Znaczenia radioterapii paliatywnej w leczeniu chorych na nowotwory

Transkrypt

1 JOURNAL JOURNAL OF PUBLIC OF PUBLIC HEALTH, HEALTH, NURSING NURSING AND AND MEDICAL AND MEDICAL RESCUE RESCUE RESCUE No.3/2012 No.3/2012 (10-15) (3) 10 Znaczenia radioterapii paliatywnej w leczeniu chorych na nowotwory (The significance of palliative radiotherapy in the treatment of cancer) M Augustyniak Streszczenie Celem pracy jest zaprezentowanie radioterapii jako elementu leczenia chorych na nowotwory złośliwe. Do najważniejszych wskazań jej zastosowania należą: łagodzenie bólu, zespół żyły głównej górnej, zmniejszenie objawów neurologicznych towarzyszących przerzutom do mózgu czy uciskowi rdzenia, zmniejszenie krwawienia i wiele innych. Ponieważ jest to metoda, w wielu przypadkach, łagodząca objawy wynikające z rozwoju nowotworu złośliwego, dlatego może być wskazana w podejściu holistycznym do pacjenta z chorobą nowotworową. W opiece nad pacjentami poddawanymi napromienianiu znaczącą rolę odgrywa personel pielęgniarski. Wzbudzenie w pacjencie zaufania, jak i nawiązanie z nim dobrego kontaktu umożliwia pielęgniarce właściwe przygotowanie go do leczenia. Najistotniejszym zadaniem personelu pielęgniarskiego jest wyeliminowanie u chorego lęku i wszelkich niepewności, wynikających z niezwykle trudnej dla niego sytuacji. Słowa kluczowe - zaawansowana choroba nowotworowa, radioterapia paliatywna, rola pielęgniarki. Abstract The purpose of this paper is to present radiotherapy as an element of malignant tumour treatment. The most crucial indications of its use are: the soothing of pain, superior vena cava syndrome, the decline of neurological symptoms related to brain metastasis and spinal cord compression as well as decreasing the bleeding and many more. As this method in many cases succeeds in soothing the symptoms related to the development of malignant tumour, it can be beneficial in a holistic approach to a patient suffering from cancer. In the care over radiated patients, nursing staff play a significant part. Evoking patients trust as well as establishing good relations with them allows the nurse to prepare them in a proper way. The most crucial task of the nursing staff is to eliminate patients fear and insecurity triggered by their difficult condition. Key words - advanced cancer, palliative radiotherapy, the role of a nurse. Afiliacja: Wojewódzki Ośrodek Onkologiczny w Łodzi Oddział Radioterapii i Onkologii Ogólnej (korespondencja; gosia.augustyniak@o2.pl). R I. WSTĘP adioterapia paliatywna jest jedną z metod leczenia przerzutów nowotworowych. Przynosi niekiedy nadspodziewany dobry efekt terapeutyczny, jednocześnie nie narażając chorych na długotrwały proces leczenia. U pacjentów w złym stanie ogólnym, gdy ich czas przeżycia jest krótki, może być jedyną metoda leczenia onkologicznego. Jej najważniejszym celem jest poprawa jakości życia pacjenta poprzez zmniejszenie i złagodzenie dolegliwości, zapobieganie ich występowaniu, co może wydłużyć ich czas przeżycia. Pozwala to choremu na spokojne i godne przeżycie czasu jaki mu pozostał. Przy właściwej kwalifikacji i sprawnym przeprowadzeniu leczenia, paliatywne napromienianie jest skuteczne i przynosi niewiele objawów ubocznych. Radioterapia paliatywna to istotna część leczenia objawowego w zaawansowanej chorobie nowotworowej, co wskazuje na konieczność bliskiej współpracy jednostek opieki paliatywnej z zakładami radioterapii. Niezbędne jest także włączenie podstawowych wiadomości dotyczących paliatywnego napromieniania do programów edukacji medycyny paliatywnej [1,2,3,4]. II. RADIOTERAPIA DEFINICJA, MECHANIZM DZIAŁANIA, RODZAJE RADIOTERAPII Radioterapia jest to miejscowa metoda leczenia nowotworów