The evaluation of clinical significance of rarely occurring red cell alloantibodies using monocyte monolayer assay

Transkrypt

1 PRACA ORYGINALNA Acta Haematologica Polonica Original Article 2006, 37, Nr 3 str BOGUMIŁA MICHALEWSKA, MONIKA PELC-KŁOPOTOWSKA, HANNA ŁOPIEŃSKA, BARBARA ŻUPAŃSKA Ocena w teście erytrofagocytozy klinicznego znaczenia rzadko wykrywanych alloprzeciwciał czerwonokrwinkowych The evaluation of clinical significance of rarely occurring red cell alloantibodies using monocyte monolayer assay Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie Kierownik: Prof.dr hab. med. Barbara Żupańska SŁOWA KLUCZOWE: Alloprzeciwciała czerwonokrwinkowe Test erytrofagocytozy Powszechne antygeny Przetaczania krwi KEY WORD: Red cell alloantibodies Monocyte monolayer assay High frequency antigens Blood transfusion STRESZCZENIE: Dla chorych z alloprzeciwciałami czerwonokrwinkowymi przeciwko antygenom tzw. powszechnym (>99,8%) jest bardzo trudno znaleźć zgodną krew do przetoczenia. Zastosowaliśmy test erytrofagocytozy (MMA-Monocyte Monolayer Assay) dla oceny, czy można takim chorym przetoczyć krew niezgodną, nie narażając go na odczyn hemolityczny. Test MMA wykonaliśmy u 23 chorych. 7 z nich (z alloprzeciwciałami anty-lw a, -Yt a i -Kn a ) wymagało aktualnie przetaczania krwi. Na podstawie ujemnego wyniku MMA przetoczono niegodne antygenowo krwinki i u żadnego chorego nie obserwowano powikłania hemolitycznego. U pozostałych 16 chorych z różnymi przeciwciałami (anty-lw a, -Yt a, -Yk a, -Di b, -Co a, -Jk3, -Lu b, -Jr a, - Gy a ), którzy nie wymagali aktualnie przetoczenia krwi, wyniki MMA posłużyły do oceny klinicznego znaczenia tych przeciwciał. U 10 chorych otrzymano ujemne wyniki MMA, u 3 słabo dodatnie, co wskazywało na możliwość przetoczenia krwi antygenowo niezgodnej, jeśli wyniki te powtórzą się przed aktualnym przetoczeniem. Natomiast u 3 chorych (z anty- Di b, -Co a, -Jk3) dodatnie wyniki MMA wskazywały na konieczność poszukiwania dawców zgodnych antygenowo. Procedura ta jest bardzo trudna, dlatego najpierw należy szukać zgodnego dawcy w rodzinie tam jest największe prawdopodobieństwo znalezienie takiego dawcy. Wniosek. Test MMA okazał się bardzo przydatny w podjęciu decyzji czy chorym z przeciwciałami do powszechnego antygenu można przetoczyć krew niezgodną antygenowo w razie braku krwi zgodnej. SUMMARY: It is very unlikely to find compatible blood for patients with alloantibodies against high frequency antigens (> 99.8%). We have performed the MMA (Monocyte Monolayer Assay) in 23 patients for the evaluation of clinical significance of such antibodies. Seven patients (with anti-lw a, -Yt a, -Kn a ) required transfusion; because the MMA was negative, incompatible blood was transfused and in none of them haemolytic reaction was observed. Remaining16 patients did not need transfusion, however, the MMA results allowed us to predict whether in future the incompatible blood may or may not be transfused. In 10 of the patients (with anti-lw a, -Yt a, -Lan,

