Summary. Artur Stolarczyk 1,2, Justyna Kurdziel 1, Łukasz Nagraba 1, Tomasz Mitek 1, Piotr Nowak 1.

Transkrypt

1 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2009; 5(2): Arthroscopy and Joint Surgery, 2009; 5(2): Received: Accepted: Published: Anterior cruciate ligament injury: The infl uence of physiotherapy on the operative treatment results, depending on the time of the ACL reconstruction Wpływ fi zjoterapeutycznego postępowania na wyniki leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego w zależności od okresu, w jakim wykonano rekonstrukcję Artur Stolarczyk 1,2, Justyna Kurdziel 1, Łukasz Nagraba 1, Tomasz Mitek 1, Piotr Nowak 1 1 Orthopaedics and Rehabilitation Department of the Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland 2 Clinical Rehabilitation Department of the Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland Background: Material/Methods: Results/ Conclusions: Summary The aim of the work was to present the principles of the novel treatment and rehabilitation programs introduced after the ACL reconstruction, and to evaluate the effectiveness of the rehabilitation process on the basis of the examination results obtained by the authors of the study, and a clinical evaluation performed by the patients, treated in different health care units of Warsaw, in the years The principal aim of the paper was to find out whether and in how far the time point of the ACL reconstruction influenced a 12-week physiotherapeutic treatment, and how the IR time (from the moment of injury, till the date of the ACL reconstruction procedure) influenced the course and the outcomes of the rehabilitation. Forty-five randomly selected patients were included into the study: 11 women (24%) and 34 men (76%) after the arthroscopic reconstruction of the ACL, due to chronic joint instability. The age of the patients ranged from 16 to 45 years, with a mean age of years (SD=7.56). The IR time ranged from 8 to 96 months (mean years, SD=17.61). The study material was divided into 3 groups, depending on the time point of the reconstruction: up to 12 months after the injury 16 patients (G1); between 1 year and 2 years after the injury 15 patients (G2), more than 2 years after the injury 14 patients (G3). All the patients underwent arthroscopic reconstruction with the use of STG tendons and were subjected to a 12-week rehabilitation program, based on the same principles in every health care unit, with an emphasis put on exercises involving continuous passive motion (CPM), contraction, closed kinetic chain, muscle strengthening (with resistance), and stretching, as well as proprioception and balance exercises. In the twelfth postsurgical week, there was an evaluation of treatment results carried out in all three groups. The analysis involved: the range of movement in the knee joint, knee and thigh circumference and patients subjective evaluation of the treatment results. The analysis of the study outcomes revealed that the surgery performed in the group of 45 patients, followed by the rehabilitation process, produced positive results and was highly effective. A comparison of all three groups showed no significant differences between the study results of group G1 and G2. As compared to the other two groups, the results obtained in the G3 group (i.e. among the patients who underwent the procedure at the latest, that is > two years after the injury), in the process of anamnesis and physical examination, differed substantially. The most pro- 11

2 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2009; 5(2): Stolarczyk A i wsp. Wpływ fi zjoterapeutycznego postępowania na wyniki leczenia nounced differences existed between the G1 and G3 group, and the least pronounced between the G2 and G3 group. This was first of all the deficit of the flexion range in the operated knee that differed significantly (statistically) in the G3 group, as compared to the G1 group. Although the differences within the extension range and the knee or thigh circumference achieved no statistical significance, the results were approaching the level of significance. The outcomes of all subjective evaluations were the worst in group G3 but the difference was not statistically significant. Summing up, the analysis revealed no significant differences in the rehabilitation results among patients previously subjected to the ACL reconstruction procedure, performed at different time points from the date of the surgical procedure (despite those different time points, all of the injuries were chronic). This leads us to a conclusion that the time point of the reconstruction performed in the group of 45 patients under study did not influence the results of the 12-week physiotherapy significantly. key words: słowa kluczowe: knee joint anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation staw kolanowy więzadło krzyżowe przednie rekonstrukcja rehabilitacja Full-text PDF: Word count: 3090/3818 Tables: 3/3 Figures: 9 References: 47 Author s address: Adres autora: Artur Stolarczyk, Department of Clinical Rehabilitation, Medical University of Warsaw, Kondratowicza 8 Str., Warsaw, Poland arturstolarczyk@tlen.pl WSTĘP W ostatnich latach obserwuje się ogromny wzrost występowania urazów więzadła krzyżowego przedniego. Urazowi ACL wg statystyk w USA ulega rocznie około 240 tysięcy osób, z tego powodu wykonuje się ponad 100 tysięcy zabiegów rekonstrukcyjnych [1,2]. Szacuje się, że w Polsce 1 osoba na 1000 mieszkańców doznaje uszkodzeń ACL, a corocznie wykonuje się około 3 tys. rekonstrukcji [1,3]. Żadna z patologii stawowych nie wzbudziła tylu kontrowersji zarówno w odniesieniu do diagnostyki jak i sposobów leczenia, co uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego [4 7]. Ponadto różnorodność poglądów oraz zalecanych zasad postępowania usprawniającego, spotykane w literaturze, nie umożliwiają wyciągnięcia jednogłośnych wniosków praktycznych. Co więcej, występujące nadal dość często niezadowalające wyniki ich leczenia powodują, że zagadnienie postępowania w uszkodzeniach więzadła krzyżowego przedniego kolana są wciąż aktualne [4,8,9]. Poza tym niezwykle istotne dla jest, aby lekarz w odpowiednim momencie podjął decyzję o leczeniu operacyjnym zapobiegającym niszczeniu stawu. Niestety opinie, kiedy naprawiać uszkodzone więzadła krzyżowe stawu kolanowego, są również nadal niejednoznaczne. Cel pracy 1. Czy i w jakim stopniu na wyniki 12-tygodniowego leczenia fizjoterapeutycznego ma wpływ czas, w jakim wykonano rekonstrukcję ACL? 2. Jak czas, jaki upłynął od urazu do rekonstrukcji ACL, wpływa na przebieg i wynik rehabilitacji? 12 BACKGROUND In the recent years there has been a massive increase in the incidence of anterior cruciate ligament injuries. According to the USA statistics, approx. 240 thousand people sustain the ACL injury every year, which results in over 100,000 reconstructive procedures [1,2]. It is estimated that in Poland there is one case of the ACL injury per 1000 person-years and there are about 3 thousand reconstructions a year [1,3]. None of the joint pathologies is as controversial as the ACL injury, when it comes to the diagnosis and treatment methods [4 7]. Moreover, the diversity of opinions and indications on the rehabilitation treatment, present in the literature, unable a unanimous practical conclusion. What is more, unsatisfactory treatment results that are still quite common, make the issue of the ACL injury management still valid [4,8,9]. It is also extremely important that the decision on the operative treatment is made by the physician in a proper time, in order to prevent the process of joint destruction. Unfortunately, the opinions concerning the time of the reconstruction of the injured ACL are also equivocal. Aim of the work 1. Whether and in how far were the results of the 12-week physiotherapy influenced by the time point of the ACL reconstruction? 2. How did the IR time influence the course and results of the rehabilitation treatment?