złośliwych, wykorzystująca energię promieniowania jonizującego [1]. Radioterapię wynaleziono na przełomie XIX i XX wieku, w krótkim okresie czasu po odkryciu radu przez Marię Skłodowską Curie i jej męża Piotra Curie ( 1898 r.). Odkrycie to ukazało, że promieniotwórczy rad niszczy tkanki przenikając przez nie. W późniejszym czasie zjawisko to nazwano promieniowaniem gamma. Córka państwa Curie, Irena Joliot- Curie z mężem Fryderykiem odkryła sztuczne izotopy promieniotwórcze. Natomiast dwa lata wcześniej w 1895 roku Wilhelm Conrad Roentgen odkrył promieniowanie X. Początkowo właściwości przenika-

2 JOURNAL JOURNAL OF OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND AND MEDICAL RESCUE RESCUE No.3/2012 (3) 11 nia przez tkanki organizmu promieni X zostały wykorzystane do robienia zdjęć ukazujących wnętrze ciała. Obecnie na całym świecie, we wszystkich pracowniach radiologicznych spotykane są urządzenia, które działają na zasadach odkrytych przez W. C. Roentgena. W roku 1896 Henri Becguerel odkrył zjawisko promieniotwórczości. Można więc powiedzieć, że radioterapia wykorzystuje w procesie leczenia promieniowanie gamma i promieniowanie X. W Polsce pierwsza pracownia rentgenologiczna powstała w 1896 roku w Warszawie, (założona przez M. Brunnera). W 1932 roku otwarto Instytut Radowy w Warszawie, dzięki inicjatywie i znacznej pomocy Marii Skłodowskiej- Curie (później przemianowany na Instytut Onkologii ) [1,2,3]. Wpływ promieniowania jonizującego na tkanki oparty jest na dwóch mechanizmach: bezpośrednim i pośrednim. Działanie bezpośrednie tzw. efekt tarczy to uszkodzenie struktur komórkowych, najbardziej wrażliwych (np. błona komórkowa, DNA) pod wpływem wolnego elektronu, na skutek absorpcji fotonu. Działanie pośrednie to uszkodzenie struktury komórkowej przez wolne rodniki, na skutek rozkładu wody na jony (radiolizy). Obydwa mechanizmy powodują zmiany chemiczne, biochemiczne i efekty biologiczne w komórkach organizmu. Z medycznego punktu najistotniejsze są zmiany doprowadzające do śmierci komórki efekt letalny [np. uszkodzenie chromosomów które zaburzają lub uniemożliwiają podział komórek]. Promieniowanie jonizujące dzielimy na : Elektromagnetyczne fotonowe promieniowanie falowe. W onkologii stosowane promieniowanie gamma i rentgenowskie X. Cząsteczkowe to elektrony, protony, neutrony [ 1, 4, 5 ]. Do podstawowych pojęć stosowanych w radioterapii zaliczamy: promieniowrażliwość i promieniowyleczalność. Promieniowrażliwość oznacza wrażliwość komórek zdrowych i nowotworowych organizmu na napromienianie. Promieniowrażliwość struktur komórkowych na każdym poziomie jest różna. Obszary najbardziej wrażliwe określa się jako tarcze biologiczne. Zaliczamy do nich kwas dezoksyrybonukleinowy obecny w chromosomach jądra komórkowego. Druga tarcza biologiczna to błony komórkowe. Promieniowyleczalność związana jest z pojęciem indeksu terapeutycznego czyli stosunkiem dawki leku wywołującej objawy toksyczne do dawki wywołującej efekt terapeutyczny. Wrażliwość komórek nowotworowych i komórek prawidłowych na napromienianie zwiększają : czynniki fizyczne ( np. ciepło), czynniki chemiczne ( np. chemioterapia), czynniki biologiczne ( np. zakażenia). Podstawowe jednostki dawek promieniowania to : RAD dawka uniwersalna, nie zależy od rodzaju promieniowania. Oznacza ilość zaabsorbowanej energii w tkance. [1 RAD = 100 ergów/ 1 gram tkanki ]. Grey dawka równa 100 Rad. Nowotwory złośliwe ze względu na stopień promieniowrażliwości dzielimy na: nowotwory o najwyższej promieniowrażliwości chłoniaki złośliwe, białaczki, neuroblastoma i nasieniak; nowotwory o średniej promieniowrażliwości np. raki płaskonabłonkowe (języka, gardła, krtani, skóry, szyjki macicy); nowotwory