DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do uchwały Rady Miejskiej w Głuchołazach Nr XXVIII/302/13 z dnia 6 marca 2013r. 1. PESEL/NIP 1 Nr dokumentu (sprawy) 2. Data - - DD MM RRRR DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Ustawa z 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012r., poz. 391 ze zm.). Składający: Właściciel nieruchomości w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach 2 Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczenia opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty Miejsce składania: Urząd Miejski w Głuchołazach, ul. Rynek 15, Głuchołazy A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI BURMISTRZ GŁUCHOŁAZ ul. Rynek Głuchołazy B. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Cel ożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) zmiana danych - - DD MM RRRR Właściciel Współwłaściciel Najemca, dzierżawca Zarządca nieruchomości wspólnej Użytkownik wieczysty Inny podmiot władający nieruchomością D. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 3 D.1. Osoba fizyczna 5. Nazwisko 6. Imię 7. Nazwisko rodowe 8. Data urodzenia 9. Imię ojca 10. Imię matki 11. Nr telefonu 12. Adres D.2. Pozostałe podmioty 13. Pełna nazwa 14. Nazwa skrócona 15. Nr KRS 16. Klasa PKD/EKD 17. Telefon 18. Adres 19. Nr REGON 20. Osoby upoważnione do reprezentowania: Numer PESEL należy podać w przypadku właścicieli będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Natomiast NIP należy podać w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2004 r. Nr 269, poz z późn. zm.). 2 Właściciel nieruchomości - rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością 3 W przypadku ustanowienia pełnomocnictwa dane zawarte w części D.1. wypełnia pełnomocnik. 4 Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. Strona 1 z 6

2 E. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI (inni niż wymieniony w D.1.) 5 E.1.1. Osoba fizyczna 21. Nazwisko 22. Imię 23. Nazwisko rodowe 24. Data urodzenia 25. Imię ojca 26. Imię matki 27. Nr telefonu 28. Adres E.1.2. Osoba fizyczna 29. Nazwisko 30. Imię 31. Nazwisko rodowe 32. Data urodzenia 33. Imię ojca 34. Imię matki 35. Nr telefonu 36. Adres F. DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne 6 F.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI 37. Miejscowość 38. Ulica 39. Nr domu 40. Nr lokalu 41. Kod pocztowy 42. Poczta 43. Nr działki wg rejestru gruntów 7 F.2. ADRES DO KORESPONDENCJI jeśli inny, niż adres z F Kraj 45. Województwo 46. Powiat 47. Gmina 48. Ulica 49. Nr domu 50. Nr lokalu 51. Miejscowość 52. Kod pocztowy 53. Poczta F.3. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI Nieruchomość jest: 54. zamieszkała (nieruchomość, w której stale zamieszkują mieszkańcy) Właściciele nieruchomości wypełniają działy G, H, M, N 55. niezamieszkała (nieruchomość, w której nie zamieszkują stale mieszkańcy, tj.: nieruchomość zamieszkała sezonowo (np. domki letniskowe), hotele, nieruchomość, w której prowadzona jest działalność gospodarcza) Właściciele nieruchomości wypełniają działy I, J, K, M, N 56. w części zamieszkała i w części niezamieszkała (jedna część nieruchomości spełnia warunki z punku 54, druga część nieruchomości spełnia warunki z punku 55) Właściciele nieruchomości wypełniają działy G, H, I, J, K, L, M, N Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób 8 : selektywny 9 zmieszany 5 W przypadku występowania więcej niż dwóch współwłaścicieli nieruchomości należy wpisać ich dane w części O. 6 Dla każdej nieruchomości należy ożyć odrębną deklarację. 7 Należy wypełnić, w przypadku braku nadania numeru nieruchomości. 8 Należy zaznaczyć tylko jeden sposób zbierania odpadów komunalnych. Od sposobu zbierania odpadów uzależniona jest stawka opłaty, wynikająca z odrębnej uchwały Rady Miejskiej w Głuchołazach. 9 Poprzez zbieranie odpadów w sposób selektywny rozumie się zbieranie i odbieranie odpadów komunalnych w sposób wskazany w Regulaminie utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Głuchołazy. Strona 2 z 6

3 G. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomość zamieszkała G.1. Wypełnia właściciel nieruchomości, na której zamieszkują osoby inne niż wymienione w części G Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Miejskiej w Głuchołazach w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opłaty 11 Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części F otych/osobę Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. 57 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w poz. 58) /miesiąc G.2. Wypełnia właściciel nieruchomości, na której prowadzone jest gospodarstwo domowe, w którym zamieszkuje troje lub więcej osób w wieku do 18 roku życia lub kontynuujących naukę w szkole lub w szkole wyższej do 26 roku życia. Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Miejskiej w Głuchołazach w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opłaty 11 Osoby w wieku do 18 roku życia lub w wieku do 26 roku życia uczące się w szkole lub w szkole wyższej Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części F Osoby inne Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. 60 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w poz. 62 oraz kwotę z poz. 61 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w poz. 63) Razem miesięczna kwota opłaty (suma poz. 64 i poz. 65) /miesiąc G.3. Osoby zamieszkujące nieruchomość wykazane w części G.2., w pozycji L.p. Nr domu Nr lokalu Imię Nazwisko PESEL H. INFORMACJA O POJEMNIKACH H.1. Zabudowa jednorodzinna Pojemność pojemnika Pojemność Worek Typ Pojemnik Odpady zmieszane 60 l l l l l l 76. Popiół 110 l Należy pominąć w przypadku wypełnienia części G W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać stawkę obniżoną. 12 Opłatę uiszcza się raz w miesiącu, w terminie do 20-go dnia każdego miesiąca na rachunek bankowy Gminy Głuchołazy albo w kasie Urzędu Miejskiego w Głuchołazach, w tytule podając adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne. 13 W przypadku większej liczby osób należy wypełnić załącznik nr 1 do deklaracji. Strona 3 z 6

4 H.2. Zabudowa wielorodzinna Odpady zmieszane Popiół 120 l l l 1100 l l 1100 l l l l l l 240 l 1100 l 2500 l 7000 l 90. H.3. Deklaruję zapotrzebowanie na pojemniki (wymienione w punkcie H.1. lub H.2. ) TAK NIE I. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁAT nieruchomość niezamieszkała 91. Prowadzę następujący rodzaj działalności 14 :.. w ramach której: 1. Jest zatrudnionych pracowników W szkole uczy się uczniów/studentów W żłobku/przedszkolu przebywa dzieci.. 4. Lokal handlowy ma powierzchnię użytkową.m 2 5. Lokal gastronomiczny posiada miejsc konsumpcyjnych.. 6. W szpitalu/internacie/hotelu/pensjonacie itp. znajduje się łóżek Znajduje się punktów handlowych na targu, hali targowej, giełdzie Na cmentarzu znajduje się miejsc grzebalnych Znajduje się ogródków działkowych Znajduje się miejsc na widowni w kinie. 11. Znajduje się miejsc na widowni w instytucjach kultury m.in. teatr, itp Znajduje się ha terenów parków i zieleńców. ha 13. Znajduje się obiektów turystycznych w tym: domki wczasowe, kempingi. 92. Jestem właścicielem: 1. Domku letniskowego TAK NIE 2. Rozpoczętej budowy TAK NIE Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części F.1. niniejszej deklaracji odpady komunalne są wytwarzane regularnie i gromadzone w pojemnikach wymienionych w punkcie J. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części F.1. niniejszej deklaracji odpady komunalne są wytwarzane nieregularnie w miesiącach (styczeń, luty, marzec kwiecień, maj, czerwiec, lipiec, sierpień, wrzesień, październik, listopad, grudzień)* i gromadzone w pojemnikach wymienionych w punkcie J. * - niepotrzebne skreślić J. INFORMACJA O POJEMNIKACH Pojemniki na odpady (należy podać liczbę pojemników poszczególnych wielkości) 60 l 120 l 240 l 1100 l 2500 l 7000 l Odpady zmieszane Stawka miesięczna od pojemnika l 120 l 240 l 1100 l 2500 l 7000 l Odpady zmieszane Należy opisać prowadzoną działalność 15 W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną. Strona 4 z 6

5 Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 60 l (suma iloczynów poz. 93 oraz poz. 105 i poz. 99 oraz poz. 111) Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 120 l (suma iloczynów poz. 94 oraz poz. 106 i poz. 100 oraz poz. 112) Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 240 l (suma iloczynów poz. 95 oraz poz. 107 i poz. 101 oraz poz. 113) Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 1100 l (suma iloczynów poz. 96 oraz poz. 108 i poz. 102 oraz poz. 114) Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 2500 l (suma iloczynów poz. 97 oraz poz. 109 i poz. 103 oraz poz. 115) Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 7000 l (suma iloczynów poz. 98 oraz poz. 110 i poz. 104 oraz poz. 116) J.1. Deklaruję zapotrzebowanie na pojemniki (wymienione w punkcie J. ) TAK NIE K. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Miesięczna kwota opłaty (suma pozycji 117, 118, 119, 120, 123. /miesiąc 121 i 122) 12 L. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomość w części zamieszkała i w części niezamieszkała Miesięczna kwota opłaty(suma pozycji 59 lub 66 i 123, ) /miesiąc M. INFORMACJE DODATKOWE Na terenie nieruchomości znajduje się kompostownik Tak Nie 126. W inny sposób wykorzystuję (wskazać w jaki), na własne potrzeby odpady kuchenne i ogrodowe Nieruchomość wyposażona jest w: przyłącze kanalizacyjne przyłącze wodociągowe przydomową oczyszczalnie ścieków zbiornik bezodpływowy N. POUCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ POUCZENIE Zgodnie z art. 3 i 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz. U. z 2012r. poz. 1015) dla zobowiązań powstających z dniem zaistnienia zdarzenia, z którym ustawa podatkowa wiąże powstanie takiego zobowiązania, podstawę wystawienia tytułu wykonawczego stanowi niniejsza deklaracja ożona przez zobowiązanego. Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany ożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości jest obowiązany ożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy, w razie nieożenia deklaracji, o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki Data - - DD MM RRRR 129. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby składającej deklarację) 16 Dane do celów sprawozdawczych. Strona 5 z 6

6 O. DODATKOWE ADNOTACJE ADNOTACJE ORGANU Strona 6 z 6

7 !"#$%&!'()**+,%&-'*+$./01,*+1*2.*%34546&7-*(%01 8*(%95 :484;-6$' ;-77' <$%2 ;1%! =>?>: 11 7