3 Arthroscopy and Joint Surgery, 2009; 5(2): Stolarczyk A et al Anterior cruciate ligament injury: The infl uence of physiotherapy Tabela 1. Analiza materiału badawczego. Analizowane cechy Liczba badanych % Staw kolanowy Lewy Prawy Płeć Mężczyzna Kobieta Przedział wieku badanych lat Średnia wieku badanych 27,78±7,56 lat Czas pomiędzy urazem a rekonstrukcją 8 96 miesięcy Średni czas pomiędzy urazem a rekonstrukcją 22,42±17,61 miesiąca Table 1. Analysis of the study material. Analised characteristics Number of patients % Knee joint Left Right Sex Man Woman Age range years Mean age 27.78±7.56 years Time from injury to reconstruction 8 96 months Mean time from injury to reconstruction 22.42±17.61 months MATERIAŁ I METODY Dla realizacji celu poddano analizie następujący materiał kliniczny (Tabela 1). Badaniem objęto 45 pacjentów (11 kobiet i 34 mężczyzn), po przebytym artroskopowym zabiegu rekonstrukcji ACL wykonanym z powodu przewlekłej niestabilności w różnych placówkach na terenie Warszawy. Od wszystkich pacjentów uzyskano pisemne zgody na badania i wykorzystanie ich wyników do celów tej pracy. Czas, jaki upłynął od urazu do rekonstrukcji wynosił od 8 do 96 miesięcy, średnio 22,42 miesiąca (SD=17,61). Przedział wieku pacjenta w chwili rekonstrukcji wynosił od 16 do 45 lat, średnio 27,78 lat (SD=7,56) (Tabela 1). Zabiegi rekonstrukcyjne przeprowadzono w latach , wykorzystując u wszystkich pacjentów autoprzeszczepy z mięśnia półścięgnistego i smukłego (STG). Pacjentów podzielono na 3 grupy w zależności od okresu, w jakim wykonano u nich rekonstrukcję ACL (Rycina 1). Dokonano analizy grup G1,G2, i G3 (Tabela 2). Obliczono medianę pomiędzy urazem a rekonstrukcją dla grup (Rycina 2). Na metody badawcze składały się obserwacje własne przebiegu rehabilitacji badanych pacjentów, analizy historii chorób, dokumentacja zabiegów rekonstrukcji ACL i kart rehabilitacyjnych, wywiady z pacjentami i omawianie przypadków z lekarzami prowadzącymi leczenie i fizjoterapeutami. MATERIAL AND METHODS In order to follow the aim of the study, we analysed the clinical material presented in Table 1. The study involved 45 patients (11 women and 34 men) with a history of arthroscopic ACL reconstruction, due to chronic joint instability. The patients had the procedures performed in different Warsaw health care centres. All the patients submitted a written consent to take part in the study and to make their results available for the purposes of the study. The IR ranged from 8 to 96 months, with a mean duration of months (SD=17.61). Patients age on the day of the reconstruction procedure ranged from 16 to 45 years, mean y.o.a. (SD=7.56) (Table 1). The reconstructive procedures were performed in the years , with the use of the STG (semitendinosus and gracilis tendons) autografts. The patients were divided into 3 groups, according to the time to the ACL reconstructive procedure (Figure 1). An analysis of G1, G2, and G3 group (Table 2) was carried out. Median time between the injury and the reconstructive procedure was evaluated for all of the groups (Figure 2). Study methods included patients own observations on the rehabilitation process, analysis of the medical record, documentation of the ACL reconstruction procedure and re- 13

4 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2009; 5(2): Stolarczyk A i wsp. Wpływ fi zjoterapeutycznego postępowania na wyniki leczenia Liczba pacjentów N=45/Number of the patients N=45 14 (31%) 15 (33%) 16 (36%) G1 (<1 roku/<1 yr.) G2 (1 2 lata/<1 2 yrs.) G3 (>2 roku/>2 yrs.) Rycina 1. Podział pacjentów na grupy G1, G2 i G3. Figure 1. Distribution of the patients into the G1, G2 and G3 groups. Czas jaki upłynął od urazu do rekonstrukcji [miesiące]/ Time from injury to reconstruction [months] Wykres ramka wąsy dla grup/box plot for the groups Mediana/Median 25 75% Min. Maks./Min Max. G1 G2 G3 Podział na grupy/distribution into the groups Rycina 2. Mediana czasu pomiędzy urazem a rekonstrukcją dla G1, G2 i G3. Figure 2. Median time from injury to reconstruction, for G1, G2, and G3. Tabela 2. Analiza grup G1, G2 i G3. Grupy Płeć K/M Średni wiek [lata] Min Max Średni czas od urazu do rekonstrukcji [miesiące] Mediana czasu od urazu do rekonstrukcji G1 5/11 24, ,50 11, G2 4/11 27, ,27 17, G3 2/12 31, ,57 35, Min Max Table 2. Analiza grup G1, G2 i G3. Groups SEX F/M Mean age [yrs] Min Max Mean time from injury to reconstruction [months] Median time from injury to reconstruction G1 5/ G2 4/ G3 2/ Min Max Aby ocenić wpływ czasu, jaki upłynął od urazu do rekonstrukcji ACL na przebieg i wynik rehabilitacji jako metodę badawczą zastosowano system oceny zaczerpnięty z innych prac innych autorów i ostatecznie podzielono go na dwie części: [10 13]. obiektywną, którą jest analiza porównawcza trzech grup pacjentów pod względem następujących kryteriów: zakres ruchów zgięcia i wyprostu w stawie kolanowym, (Tabela 3 oraz Rycina3), obwód kolana, (Rycina 4), obwód uda, (Rycina 5), subiektywną, czyli oceny dokonanej przez pacjenta na podstawie: 14 habilitation charts, anamneses, discussions with attending physicians and physiotherapists, concerning the cases. To evaluate the effects of the IR time on the course of the rehabilitation and its outcomes, we employed an evaluation system taken from other authors and divided it into two parts: [10 13]. objective, which includes a comparison analysis of the three groups of patients, evaluating the following elements: Extension and flexion range of the knee joint (Table 3 and Figure 3); Knee circumference (Figure 4);