o niskiej promieniowrażliwości mięsaki tkanek miękkich, raki gruczołowe (np. tarczycy, gruczołu krokowego), czerniak złośliwy i glejak wielopostaciowy [1,4, 6 ]. W zależności od umiejscowienia źródła promieniowania w stosunku do pacjenta radioterapię dzielimy na : teleradioterapię metoda najczęściej stosowana; napromienianie stosuje się z zewnątrz, a źródło napromieniania znajduje się w określonej odległości ( cm ) od pacjenta. W teleterapii ma zastosowanie promieniowanie cząsteczkowe, jak również fotonowe. Wykorzystuje się aparaty megawoltowe, takie jak akceleratory liniowe i rzadziej bomby kobaltowe. brachyterapię czyli leczenie z bliska, które polega na precyzyjnym wprowadzeniu bezpośrednio do tkanki nowotworowej dużej dawki promieniowania, izotopy promieniotwórcze, iryd ( Ir 192 ), cez (Cs 137), jod ( J 131, J 125 ), kobalt ( Co 60). Źródło napromieniania wprowadza się do wnętrza tkanki (brachyterapia śródtkankowa), albo bezpośrednio w sąsiedztwie guza (brachyterapia wewnątrzjamowa). W brachyterapii zasadniczą rolę spełnia promieniowanie elektromagnetyczne gamma. [ 1, 2, 4, 7 ]. Ze względu na wskazania radioterapię dzielimy na: radykalną, w której celem jest trwałe wyleczenie chorego; skojarzoną z postępowaniem chirurgicznym; jest to metoda uzupełniająca zabieg operacyjny; skojarzoną z chemioterapią/ hormonoterapią; paliatywną, której głównym celem jest poprawa jakości życia pacjenta poprzez zminimalizowanie dokuczliwych objawów towarzyszących chorobie nowotworowej (ból, kaszel, duszność, trudności w połykaniu, krwioplucie itp.) oraz przedłużenie czasu przeżycia;

3 JOURNAL JOURNAL OF OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND AND MEDICAL RESCUE RESCUE No.3/2012 (3) 12 radioterapię ze wskazań nagłych, którą stosuje się w sytuacjach zagrożenia życia [np. kompresja rdzenia kręgowego) [8,9]. Radioterapia obok chemioterapii i leczenia chirurgicznego stanowi element tzw. terapii skojarzonej stosowanej w leczeniu określonych przypadków choroby nowotworowej ( najczęściej dla podwyższenia skuteczności leczenia chirurgicznego w zamierzeniu radykalnego). Szacuje się, że u około 30 50% pacjentów napromienianie stosowane jest jednak już tylko jako radioterapia paliatywna (10). zespół żyły głównej górnej; przerzuty do mózgowia; guzy naciekające korzonki nerwowe/ sploty; owrzodzenia nowotworowe skóry; nowotwory szyi i głowy powodujące zaburzenia w oddychaniu i odżywianiu; krwawienia z odbytu, pochwy, krwiomocz, krwioplucie; zamknięcie światła dróg oddechowych oskrzeli głównych, tchawicy. III. WSKAZANIA DO RADIOTERAPII PALIATYWNEJ IV. CHARAKTERYSTYKA NAŚWIETLANIA PALIATYWNEGO Terapia, jaką stanowi radioterapia paliatywna, zmniejsza dolegliwości, które są związane z przerzutami nowotworowymi do kości, jak i ze wzrostem guza. Przed zakwalifikowaniem chorego do napromieniania należy wziąć pod uwagę wiele czynników, które mogą zaważyć na ostatecznym wyniku radioterapii. Zaliczamy do nich : ustalenie czy zmiana nowotworowa jest przyczyną określonych objawów, lokalizacja przerzutu/ zmiany pierwotnej, promieniowrażliwość nowotworu, stan ogólny chorego, ocena stopnia skuteczności po zastosowaniu napromieniania (zmniejszenie objawów, wydłużenie czasu przeżycia, poprawa stanu ogólnego i jakości życia), uwzględnienie objawów niepożądanych po radioterapii, a także możliwość powikłań, rozważenie leczenia wspomagającego. Decyzja o podjęciu lub zaniechaniu napromieniania paliatywnego jest bardzo trudna i stawia lekarza przed koniecznością dokonania wyboru, stanowi dylemat moralny. Najczęściej spotykane wskazania do napromieniania paliatywnego to: ból związany z przerzutami do kości ( pojedynczy przerzut lub wieloogniskowy); patologiczne