2 152 B. MICHALEWSKA i wsp. -Yk a, -Lu b, -Jr a, and -Gy a ) the negative and in 3 patients (with anti-yt a, anti-lan) the weakly positive MMA results allowed us to predict that incompatible blood can be transfused provided the results of the MMA just before transfusion be similar to those observed earlier. In 3 other patients (with anti-di b, -Co a, -Jk3) positive MMA indicated that only compatible blood can be transfused. Conclusion: the MMA assay appears to be very helpful for the decision whether incompatible blood can be transfused to patients with alloantibodies against high frequency antigens. WSTĘP Alloprzeciwciała odpornościowe do krwinek czerwonych wytwarzają się w następstwie przetaczań krwi lub konfliktu matczyno-płodowego. Powszechnie stosowaną w świecie praktyką jest przetaczanie krwi zgodnej w układzie ABO i w antygenie D z układu Rh. W ostatnich latach dąży się u osób K ujemnych (zwłaszcza u dziewczynek i kobiet w wieku rozrodczym) do przetaczania krwi bez antygenu K, ponieważ jest on stosunkowo często przyczyną alloimmunizacji, która zwłaszcza dla płodu może być niebezpieczna. Takie postępowanie nie zabezpiecza biorcy krwi przed alloimmunizacją niektórymi z pozostałych ponad 270 antygenów krwinek czerwonych. Alloprzeciwciała czerwonokrwinkowe dzieli się, z punktu widzenia na bezpieczeństwo przetaczanej krwi, na przeciwciała istotne i nieistotne klinicznie, czyli na zagrażające hemolitycznym odczynem i takie, które nie powodują przyspieszonego niszczenia przetoczonych krwinek. Wiele różnych czynników decyduje o istotności klinicznej przeciwciała. Jedną z podstawowych cech, po której możemy zorientować się czy dane alloprzeciwciało będzie niszczyło in vivo krwinki z antygenem przeciwko któremu jest ono skierowane, to swoistość danego przeciwciała. (8, 9, 23, 25). Po zidentyfikowaniu swoistości przeciwciał, przetacza się krew od dawcy bez odpowiedniego antygenu. W wielu przypadkach to nie jest trudne. W praktyce zdarzają się jednak chorzy z alloprzeciwciałami skierowanymi do antygenów tzw. powszechnych (czyli występujących z częstością >99,8%). Wówczas jest trudno, a najczęściej nawet niemożliwe, znalezienie zgodnego dawcy, czyli bez takiego antygenu. Zgodnej krwi dla chorego z przeciwciałami do powszechnego antygenu poszukuje się wśród rodziny, głównie rodzeństwa, a w niektórych przypadkach w istniejącym międzynarodowym rejestrze dawców o bardzo rzadko występujących fenotypach. Z licznych obserwacji jednak wynika, że niektóre przeciwciała do powszechnego antygenu u niektórych chorych zachowują się jako klinicznie istotne, a u innych jako klinicznie nieistotne (9, 12, 23). Alloprzeciwciała z reguły nie niszczą krwinek w krążeniu z powodu ich aglutynacji, a niszczenie opłaszczonych przeciwciałami krwinek zachodzi poprzez adherencję, erytrofagocytozę i ewentualnie lizę z udziałem monocytów/makrofagów, głównie w śledzionie. W latach 80-tych opracowano testy komórkowe przy pomocy których zaczęto oceniać in vitro czy badane alloprzeciwciała mogą niszczyć erytrocyty in vivo i w jakim stopniu. Spośród trzech testów komórkowych, test MMA (ang. Monocyte Monolayer Assay) okazał się najbardziej przydatny w przewidywaniu klinicznego znaczenia alloprzeciwciał u chorego (1, 4, 19, 22, 25).