5 Arthroscopy and Joint Surgery, 2009; 5(2): Stolarczyk A et al Anterior cruciate ligament injury: The infl uence of physiotherapy Tabela 3. Porównanie średnich wartości zakresów ruchu zgięcia i deficytu zgięcia w stawie kolanowym G1, G2 i G3. Średnie wartości zakresów ruchów ± odchylenie standardowe GrupA Zgięcie [ ] KZ KO Deficyt zgięcia [ ] G1 133,31±9,25 129,63±9,96 3,69±2,73 G2 137,87±9,43 130,20±11,14 7,67±5,68 G3 136,07±9,24 127,29±12,58 8,79±6,66 Table 3. The range of flexion and the deficit of knee joint flexion a comparison of mean values in group G1, G2, and G3. Mean values of motion range ± standard deviation Group Flexion [ ] Intact knee Operated knee Flexion deficit [ ] G ± ± ±2.73 G ± ± ±5.68 G ± ± ±6.66 Deficyt zgięcia/flexion deficit Wykres ramka wąsy dla grup/box plot for the groups Średnia/Mean Średnia+Odch.std./Mean+SD Min. Maks./Median p=0.03 G1 G2 G3 Podział na grupy/distribution into the group Rycina 3. Wartości średnie deficytu zgięcia w operowanym stawie kolanowym dla G1, G2 i G3 (test ANOVA rang Kruskala- Wallisa: H (2, N=45)=8,130885, p=0,0172). Figure 3. Mean flexion deficit in the operated knee joint, in group G1, G2, and G3 (Kruskal-Wallis ANOVA test for ranked data: H (2, N=45)= , p=0.0172). skali oceny bolesności okolicy stawu kolanowego od 0 (min) do 5 (max), skali Lysholma-Gillquista, (Rycina 6), subiektywnej oceny wyniku leczenia tj. operacji i 12-tygodniowego procesu usprawniania w odniesieniu do stanu przed rekonstrukcją. Różnica obwodu kolana [cm]/ Difference in knee circumferrence [cm] Wykres ramka wąsy dla grup/box plot for the groups Średnia/Mean Średnia+Odch.std./Mean+SD Min. Maks./Min Max G1 G2 G3 Podział na grupy/distribution into the group Rycina 4. Wartości średnie różnicy w obwodzie kolana kończyny operowanej i zdrowej w G1, G2 i G3 (test ANOVA rang Kruskala-Wallisa: p=ns). Figure 4. Mean knee circumference of the operated and intact limb, in group G1, G2, and G3 (Kruskal-Wallis ANOVA for ranked data: p=ns). Thigh circumference (Figure 5); subjective, including patient s evaluation on the basis of: Scale, from 0 (min) to 5 (max), evaluating pain intensity in the knee joint; Lysholm-Gillquist scale, (Figure 6); Subjective evaluation of the treatment results, i.e. of the surgical procedure and of the 12-week rehabilitation process, as compared to the state prior to the reconstruction procedure. 15

6 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2009; 5(2): Stolarczyk A i wsp. Wpływ fi zjoterapeutycznego postępowania na wyniki leczenia Różnica obwodu uda [cm]/ Difference in thigh circumferrence [cm] WYNIKI Wykres ramka wąsy dla grup/box plot for the groups Średnia/Mean Średnia+Odch.std./Mean+SD Min. Maks./Min Max G1 G2 G3 Podział na grupy/distribution into the group Rycina 5. Wartości średnie różnicy w obwodzie uda kończyny zdrowej i operowanej dla G1, G2 i G3 (test ANOVA rang Kruskala- Wallisa: p=ns). Figure 5. Mean thigh circumference of the operated and intact limb, in group G1, G2, and G3 (Kruskal-Wallis ANOVA for ranked data: p=ns). Wynik punktowy w skali Lysholma/ Scores in the Lysholm scale Wykres ramka wąsy dla grup/box plot for the groups Średnia/Mean Średnia+Odch.std./Mean+SD Min. Maks./Median 105 p= G1 G2 G3 Podział na grupy/distribution into the group Rycina 6. Średnie wartości wyników w skali Lysholma-Gillquista dla G1, G2 i G3 (test ANOVA rang Kruskala-Wallisa: H (2, N=45)=4,907277, p=0,0860). Figure 6. Mean score in the Lysholm-Gillquist scale, in group G1, G2, and G3 (Kruskal-Wallis ANOVA for ranked data: H (2, N=45)= , p=0.0860). Wyniki badań i analiza statystyczna W oparciu o uzyskane wyniki badań zastosowano analizę statystyczną, która została przeprowadzona przy pomocy pakietu STATISTICA PL Korelacja pomiędzy wynikami w skali Lysholma a liczbą uszkodzeń innych struktur w stawie kolanowym/ Correlation between the Lysholm scale and a number of injuries of other structures within the knee joint Wynik punktowy w skali Lysholma/ Scores in the Lysholm scale RESULTS Dodatkowe uszkodzenia struktur/ Additional injury of the structures Rycina 7. Średni wynik punktowy zależności skala Lysholma- Gillquista uszkodzenia współtowarzyszące (korelacja nieparametryczna Spearmana: N=45, r= 0,38, p=0,011). Figure 7. Mean score in the correlation: Lysholma-Gillquista scale concomitant injuries (nonparametric Spearman correlation: N=45, r= 0.38, p=0.011). Korelacja pomiędzy deficytem zgięcia a wynikami w skali Lysholma/ Correlation between the flexion deficit and the Lysholm scale Deficyt zgięcia/flexion deficit Wynik punktowy w skali Lysholma/ Scores in the Lysholm scale Rycina 8. Średni wynik punktowy zależności deficyt zgięcia skala Lysholma-Gillquista (korelacja nieparametryczna Spearmana: N=45, r= 0,66, p<0,001). Figure 8. Mean score in the correlation: flexion deficit Lysholm- Gillquist scale (Spearman nonparametric correlation: N=45, r= 0.66, p<0.001). Study results and statystical analysis On the basis of the study results we implemented a statistical analysis that was carried out with the use of STATISTICA PL 7.1 software.