złamania charakterystyczne dla przerzutów osteolitycznych. Ryzyko złamań szacowane jest na podstawie oceny czynników takich jak : o lokalizacja kości długie narażone na obciążenie (kość udowa, ramieniowa, kręgosłup a także miednica i żebra), o wielkość zmian przerzutowych zmiany które mają > 2,5 cm lub zajmują ponad 50%, - rodzaj zmiany; ucisk rdzenia kręgowego stan nagły zagrażający życiu; W radioterapii paliatywnej bardzo ważne jest precyzyjne zaplanowanie napromieniania i właściwe jej przeprowadzenie. Jest to niezbędne, aby osiągnąć z dużą skutecznością zniszczenie nowotworu i jednocześnie zmniejszyć ryzyko powikłań popromiennych. Oprócz zaplanowania doboru odpowiedniej dawki, konieczne jest również dokładne zlokalizowanie zmiany nowotworowej/ przerzutów, jego rozległości i obszaru, który powinien być objęty napromienianiem. Planowanie rozpoczyna się od wyznaczenia pola napromienianego. Lekarz ma obowiązek zapoznać się z wynikami badań obrazowych chorego, takich jak scyntygrafia kości, CT, NMR oraz innymi badaniami, które dotyczą wielkości, rodzaju i lokalizacji nowotworu. Następnie radioterapeuta musi ocenić jakie tkanki i narządy zostaną objęte napromienianiem. Potem musi wybrać taki rodzaj źródła promieniotwórczego, które zapewni skuteczne zniszczenie zmiany nowotworowej, jednocześnie oszczędzając tkanki zdrowe. Standardowym urządzeniem do planowania leczenia jest symulator czyli aparat rentgenowski z podglądem TV monitora. Pozwala on na wykonanie dokładnej symulacji i określenia wszystkich koniecznych warunków geometrycznych radioterapii. Aby umożliwić dokładne nakierowanie wiązki promieni na zmianę nowotworową, czasami jest niezbędne zaznaczenie znaków orientacyjnych (metoda tatuażu lub specjalny atrament) [1, 2, 5]. Ważną rolę spełniają także urządzenia pomocnicze takie jak podpórki, maski, materace, które unieruchamiają pacjenta w określonej pozycji. Na podstawie informacji ze symulatora oraz badań obrazowych, zespół radioterapeutów wraz z lekarzem prowadzącym ustala graficzny plan leczenia: dawkę terapeutyczną, ilość frakcji oraz wielkość dawki całkowitej. W paliatywnym napromienianiu stosowane są aparaty terapeutyczne aparaty rentgenowskie, bomba kobaltowa oraz przyśpieszacze liniowe, znajdujące się wyłącznie w zakładach ra-

4 JOURNAL JOURNAL OF OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND AND MEDICAL RESCUE RESCUE No.3/2012 (3) 13 dioterapii. Podczas napromieniania prowadzi się dokładną kontrolę przebiegu drogi wiązki promieniotwórczej, która jest generowana przez aparat terapeutyczny. Mierzone są także dawki w wybranych punktach obszaru napromieniowanego. Urządzenia terapeutyczne są obsługiwane przez techników. Terapia prowadzona jest według indywidualnego planu leczenia, dokumentowana w historii choroby i w kartach napromieniania. Radioterapeuta kontroluje przebieg naświetlania, zleca okresowe badania kontrolne ( np. morfologię krwi ) [3,5,8, 11]. Całe leczenie podzielone jest na frakcje. Całkowita dawka promieniowania jest dzielona na kilka lub kilkadziesiąt frakcji (30 50) w przedziale 1,8 2,5 Gy. Są one podawane przeważnie 1x dziennie, przez 5 dni w tygodniu. Czasami stosuje się 2 lub 3 dawki w ciągu dnia (radioterapia hiperfrakcjonowana) lub naświetlania bez dwudniowej przerwy weekendowej. Mówimy wtedy o radioterapii przyśpieszonej. W radioterapii paliatywnej często ma zastosowanie tzw. hipofrakcjonowanie czyli napromienianie dużymi, jednorazowymi dawkami ( 6-10 Gy ). Metoda ta stosowana jest najczęściej w napromienianiu przerzutów do kości z objawami bólowymi. Zasada postępowania w radioterapii paliatywnej to : wysokie dawki frakcyjne, niskie dawki całkowite, krótszy czas leczenia. W naświetlaniu