3 Ocena w teście erytrofagocytozy 153 Celem pracy jest przedstawienie przypadków z rzadko spotykanymi alloprzeciwciałami w których zastosowano test MMA dla podjęcia decyzji, czy krew niezgodną w danym antygenie można przetoczyć bez wyraźnego narażenia chorego na wystąpienie hemolizy. MATERIAŁY I METODY Materiał. Zbadano próbki krwi od 23 chorych, przysłane do IHiT w latach z 11 Regionalnych Centrów Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Polsce, ponieważ wykryte tam przeciwciała reagowały ze wszystkimi dostępnymi krwinkami dawców. Uniemożliwiało to ustalenie swoistości tych przeciwciał oraz dobranie zgodnej krwi do transfuzji. Metody serologiczne. Przeciwciała identyfikowano w pośrednim teście antyglobulinowym (PTA) wykonywanym metodą mikrokolumnową w żelu (DiaMed ID, Cressier, Switzerland), zgodnie z zaleceniami firmy i w rutynowo stosowanym PTA techniką probówkową w środowisku niskiej siły jonowej-pta LISS. Do identyfikacji przeciwciał stosowano zestaw krwinek wzorcowych rutynowo stosowanych (RCKiK Katowice, Immucor Gamma, Norcross, GA USA). Oprócz tego unikalne krwinki o bardzo rzadko występujących fenotypach, które nasz Zakład posiada z wieloletniej wymiany międzynarodowej dzięki przynależności do SCARF (Serum, Cells and Rare Fluid Exchange). Metoda badania aktywności przeciwciał i ocena wyników Wykonywano test komórkowy MMA (Monocyte Monolayer Assay), który szczegółowo opisano poprzednio (19, 23, 24). W skrócie: mononukleary izolowano z krwi pełnej pobranej na EDTA od dawców. Zawiesinę mononuklearów o gęstość komórki/1 ml pożywki (płyn Hanks z dodatkiem FCS) inkubowano w komorze szklanej (Lab-Tek Tissue Culture Chamber Slides) 60 minut w 37 C. Następnie dodawano 1% zawiesiny krwinek czerwonych opłaszczonych przeciwciałami chorego i inkubowano minut w 37 C. Wysuszone preparaty po utrwaleniu barwiono metodą May- -Grünwalda. W mikroskopie świetlnym oceniano procent monocytów z adherowanymi i/lub sfagocytowanymi erytrocytami. W przewidywaniu wystąpienia hemolizy po przetoczeniu krwi niezgodnej antygenowo kierowaliśmy się nasileniem testu MMA. Przyjęliśmy następujące kryteria oparte na doświadczeniu: 1) jeżeli procent monocytów fagocytujących i/lub adherujących krwinki czerwone jest 5% (wynik ujemny) to hemoliza niezgodnych antygenowo krwinek nie wystąpi lub nie będzie istotna z punktu widzenia klinicznego; 2) jeżeli procent reagujących komórek jest pomiędzy 6 20% (wynik słabo dodatni) to stopień niszczenia przetoczonych, może być większy, ale nie zagrażający wyraźnie choremu; 3) jeżeli procent reagujących monocytów jest >20% (wynik dodatni), wówczas istnieje duże zagrożenie wystąpienia nasilonej hemolizy po przetoczeniu niezgodnej antygeno-

4 154 B. MICHALEWSKA i wsp. wo krwi (1, 9, 22, 25). W tym ostatnim przypadku przetoczenie krwinek było wykluczone. U chorych, u których swoistość przeciwciał wskazywała na możliwość wiązania przez nie dopełniacza, test MMA wykonywano również z jego udziałem tj. z dodatkiem świeżej surowicy dawcy jako źródła dopełniacza) (20). Było to szczególnie ważne, jeżeli wynik MMA bez dodania dopełnienia był <20%. Jeżeli natomiast wynik bez jego dodania był >20% to wiadome było, że choremu nie można i tak przetoczyć niezgodnej krwi. WYNIKI I ICH OMÓWIENIE WYNIKÓW W surowicach 23 chorych wykryto alloprzeciwciała, które reagowały w PTA silnie lub dość silnie ze wszystkimi krwinkami wzorcowymi oraz z dostępnymi krwinkami dawców. Sugerowało to obecność alloprzeciwciał do antygenów powszechnych. Dzięki posiadaniu unikalnych krwinek (próbki 328 różnych rodzajów) ustalono swoistość wszystkich wykrytych alloprzeciwciał: u 8 chorych były to przeciwciała anty-lw a, u 5 anty-yt a, u 2 anty-lan oraz u pojedynczych chorych przeciwciała anty-kn a, anty- -Di b, anty-co a, anty-jk3, anty-lu b, anty-jr a, anty-gy a, anty-yk a. Siedmiu spośród 23 chorych wymagało przetoczenia krwinek czerwonych (Tabela 1), natomiast pozostałych czternastu nie miało bezwzględnych wskazań do transfuzji (Tabela 2). Tabela 1. Chorzy z alloprzeciwciałami do powszechnego antygenu, którym przetoczono krew niezgodną antygenowo Table 1. The patients with alloantibodies to the high frequency antigens transfused with antigen incompatible blood Chory nr Swoistość przeciwciał Wynik badania w testach Hemoliza po przetoczeniu PTA MMA 1 Anty-LW a 3,5+ 8* NIE 1+ 0** 2 Anty-LW a 3+ 5** NIE 3 Anty-LW a 2+ 11* NIE 1+ 3** 4 Anty-Yt a 2+ 0 NIE 5 Anty-Yt a 3+ 2 NIE 6 Anty-Yt a 2+ 0 NIE 7 Anty-Kn a 3+ 0 NIE * z krwinkami Rh+ ** z krwinkami Rh- z dodatkiem komplementu Tabela 2. Chorzy z alloprzeciwciałami do powszechnego antygenu, którzy aktualnie nie wymagali przetoczenia krwi Table 2. The patients with alloantibodies to the high frequency antigens, who did not need

5 Ocena w teście erytrofagocytozy 155 transfusion at the time Wynik badania w testach Chory nr Swoistość przeciwciał PTA DiaMed MMA % 8 Anty-LW a * 0** 9 Anty-LW a 3+ 16* 4** 10 Anty-LW a 2+ 6* 0** 11 Anty-LW a 3+ 22* 3** 12 Anty-LW a 4+ 13* 13 Anty-Yt a Anty-Yt a Anty-Lan Anty-Lan Anty-Yk a Anty-Di b 3, Anty-Co a Anty-Jk Anty-Lu b Anty-Jr a Anty-Gy a 3+ 3 * z krwinkami Rh+ ** z krwinkami Rh- z dodatkiem komplementu W Tabeli 1 przedstawiono 7 chorych z alloprzeciwciałami anty LW a, Yt a, Kn a, dla których krew zgodna antygenowo nie była dostępna. U trzech chorych z przeciwciałami Yt a (nr 4, 5, 6) oraz u jednego z anty- Kn a (nr 7) test MMA był ujemny. Wszystkim tym chorym przetoczono niezgodną antygenowo krew i nie obserwowano hemolizy po przetoczeniu. U 3 chorych z anty- LW a wyniki były bardziej zróżnicowane. U dwóch (nr 1 i 3) wyniki były słabo dodatnie (8% i 11%) używając w teście MMA krwinek Rh dodatnich, natomiast z krwinkami Rh ujemnymi test ten okazał się ujemny, ponieważ antygeny LW a są słabiej wyrażone na krwinkach Rh ujemnych. U chorego nr 2 wynik MMA z krwinkami Rh dodatnimi był na granicy wyniku uznawanego za ujemny (5%). Wszystkim trzem chorym przetoczono krew Rh ujemną LW(a+) i nie obserwowano hemolizy po przetoczeniu. Z innych opisanych przypadków wynika, że u żadnego chorego z anty-lw a, któremu przetoczono krew Rh ujemną, LW(a+) nie obserwowano objawów przyspieszonego niszczenia krwinek; przeciwciała anty-yt a, u niektórych chorych były odpowiedzialne za odczyny hemolityczne po przetoczeniu krwinek niezgodnych antygenowo; natomiast przeciwciała anty-kn a uważane są jako nieistotne klinicznie (2, 3, 5, 7, 10).

6 156 B. MICHALEWSKA i wsp. W Tabeli 2 przedstawiono pozostałych 16 chorych z alloprzeciwciałami o różnej swoistości, którzy nie wymagali aktualnie przetoczenia krwi, ale mogli wymagać w przyszłości. Badanie MMA przybliżyło ocenę, czy w aktualnych próbkach przeciwciała te mają znaczenie kliniczne. Należy podkreślić, że w razie konieczności transfuzji MMA musi być zawsze powtórzone z nową próbką chorego, ponieważ przeciwciała mogą zmieniać charakter z nieistotnego dotychczas znaczenia klinicznego na istotne klinicznie. U 5 chorych z przeciwciałami anty-lw a wyniki MMA wskazywały, że czterem z nich (nr 8 12) można, w razie potrzeby, przetoczyć krwinki Rh ujemne, LW(a+). U chorego nr 12 nie wykonano dodatkowo MMA z krwinkami Rh ujemnymi z powodu braku dostatecznej ilości surowicy. Spośród 2 chorych z anty-yt a (nr 13,14) u jednego z nich test MMA był ujemny, a u drugiego na granicy wyniku ujemnego (6%). Ponieważ niektóre przeciwciała o tej swoistości mogą niszczyć przetoczone niezgodne krwinki, to ważne jest żeby przed konieczną transfuzją powtórne badanie wykonać z dodatkiem dopełniacza (3, 20). Alloprzeciwciała anty-lan (chorzy nr 15, 16) wykazywały słabą aktywność w teście MMA. Badanie aktywności przeciwciał anty-lan w MMA przed każdą transfuzją ma szczególne znaczenie, ponieważ opisywano przypadki, w których powodowały one hemolizę po przetoczeniu Lan dodatnich krwinek (14). Dość niską reaktywność w MMA obserwowano z krwinkami opłaszczonymi przeciwciałami anty-yk a (chory nr 17), których znaczenie kliniczne po przetoczeniu krwi niezgodnej w tym antygenie uznane jest za małe (21). Tak więc jeżeli przed przetoczeniem krwi w przyszłości wyniki MMA nie będą wyższe, niezgodną antygenowo krew będzie można przetoczyć. Ujemne wyniki testu MMA obserwowano z przeciwciałami anty-lu b, -Jr a, -Gy a (chorzy nr 21, 22, 23) co rokowało pomyślne przetoczenie krwi niezgodnej. U poprzednio opisanych chorych z anty-lu b, którym przetoczono krew Lu (b+) obserwowano jedynie opóźnione odczyny poprzetoczeniowe o łagodnym przebiegu (18). Dane w piśmiennictwie odnośnie przeciwciał anty-jr a wskazują na różny charakter ich znaczenia klinicznego; opisano chorego, u którego wystąpił odczyn hemolityczny po przetoczeniu 150 ml krwi niezgodnej antygenowo, u innego chorego przetoczenie krwi w tej niezgodności nie spowodowało żadnych powikłań poprzetoczeniowych (13, 15). Natomiast chorzy z anty-gy a, którym przetaczano krew Gy(a+) mieli prawidłowy, oczekiwany czas przeżycia przetoczonych krwinek (17). Wyraźnie dodatnie wyniki MMA (>20%) obserwowano u 3 wśród 16 chorych z przeciwciałami: anty-di b, -Co a, -Jk3 (nr 18, 19, 20). Wyniki te wskazywały na konieczność poszukiwania krwi zgodnej antygenowo. Przeciwciała anty-co a i anty-jk3 znane są z piśmiennictwa, że mogą spowodować groźne dla biorcy krwi powikłania poprzetoczeniowe, natomiast anty-di b były odpowiedzialne za opóźniony hemolityczny odczyn poprzetoczeniowy (6,11,16). W przypadku chorego z anty-di b (nr 16), dawczynią krwi może być jego siostra, która ma ten sam fenotyp Di(b-) i tę samą grupę ABO, jednak dotychczas chory nie wymagał przetoczenia krwi. Chora z anty-co a nie wymagała przetoczenia. Natomiast chory z anty-jk3, dla którego nie znaleziono

7 Ocena w teście erytrofagocytozy 157 zgodnej antygenowo krwi, otrzymywał erytropoetynę. Test MMA okazał się bardzo przydatny w przewidywaniu istotnej klinicznie hemolizy po przetoczeniu antygenowo niezgodnych krwinek czerwonych u chorych zimmunizowanych antygenami powszechnymi. PODSUMOWANIE Test MMA okazał się bardzo przydatny w ocenie czy wykryte u chorego alloprzeciwciała czerwonokrwinkowe do antygenu powszechnego są istotne kliniczne tzn. czy grozi choremu hemoliza po przetoczeniu niezgodnej krwi. Krew taka musi być czasami przetoczona, ponieważ znalezienie krwi bez antygenu powszechnego jest bardzo trudne, a czasami niemożliwe. *Praca została wykonana przy współpracy 11 Regionalnych Centrów Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa, w której wzięły udział następujące osoby: Bentkowska (Bydgoszcz), Gibała A. (Kraków), Gomułka U. i Skowrońska J. (Katowice), Kućmierz A. (Opole), Malinowska A. (Gdańsk), Michalska B. (Wrocław), Naremska G. (Łódź), Pawłowska J, Orłowska B. i Boluk E. (Lublin), Walenciak J. (Olsztyn), Watman-Danielkiewicz M (Słupsk), Wysoczańska A i Szwermer B. (Poznań). Bez tej współpracy obecna publikacja nie byłaby możliwa. PIŚMIENNICTWO 1. Arndt PA, Garratty G. A retrospective analysis of the value of monocyte monolayer assay results for predicting the clinical significance of blood group alloantibodies. Transfusion 2004; 44: AuBuchon JP, Britman A, Anderson HJ, Kim B. An example of anti-yt a demonstrating a change in its clinical significance. Vox Sang 1988; 55: Balls SK, Sherwood WC. Rapid in vivo destruction of Yt(a+) erythrocytes in a recipient with anti- Yt a. Transfusion 1977; 17: Branch DR, Gallager MT, Mison AP, Mison AP, Sy Siok Hian A, Petz LD. In vitro determination of alloantibodies significance using an assay of monocyte-macrophage interaction with sensitized erythrocytes. Br J Haematol 1984; 56: Chaplin H, Hanter VL, Roshe ME, Shirley RS. Long-term in vivo survival of Rh(D)-negative donor red cells in patient with allo- anti-lw a. Transfusion 1985; 25: Covin RB, Evans KS, Olshock R, Thompson HW. Acute hemolytic transfusion reaction caused by anti-co a. Immunohematology 2001; 17: Cummings E, Pisciotto P, Roth G. Normal survival of Rh 0(D) negative, LW(a+) red cells in patient with allo-anti-lw a. Vox Sang 1984; 46: Daniels G, Poole J, de Silva M, Callaghan T, Mac Lennan S, Smith N. The clinical significance of blood group antibodies. Transfusion Med 2002; 12: Garratty G. Evaluating of the clinical significance of blood group alloantibodies that are causing problems in pretransfusion testing. Vox Sang 1998; 74 Suppl 2: Helgeson M, Swanson J, Polesky HF. Knops-Helgeson (Kn a ), a high frequency erythrocyte antigen. Transfusion 1970; 10:

8 158 B. MICHALEWSKA i wsp. 11. Issitt PD, Obarski G, Hartnett PL, Wren MR, Prewitt PL. Temporary suppression of Kidd system antigen expression accompanied by transient production of anti-jk3. Transfusion 1990; 30: Issitt PD, Anstee DJ: Applied Blood Group Serology, 4 th ed. Durham, NC: Montgomery Scientific, 1998: Jowitt S, Powell H, Shwe KH, Lowe EM. Transfusion reaction due to anti-jr a (abstract). Transfus Med. 1994; 4 (Suppl.1): Judd WJ, Oberman HA, Silenieks A, Steiner EA. Clinical significance of anti-lan. Transfusion 1984; 24: Kwon MY, Su L, Arndt PA, Garratty G, Blackall DP. Clinical significance of anti-jr a : report of two cases and review of the literature. Transfusion 2004; 44: Leger R, Arndt P, Co A, O Brien L, Garratty G. Clinical significance of anti-di b assessed by flow cytometry. Immunohematology 1997; 13: Massaquoi JM. Two further examples of anti-gy a. Transfusion 1975; 15: Molthan L, Crawford MN. Three examples of anti-lu b and related data. Transfusion 1966; 6: Nance SJ, Arndt P, Garratty G. Predicting of clinical significance of red cell alloantibodies using a monocyte monolayer assay. Transfusion 1987; 27: Nance S, Arndt PA, Garratty G. The effect of fresh normal serum on monocyte monolayer assay reactivity (letter). Transfusion 1988; 28: Ryden SE. Successful transfusion of a patient with anti-yk a. Transfusion 1981; 26: Schanfield MS, Stevens JO, Bauman D. The detection of clinically significant erythrocyte alloantibodies using a human mononuclear phagocyte assay. Transfusion 1981; 21: Żupańska B. Cellular immunoassays and their use for predicting the clinical significance of antibodies, str W: Immunbiology of Transfusion Medicine. Red: G. Garratty, Wyd: Marcel Dekker Inc Żupańska B, Thompson E., Brojer E, Merry AH. Phagocytosis of erythrocytes sensitized with know amount of IgG1 and IgG3 anti-rh antibodies. Vox Sang. 1987; 53: Zupańska B. Assays to predict the clinical significance of blood group antibodies. Current Opinion in Hematology, 1998; 5: Praca wpłynęła do Redakcji r. i została zakwalifikowana do druku r. Adres Autora: Bogumiła Michalewska Instytut Hematologii i Transfuzjologii ul. Chocimska Warszawa bmichal@ihit.waw.pl