem podjąć konstruktywną polemikę i merytoryczną dyskusję, popartą odpowiednimi referencjami, przede wszystkim występując w obronie szerokiej rzeszy chorych zagrożonych zawałem i niewydolnością serca, udarem mózgu, amputacjami kończyn i nagłym zgonem sercowym. 1. Prawidłowość wycen procedur kardiologicznych. W pełni rozumiem konieczność dbania o racjonalizację wydatków publicznych środków i dokładnego szacowania kosztów procedur. Jednak wszelkie korekty taryf muszą być dokonywane w trosce o jakość i panujące standardy ich wykonywania: niedopuszczalne jest, aby obniżenie wycen było oparte o założenie obniżenia jakości wykonywanej procedury, w szczególności w takiej dyscyplinie jak kardiologia. Przeprowadzone przez Asocjację Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK oraz Stowarzyszenie Zawodowe Kardiologów Interwencyjnych (SZKI) analizy kosztów zabiegów interwencyjnych na naczyniach wieńcowych u chorych z choroba 1

2 wieńcową, w tym u chorych z zawałem serca, zgodnie z panującymi standardami wskazywały na konieczność utrzymania, a w niektórych przypadkach nawet podniesienia wycen. To zapewne było przyczyną zatrzymania analitycznych prac AOITMiT we współpracy z tymi organizacjami i podjęcie politycznej decyzji o dramatycznym eksperymentalnym cięciu wycen i śledzeniu ich skutków. Obecnie można potwierdzić, że w świetle przedstawianych przez szpitale publiczne wyników trzeciego kwartału 2016, analizy przedstawione przez obie organizacje były prawidłowe. Niepewność w zakresie prawidłowości nowych wycen i konieczności monitoringu ich skutków podkreśliła Rada Taryfikacji. Tymczasem szykowana kolejna obniżka wycen w kardiologii, wraz z opóźnieniem kompensacji wynikającej z opieki skoordynowanej jeszcze bardziej pogłębi deficyt szpitali (w tym szpitali ministerialnych), obniży jakość wykonywanych procedur, pogorszy dostęp i wydłuży kolejki. Szczególnie bulwersuje uproszczenie i połączenie grup JGP, brak i niezgodne z wytycznymi oraz badaniami klinicznymi propozycje ich definicji, cofające polską kardiologię o co najmniej 15 lat. Dalszy spadek wycen i nakładów na procedury kardiologiczne spowoduje wzrost umieralności z powodu chorób serca o tysięcy rocznie i wpłynie niekorzystnie na demografię, szczególnie w grupie aktywnej zawodowo. Natomiast co do dysproporcji rozdziału środków, warto przypomnieć, że tylko ok. 10% środków przeznaczonych na leczenie szpitalne jest kierowane na choroby układu krążenia i aż dwa razy tyle na leczenie onkologiczne, gdy tymczasem śmiertelność z powodu chorób układu krążenia jest dwa razy wyższa niż z powodu nowotworów. Zupełnie odwrotny podział środków jest notowany w większości krajów OECD i Unii Europejskiej, a proponowane tam taryfy procedur kardiologicznych wielokrotnie większe niż w Polsce. Proponowane zaś przez Ministerstwo Zdrowia wzrosty wycen procedur nieinwazyjnego leczenia niewydolności serca jako kompensacja obniżki procedur zabiegowych są kuriozalne, bo promują leczenie skutków, a nie przyczyn jej wystąpienia i są nieadekwatne do dramatycznych cięć wycen procedur inwazyjnych, które zapobiegają i przyczynowo leczą niewydolność serca. Ponadto należy stwierdzić, że w praktyce średnia ważona wycen kosztów procedur została obniżona o ok. 35%, a nie jak sugeruje się, że 21%. Wyraźnie to koliduje z wyliczeniami marży czystego zysku netto firm prywatnych na poziomie ok. 9,2%: czy to oznacza, że AOTMiT świadomie skazuje oddziały kardiologii inwazyjnej na stratę? 