przerzutów do układu kostnego stosuje się różne sposoby frakcjonowania. Najczęstszy schemat frakcjonowania to podawanie dawki całkowitej 20 Gy, podzielonej na 5 dawek frakcyjnych po 4 Gy, w czasie 7 dni. W przypadku wystąpienia objawów bólowych, związanych z przerzutami, w zależności od ich umiejscowienia, dawka wynosi Gy w 4 5 frakcjach (kręgosłup, miednica ) lub dawka jednorazowa 8 Gy ( kości długie ). Kiedy są pojedyncze przerzuty do kości z dolegliwościami bólowymi celem napromieniania, oprócz zmniejszenia objawów bólowych, jest także uwapnienie ubytku kostnego i ochrona przed złamaniem patologicznym. Wskazane jest podanie wyższej dawki np. 8 Gy w 1frakcji lub 30 Gy w 10 frakcjach. W przerzutach mnogich przerzutów podejmuje się napromienianie miejscowe kilku miejsc lub naświetlania połowy ciała (górnej lub dolnej połowy ciała ). Zastosowanie naświetlania dużego pola pozwala objąć wszystkie zmiany przerzutowe. Dawka dla górnej połowy ciała to 6 Gy, a dla dolnej wynosi 8 Gy [10,14,15,16]. U pacjentów, u których nastąpiło patologiczne złamanie kości w miejscu przerzutu gdzie zaopatrzenie chirurgiczne jest niemożliwe (np. łopatka, mostek, żebra, kości miednicy) radioterapia jest postępowaniem z wyboru. Stosowana wówczas dawka to Gy w czasie 4-5 tygodni. Ostry zespół ucisku rdzenia kręgowego spowodowany jest naciekaniem przestrzeni okołooponowej rdzenia przez przerzut nowotworowy w kręgach. Gdy nie ma możliwości zoperowania chorego, trzeba natychmiast wdrożyć radioterapię, aby nie dopuścić do uszkodzenia rdzenia; zalecona dawka to 30 Gy w 10 frakcjach, jednocześnie z farmakologicznym leczeniem przeciwobrzękowym lub 20 Gy w 4 frakcjach [2,23,28]. V. POWIKŁANIA WCZESNE I PÓŹNE RADIOTERAPII Nie należy zapominać, że podczas napromieniania oprócz niszczenia komórek nowotworowych, uszkodzeniu ulegają także tkanki zdrowe. To z kolei prowadzi do występowania objawów ubocznych, niepożądanych, które mogą pojawić się w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu. Możliwość wystąpienia objawów niepożądanych związane jest z trzema czynnikami : rozmiarem naświetlanego obszaru im pole naświetlane jest większe, tym większe prawdopodobieństwo pojawienia się objawów ubocznych; okolicą ciała, która będzie naświetlana; wielkością dawki promieniowania (frakcja pojedyncza i całkowita) zastosowanie większej dawki promieniowania może częściej powodować objawy niepożądane. Objawy niepożądane radioterapii możemy podzielić na wczesne i późne. Odczyny wczesne mogą wystąpić w trakcie lub po zakończeniu leczenia (mogą pojawić się do 3 6 miesięcy od zakończenia napromieniania). Nie stanowią zagrożenia dla zdrowia, nie powodują trwałego uszkodzenia tkanek poddanych naświetlaniu. Są uciążliwe dla pacjenta, niejednokrotnie wywołują duży niepokój, najczęściej są odwracalne po zastosowaniu leczenia wspomagającego ( 2,3,5). Wczesne objawy uboczne dzielimy na: ogólne, nie mające związku z obszarem napromienianym; miejscowe związane z obszarem napromieniowanym [zależą one od wielkości dawki i obszaru napromieniowanego ]. Do objawów ogólnych zaliczamy: zmęczenie, osłabienie pojawiające się w drugim tygodniu terapii lub nieco później, złe samopoczucie, brak łaknienia, jadłowstręt, senność, nudności i wymioty. Skórne objawy miejscowe to: zaczerwienienie skóry, zwiększone ocieplenie, świąd, pieczenie, obrzęk, złuszczenie naskórka, pęcherze [szczególnie u pacjentów wrażliwych na promienie słoneczne]. Odczyny skórne mogą pojawić się w pierwszych tygodniach naświetlań i utrzymują się do kilku tygodni po zakończeniu leczenia. Skóra podczas radioterapii

