FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/telefax:.. Internet: NIP:. REGON:...

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTY Załącznik Nr 1 do SIWZ... pieczęć firmowa Wykonawcy W odpowiedzi na publiczne ogłoszenie o zamówieniu w trybie przetargu nieograniczonego (DA/MB/ /14) pn: Dostawa sprzętu i materiałów laboratoryjnych, chemicznych i mikrobiologicznych służących do kształcenia praktycznego na kierunkach: Pielęgniarstwo i Kosmetologia PWSZ w Płocku pełna nazwa firmy Wykonawcy posiadająca siedzibę: ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość województwo: telefon/telefax:.. Internet: NIP:. REGON:.... reprezentowany przez:... imiona, nazwiska i stanowiska osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy oferujemy przyjęcie do wykonania w/w przedmiotu zamówienia, którego zakres i przedmiot określono w specyfikacji istotnych warunków zamówienia (wypełnić w części/częściach na które Wykonawca składa ofertę): 1. w części I w cenie ogółem brutto:. zł W tym kwota netto: zł 2. w części II w cenie ogółem brutto: zł W tym kwota netto:. zł 3. w części III w cenie ogółem brutto: zł W tym kwota netto:. zł

2 4. w części IV w cenie ogółem brutto: zł W tym kwota netto: zł 5. w części V w cenie ogółem brutto:. zł W tym kwota netto:... zł 6. w części VI w cenie ogółem brutto:.. zł W tym kwota netto:... zł 7. w części VII w cenie ogółem brutto:.. zł W tym kwota netto: zł 8. w części VIII w cenie ogółem brutto: zł W tym kwota netto:... zł 9. w części IX w cenie ogółem brutto: zł W tym kwota netto: zł 10. w części X w cenie ogółem brutto:. zł W tym kwota netto:.... zł 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, w tym z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do prawidłowego przygotowania i złożenia oferty. 2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni liczony od terminu składania ofert zakreślonego zapisami specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 3. Oświadczamy, iż dostarczymy przedmiot zamówienia w terminie: do dnia r. 4. Oświadczamy, iż zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia Wzór umowy Dział III SIWZ został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach w nim określonych, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 5. Oświadczamy, iż akceptujemy warunki płatności zawarte we wzorze umowy. 6. Oświadczamy, iż na wykonaną dostawę udzielimy gwarancji zgodnej z opisem przedmiotu zamówienia i wynoszącej 24 miesiące. 7. Zamówienie zrealizujemy sami* / przy udziale Podwykonawców *. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia:...

3 (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy)lub* nazwa (firma) Podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b Ustawy, w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 Ustawy: 8. Do niniejszej oferty dołączamy, jako załączniki: a)... b)... c)... d)... e).., dnia r. (miejscowość)... podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Miejsca oznaczone symbolem * należy wykreślić w części, która nie dotyczy danego Wykonawcy

4 Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY dot. przetargu nieograniczonego (DA/MB/ /14) pn: Dostawa sprzętu i materiałów laboratoryjnych, chemicznych i mikrobiologicznych służących do kształcenia praktycznego na kierunkach: Pielęgniarstwo i Kosmetologia PWSZ w Płocku L.p. Przedmiot Cena Cena Ilość zamówienia jednostkowa jednostkowa sztuk/ netto brutto kpl CZĘŚĆ 1 1 Układ okresowy pierwiastków 1 chemicznych 2 Molekuły - zestaw do 1 modelowania atomów CZĘŚĆ 2 1 Mikroskop USB z kamerą 8 2 Mikroskop cyfrowy 1 3 Mikroskop cyfrowy 1 4 Zestaw szkiełek nakrywkowych Zestaw szkiełek podstawowych 50 CZĘŚĆ 3 1 Czaszka z Mięśniami Twarzy 1 CZĘŚĆ 4 1 Zestaw preparatów bakterie i drożdże 2 Zestaw preparatów bakterie, proste organizmy 3 Zestaw preparatów histologia zwierzęca 4 Zestaw preparatów ludzkie tkanki 5 Zestaw preparatów mikroskopowych tematycznych parazytologia 6 Zestaw preparatów pasożyty zwierzęce i ludzkie 7 Zestaw preparatów patologiczne tkanki ludzkie 8 Zestaw preparatów Wartość brutto łącznie

5 rozmnażanie komórek 9 Zestaw preparatów struktura i morfologia komórek 1 Lodówko-witryna witryna 1 Lampa Wooda 1 Analizer skóry dermatoskop 2 Płatki jednorazowe do badań do analizera 1 Koc elektryczny kosmetyczny 2 Wapozon na parę zimną z możliwością aromaterapii 3 Maska termiczna 4 But termiczny 5 Rękawice kosmetyczne 6 Podgrzewacz do kamieni do masażu z kpl kamieni 7 Bańki chińskie silikonowe do masażu 1 Pochłaniacz pyłu do pedicure na statywie 2 Pochłaniacz do pyłu na biurko 3 Worki do pochłaniacza pyłu 4 Masażer do stóp z podtrzymaniem temperatury 1 Podoskop komputerowy CZĘŚĆ 5 CZĘŚĆ 6 CZĘŚĆ 7 CZĘŚĆ 8 CZĘŚĆ 9 CZĘŚĆ 10 1 szt 2 szt 1 szt 200 szt 8 szt 2 szt 8 szt 4 szt 10 kpl 8 kpl 4 szt 4 szt 16 szt 4 szt 1 szt Podpis: (upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

6 Załącznik Nr 3 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu w trybie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./ fax... Przystępując do przetargu nieograniczonego (DA/MB/ /14) pn: Dostawa sprzętu i materiałów laboratoryjnych, chemicznych i mikrobiologicznych służących do kształcenia praktycznego na kierunkach: Pielęgniarstwo i Kosmetologia PWSZ w Płocku oświadczam, iż mogę ubiegać się o udzielenie w/w zamówienia na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. data:... Podpis: (upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

7 Załącznik Nr 4 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w trybie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./ fax... Przystępując do przetargu nieograniczonego (DA/MB/ /14) pn: Dostawa sprzętu i materiałów laboratoryjnych, chemicznych i mikrobiologicznych służących do kształcenia praktycznego na kierunkach: Pielęgniarstwo i Kosmetologia PWSZ w Płocku oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z w/w zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. data:... Podpis: (upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

8 Załącznik nr 5 do SIWZ INFORMACJA O TYM, ŻE WYKONAWCA NIE NALEŻY DO GRUPY KAPITAŁOWEJ na podstawie art. 26 ust. 2d w związku z art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy Numer tel./fax.. Przystępując do przetargu nieograniczonego (DA/MB/ /14) pn: Dostawa sprzętu i materiałów laboratoryjnych, chemicznych i mikrobiologicznych służących do kształcenia praktycznego na kierunkach: Pielęgniarstwo i Kosmetologia PWSZ w Płocku oświadczam, iż * do grupy kapitałowej. Dnia ( podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela ) Jeżeli Wykonawca należy do grupy kapitałowej składa listę podmiotów należących do tej samy grupy kapitałowej. *należy wpisać odpowiednio należy albo nie należy

9 .. (pieczęć firmowa) Załącznik nr 6 OPIS TECHNICZNY PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA dotyczy: przetargu nieograniczonego (DA/MB/ /14) pn: Dostawa sprzętu i materiałów laboratoryjnych, chemicznych i mikrobiologicznych służących do kształcenia praktycznego na kierunkach: Pielęgniarstwo i Kosmetologia PWSZ w Płocku L.p. Przedmiot zamówienia 1 Mikroskop USB z kamerą Producent/Model CZĘŚĆ 2 Opis 2 Mikroskop cyfrowy 3 Mikroskop cyfrowy 1 Lodówko-witryna witryna CZĘŚĆ 5 1 Lampa Wooda CZĘŚĆ 6 1 Analizer skóry dermatoskop CZĘŚĆ 7 1 Koc elektryczny kosmetyczny CZĘŚĆ 8 2 Wapozon na parę zimną z możliwością aromaterapii

10 3 Maska termiczna 4 But termiczny 5 Podgrzewacz do kamieni do masażu z kpl kamieni 1 Pochłaniacz pyłu do pedicure na statywie CZĘŚĆ 9 2 Pochłaniacz do pyłu na biurko 3 Masażer do stóp z podtrzymaniem temperatury 1 Podoskop komputerowy CZĘŚĆ 10 W celu potwierdzenia, że oferowane dostawy odpowiadają wymaganiom określonym przez Zamawiającego, Zamawiający żąda opisów i fotografii przedmiotu zamówienia, które mają zostać dostarczone, ze wskazaniem producenta, modelu sprzętu i szczegółowych danych których autentyczność musi zostać poświadczona przez Wykonawcę na żądanie Zamawiającego. Podpis: (upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)