2. Adekwatność liczby ośrodków w stosunku do potrzeb lokalnej społeczności i czasu dojazdu ( złota godzina ). Ośrodki kardiologii inwazyjnej, tworzone ze środków publicznych i niepublicznych były lokowane w miejscach, gdzie dostęp do tych procedur był ograniczony oraz czas dojazdu chorych z ostrym zespołem wieńcowym (w tym zawałem serca) bardzo długi. Zwracam uwagę, że nie może być mowy o kierowaniu się długością kolejek w przypadku zabiegów ratujących życie w stanach nagłych, ale najważniejszym parametrem jest czas dojazdu do ośrodka specjalistycznego pełniącego całodobowy dyżur i całkowity czas opóźnienia w udzieleniu pomocy specjalistycznej. Stąd każdy doświadczony organizator ochrony zdrowia w zakresie medycyny ratunkowej (do której zalicza się kardiologia) wie, że czynnik geograficzny odgrywa tu kolosalne znaczenie. W przypadku leczenia zawału i ostrej niewydolności serca, każde 2

3 opóźnienie w postępie geometrycznym zwiększa ryzyko wczesnego i odległego zgonu. Biorąc powyższe pod uwagę, opracowane Mapy Zdrowotne dokładnie określają liczbę ośrodków KI (jeden na ok tys. mieszkańców). Mamy nadzieję, że program JOWISZ ochroni finanse publiczne (w tym środki pochodzące z UE) przed niepotrzebnymi inwestycjami, szczególnie tam gdzie już środki prywatne zostały zainwestowane (przykład takich niepotrzebnych inwestycji i zmarnowania środków publicznych to Sosnowiec, Starachowice i Leszno). 3. Rentowność procedur kardiologii inwazyjnej w oparciu o wyniki spółek w latach Podawana przez Pana rentowność uzyskiwana przez prywatne spółki kardiologiczne- średnio 9,2% w latach oraz wypracowany zysk w wysokości 250 mln nie pokrywa nawet połowy zainwestowanego kapitału przez te spółki w okresie Szacowane nakłady inwestycyjne na stworzenie sieci prywatnych ośrodków kardiologii inwazyjnej, będącej uzupełnieniem sieci publicznej, to ok. 900 mln pln (w tym nakłady Grupy AHP to ponad 600 mln pln). Kwota ta przewyższa nakłady publiczne w ramach Narodowego programu wyrównywania dostępności do profilaktyki i leczenia chorób układu sercowo naczyniowego POLKARD (łącznie ok 500 mln), co wskazuje na to, że prywatne inwestycje w znaczny sposób przyczyniły się do sukcesu polskiej kardiologii i same nakłady publiczne byłyby niewystarczające. Należy też zwrócić uwagę na fakt, że wspomniane wyniki finansowe i marża liczona w rachunku zarządczym obejmuje też niezapłacone nadwykonania w zakresie kardiologicznych procedur ratujących życie (w samej grupie AHP to kwota ponad 300 mln pln). Zatem rzeczywiste przepływy finansowe spółek kształtowały się w tym okresie zupełnie inaczej, gdyż zyski były reinwestowane w infrastrukturę i działalność statutową. Należy też tu podkreślić, że dofinansowanie ośrodków publicznych ze środków budżetowych państwa (poza płatnością za procedury ze środków NFZ) oznacza w praktyce dla płatnika podatków i składek NFZ, wyższy koszt wykonania procedury w ośrodku publicznym nawet o ok. 50%. Porównując wyżej wspomnianą marżę spółek szpitalnych w wysokości 9,2% do marż zachodnich spółek farmaceutycznych sięgających 30-40% w odniesieniu do zysku netto (np. Roche uzyskał marżę czystego zysku 33% w roku 2015), należy stwierdzić, ze marża polskich spółek kardiologicznych w stosunku do poniesionych nakładów jest adekwatna i sprawiedliwa społecznie, w szczególności biorąc pod uwagę najniższą wycenę tych procedur w Polsce w porównaniu do innych krajów Unii Europejskiej, wysoką jakość procedur i zadowolenie chorych, jak też korzystny wskaźnik koszt-efektywność (uratowanie jednego roku życia na poziomie poniżej połowy PKB/mieszkańca). Dlatego też, tego typu prywatne inwestycje w ochronie zdrowia były i są szalenie opłacalne dla obywateli i Państwa, posiadają wysoką wartość społeczną i powinny być promowane, a ich działalność chroniona. Zarobione w ten sposób pieniądze Grupa AHP reinwestowała w infrastrukturę, działalność statutową, 3

4 szkolenie lekarzy i działalność naukową. Wartość społeczna działalności Grupy AHP była wielokrotnie podkreślana, doceniana i nagradzana przez samorządy regionalne oraz organizacje pozarządowe. 4. Koszty wyrobów medycznych jako ważna składowa kosztów procedur kardiologicznych. Koszty wyrobów medycznych w kardiologii są wysokie, ale stanowią obecnie coraz mniejszą ich część. Spadek ich cen został zagospodarowany na wzrastające koszty pracy wysoko wykwalifikowanej kadry medycznej oraz wzrastające wymogi NFZ w zakresie gotowości i obstawy dyżurowej. Obniżenie cen stentów wieńcowych i innych wyrobów było przyczyną zmniejszenia wycen procedur kilkakrotnie po roku Jednocześnie, z uwagi na trend w kierunku wykonywania bardziej złożonych procedur z wykorzystaniem większej ilości stentów u jednego chorego (nawet 3-5 stentów) łączny koszt materiałów wszczepialnych był w ostatnich pięciu latach znacznie wyższy niż w latach W tym miejscu należy przypomnieć, ze obniżki wycen stentów w Polsce były możliwe tylko dzięki wprowadzeniu na rynek polskich wyrobów medycznych, które wprowadzono na rynek dzięki wykonaniu badań przedklinicznych w pracowni doświadczalnej AHP oraz przeprowadzono ich badania kliniczne w prywatnych i publicznych ośrodkach kardiologii inwazyjnej w Polsce. Pomimo wielokrotnych wniosków AISN PTK, wskazujących na konieczność wprowadzenia nowych procedur, zgodnie z definicjami przyjętymi w innych krajach UE, nowa uproszczona definicja procedur nie uwzględnia wiele standardowych oraz innowacyjnych technologii i ich kosztów, co powinno być bezwzględnie uwzględnione w taryfikacji (stenty bioresorbowalne, rotablacja, wspomaganie krążenia we wstrząsie kardiogennym i u chorych z niewydolnością serca poddawanych rewaskularyzacji, rewaskularyzacja w wielonaczyniowej chorobie wieńcowej i z choroba pnia lewej tętnicy wieńćowej z oceną istotności zmian i ich morfologii technikami wewnątrznaczyniowymi - FFR, IVUS, OCT). Trzeba też podkreślić, że odgórna wycena wyrobów medycznych może paradoksalnie przyczynić się do wzrostu kosztów ich zakupów z uwagi na monopolizację rynku przez firmy, które dostają się na listy ministerialne oraz wycofanie się z rynku pozostałych. Najlepszym przykładem jest dopuszczanie niektórych drogich produktów leczniczych do list refundacyjnych z cenami oficjalnymi wyższymi niż analogiczne ceny w innych krajach, gdzie lek nie został ujęty na liście refundacyjnej. Podobny do proponowanego systemu centralnej taryfikacji wyrobów medycznych wprowadzono m.in. w Rosji, gdzie koszty stentów są wielokrotnie wyższe niż w Polsce. 5. Nakładay na usługi sercowo-naczyniowe i cena procedur w porównaniu z innymi krajami OECD. Porównanie wycen procedur kardiologii inwazyjnej w Polsce i innych krajach UE, wskazują, że są one najniższe właśnie w Polsce. Pomimo tego, inwestycje w ten sektor były duże z uwagi na olbrzymie zapotrzebowanie spowodowane wysoką zapadalnością na choroby układu krążenia w Polsce, w szczególności na zawał serca i inne postaci ostrego zespołu wieńcowego. Niska marża tych zabiegów, jak sam na to 4

5 wskazuje Pan w swoim liście, nie pozwoliła do tej pory na uzyskanie zwrotu z zainwestowanego kapitału. Ponadto, ograniczenie finansowania usług sercowonaczyniowych przez NFZ od 2010 roku spowodowało brak środków na dokończenie leczenia chorych z zawałem serca i skoordynowanie długoterminowej opieki, a w konsekwencji narastanie niezapłaconych nadwykonań. Jednocześnie zbyt niskie finansowanie szpitalnictwa w tym zakresie (jedynie 10% budżetu na szpitalnictwo, w stosunku do 15-23% w krajach OECD) spowodowało wzrost umieralności z powodu chorób serca i naczyń w Polsce po 2010 roku, co jest ewenementem w krajach OECD i Unii Europejskiej. Sukcesem natomiast sieci oddziałów kardiologii inwazyjnej jest obniżenie śmiertelności w zawale serca o 50% i w chorobie wieńcowej o 33%. Natomiast narastanie problemu niewydolności serca, która w 70-80% przypadków jest spowodowana chorobą wieńcową, wynika z niedofinansowania procedur wczesnego wykrywania i leczenia chorób serca i bardzo ograniczone limity na rewaskularyzację serca (przezskórną i chirurgiczną) u chorych ze stabilną dławicą piersiową. 6. Czy liczba wykonywanych zabiegów stentowania tętnic wieńcowych w Polsce jest zbyt duża? W Polsce wykonywanych jest ok 125 tysięcy zabiegów przezskórnych na tętnicach wieńcowych (PCI) rocznie, co odpowiada ok zabiegów na milion mieszkańców. Jest to wskaźnik niższy niż w krajach, gdzie problem choroby wieńcowej i zapadalność na zawał serca jest mniejszy. Ponadto w Polsce wykonujemy znacznie mniejszą liczbę pomostowania chirurgicznego niż w innych krajach, co zwiększa zapotrzebowanie na zabiegi PCI. Około 73% wszystkich zabiegów PCI jest wykonywana w stanach nagłych w ostrym zespole wieńcowym, gdzie zabieg implantacji stentu ratuje życie i zdrowie chorych i stanowi leczenie z wyboru zgodnie z rekomendacjami PTK i ESC (wskazania IA). Analiza danych GUS oraz rejestru zabiegów PCI w Polsce, wskazuje na bezpośrednią korelację pomiędzy spadkiem śmiertelności w chorobie wieńcowej i zawale serca, a liczbą wykonywanych procedur w ostatnich 15 latach. Potwierdza to również Śląski Rejestr Chorób Serca, który jednoznacznie wskazuje na zależność między liczbą wykonywanych procedur PCI w ostatnich 10 latach, a spadkiem śmiertelności sercowo-naczyniowej w województwie śląskim, i to zarówno we wszystkich postaciach ostrego zespołu wieńcowego, jak i w stabilnej chorobie wieńcowej (M. Gąsior i wsp. Abstrakt, Kongres ESC 2016). Warto tu też przytoczyć amerykański rejestr oceniający prawidłowość stosowania wskazań do PCI w USA [Chan PS et al. Appropriateness of percutaneous coronary intervention. JAMA 2011;306:53 61.], który wskazuje, że w przypadku ostrego zespołu wieńcowego nieprawidłowo ustalono wskazania tylko w 1% przypadków, a w stabilnej dławicy w ok. 10%. Tak zatem, gdyby przyjąć podobną statystykę dla zabiegów wykonywanych Polsce, można założyć, że maksymalnie 4% zabiegów mogło być wykonanych bez właściwego uzasadnienia wskazań. Ponadto opinie na temat sposobu oceny właściwego zastosowania PCI wymaga dalszego dopracowania przez ekspertów i towarzystwa naukowe [Steven P. Marso et al. Percutaneous Coronary Intervention Use in the United States. JACC Cardiovascular Intervention. Vol. 5, No 2, ]. Można 5

6 zatem przyjąć, że uwagi prof. Hugo Sanera, specjalisty w zakresie profilaktyki, wypowiedziane w trakcie konferencji w Ustroniu, nie odnoszą się do polskiej rzeczywistości, gdzie dostęp do wczesnej diagnostyki choroby wieńcowej i zabiegów planowych jest bardzo ograniczony, a chory musi znaleźć się w stanie zagrożenia życia, by był diagnozowany i leczony nowocześnie. I to jest główną przyczyną wzrastającej liczby chorych z niewydolnością serca: ograniczony dostęp do wczesnej diagnostyki i leczenia chorób serca. 7. Czy wykonywanie procedur nieinwazyjnej w zakresie niewydolności serca skompensuje obniżki wycen w szpitalach publicznych? Skutki dużych obniżek wycen droższych procedur kardiologii inwazyjnej nie będzie skompensowane przez podwyższenie wycen procedur nieinwazyjnych leczenia niewydolności serca, gdyż ich wartość jest znacznie niższa od wycen procedur inwazyjnych. Ponadto z uwagi na brak uwzględnienia w tych wycenach kosztów procedur złożonych u chorych z zaawansowaną chorobą wieńcową, procedury te staną się deficytowe. Potwierdza to wspomniana wyżej informacja wskazująca na to, że obniżki wycen były znacznie większe niż marża zysku netto. To wszystko oznacza, że szpitale publiczne będą wykazywać straty na procedurach kardiologicznych. Ponadto, promowanie procedur zachowawczych i paliatywnych leczenia niewydolności krążenia, a nie procedur zapobiegających jej wystąpienia i zabiegów naprawczych, jest złą motywacją dla szpitali, zwiększy liczbę chorych z niewydolnością serca i pogorszy wyniki leczenia. 8. Prawo do oceny działań urzędników Ministerstwa Zdrowia i AOTMiT Jako lekarz-kardiolog miałem okazję i zaszczyt współuczestniczyć w tworzeniu podwalin nowoczesnej kardiologii w naszym kraju i we wprowadzeniu innowacyjnych technologii i leczenia ciężkich chorób układu krążenia. Widząc przez 30 lat z bliska i na co dzień ludzkie cierpienie i tragedie osobiste i rodzinne postanowiłem razem z moimi kolegami stworzyć kosztowo-efektywny system dla każdego obywatela. Oprócz tego, że zdobyłem wykształcenie medyczne i tytuł naukowy profesora z zakresu kardiologii, podjąłem dodatkowy wysiłek podnosząc kwalifikacje zawodowe w zakresie zarządzania kończąc studia zarządcze w ramach prestiżowego programu TRIUM Global Executive MBA (prowadzony przez LSE, HEC i NYSU). Ponadto doświadczenie prawie 15 letnie na stanowisku prezesa zarządu dużej spółki medycznej, której jestem też fundatorem, wskazuje, że mam pełne uprawnienia do zajmowania głosu w sprawie zmian w zakresie finansowania usług sercowo-naczyniowych i nie mogę nie podjąć tej polemiki nawet jeśli adwersarzami są urzędnicy Ministerstwa Zdrowia. Moim obowiązkiem jako lekarza i obywatela tego kraju jest obrona dostępu do wysokiej jakości usług medycznych dla wszystkich chorych w naszym kraju. Merytoryczne i dobrze udokumentowane argumenty medyczne i dane liczbowe powinny być właściwie interpretowane przez urzędników, a potencjalny konflikt interesów w razie potrzeby wyjaśniany w otwartej dyskusji. Natomiast trudno pogodzić się ze świadomym zaniżaniem wycen 6

7 prowadzących do pogorszenia jej jakości, co nie może pogorszyć paradoksalnie nie tylko wskaźniki kosztowo-efektywne, ale też wspomniane efekty makroekonomiczne. W obronie jednostki, trudno pogodzić się z propozycją testowania wyników obniżek wycen w oparciu o dane statystyczne i wzrost umieralności sercowo-naczyniowej. Ile musi umrzeć polskich obywateli i w jakim czasie aby prawidłowo wycenić procedury ratujące życie? Bo w żaden sposób nie można testować rynkowo tych wycen, czekając na efekt rynkowy tak jak w okulistyce czy ortopedii. Na koniec, chciałbym podkreślić, że ujemny przyrost naturalny i zmniejszająca się liczba obywateli naszego kraju spowodowana jest nie tylko emigracją i małą liczbą urodzin, ale w głównej mierze nadumieralnością z powodu chorób układu krążenia w wieku produkcyjnym. Porównując tylko lata 2014 i 2015, można stwierdzić zwiększenie liczby zgonów aż o ok. 18,5 tys., co w dużej mierze jest konsekwencją niewystarczających nakładów na ochronę zdrowia, a w szczególności zamrożenia wydatków na leczenie chorób układu krążenia. Ponadto dramatyczne obniżanie wycen, szykanowanie usługodawców i ograniczanie ich liczby pogłębią ten niekorzystny od 2010 roku trend wzrostu śmiertelności sercowonaczyniowej. Będzie to miało tragiczne skutki dla demografii naszego kraju oraz w dłuższej perspektywie zahamuje dalszy rozwój gospodarczy Polski. Z tego powodu uważam, że kolejne obniżanie wycen powinno być wstrzymane przez Ministra Zdrowia i natychmiast powinny być podjęte prace nad przedefiniowaniem procedur kardiologicznych i ich prawidłową wyceną. Liczę na to, że ta konstruktywna krytyka zostanie przyjęta jako wyraz troski o naszych chorych i najwyższe dobro, jakim jest życie i zdrowie obywateli naszego kraju, a także możliwość dokonania kolejnego skoku cywilizacyjnego. Z poważaniem, Prof. Dr hab. med. Paweł Buszman Do wiadomości: Pan Jarosław Kaczyński, Prezes Komitetu politycznego, Prawo i Sprawiedliwość 7