5 JOURNAL JOURNAL OF OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND AND MEDICAL RESCUE RESCUE No.3/2012 (3) 14 powinna być prawidłowo pielęgnowana. Najważniejsza zasada to ochrona okolic napromienianych przed urazami fizycznymi, chemicznymi oraz ograniczenie mycia skóry w czasie i po radioterapii (do ustąpienia odczynów popromiennych). Ponieważ mieszki włosowe są szczególnie wrażliwe na promieniowanie jonizujące, dlatego w czasie napromieniania może dojść do utraty włosów, które po pewnym czasie odrastają. Ale następstwem naświetlania może być również trwała utrata owłosienia. Objawy uboczne mogą pojawić się także w całym przewodzie pokarmowym. Różnią się charakterem, natężeniem i następstwami w zależności, który odcinek przewodu jest naświetlany. Do najczęściej występujących należą objawy ze strony: jamy ustnej i gardła: zapalenie błony śluzowej, pieczenie warg, zaczerwienienie, suchość, obrzęk śluzówek, ból podczas żucia i połykania pokarmów, trudności w połykaniu, zaburzenia smaku, jadłowstręt, zakażenia grzybicze; jamy brzusznej: nudności, wymioty, bóle brzucha (w tym o charakterze kurczowym), biegunka, krwawienia do światła jelita, zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej, spadek wagi ciała; układu oddechowego, gdzie najcięższą postać stanowi popromienne zapalenie płuc. Proces zapalny dotyczy zazwyczaj 25% miąższu płucnego. Do zgonu może doprowadzić objęcie procesem zapalnym 75% miąższu płucnego; układu moczowego: zaburzenia w oddawaniu moczu, utrudnione oddawanie moczu, częstomocz, ból, krwiomocz, zapalenie pęcherza moczowego, owrzodzenie błony śluzowej, popromienne zapalenie nerek, zespół nerczycowy; układu sercowo- naczyniowego: zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia; OUN obrzęki i stany zapalne; narządu wzroku- zapalenie rogówki; szpiku kostnego- mielosupresja [8,14,17,18]. Powikłania późne ( przewlekłe ) można zaobserwować po okresie 6 miesięcy, a nawet po kilku latach od zakończenia radioterapii. Część objawów jest nieodwracalna i trwała; czasem stanowi zagrożenie życia. Powikłania późne są oporne na leczenie i dotyczą komórek które nie dzielą się oraz ulegają powolnemu podziałowi. Późne powikłania dotyczą najczęściej: skóry rozległe zwłóknienie, zmiany troficzne, przebarwienia tzw. pajączki naczyniowe (teleangiektazja); przewodu pokarmowego: jama ustna (zwłóknienie, zmiany troficzne, trwałe zaburzenie smaku), jama brzuszna (krwawienia, perforacje, bóle, niedrożność jelit, zaburzenia wchłaniania); układu oddechowego zwłóknienie płuca; układu sercowo naczyniowego kardiomiopatia; układu moczowego zwężenie moczowodu, cewki moczowej; narząd wzroku zaćma; OUN martwica, zapalenie rdzenia; szpiku kostnego niedokrwistość, trombocytopenia, leukopenia; gruczołów płciowych niepłodność [4,7,18]. VI. ROLA PIELĘGNIARKI W OPIECE NAD CHORYM PODDAWANYM NAPROMIENIANIU Przygotowanie pacjenta do radioterapii jak i poinformowanie go o możliwości wystąpienia objawów niepożądanych jest ważnym elementem terapii. Należy wyjaśnić choremu dlaczego mogą wystąpić objawy uboczne, jak im zapobiegać oraz jak postępować w razie ich pojawienia się. Pacjent dobrze przygotowany i uświadomiony przez pielęgniarkę co do możliwości wystąpienia powikłań, łatwiej przystosowuje się do sytuacji w której się znalazł, współpracuje z zespołem terapeutycznym w czasie trwania leczenia, wykazuje mniejszy niepokój wobec zaistniałej sytuacji. Właściwe przygotowanie chorego (zaplanowanego do napromieniania) przez personel pielęgniarski jest w sposób znaczący istotny w całym procesie leczenia. Do najważniejszych zadań pielęgniarki należy: zmniejszenie lęku przed leczeniem, zapoznanie pacjenta z procedurą napromieniania, ze skutkami działania radioterapii, przygotowanie go do wystąpienia możliwych objawów niepożądanych, udzielanie wszelkich