7 Arthroscopy and Joint Surgery, 2009; 5(2): Stolarczyk A et al Anterior cruciate ligament injury: The infl uence of physiotherapy Deficyt zgięcia/flexion deficit Korelacja pomiędzy deficytem zgięcia a wynikem sumarycznym skali subiektywnych/ Correlation between flexion deficit and total score of subjective scales Wynik sumaryczny w skalach subiektywnych/ Total score of subjective scales Rycina 9. Średni wynik punktowy zależności deficyt zgięcia skale subiektywne (korelacja nieparametryczna Spearmana: N=45, r= 0,64, p<0,001). Figure 9. Mean score in the correlation: flexion deficit subjective scales (Spearman nonparametric correlation: N=45, r= 0.64, p<0.001). Wyznaczono podstawowe parametry opisowe: średnia arytmetyczna, mediana, odchylenie standardowe, wartość min. i max. dla G1, G2 i G3. Ponadto zastosowano test ANOVA rang Kurskala-Wallisa i korelację nieparametryczną Spearmana. W analizie statystycznej wszystkie dane były weryfikowane na poziomie istotności a=0,05 a za miarę tendencji uznano wyniki poziomu istotności rzędu p<0,09. Na podstawie przeprowadzonych badań zaobserwowano istotną korelację między oceną pacjenta w skali Lyshloma- Gillquista a obecnością uszkodzeń współtowarzyszących, według której wzrost liczby dodatkowych uszkodzeń wpływa negatywnie na wyniki w tej skali (p=0,011). Ilustrację graficzną tej korelacji obrazuje Rycina 7. Ponadto zaobserwowano silną korelację między deficytem zgięcia w operowanym stawie kolanowym a oceną pacjenta w skali Lyshloma-Gillquista, według której im większy był zakres deficytu zgięcia, tym słabszy wynik w tej skali (p<0,001). Podobny poziom istotności statystycznej zauważa się w korelacji między deficytem zgięcia w operowanym stawie kolanowym a oceną pacjenta dokonaną za pomocą 3 skal subiektywnych: skali Lysholma-Gillquista, skali bólu i skali subiektywnej oceny wyniku leczenia i stwierdza się zależność, że im większy był zakres deficytu zgięcia, tym słabszy wynik sumaryczny części subiektywnej (p<0,001). Ilustrację graficzną powyższych korelacji przedstawiają Ryciny 8 i 9. We established basic descriptive parameters for the G1, G2, and G3 group: arithmetic mean, median, standard deviation, minimum and maximum values. We applied the Kurskal- Wallis ANOVA test and nonparametric Spearman correlation. All the data used in the statistical analysis were verified, with the level of significance amounting to a=0.05. Results on the level of significance of p<0.09 were considered as a measure of tendency. The study results showed a significant correlation between the patient s evaluation in the Lysholm-Gillquist scale, and the presence of concomitant injuries. According to that observation, an increase in the number of additional injuries influences the Lysholm-Gillquist score negatively (p=0.011). Graphic illustration of that correlation is presented in Figure 7. Moreover, we revealed a strong correlation between the flexion deficit in the operated knee and the patient s evaluation score in the Lyshlom-Gillquist scale: higher flexion deficit correlated with worse scores in the aforementioned scale (p<0.001). A similar level of statistical significance can be observed in the correlation between the flexion deficit in the operated knee and the patient s evaluation based on 3 subjective scales: Lysholm-Gillquist scale, pain evaluation scale and the scale of subjective evaluation of treatment results. According to that correlation, the higher the flexion deficit, the worse the total score of the subjective evaluations (p<0.001). Graphic illustration of the above mentioned correlations is presented in Figures 8,9. 17

8 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2009; 5(2): Stolarczyk A i wsp. Wpływ fi zjoterapeutycznego postępowania na wyniki leczenia Analizując wyniki własnych badań przeprowadzonych w 12 tygodniu po rekonstrukcji i porównując jednocześnie 3 grupy, nie zauważa się istotnych różnic w wynikach pomiędzy grupą G1 i G2 (p>0,05). Pacjenci z obu grup uzyskali ocenę bardzo dobrą zakresu zgięcia operowanego stawu kolanowego, tylko po jednej osobie zarówno z G1, jak i G2 uzyskało ocenę dobrą, a więc zakres ruchu zgięcia Średni deficyt zgięcia operowanego kolana dla G1 wynosi 3,69 (SD=2,73) a dla G2 7,67 (SD=5,68) (Rycina 3) i nie są to wyniki istotne statystycznie (p=0,09) a jedynie z tendencją do poziomu istotności (p<0,09). U jednej tylko osoby z G2 zanotowano deficyt wyprostu 3 (Rycina 4). Podobnie w obu grupach zanotowano po 2 niezadowalające wyniki potwierdzające obecny obrzęk operowanego kolana, natomiast nie stwierdzono widocznych zaników w obrębie mięśni uda. W skali Lysholma-Gillquista grupa G1 osiągnęła 89,13 pkt.(sd=8,44) a grupa G2 86,20pkt. (SD=8,59), czyli obie grupy uzyskały ocenę dobrą. Porównując całościowo subiektywną ocenę wyniku leczenia dokonaną przez pacjentów stwierdza się, że pacjenci obu grup dobrze oceniali swoją sprawność ruchową, sporadycznie zgłaszali tylko niewielkie bóle kolan i byli zadowoleni z wyniku leczenia. Wszystkie zanotowane różnice w pomiarach dla grup G1 i G2 mieściły się zawsze poniżej poziomu istotności statystycznej (p>0,05). Dość duże różnice w porównaniu do 2 pozostałych grup, zarówno w części obiektywnej, jak i subiektywnej badania, zauważa się, u pacjentów z grupy G3, czyli tych, u których zabieg rekonstrukcji ACL wykonano najpóźniej tj. powyżej 2 lat od urazu. Największe różnice w wynikach pomiarów obserwuje się między grupą G1 i G3 a najmniejsze między G2 i G3. Przede wszystkim deficyt zakresu ruchu zgięcia w operowanym stawie kolanowym w G3 różni się istotnie statystycznie od grupy G1 (p=0,03). O ile nie stwierdza się istotności statystycznej w pomiarach zakresu ruchu wyprostu, obwodu kolana i uda, o tyle wyniki tych pomiarów są dość bliskie poziomu istotności. W G3 odnotowano najsłabsze wyniki: największy średni deficyt zgięcia 8,79 (SD=6,66) (Tabela 3, Rycina 3), największy średni deficyt wyprostu 0,29 (SD=0,73) (Rycina 4.), największy średni wynik pomiaru na istnienie obrzęku 1,75cm (SD=0,73) i na zanik mięśni uda 2,46 cm (SD=0,75) (Ryciny 5, 6). W skali Lysholma- Gillquista grupa G3 uzyskała wynik dobry z liczbą 80,93 pkt. (SD=11,21), aczkolwiek najsłabszy spośród grup i z tendencją do poziomu istotności statystycznej w odniesieniu do G1 (p=0,08). Ponadto pacjenci z G3 zgłaszali nieznaczne bóle kolana (średnia w skali bólu 2,00 pkt., SD=1,92) i w większości nie byli w pełni usatysfakcjonowani wynikiem leczenia (średnia w skali subiektywnej oceny wyniku leczenia 11,79 pkt, SD=6,68). Wyniki wszystkich skal subiektywnych są najsłabsze dla grupy G3, aczkolwiek nie są to różnice istotne statystycznie (p>005) (Rycina 7). Zarówno w ocenie obiektywnej, jak i subiektywnej można zauważyć pewien trend opowiadający się zawsze na niekorzyść grupy G3. DYSKUSJA W niniejszej pracy podjęto próbę oceny efektywności leczenia pacjentów operowanych w różnym okresie po urazie ACL. W zależności od czasu, jaki upłynął od urazu, przyjęto 18 The analysis of the measurements performed by us in the twelfth week following the reconstruction, and comparison of the three groups revealed no significant differences between the results of group G1 and G2 (p>0.05). Patients from those groups obtained a very good score in the flexion range evaluation of the operated knee. Only one patient from the G1 group and one from the G2 group achieved a good score, i.e. flexion range of Mean deficit of the flexion range in the operated knee amounted to 3.69 (SD=2.73) in group G1, and to 7.67 (SD=5.68) in group G2 (Figure 3). The results were not statistically significant (p=0.09), and only approaching the level of significance (p<0.09). One G2 patient showed an extension deficit of 3 (Figure 4). There were two unsatisfactory results obtained in both groups, due to the oedema of the operated knee, but there was no prominent muscle atrophy of the thigh muscles. Group G1 scored points (SD=8.44) in the Lysholm-Gillquist scale, and group G2, points, which means that both groups did well. The comparison of the total score of the patients subjective evaluation of the treatment results revealed that patients from both groups assessed their motor skills as good, they sporadically reported some minor pains in the operated knee, and they were satisfied with the treatment results. All the differences observed within the measurements in group G1 and G2 were always below the level of statistical significance (p>0.05). Quite substantial differences were observed in group G3 (as compared to the other two groups), both in the objective and in the subjective part of the evaluation. That was the group with the procedure carried out at the latest, i.e. after more than 2 years following the injury. Most pronounced differences in the examination results were revealed between group G1 and G3, and the least pronounced ones between group G2 and G3. That was first of all the flexion deficit in the operated knee joints of group G3 that differed significantly (statistically) from the results obtained in group G1 (p=0.03). The differences within the extension range and the knee or thigh circumference achieved no statistical significance, but the results were approaching the level of significance. Group G3 showed the worst evaluation results: the highest mean flexion deficit 8.79 (SD=6.66) (Table 3, Figure 3), the highest mean extension deficit 0.29 (SD=0.73) (Figure 4), the highest mean value for oedema 1.75 cm (SD=0.73) and thigh muscle atrophy 2.46 cm (SD=0.75) (Figures 5, 6). In the Lysholm-Gillquist scale, group G3 obtained good results, with a score of (SD=11.21). However, it was the lowest score of all 3 groups, approaching the level of statistical significance, as compared to group G1 (p=0.08). Moreover, the G3 patients reported mild pains in the operated knee (mean score in the pain evaluation scale: 2.00 points, SD=1.92) and they were mostly unsatisfied with the treatment results (mean score in the patient s subjective evaluation of the treatment results: points, SD=6.68). The results of all subjective evaluation scales are the worst in G3 group, but the differences are not statistically significant (p>005) (Figure 7). Both the objective and the subjective evaluation revealed a tendency towards the lowest scores in group G3. DISCUSSION The aim of this work was to evaluate the effectiveness of the rehabilitation procedures introduced among patients operated on at different time points after the ACL injury. The

9 Arthroscopy and Joint Surgery, 2009; 5(2): Stolarczyk A et al Anterior cruciate ligament injury: The infl uence of physiotherapy dzielić obrażenia więzadeł krzyżowych przednich na: ostre (do 2 tygodni), podostre (2 8 tygodni), przewlekłe (powyżej 8 tygodni od urazu) [13 15]. Badaniem objęto 45 losowo wybranych pacjentów: 11 kobiet (24%) i 34 mężczyzn (76%), po przebytym artroskopowym zabiegu rekonstrukcji więzadła wykonanym u wszystkich z przewlekłego uszkodzenia więzadła. Wiek pacjentów wahał się między 16 a 45 lat, średnio 27,78 lat (SD=7,56), co zgodne jest z doniesieniami innych autorów, iż najczęściej urazom ACL ulegają osoby młode. W badanej grupie przyczyną uszkodzenia ACL był uraz, który w 19 przypadkach (42%) dotyczył stawu kolanowego lewego, a w 26 przypadkach (58%) prawego (Tabela 1). U wszystkich pacjentów przeprowadzono artroskopową rekonstrukcję z użyciem STG, a następnie poddano 12-tygodniowej rehabilitacji prowadzonej według własnego programu palcówki, ale opartego na tych samych zasadach i ze szczególnym uwzględnieniem ćwiczeń ciągłego ruchu biernego (CPM), ćwiczeń w kokontrakcji, CKCE, a w dalszym etapie OKCE, ćwiczeń wzmacniających (z oporem), stretchingu, ćwiczeń propriocepcji i równowagi. W 12 tygodniu po operacji przeprowadzono ocenę procesu usprawniania. Oceniając skuteczność rehabilitacji wzięto pod uwagę kilka istotnych czynników. Za jeden z najważniejszych przyjęto odzyskanie pełnego zakresu zgięcia kolana. Fibiger podaje, że ruch czynnego zgięcia do powinno się uzyskać pomiędzy 2 a 4 tygodniem po rekonstrukcji, w 6 tygodniu, a w 8 tygodniu, natomiast później staramy się uzyskać pełny zakres zgięcia stawu kolanowego [16]. Z kolei Pasierbiński za optymalne uważają powiększenie zakresu zgięcia kolana do 90 do 6 tygodnia, 120 do 9 tygodnia, a w 12 tygodniu odzyskanie pełnego zakresu jak w kolanie zdrowym [17]. Za drugi warunek prawidłowej funkcji stawu przyjęto uzyskanie pełnego wyprostu, który pacjent powinien odzyskać w jak najkrótszym czasie po rekonstrukcji ACL. Fibiger podaje, że pełny wyprost operowanego stawu kolanowego należy uzyskać do 2 tygodni (maksymalnie do 4 tygodni) po operacji. Zbadał on bowiem, że jeśli nie osiągnie się go w tym czasie, to będzie wymagać to większego nakładu pracy i czasu ze strony zarówno terapeuty, jak i pacjenta, aby odzyskać i utrzymać pełny wyprost kolana [16]. Ponadto u takich pacjentów często stwierdza się obecność bólu przedniego przedziału kolana (ang. anterior knee pain AKP), [18,19] określanego też jako ból rzepkowo-udowy (ang. patellofemoral pain) [20], czy trudności z odzyskaniem prawidłowego wzorca chodu [21,22]. Opinie, kiedy naprawiać więzadła krzyżowe stawu kolanowego wywołują wiele kontrowersji w chirurgii ortopedycznej. Napisano szereg prac naukowych i książek na ten temat, często ze sprzecznymi poglądami ich autorów. Możliwe są trzy sytuacje: pierwsza, gdy rekonstrukcję wykonuje się bezpośrednio po urazie, druga miesiąc, do dwóch po urazie, oraz trzecia - gdy rekonstrukcję wykonuje się dopiero po pół roku, roku, czy nawet kilka lat po urazie. Zdaniem wielu autorów zalety i wady wczesnej lub odroczonej rekonstrukcji ACL są zagadnieniem nadal kontrowersyjnym. Mioduszewski twierdzi, że uszkodzenia ACL rzadko wymagają pilnego leczenia operacyjnego i należy uważnie injuries of the anterior cruciate ligaments were divided into three groups, according to the time that passed from the date of the injury: acute (up to 2 weeks), subacute (2 8 weeks), chronic (more than 8 weeks from the day of injury) [13 15]. Forty-five randomly selected patients were included into the study: 11 women (24%) and 34 men (76%) who underwent the arthroscopic reconstruction of the ACL, due to chronic ligament injury. The age of the patients ranged from 16 to 45 years, with a mean age of years (SD=7.56). That was similar to the observations made by other authors, who claim that young people sustain ACL injuries the most often. The reason for all ACL injuries in the study group was trauma of the left knee joint in 19 cases (42%) and of the right knee joint in 26 cases (58%) (Table 1). All the patients underwent the arthroscopic reconstruction procedure with the use of STG tendons and were then subjected to the 12-week rehabilitation process, according to the centre s individual rehabilitation program, based on common principles, with particular attention paid to the exercises involving continuous passive motion (CPM), contraction, closed kinetic chain, followed by open kinetic chain exercises, muscle strengthening (with resistance), stretching, and proprioception/balance exercises. The evaluation of the rehabilitation process was conducted in the twelfth postoperative week. When evaluating the effectiveness of the rehabilitation process, we focused on some important factors, with one of the most important being the full recovery within the knee flexion range. According to Fibiger, active flexion range of should be regained 2 4 weeks after the reconstruction procedure, the range of in 6 weeks time, and the range of in the 8 weeks time. After the eighth week, the rehabilitants should only try to obtain a full range of the knee flexion movement [16]. Pasierbinski, on the other hand, considers as optimal: an increase in the knee flexion range of up to 90 by the 6 th week, and of up to 120 by the 9 th week, and a full range of motion, as in the normal knee, regained by the 12 th week [17]. As a second condition of a normal joint function we considered a full extension range that the patient should regain in the shortest possible time after the ACL reconstruction. According to Fibiger, the full extension of the operated knee joint should be obtained in 2 weeks time (max. 4 weeks), after the surgical procedure. He found out that the failure in achieving such results, in the time period mentioned by him, will make the rehabilitation process much more labour-intensive and time-consuming, both for the therapist, as for the patient, trying to regain and maintain the full extension range of the knee [16]. Moreover, such patients often complain of an AKP (anterior knee pain), [18,19] described also as a patellofemoral pain [20], or of difficulties in regaining a normal gait pattern [21,22]. Opinions on when to reconstruct the anterior cruciate ligament of the knee stir up much controversy among orthopaedic surgeons. There were many scientific papers and books dealing with this issue, presenting sometimes contradictory opinions of their authors. There are basically three situations possible: the first one when the reconstruction procedure is performed right after the injury, the second one a month to two months after the injury, and the third one as late as half a year or even a few years after the injury. 19

10 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2009; 5(2): Stolarczyk A i wsp. Wpływ fi zjoterapeutycznego postępowania na wyniki leczenia rozważyć kwestie kwalifikacji chorego do operacji, ponieważ nieprzemyślana i pochopna rekonstrukcja ACL może być raczej źródłem kłopotów niż korzyści [23]. Z kolei Szczepaniec i wsp. opierając się na własnych badaniach twierdzą, że najlepsze wyniki daje właśnie operacja odtwarzająca ciągłość więzadła tuż po urazie lub bardzo szybko po urazie [24]. Podobnie spojrzenie na ten problem ma Pawlik i wsp. który pisze, że najlepszym rozwiązaniem jest wykonanie zabiegu operacyjnego do 48 h od urazu, tj. zanim jeszcze wystąpi reakcja stawu na uraz. Później czas, jaki upłynie do operacji nie ma istotnego znaczenia, wtedy gdy w zaplanowanym zabiegu operacyjnym stan ACL nie odgrywa roli [25]. Obecnie bowiem chirurdzy zwykle implantując przeszczep ACL usuwają jego resztki, co umożliwia odroczenie zabiegu do całkowitego ustąpienia obrzęku i przywrócenia zakresu ruchu lub do dogodnego dla pacjenta terminu. Co więcej, Pawlik i wsp. podaje, że zwłoka w przeprowadzeniu operacji nie będzie miała znaczenia dla przebiegu zabiegu i następczej rehabilitacji pod warunkiem, że chory będzie unikał wszelkich czynników i sytuacji zagrażających dalszym uszkodzeniom stawu. Górecki i Mazurkiewicz podają, że optymalnym czasem wykonania rekonstrukcji jest okres od 7 do 10 dni od uszkodzenia [26]. Odnoszą ten termin zwłaszcza do sportowców, którzy chcą szybko powrócić do uprawianej dyscypliny i przy założeniu, że będą oni realizować program intensywnego usprawniania pooperacyjnego, który wyraźnie zmniejsza ryzyko ograniczenia ruchomości stawu [27 29]. Kwiatkowski podkreśla, że wczesna operacja może być uzasadniona, jeśli po urazie u młodych i aktywnych pacjentów stwierdza się tylko niewielki wysięk i niewielki ból, ale wyprost jest pełny, a zgięcie do 90 [27]. Podobnie Marcacci i wsp. swoimi badaniami wykazali, że pacjenci operowani do 15 dnia od urazu, a więc w okresie ostrym, uzyskali lepszą stabilność operowanego stawu kolanowego i szybciej wrócili do aktywności sportowej niż ci, u których rekonstrukcje przeprowadzono po okresie ponad 3 miesięcy od urazu [30]. Za wczesną rekonstrukcją ACL opowiadają się też inni autorzy podkreślając, że zapobiega ona rozwinięciu się wtórnych zmian zwyrodnieniowych kolana [31,32]. Chociaż Majors i Woodfin uważają, że pacjenci operowani powyżej 3 tygodni (w okresie ostrym), mają trudności z osiągnięciem pełnego wyprostu w stawie kolanowym, w przeciwieństwie do operowanych wcześniej [33], to z szeregu badań przeprowadzonych przez innych autorów wynika, że pacjenci ci uzyskali znacznie lepsze wyniki zakresu ruchu [34] i siły mięśnia czworogłowego [35], znacznie rzadziej odnotowywano u nich powikłanie w postaci artrofibrozy [36] oraz powrócili oni do sprawności średnio o 2 miesiące szybciej, niż pacjenci którzy operowani byli do tego okresu [37]. Pośród wszystkich tych odmiennych opinii, wad i zalet wczesnej rekonstrukcji ACL, ważne i istotne jest to, że jeśli zabieg rekonstrukcji wykonuje się bezpośrednio lub w krótkim czasie po urazie konieczne jest złagodzenie nie tylko skutków urazu, w postaci wysięku, obrzęku, bólu, zaburzonej propriocepcji czy ograniczonego zakresu ruchu, ale również samej interwencji chirurgicznej [38]. Ponadto podkreślić trzeba, że faza ostra po operacji trwa odpowiednio dłużej, a rehabilitacja przebiega dużo łagodniej a więc wydłuża się w czasie, toteż powrót pacjenta do codziennej aktywności i uprawniania sportu jest późniejszy [39]. 20 According to many authors, the advantages and disadvantages of an early or late ACL reconstruction are still a controversial issue. Modziszewski maintains that the ACL injuries are rarely connected with a need of an immediate surgical intervention, and thus the patient s qualification for surgery should be given thorough consideration, because an ill-considered and rash ACL reconstruction can cause more problems than benefits [23]. According to the studies conducted by Szczepaniec et al., on the other hand, the best results are obtained with the ligament reconstruction procedure performed right after the injury or shortly afterwards [24]. Pawlik et al. expressed a similar opinion in that respect, stating that the best solution is surgery within up to 48 h from the time of injury, i.e. before the articular reaction to the injury. Time to surgery is of no relevance in an elective surgery, where the state of the ACL is of no importance [25]. This is the case in todays surgeries, with the surgeons removing the ACL remnants while implanting the graft, which enables the postponement of the procedure until a complete regression of the oedema or a recovery of a full range of joint motions, or till the date convenient to the patient. Moreover, Pawlik et al. showed that the delay in the performance of surgery would not have any influence on the course of the procedure and subsequent rehabilitation if the patient avoids all the factors and situations putting the joint at risk of further injuries. Górecki and Mazurkiewicz revealed that an optimal moment for the reconstruction is 7 10 days after the injury [26]. They recommend this term mainly to the athletes who want to go back to their trainings as quickly as possible. However there is one condition: they need to be willing to take part in an intensive postoperative rehabilitation process, which evidently reduces the risk of a decreased joint mobility [27 29]. Kwiatkowski underscored that an early surgical procedure may be well justified in young and active posttraumatic patients, with a slight effusion and a minor pain but a total joint extension and a 90-degree flexion [27]. Similarly, Marcacci et al. revealed that the patients subjected to surgery on the 15 th posttraumatic day, i.e. in an acute phase, achieved a better stability of the operated knee joint and returned to sports activities faster than the patients with the reconstruction procedure performed after more than 3 months [30]. There are many other opinions in favour of the early ACL reconstruction, pointing out to the fact that it prevents secondary degenerative lesions of the knee [31,32]. Although Majors and Woodfin claim that those patients who were operated on later than 3 weeks after the injury (i.e. in the acute phase) have difficulties in regaining a full extension range of the knee joint, as opposed to the early operated patients [33], a series of other studies, by other authors, showed that those patients achieve much better results within the range of the movement [34] and the quadriceps muscle strength [35], they had fewer complications in the form of arthrofibrosis [36] and they recovered approx. 2 months earlier than those who were operated on before them [37]. Among all those contrary opinions, advantages and disadvantages of the early ACL reconstruction, important and significant is the fact that in case of the reconstruction performed directly or shortly after the injury, it is necessary to alleviate not only the negative effects of the injury, such as the effusion, oedema, pain, disturbed proprioception or de-

11 Arthroscopy and Joint Surgery, 2009; 5(2): Stolarczyk A et al Anterior cruciate ligament injury: The infl uence of physiotherapy Według ostatnich doniesień optymalnym czasem do wykonania rekonstrukcji ACL jest termin powyżej 6 tygodni po urazie, gdyż im wcześniej będzie ona wykonana tym większe jest ryzyko powstania artrofibrozy (ang. arthrofibrosis) w stawie a tym samym ograniczenia zakresu ruchu i innych powikłań pooperacyjnych [40]. Zwłóknienie stawu obejmuje przykurcz ciała tłuszczowego podrzepkowego i więzadła rzepki, co przejawia się nasilonymi dolegliwościami bólowymi, zmniejszoną ruchomością rzepki oraz niewydolnością wyprostu i zgięcia [37]. Celem zweryfikowania kontrowersyjnego problemu, czy okres w jakim wykonano rekonstrukcję ACL ma wpływ na ostateczny wynik leczenia, materiał badawczy podzielono na 3 grupy (G1, G2, G3) biorąc za kryterium termin wykonania rekonstrukcji, czyli czas jaki upłynął od urazu do operacji (Rycina 4). We wszystkich przypadkach było to uszkodzenie przewlekłe, ale przed upływem 12 miesięcy od urazu operowanych było 16 pacjentów (G1), 15 pacjentów między rokiem a dwoma latami (G2), a 14 pacjentów powyżej 2 lat po urazie (G3) (Table 3, Rycina 5). Czas między urazem a rekonstrukcją wynosił od 8 do 96 miesięcy, średnio 22,42 miesiąca (SD=17,61). Reasumując, przeprowadzone badania nie wykazały istotnych różnic w wynikach rehabilitacji pacjentów po rekonstrukcji ACL, wykonanej po różnym czasie od urazu, ale u wszystkich w okresie przewlekłym uszkodzenia. Pozwala to wnioskować, że w badanej grupie 45 pacjentów, czas wykonania rekonstrukcji nie miał znaczącego wpływu na wynik 12-tygodniowego leczenia fizjoterapeutycznego. Ponadto wyniki własnych badań są zgodne z pracami badawczymi innych autorów, iż odroczenie operacji o kilka miesięcy korzystnie wpływa na przebieg procesu usprawniania pacjentów i wynik leczenia pod postacią szybkiego powrotu do pełnej sprawności [37,41]. Jednakże, jak już udowodniono wielokrotnie, przewlekła niestabilność stawu wywołana uszkodzeniem ACL, a przejawiająca się przeciążeniem i niewydolnością stawu, prowadzi do uszkodzenia łąkotek jako skutek ich zgniatania podczas niefizjologicznych przemieszczeń względem siebie kłykci kości udowej i piszczeli oraz innych struktur stawu, w wyniku działania na nie mikrourazów lub zadziałania jednorazowego urazu [42 44]. Wielu autorów podaje, że uszkodzeniu ACL o charakterze zastarzałym prawie zawsze towarzyszy uszkodzenie łąkotek [45,46]. Potwierdzają to wyniki własnych badań, gdzie w grupie 45 pacjentów u 27 z nich (60%) stwierdza się dodatkowe uszkodzenia łąkotek, chondromalację rzepki, uszkodzenia chrzęstne wewnątrzstawowe, zerwanie, naderwanie lub rozciągnięcie innych więzadeł, natomiast w G3 operowanej po upływie powyżej 2 lat po urazie, taką sytuację obserwuje się u 11 na 14 pacjentów, co stanowi 79% tej grupy. U wszystkich tych pacjentów wykonano łącznie z rekonstrukcją ACL naprawę lub usunięcie łąkotek, rekonstrukcje chrząstki lub rekonstrukcję PCL poprzedzającego rekonstrukcję ACL. Wyniki własnych badań znajdują potwierdzają doniesienia innych autorów, którzy podają, że uszkodzenia złożone, powstałe w wyniku długoletniego funkcjonowania ze zdestabilizowanym kolanem, są trudniejsze w leczeniu zarówno dla chirurga, jak i rehabilitanta, przez co powrót pacjenta do pełnej aktywności wymaga większego nakładu pracy, jest dłuższy, a wyniki leczenia są słabsze i niekorzystnie oceniane przez pacjenta [45 47]. Potwierdzają to wyniki leczenia creased range of motion, but also of the surgical intervention itself [38]. Moreover, it needs to be stressed out that the postoperative acute phase lasts proportionately longer and the rehabilitation itself is much less intense (i.e. also longer) and thus the patient s return to the daily and sports activities is much slower [39]. According to the latest news, an optimal time point for the ACL reconstruction is >6 weeks after the injury, because the earlier the reconstruction is carried out, the higher is the risk of arthrofibrosis, and thus of the deficit in the range of motion and of other postoperative complications [40]. Artherofibrosis consists in a contracture of the infrapatellar fat pad and patellar ligament, which manifests itself with intense pain and decreased patella mobility, as well as extension and flexion insufficiency [37]. In order to verify this controversial issue (whether the time of the ACL reconstruction influences the rehabilitation treatment results or not), we divided the study material into three groups (G1, G2, G3), according to the time of the reconstruction procedure, i.e. the IR time (injury reconstruction) (Figure 4). All the injuries were chronic but 16 patients were operated on in the period of less than 12 month from the moment of the injury (G1), 15 patients in the period between one and two years (G2), and 14 patients in the period after 2 years following the injury (G3) (Table 3, Figure 5). The IR time amounted to 8 96 months, with a mean time of months (SD=17.61). Summing up, the analysis revealed no significant differences in the rehabilitation results among patients subjected to the ACL reconstruction at different time points from the date of the surgical procedure, in spite of the chronic character of all the injuries. It leads us to a conclusion that the time of the reconstruction performed in the group of 45 patients under study did not influence the results of the 12-week physiotherapy significantly. Moreover, the results of our study are consistent with results of other scientific papers, by other authors, and revealed that the surgery postponement for a few months had a positive effect on the rehabilitation process and treatment results, associated with a rapid full recovery [37,41]. However, as it has already been proved several times, chronic joint instability due to the ACL injury, manifesting itself in an overload and joint insufficiency, leads to the damage of the menisci as a result of their crushing during the non-physiological reciprocal movements of femoral or tibial condyles against other joint structures, due to the impact of microinjuries or a single injury [42 44]. Many authors showed that chronic ACL injuries are nearly always accompanied by meniscular damage [45,46]. That was also confirmed by our study, involving 45 patients, 27 of which (60%) had concomitant meniscular damage, patella chondromalacia, intra-articular damage of the cartilage tissue, or rupture or overstretch of other ligaments; in group G3, subjected to surgery after more than 2 years following the injury, the aforementioned problems concerned 11 out of 14 patients, which makes 79% of the group. All those patients had their ACL reconstruction procedure accompanied by meniscal repair or removal, cartilage reconstruction or PCL reconstruction, preceding the ACL reconstruction. 21