wskazówek choremu i jego rodzinie w kwestii pielęgnowania skóry i właściwej diety. Dobra komunikacja pomiędzy pacjentem, a pielęgniarką zmniejsza lęk chorego, poprawia jego samopoczucie i daje szansę na prawidłowy przebieg leczenia. Pacjenci z rozsianą chorobą nowotworową, to chorzy o niekorzystnym rokowaniu. Radioterapia paliatywna może poprawić ich jakość życia pod względem terapeutycznym i psychicznym (brak odleżyn, możliwość poruszania się, lepsze samopoczucie). Może również wydłużyć okres przeżycia. Dla pacjenta uświadomienie sobie, że posiada chorobę nowotworową jest dużym wstrząsem i obciążeniem. Dodatkowo pobyt w szpitalu izoluje go od rodziny, przyjaciół, znajomych, od środowiska w którym żyje. Zmienia się jego dotychczasowy tryb życia, przyzwyczajenia, nawyki. Czuje się niepewnie, jest zagubiony, często towarzyszy mu strach przed leczeniem i osamotnieniem. Dlatego tak ważna jest rola pielęgniarki. To ona jako pierwsza poznaje pacjenta, jest łącznikiem między

6 JOURNAL JOURNAL OF OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND AND MEDICAL RESCUE RESCUE No.3/2012 (3) 15 nim, a lekarzem i rodziną. W swojej pracy spotyka się nie tylko z nasilającymi się objawami somatycznymi, ale także z problemami psychospołecznymi. Dzięki temu ma tak duży wpływ na poprawę jakości życia chorego we wszystkich jego aspektach. Pielęgniarka w opiece paliatywnej realizuje funkcje : Pielęgnacyjno- opiekuńczą Psychologiczno- duchową Edukacyjno- wychowawczą Co więcej zajmuje się ona nie tylko pielęgnowaniem, ale także uczy pacjenta i jego rodzinę jak sobie radzić z problemami i trudnościami dnia codziennego, jak cieszyć się każdą chwilą. Warto dodać, że wspiera także chorego, daje mu odczuć że nie jest sam, że może zawsze liczyć na pomoc, życzliwość i zrozumienie. [16] Gołąb B, Traczyk WZ. Anatomia i fizjologia człowieka. Łódź; Wydawnictwo Ośrodka Doradztwa i Szkolenia Tur, 1997 [17] Groblewska M, Mroczko B, Czygier M. i wsp. Cytokiny jako markery osteolizy w diagnostyce pacjentów z przerzutami nowotworowymi do kości. Postępy Hig Med. Dosw. Tom 62/ 2008: Dostęp: VII. PIŚMIENNICTWO [1] Kordek R, Jassem J, Krzakowski M i wsp. Onkologia podręcznik dla studentów i lekarzy. Gdańsk; Wydawnictwo Medical Press, [2] Buckman R. Jak zwalczać raka? Warszawa; Wydawnictwo Dioenes, [3] Krzakowski M. Onkologia kliniczna. Warszawa; Wydawnictwo Medyczne Borgis, [4] Deptała A. Onkologia w praktyce. Warszawa; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, [5] Wronkowski Z, Brużewicz S. Chemioterapia i radioterapia. Warszawa; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007 [6] Leppert W. Rola bifosfonianów w leczeniu bólu u chorych z rozsiewem do układu kostnego. Onkol Pol 2007; 10 [4]: [7] Jeziorski A. Onkologia Podręcznik dla pielęgniarek. Warszawa; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, [8] Jobola B. Chory napromieniany. Mag Pielęg Położ 1997; 3 [9]: [9] Pawlicki M. Nowe taktyki leczenia przerzutów nowotworowych do kości. Współcz Onkol 2002; 9 [6,9]: [10] De Walden- Gałuszko K. Podstawy opieki paliatywnej. Warszawa; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, [11] Badzio A. Rola radioterapii w leczeniu przerzutów do kości. Współcz Onkol 2001; 5: [12] Pawlicki M. Przerzuty nowotworowe do kości - nowe kierunki leczenia. Bielsko- Biała; Wydawnictwo Medica Press, [13] Catane R, Chery NJ. Podręcznik postępowania w zaawansowanej chorobie nowotworowej. Warszawa; Wydawnictwo MediPage, [14] Michalik A, Romotowski W. Anatomia i fizjologia człowieka. Warszawa; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, [15] Nielsen OS, Munro AJ, Tannock JF. Przerzuty nowotworowe do kości - patofizjologia i leczenie. Med Prakt 1994; 3: