JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

Transkrypt

1 TOM 8 NUMER 1 MARZEC 2010 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY PRACA ORYGINALNA Department of Hematology/Oncology, Onkologische Praxis, Frankfurt; Onkologische Gemeinschaftspraxis, Leipzig; Onkologische Schwerpunktpraxis, Minden; Department of Hematology, University Hospital, Jena; DSH Statistical Services, Rohrbach; Oncology Consulting,Miesbach,Germany;Hematology & Transfusion Medicine, National Hematological Center, Sofia; Department of Hematology, University Hospital, Varna; Department of Hematology, University Hospital, Plovdiv, Bulgaria; Department of Oncology, Universitadegli Studi, Perugia; Ematologia, Ospedale Niguarda Ca Granda, Milano; Dip. Ematologia, Universita La Sapienza, Roma, Italy; Department of Hematology, Hopital de la Princesa, Madrid, Spain; Hematology & Oncology, Hopital Universitaire Hautepierre, Strasbourg; Department of Hematology, Hopital Purpan, Toulouse, France; Department of Hematology, University Hospital, Lund, Sweden; Ludwig Boltzmann Institute Applied Cancer Research and Applied Cancer Research Institute for Translational Research Vienna Kaiser Franz Josef-Spital, Vienna, Austria; and the Cephalon Research Data Management & Programming, Frazer, PA. Otrzymano 18 listopada 2008 roku; zaakceptowano 6 maja 2009 roku; opublikowano online na przed wydaniem drukiem 3 sierpnia 2009 roku. Badanie było prowadzone przy wsparciu z grantów otrzymanych z Ribosepharm GmbH (Niemcy) i Mundipharma International (Wielka Brytania). Wyniki badania zostały przedstawione częściowo na dorocznym spotkaniu American Society of Hematology, w Atlancie (GA) w dniach 6 9 grudnia 2008 roku i w San Francisco (CA) w dniach 8-11 grudnia 2007 roku. Oświadczenia autorów na temat potencjalnego konfliktu interesów i wkładu autorów zamieszczono na końcu artykułu. Korespondencję należy adresować: Wolfgang Knauf MD, PhD, Onkologische Gemeinschaftspraxis, Frankfurter Diakonie Kliniken, Im Pruefling 17-19, Frankfurt, Germany; wolfgang.knauf@ telemed.de. Podziękowania i dodatek są dołączone do pełnej wersji artykułu; dostępnej online pod adresem Nie zawiera ich wersja pdf by American Society of Clinical Oncology X/09/ /$20.00 DOI: /JCO Randomizowane badanie porównawcze III fazy dotyczące stosowania bendamustyny i chlorambucylu u uprzednio nieleczonych chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową Wolfgang U. Knauf, Toshko Lissichkov, Ali Aldaoud, Anna Liberati, Javier Loscertales, Raoul Herbrecht, Gunnar Juliusson, Gerhard Postner, Liana Gercheva, Stefan Goranov, Martin Becker, Hans-Joerg Fricke, Francoise Huguet, Ilaria Del Giudice, Peter Klein, Lothar Tremmel, Karlheinz Merkle i Marco Montillo S T R E S Z C Z E N I E Cel Niniejsze wieloośrodkowe otwarte badanie randomizowane w grupach równoległych zaprojektowano w celu porównania skuteczności i bezpieczeństwa leczenia bendamustyną i chlorambucylem uprzednio nieleczonych chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową (chronic lymphocytic leukemia, CLL) w stadium zaawansowania B lub C według klasyfikacji Bineta. Chorzy i metody Chorych (do 75. roku życia włącznie) przyporządkowano losowo do leczenia albo bendamustyną w dawce 100 mg/m 2 /dobę dożylnie w dniach od 1. do 2., albo chlorambucylem w dawce 0,8 mg/kg (prawidłowej masy ciała wg wzoru Broca) doustnie w dniach 1. i 15.; cykle leczenia powtarzano co cztery tygodnie, tak że uczestnicy badania przeszli najwyżej sześć cykli. Odpowiedź na leczenie oceniono według kryteriów National Cancer Intitute Working Group, a ostatecznego określenia odpowiedzi na leczenie dokonał w sposób zaślepiony niezależny komitet oceniający. Wyniki Z całkowitej liczby 319 chorych 162 osoby wyznaczono losowo do leczenia bendamustyną, a 157 do leczenia chlorambucylem. Całkowitą lub częściową odpowiedź uzyskano u 110 (68%) spośród 162 chorych leczonych bendamustyną i 48 (31%) spośród 157 chorych leczonych chlorambucylem (P! 0,0001). Badanie wykazało, że całkowite odpowiedzi na leczenie wystąpiły u większej liczby chorych leczonych bendamustyną niż chlorambucylem (31% wobec 2%). Mediana czasu przeżycia wolnego od progresji choroby wyniosła 21,6 miesiąca w ramieniu z bendamustyną i 8,3 miesiąca w ramieniu z chlorambucylem (P! 0,0001). Leczeniu bendamustyną towarzyszyło również wydłużenie czasu trwania remisji w porównaniu do leczenia chlorambucylem (mediana wyniosła 21,8 miesiąca wobec 8 miesięcy). Hematologiczne zdarzenia niepożądane stopnia 3. i 4. (wg National Cancer Institute Common Toxicity Criteria) występowały częściej u chorych leczonych bendamustyną niż chlorambucylem (40% wobec 19%). Ciężkie zakażenia (w stopniu 3. i 4.) obserwowano u 8% chorych przyjmujących bendamustynę i u 3% chorych przyjmujących chlorambucyl. Wniosek Bendamustyna, stosowana w leczeniu pierwszego rzutu u chorych na zaawansowaną CLL, wykazuje znacznie większą skuteczność niż chlorambucyl; charakteryzuje się też podatnym na kontrolę profilem toksyczności leczenia. J Clin Oncol 27: przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej WSTĘP Przewlekła białaczka limfocytowa (chronic lymphocytic leukemia, CLL) jest postacią białaczki najczęściej występującą wśród dorosłych w społeczeństwach zachodnich. 1 Mimo że oczekiwany czas przeżycia osób we wczesnym stadium choroby jest dłuższy niż 10 lat, u chorych z progresją lub z zaawansowaną chorobą (w stadium B lub C wg klasyfikacji Bineta, bądź też w stadium od II do IV wg klasyfikacji Rai) mediana czasu przeżycia zawiera się w przedziale od około 2 do 7 lat. 2,3 Często w ramach leczenia pierwszego rzutu podaje się chlorambucyl, fludarabinę lub fludarabinę plus cyklofosfamid albo w monoterapii, albo w skojarzeniu z rytuksymabem. Pojawiły się doniesienia, że stosując fludarabinę u uprzednio nieleczonych młodszych chorych na CLL uzyskiwano większe niż przy chlorambucylu odsetki odpowiedzi, dłuższy czas trwania remisji i dłuższe przeżycie wolne od progresji choroby, ale nie stwierdzono jej wpływu na przeżycie całkowite. 4,5 Istnieje jednak potrzeba opracowania nowych opcji leczenia chorych na zaawansowaną CLL. 24

2 Bendamustyna w porównaniu z chlorambucylem w CLL Bendamustyna to nowy lek, zsyntetyzowany w celu połączenia właściwości alkilujących mechloretaminy i właściwości antymetabolitu purynowego, charakterystycznych dla benzymidazolu. 6,7 Wykazano, że lek ten, stosowany w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi chemoterapeutykami u chorych na chłoniaka nieziarniczego 8,9 i szpiczaka mnogiego, 10 wykazuje dobrą skuteczność kliniczną i możliwą do zaakceptowania tolerancję leczenia. Badania kliniczne I i II fazy, prowadzone u chorych na zaawansowaną, znajdującą się w okresie nawrotu lub oporną na leczenie CLL, wykazały, że bendamustyna daje odsetki odpowiedzi całkowitej (overall response rate, ORR) zbliżone do odsetków uzyskiwanych przy leczeniu chlorambucylem lub większe Z tego względu rozpoczęto badanie III fazy służące porównaniu skuteczności i tolerancji leczenia bendamustyną oraz chlorambucylem u uprzednio nieleczonych chorych na CLL. CHORZY I METODY Omawiane badanie miało charakter otwartej randomizowanej próby klinicznej fazy III w grupach równoległych, przeprowadzono ją w 45 ośrodkach Austrii, Bułgarii, Francji, Niemiec, Włoch, Hiszpanii, Szwecji i Wielkiej Brytanii. Protokół badania zaakceptowały miejscowe komitety etyczne we wszystkich uczestniczących ośrodkach, a badanie zostało przeprowadzone zgodnie z wytycznymi International Conference on Harmonization Good Clinical Practice i Deklaracji Helsińskiej. Chorzy Do badania włączono chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową w stadium B (tj. z co najmniej trzema regionami węzłowymi objętymi chorobą, łącznie z hepatomegalią i splenomegalią) lub C (tj. z niedokrwistością i/lub małopłytkowością, bez względu na liczbę zajętych regionów węzłów chłonnych), uprzednio nieleczonych, w wieku nieprzekraczającym 75 lat, wymagających leczenia; przy czym rozpoznanie choroby potwierdzano przez wykazanie koekspresji CD5, CD23 i antygenu CD19 lub CD20, bądź też obu tych antygenów. 15,16 Wymagano u chorych stanu sprawności od 0 do 2 w skali WHO i co najmniej trzymiesięcznego oczekiwanego czasu przeżycia. U kobiet zdolnych do rodzenia dzieci wymagano dodatkowo stosowania odpowiedniej antykoncepcji przez co najmniej sześć miesięcy po leczeniu. Z badania wyłączono chorych, u których stwierdzono drugi nowotwór, poza wyleczonym rakiem podstawnokomórkowym lub wyleczonym rakiem szyjki macicy, chorych z jawną hemolizą na tle immunologicznym lub małopłytkowością, które mogły być leczone samymi kortykosteroidami, a także chorych z zespołem Richtera bądź też transformacją choroby do białaczki prolimfocytowej. Do innych kryteriów wyłączenia z badania należały: zaburzenia czynności wątroby (przejawiające się wzrostem stężenia bilirubiny do poziomu powyżej 2,0 mg/dl lub zwiększeniem aktywności aminotransferaz do wartości ponad trzykrotnie przekraczającej górną wartość referencyjną bądź też obecnością obu nieprawidłowych parametrów), niewydolność nerek (przy której wyliczony klirens kreatyniny wynosi poniżej 30 ml/min), znaczne zaburzenia medyczne lub psychiczne, stwierdzone zakażenie HIV, ciąża lub okres laktacji, nadwrażliwość na stosowane w badaniu leki, przebycie większego zabiegu chirurgicznego w czasie 30 dni przed rozpoczęciem próby klinicznej oraz uczestnictwo w innym badaniu klinicznym w czasie 4 tygodni przed rozpoczęciem aktualnej próby klinicznej. Wszyscy chorzy przed włączeniem do badania musieli wyrazić pisemną zgodę po otrzymaniu informacji. Nabór do leczenia rozpoczęto w listopadzie 2002 roku, a zakończono w listopadzie 2006 roku. Projekt badania i leczenie Chorych przydzielono losowo do leczenia bendamustyną albo chlorambucylem w stosunku 1:1 oraz stratyfikowano w zależności od ośrodka i stadium zaawansowania choroby wg klasyfikacji Bineta. Bendamustynę (Ribosepharm, Monachium, Niemcy) podawano w trwającym 30 min wlewie dożylnym w dawce 100 mg/m 2 /dobę w dniach od 1. do 2., co 4 tygodnie. Chlorambucyl (GlaxoSmithKline, Uxbridge, Wielka Brytania) aplikowano doustnie w dawce 0,8 mg/kg (prawidłowej masy ciała wg wzoru Broca; masę tę jako podstawę wyznaczenia dawki obliczano według wzoru: wzrost chorego w cm minus 100) w dniach 1. i 15. (lub w dawkach, które w niektórych indywidualnych przypadkach podzielono dla wygody leczonego, na dni od 1. do 2. i od 15. do 16.), co 4 tygodnie. Leczenie odraczano, jeśli liczba płytek krwi zmniejszała się do wartości poniżej / l, stężenie hemoglobiny zmniejszało się do wartości poniżej 7 g/dl lub bezwzględna liczba granulocytów obojętnochłonnych spadała do wartości mniejszej niż 0, /l. Z chwilą wystąpienia toksyczności hematologicznej dawki modyfikowano według zaleceń National Cancer Working Group. 15 Jeżeli pojawiły się objawy toksyczności niehematologicznej w stopniu 3. wg Common Toxicity Criteria inne niż mdłości i wymioty bądź wyłysienie, dawkę leku zmniejszano o 50% albo wycofywano chorego z badania; decyzja zależała od oceny badacza. Jeśli tylko zaobserwowano jakąkolwiek toksyczność leczenia w stopniu 4., chorego wycofywano z próby klinicznej. Chorzy, u których dokonano koniecznego zmniejszenia dawki, mogli mieć wznowione leczenie w dawce stosowanej pierwotnie, jeśli tolerowali zmniejszoną dawkę leku. U chorych z hiperurikemią zalecano leczenie profilaktyczne, aby zapobiec nefropatii spowodowanej zwiększonym stężeniem kwasu moczowego w osoczu. Nie zezwalano na stosowanie poza protokołem leków przeciwnowotworowych. W protokole próby klinicznej nie uwzględniono zaleceń do profilaktycznego stosowania antybiotyków ani leków przeciwwymiotnych. Odradzano stosowanie krwiotwórczych czynników wzrostu. Odpowiedź na leczenie oceniano u chorych po trzech cyklach leczenia. W przypadku osób, u których uzyskano całkowitą odpowiedź na leczenie (complete response, CR) lub odpowiedź częściową (partial response, PR), zalecano przedłużenie leczenia o dwa cykle, tak by liczba cykli przebytych ogółem nie przekroczyła sześciu. Kryteria odpowiedzi na leczenie wg wytycznych National Cancer Intitute Sponsored Working Group odnośnie do CLL 15 musiały być spełnione przez okres co najmniej ośmiu tygodni. Chorym, u których nie stwierdzono żadnej zmiany, zezwalano na otrzymywanie dodatkowych cykli, według uznania badacza, tak by ogólna liczba przebytych cykli nie przekroczyła sześciu. Osoby, u których wystąpiła progresja choroby, wycofywano z badania. Po ostatnim cyklu leczenia uczestników monitorowano w odstępach trzymiesięcznych w celu oceny odpowiedzi na leczenie i czasu przeżycia. Końcowej oceny najlepszej odpowiedzi dokonał w sposób zaślepiony Independent Committee for Response Assessment (ICRA); odpowiedź na leczenie klasyfikowano w oparciu o kryteria National Cancer Institute Working Group 15 jako CR, PR, PR z zajęciem węzłów chłonnych, stabilizację choroby lub progresję choroby. 25

3 Knauf i wsp. Jako pierwszorzędowe punkty końcowe przyjęto odsetek odpowiedzi całkowitych i przeżycie wolne od progresji choroby. Za drugorzędowe punkty końcowe obrano czas do progresji, czas trwania remisji i przeżycie całkowite. Do punktów końcowych bezpieczeństwa leczenia zaliczały się odsetki występowania zakażeń i zdarzenia niepożądane. Metody statystyczne i obliczanie liczebności próby Analizę statystyczną przeprowadzono na populacji wyodrębnionej według zasady zgodności z zamiarem leczenia (intentionto-treat, ITT). Populacja bezpieczeństwa leczenia składała się ze wszystkich chorych, którzy otrzymali przynajmniej jedną dawkę badanego leku. Analizę statystyczną pierwszorzędowych punktów końcowych wykonano testując hipotezę sekwencjonowaną a priori i stosując procedurę grupowego sekwencyjnego testu adaptacyjnego. Odsetek całkowitych remisji analizowano przy użyciu dokładnego testu Fishera i stratyfikowano w zależności od stadium zaawansowania choroby według klasyfikacji Bineta; przeżycie wolne od progresji analizowano przy użyciu testu log-rank i stratyfikowano według stadium zaawansowania choroby wg klasyfikacji Bineta. Wszystkie testy były dwustronne, a poziom wielokrotnej istotności wynosił 5%. Zastosowano adaptacyjną metodę planowania prób klinicznych z sekwencyjnymi grupami odpowiadającymi pięciu stadiom, z punktami odcięcia Pococka przy wartości i = 0,016 i zaplanowano przeprowadzenie nie więcej niż czterech analiz przejściowych z których wykonano trzy (pierwszą analizę po tym, jak okres obserwacji po badaniu równy co najmniej 5 miesięcy osiągnęło 85 chorych; drugą analizę gdy warunek ten spełniło 158 badanych; trzecią analizę gdy warunek ten spełniło 264 uczestników). W każdej analizie przejściowej badano najpierw ORR i jeśli ta analiza wykazała różnice istotne statystycznie, badano też przeżycie wolne od progresji choroby. W ten sposób zapewniano kontrolę nad wielokrotnymi testami. 17 Wartości P poszczególnych sekwencji łączono stosując metodę 1 ; 17 ze względu na to, że chorzy włączani do każdej analizy przejściowej pozostawali jeszcze pod obserwacją, wartości te nie były ostateczne i używano ich tylko do ustalenia, czy należy kontynuować badanie z nową liczebnością próby, czy też je zakończyć. Po każdej analizie przejściowej niezależny komitet monitorujący dokonywał przeglądu danych odnoszących się do bezpieczeństwa oraz skuteczności leczenia i decydował o jego kontynuacji. Po trzeciej analizie przejściowej komitet ten zalecił zakończenie naboru i wykonanie analizy końcowej z wykorzystaniem dostępnych danych. W ten sposób w listopadzie 2006 roku zakończono pozyskiwanie chorych do badania. Obliczenia liczebności próby oparto na danych z badania, w którym porównywano działanie fludarabiny i chlorambucylu u uprzednio nieleczonych chorych na CLL; 4 dane te wskazywały na 30% różnicę w zakresie odsetka remisji całkowitych pomiędzy leczeniem fludarabiną a chlorambucylem, oraz różnicę median przeżycia wolnego od progresji choroby równą 6 miesięcy. Opierając się na tych danych wyliczono, że do osiągnięcia 80% mocy badania, niezbędnej do wykazania, iż różnica odsetków całkowitych odpowiedzi na leczenie jest istotna statystycznie, liczebność każdej grupy powinna wynosić około 42 chorych, jeśli przyjąć dwustronny poziom istotności statystycznej = 0,05. Wyliczono, że w celu osiągnięcia drugiego przyjętego pierwotnie pierwszorzędowego punktu końcowego, mianowicie określonego przeżycia wolnego od progresji, należałoby objąć badaniem łącznie 326 chorych pod warunkiem że nie wykonywano by analizy przejściowej. Ze względu na to, że nie było wiadome, czy założenia oparte na danych uzyskanych z poprzedniego badania 4 znalazłyby zastosowanie w niniejszym badaniu, zaplanowano próby kliniczne z sekwencyjnymi grupami w sposób opisany powyżej. Dzięki zastosowaniu tej metody oszacowano, że końcowa liczebność próby wyniesie około 350 chorych. WYNIKI Od listopada 2002 roku do listopada 2006 roku spośród 319 chorych 162 osoby przyporządkowano losowo do leczenia bendamustyną, a 150 osób do leczenia chlorambucylem. Postępowanie nie objęło sześciorga chorych przypisanych do ramienia z chlorambucylem i jednej osoby przypisanej do ramienia z bendamustyną. Populację wyodrębnioną wedle zasady zgodności z zamiarem leczenia (ITT) stanowi ogół 319 chorych objętych przydziałem losowym, a w populacji do oceny bezpieczeństwa znajduje się 312 chorych. Charakterystyki demograficzne populacji ITT zestawiono w Tabeli 1. Ogólne charakterystyki chorych były dobrze zrównoważone pomiędzy grupami. Sto szesnaście osób leczonych bendamustyną (72%) i 111 osób (71%) z ramienia chlorambucylu znajdowało się w stadium zaawansowania choroby B wg klasyfikacji Bineta, natomiast u odpowiednio 46 (28%) i 46 (29%) chorych stwierdzono stadium C. Średni czas od początkowego rozpo- Tabela 1. Charakterystyka demograficzna populacji chorych wyodrębnionej według zasady zgodności z zamiarem leczenia BEN CLB Charakterystyka Liczba % Liczba % Liczba chorych Płeć Kobiety 60 37, ,5 Mężczyźni ,5 Stan ogólny wg WHO Brak danych 3 1,9 5 3, , , , , ,9 5 3,2 Wiek, lata Średnia 63,0 63,6 SD 7,5 8,8 Zakres (min.-maks.) 45,0-77,0 35,0-78,0 Mediana 63,0 66,0 Q1-Q3 58,0-70,0 59,0-70,0 Stopień zaawansowania choroby wg Bineta B , ,7 C 46 28, ,3 Objawy B Tak 80 49, ,3 Nie 81 50, ,1 Nie wiadomo 1 0,6 4 2,5 Aktywność LDH Prawidłowa 84 51, ,0 Poza zakresem wartości prawidłowych 73 45, ,0 Nieoznaczona 5 3,1 6 3,8 Skróty: BEN bendamustyna; CLB chlorambucyl; SD odchylenie standardowe; LDH dehydrogenaza mleczanowa. 26 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

4 Bendamustyna w porównaniu z chlorambucylem w CLL Tabela 2. Jakość odpowiedzi na leczenie wg Independent Committee for Response Assessment: populacja chorych wyodrębniona według zasady zgodności z zamiarem leczenia Stadium zaawansowania choroby wg Bineta B C B + C BEN CLB BEN CLB BEN CLB Zmienna Liczba % Liczba % Liczba % Liczba % Liczba % Liczba % Ogólna liczba chorych Odpowiedź całkowita Częściowa odpowiedź węzłowa Odpowiedź częściowa Całkowity odsetek odpowiedzi Skróty: BEN bendamustyna; CLB chlorambucyl. znania do zarejestrowania w próbie klinicznej wyniósł 18,8 miesiąca [przy odchyleniu standardowym (standard deviation, SD) równym 32,3] w grupie otrzymującej bendamustynę i 24,6 miesiąca (SD = 33,9) w grupie leczonej chlorambucylem (P = 0,12). Skuteczność leczenia Mediana liczby cykli leczenia przypadających na osobę wyniosła 6 w obu ramionach. Średnia liczba cykli leczenia na jednego chorego równała się 4,9 (SD = 1,7) w ramieniu z bendamustyną i 4,9 (SD = 1,7) w ramieniu z chlorambucylem. Ogółem u 54 osób (34%), którym podawano bendamustynę, i u 46 osób (31%), którym podawano chlorambucyl, konieczne okazało się zmniejszenie dawki co najmniej raz. Zasadniczy powód zmniejszenia dawki w obu grupach stanowiła neutropenia i małopłytkowość. Ogółem u 110 chorych (68%) przyjmujących bendamustynę i 48 (31%) chorych przyjmujących chlorambucyl osiągnięto CR lub PR wg kryteriów ICRA (P! 0,0001). Odsetki chorych z CR lub PR zestawiono w Tabeli 2. Większy odsetek chorych z CR odnotowano w ramieniu bendamustyny w porównaniu z ramieniem chlorambucylu (31% wobec 2%), uzyskano natomiast zbliżone odsetki chorych z węzłową PR (odpowiednio 11% wobec 3%). Pacjenci w stopniu zaawansowania choroby C wykazywali większą częstość uzyskania CR, jeśli podawano im bendamustynę: u dziewięciu chorych (20%) leczonych bendamustyną stwierdzano CR, natomiast u żadnego chorego przyjmującego chlorambucyl nie uzyskano CR. Mediana czasu obserwacji podczas sporządzania analizy wyniosła 35 miesięcy (zakres od 1 do 68). Mediana przeżycia wolnego od progresji choroby równała się 21,6 miesiąca w grupie otrzymującej bendamustynę i 8,3 miesiąca w grupie otrzymującej chlorambucyl (P! 0,0001; Ryc. 1). Różnica była szczególnie widoczna u chorych w stadium zaawansowania B wg klasyfikacji Bineta (przy leczeniu bendamustyną mediana wyniosła 21,4 miesiąca, a chlorambucylem 9 miesięcy) oraz w stadium zaawansowania C (przy leczeniu bendamustyną mediana wyniosła 25,4 miesiąca, a chlorambucylem 6,3 miesiąca). Mediana czasu trwania odpowiedzi na leczenie w ramieniu bendamustyny była równa 21,8 miesiąca, a w ramieniu chlorambucylu 8 miesięcy. Wśród chorych, którzy otrzymywali bendamustynę, uzyskano medianę czasu trwania CR równą 29,3 miesiąca (Ryc. 2). Mediana czasu trwania PR wyniosła 17,4 miesiąca u leczonych bendamustyną i 8,0 miesięcy u leczonych chlorambucylem. Wyniki odnoszące się do przeżycia chorych da się skomentować po przeprowadzeniu dalszej obserwacji po badaniu. Ogółem 72 chorych (31 w grupie leczonych bendamustyną, 41 w grupie leczonych chlorambucylem) zmarło w okresie obserwacji po badaniu. Zgon z powodu CLL nastąpił w przypadku 13 chorych w ramieniu z bendamustyną i 21 chorych w ramieniu z chlorambucylem. Dotychczas nie uwidoczniły się istotne statystycznie różnice w zakresie przeżycia całkowitego. Bezpieczeństwo Ogółem 23 chorych 18 w grupie leczonych bendamustyną i 5 w grupie leczonych chlorambucylem wy- Ryc. 1. Czas przeżycia wolny od progresji choroby w oparciu o ocenę Independent Committee for Response Assessment: populacja chorych wyodrębniona według zasady zgodności z zamiarem leczenia. Skróty: BEN bendamustyna; CLB chlorambucyl. 27

5 Knauf i wsp. Ryc. 2. Czas trwania odpowiedzi na leczenie wg Independent Committee for Response Assessment: populacja chorych wyodrębniona według zasady zgodności z zamiarem leczenia. Skróty: BEN bendamustyna; CLB chlorambucyl; CR odpowiedź całkowita; PR odpowiedź częściowa. cofano z próby klinicznej z powodu wystąpienia niedopuszczalnej toksyczności leczenia lub z tego powodu, że ocena relacji ryzyka do korzyści z leczenia dawała nieakceptowalny wynik. Do najczęstszych zdarzeń niepożądanych (adverse event, AE), prowadzących do zakończenia badania, należały odczyny nadwrażliwości obejmujące skórę i tkankę podskórną (u dziewięciu chorych leczonych bendamustyną i dwóch chorych leczonych chlorambucylem). Odczyn nadwrażliwości w stopniu 3. wystąpił u 2 chorych w ramieniu bendamustyny, ale nie stwierdzono go u żadnego chorego leczonego chlorambucylem. Nie obserwowano w ogóle nadwrażliwości 4. stopnia (Tabela 3). Zdarzenia niepożądane wystąpiły u 143 (89%) spośród 161 chorych w ramieniu z bendamustyną i 122 (81%) spośród 151 chorych w ramieniu z chlorambucylem. Najczęściej odnotowywano zdarzenia niepożądane o charakterze hematologicznym; ich liczba była większa w ramieniu z bendamustyną (neutropenia u 27%, małopłytkowość u 25% i niedokrwistość u 22% chorych) niż w ramieniu z chlorambucylem (neutropenia u 14%, małopłytkowość u 21% i niedokrwistość u 14% chorych). Zdarzenia niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty i biegunkę) również rejestrowano częściej u leczonych bendamustyną niż u leczonych chlorambucylem (Tabela 3). Neutropenię w stopniu 3. lub 4. wg kryteriów National Cancer Institute Working Group stwierdzono u 37 chorych leczonych bendamustyną (23%) i 16 chorych (11%) leczonych chlorambucylem; czynniki pobudzające wzrost kolonii granulocytów zastosowano według uznania badaczy w 23 (3%) z 783 cyklów leczenia z użyciem bendamustyny i w dwóch (0,3%) z 733 cyklów leczenia z użyciem chlorambucylu. Erytropoetynę stosowano w 0,5% wszystkich cyklów podawania bendamustyny i 0,3% wszystkich cyklów podawania chlorambucylu. W obu ramionach leczenia rygorystycznie przestrzegano schematu dawkowania leków. Ogółem podano 90% planowanej dawki bendamustyny i 95% planowanej dawki chlorambucylu. Ciężkie zakażenia w stopniu 3. lub 4. wystąpiły u 8% osób leczonych bendamustyną i u 3% osób leczonych chlorambucylem, przy czym tylko u jednego chorego w ramieniu z chlorambucylem doszło do zakażenia 4. stopnia. Pięćdziesięciu ośmiu chorych (36%) w grupie, w której stosowano bendamustynę, i sześciu chorych (4%) w grupie, w której stosowano chlorambucyl, poddano leczeniu przeciwwymiotnemu. Jako leczenie profilaktyczne wdrożono je u 46 z 58 chorych w ramieniu z bendamustyną i u dwóch z sześciu chorych w ramieniu z chlorambucylem. Opisano pojedynczy przypadek rozwinięcia się nowego nowotworu w czasie obserwacji po leczeniu; u chorego, który otrzymywał bendamustynę, wykryto raka oskrzeli w 12 miesięcy po zakończeniu przyjmowania tego leku. Donoszono w dwóch publikacjach o wystąpieniu zespołu rozpadu guza, w obu przypadkach dotyczyło to chorych, którzy przeszli pierwszy cykl leczenia bendamustyną. Zdarzenia te jednak nie zakończyły się zgonem chorego i u obu osób kontynuowano leczenie. DYSKUSJA Badanie wykazało, że bendamustyna, stosowana w leczeniu pierwszego rzutu u chorych na CLL, daje istotnie większe odsetki odpowiedzi na leczenie i dłuższe przeżycie wolne od progresji choroby niż chlorambucyl. Chlorambucyl wybrano jako lek do porównania z bendamustyną, gdyż został on zaakceptowany do użycia w ramach leczenia pierwszego rzutu CLL we wszystkich krajach uczestniczących w badaniu w 2001 roku, tj. w okresie, kiedy badanie to zaplanowano. Ponadto chlorambucyl charakteryzuje się korzystnym profilem toksyczności, co sprawia że lek ten jest odpowiedni dla chorych na CLL w podeszłym wieku. 4,18 Dawkę kumulacyjną chlorambucylu ustalono po starannym namyśle, była ona większa od dawek wyznaczonych w innych badaniach randomizowanych (Tabela 4) i podobna do dawki zastosowanej w ostatnio ukończonej próbie klinicznej. 19 U osób leczonych chlorambucylem otrzymano odsetek odpowiedzi na leczenie porównywalny z odsetkiem odpowiedzi uzyskanym w innym badaniu klinicznym, 4 wktórym dawka tego leku przypadająca na cykl leczenia wynosiła poniżej 100 mg/cykl. Eichhorst i wsp. 18 pisali o osiągnięciu większego odsetka odpowiedzi, mianowicie 59%, w populacji chorych w starszym wieku, jednak w badaniu tym nie zapewniono zewnętrznego monitorowania i niezależnej oceny odpowiedzi na leczenie. W naszym badaniu ORR u osób leczonych chlorambucylem, oceniany przez lekarza, który prowadził chorego, wyniósł 40%, natomiast ocena przeprowadzona według rygorystycznych kryteriów ICRA dała wynik 31%. 28 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

6 Bendamustyna w porównaniu z chlorambucylem w CLL Tabela 3. Zestawienie zdarzeń niepożądanych występujących u co najmniej 5% chorych w zależności od klasy układu narządów i zalecanych określeń BEN (n = 161) CLB (n = 151) Wszystkie stopnie Stopień 3/4 Wszystkie stopnie Stopień 3/4 Zalecane określenie klasy układu narządów w zależności od zaburzenia Liczba % Liczba % Liczba % Liczba % Układ krwiotwórczy i chłonny Neutropenia/granulocytopenia 44 27, , , ,6 Małopłytkowość 40 24, , ,5 12 7,9 Niedokrwistość 35 21,7 4 2, ,9 0 0,0 Leukopenia 28 17, ,3 5 3,3 2 1,3 Limfopenia 10 6,2 10 6,2 1 0,7 0 0,0 Przewód pokarmowy Nudności 31 19,3 1 0, ,9 1 0,7 Wymioty 25 15,5 2 1,2 10 6,6 0 0,0 Biegunka 16 9,9 2 1,2 6 4,0 0 0,0 Objawy ogólne i stan miejsca podawania leku Gorączka 40 24,8 3 1,9 8 5,3 2 1,3 Osłabienie 14 8,7 0 0,0 7 4,6 0 0,0 Zmęczenie 14 8,7 2 1,2 7 4,6 0 0,0 Dreszcze 9 5,6 0 0,0 2 1,3 0 0,0 Układ odpornościowy Nadwrażliwość 8 5,0 2 1,2 3 2,0 0 0,0 Zakażenie i inwazja pasożytnicza Zapalenie nosogardła 11 6,8 0 0,0 11 7,3 0 0,0 Zakażenie 10 6,2 3 1,9 2 1,3 0 0,0 Badanie Zmniejszenie masy ciała 9 5,6 0 0,0 5 3,3 1 0,7 Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Zwiększenie stężenia kwasu moczowego 12 7,5 3 1,9 2 1,3 0 0,0 Zaburzenia w obrębie układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Kaszel 10 6,2 1 0,6 7 4,6 1 0,7 Skóra i tkanka podskórna Zaczerwienienie 15 9,3 4 2,5 7 4,6 3 2,0 Świąd 8 5,0 0 0,0 4 2,6 0 0,0 Skróty: BEN bendamustyna; CLB chlorambucyl. Przy podawaniu bendamustyny osiągnięto odsetek całkowitych odpowiedzi na leczenie porównywalny z odsetkiem odpowiedzi u chorych przyjmujących fludarabinę 4,20-22 lub kladrybinę. 23 Odsetek CR uzyskanych w wyniku zastosowania bendamustyny, równy 31%, przewyższa opisywane ostatnio odsetki odpowiedzi otrzymane u chorych leczonych jedynie fludarabiną. 18,24,25 Jednak w innych badaniach, w których wdrażano monoterapię z użyciem fludarabiny, stwierdzano odsetki CR dochodzące do 40%. 4,20 Podobne lub większe odsetki CR opisywano w doniesieniach na temat prób klinicznych, w których prowadzono leczenie fludarabiną w skojarzeniu z cyklofosfamidem, 22,24,25 rytuksymabem 26 albo jednym i drugim lekiem Jednakże wzrost odsetka CR po podaniu bendamustyny ma duże znaczenie, ponieważ dowodzi, że CR wiąże się z wydłużeniem przeżycia wolnego od progresji choroby Przeżycie wolne od progresji choroby w ramieniu z bendamustyną okazało się istotnie dłuższe niż w ramieniu z chlorambucylem i zbliżone do wyniku opisywanego w przypadku chorych leczonych fludarabiną 22,25 i alem- Tabela 4. Porównanie całkowitych dawek chlorambucylu w różnych badaniach w przeliczeniu na przeciętnego chorego (70 kg/1,75 m/1,85 m 2 ) Dawka (mg) Próba kliniczna Schemat leczenia Całkowita na cykl Na m 2 na cykl Mediana dawki kumulacyjnej Knauf/02CLLIII 0,8 mg/kg w dniu Eichhorst (ø 0,5) mg/kg w dniach 1. i (ø 70) (ø 38) 455 Hillmen mg/m 2 każdego 28. dnia cyklu leczenia Rai 4 40 mg/m 2 każdego 28. dnia cyklu leczenia NA Catovsky mg/m 2 w dniach NA Skrót: NA dane niedostępne. 29

7 Knauf i wsp. tuzumabem. 19 Odpowiada to znaczącej korzyści klinicznej, gdyż zakłada się, że wydłużenie przeżycia wolnego od progresji choroby wiąże się z poprawą jakości życia. U osób przyjmujących chlorambucyl uzyskano mniejszą medianę przeżycia wolnego od progresji choroby niż w innych badaniach. 4,18,19,24 Oprócz różnic metodologicznych (polegających na monitorowaniu zewnętrznym i zaślepieniu przy ocenie) na wartość tę mogły wpływać różnice w populacji chorych. Do innych omawianych wcześniej badań włączano osoby w stadium zaawansowania choroby A wg klasyfikacji Bineta (tj. z objęciem procesem chorobowym mniej niż trzech regionów węzłów chłonnych, co częściowo odpowiada stadiom choroby 0 i 1 wg klasyfikacji Rai); chorzy ci charakteryzują się lepszym rokowaniem. 3 Toksyczność bendamustyny dawała się kontrolować i utrzymywała się krótko. Szczególne zainteresowanie budzą ciężkie zakażenia, gdyż stanowią one główną przyczynę zachorowań i zgonów wśród chorych na CLL. 32 Zakażenia w stopniu od 3. do 4. według Common Toxicity Criteria odnotowano u 8% chorych przyjmujących bendamustynę i u 3% chorych przyjmujących chlorambucyl. Warto zauważyć, że według ostatnich doniesień zakażenia stopnia od 3. do 4. odnotowywano w podobnych populacjach chorych u 11% osób leczonych fludarabiną 22 i 15% osób leczonych fludarabiną z cyklofosfamidem. 28 Tę różnicę można wyjaśnić odmiennym podłożem etiologicznym. Zakażenia w czasie przyjmowania bendamustyny można przypisać przejściowej neutropenii, natomiast zakażenia u chorych leczonych fludarabiną wiązały się z przedłużonym zmniejszeniem liczby komórek T. 33 Opublikowano niepotwierdzone później opisy przemijającej hemolizy u dwóch chorych przyjmujących bendamustynę i jednego chorego przyjmującego chlorambucyl. U wszystkich tych chorych stwierdzano dodatni bezpośredni odczyn antyglobulinowy (DAT) na początku badania. Pod koniec leczenia u żadnego z tych chorych nie wykryto aktywnej hemolizy. Na szczególną uwagę zasługują dwa doniesienia dotyczące zespołu rozpadu guza podczas pierwszego cyklu leczenia bendamustyną. Stwierdzono w nich, że zespół rozpadu guza stanowi rzadkie, ale potencjalnie śmiertelne zdarzenie u chorych na CLL leczonych fludarabiną i występuje w większości u chorych dużego ryzyka, u których stwierdza się dużą liczbę limfocytów i hepatosplenomegalię. 34 Obaj objęci naszym badaniem chorzy, u których wystąpił zespół rozpadu guza, mieli guzy o dużej masie. W takich przypadkach istnieje naglące wskazanie do tego, by wdrożyć leczenie zapobiegawcze hamujące wzrost stężenia kwasu moczowego w osoczu oraz zapewnić odpowiednie przyjmowanie płynów podczas początkowego leczenia. Po rozpoczęciu naszego badania ukazała się praca, w której stwierdzono, że możliwe jest leczenie bendamustyną w skojarzeniu z rytuksymabem. 35 Połączenie obu tych leków może stanowić dodatkową opcję leczniczą u chorych na CLL. Podsumowując: w prezentowanym tu badaniu wykazaliśmy, że bendamustyna stosowana w leczeniu pierwszego rzutu u chorych na zaawansowaną CLL, odznacza się znacznie większą skutecznością niż chlorambucyl; charakteryzuje się też dającą się kontrolować toksycznością leczenia. W marcu 2008 roku amerykańska Food and Drug Administration, uwzględniając dane uzyskane w tej próbie klinicznej, zatwierdziła bendamustynę do leczenia CLL. PIŚMIENNICTWO 1. Rai KR, Keating MJ: Chronic lymphocytic leukemia, in Holland J, Frei E (eds): Cancer Medicine (ed 5). Hamilton, Ontario, B.C. Decker Inc, 2000, pp French Cooperative Group on CLL: Long-term results of the CHOP regimen in stage C chronic lymphocytic leukemia: French Cooperative Group on Chronic Lymphocytic Leukemia. Br J Haematol 73: , Keating M: Chronic lymphocytic leukemia. Semin Oncol 26: , 1999 (suppl 14) 4. Rai KR, Peterson BL, Appelbaum FR, et al: Fludarabine compared with chlorambucil as primary therapy for chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 343: , Steurer M, Pall G, Richards S, et al: Single-agent purine analogues for the treatment of chronic lymphocytic leukaemia: A systematic review and metaanalysis. Cancer Treat Rev 32: , Leoni LM, Bailey B, Reifert J, et al: Bendamustine (Treanda) displays a distinct pattern of cytotoxicity and unique mechanistic features compared with other alkylating agents. Clin Cancer Res 14: , Niemeyer C, Bailey B, Reifert J, et al: SDX105 (bendamustine) is a clinically active chemotherapeutic agent with a distinct mechanism of action. Proc AACR 45:257, 2004 (abstr 1129) 8. Herold M, Schulze A, Niederweiser D, et al: Bendamustine, vincristine and prednisone (BOP) versus cyclophosphamide, vincristine and prednisone (COP) in advanced indolent non-hodgkin s lymphoma and mantle lymphoma: Results of a randomized phase III trial (OSHO #19). J Cancer Res Clin Oncol 132: , Rummel MJ, Al-Batran SE, Kim SZ, et al: Bendamustine plus rituximab is effective and has a favorable toxicity profile in the treatment of mantle cell and low-grade non-hodgkin s lymphoma. J Clin Oncol 23: , PönischW,MitrouPS,MerkleK,etal:Treatment of bendamustine and prednisone in patients with newly diagnosed multiple myeloma results in superior complete response rate, prolonged time to treatment failure and improved quality of life compared to treatment with melphalan and prednisone: A randomized phase III study of the East German Study Group of Hematology and Oncology (OSHO). J Cancer Res Clin Oncol 132: , Kath R, Blumenstengel K, Fricke HJ, et al: Bendamustine monotherapy in advanced and refractory chronic lymphocytic leukemia. J Cancer Res Oncol 127:48 54, Aivado M, Schulte K, Henze L, et al: Bendamustine in the treatment of chronic lymphocytic leukemia: Results and future perspectives. Semin Oncol 4:19 22, 2002 (suppl 13) 13. Bergmann MA, Goebeler ME, Herold M, et al: Efficacy of bendamustine in patients with relapsed or refractory chronic lymphocytic leukemia: Results of a phase I/II study of the German CLL Study Group. Haematologica 90: , Lissitchkov T, Arnaudov G, Peytchev D, et al: Phase I/II study to evaluate dose limiting toxicity, maximum tolerated dose, and tolerability of bendamustine HCl in pretreated patients with B chronic lymphocytic leukaemia (Binet stages B and C) requiring therapy. J Cancer Res Clin Oncol 132:99104, Cheson BD, Bennett JM, Grever M, et al: National Cancer Institute Sponsored Working Group guidelines for chronic lymphocytic leukemia: Revised guidelines for diagnosis and treatment. Blood 87: , Hallek M, Cheson B, Catovsky D, et al: Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: A report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute Working Group 1996 guidelines. Blood 111: , Lehmacher W, Wassmer G: Adaptive sample size calculations in group sequential trials. Biometrics 55: , Eichhorst BF, Busch R, Stauch M, et al: No significant clinical benefit of first line therapy with fludarabine in comparison to chlorambucil in elderly patients with advanced chronic lymphocytic leukaemia (CLL): Results of a phase III study of the German CLL Study Group. Blood 110:194a, 2007 (abstr 629) 19. Hillmen P, Skomicki AB, Robak T, et al: Alemtuzumab compared with chlorambucil as first-line therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 25: , JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

8 Bendamustyna w porównaniu z chlorambucylem w CLL 20. Leporrier M, Chevret S, Cazin B, et al: Randomized comparison of fludarabine, CAP, and ChOP in 938 previously untreated stage B and C chronic lymphocytic leukemia patients. Blood 98: , Johnson S, Smith AG, Löffler H, et al: Multicentre prospective randomised trial of fludarabine versus cyclophosphamide, doxorubicin, and prednisone (CAP) for treatment of advanced-stage chronic lymphocytic leukaemia. Lancet 347: , Flinn IW, Neuberg DS, Grever MR, et al: Phase III trial of fludarabine plus cyclophosphamide compared with fludarabine for patients with previously untreated chronic lymphocytic leukemia: US Intergroup Trial E2997. J Clin Oncol 25: , 23. Robak T, Bloński JZ, Kasznicki M, et al: Cladribine with prednisone versus chlorambucil with prednisone as first-line therapy in chronic lymphocytic leukemia: Report of a prospective, randomized, multicenter trial. Blood 96: , Catovsky D, Richards S, Matutes E, et al: Assessment of fludarabine plus cyclophosphamide for patients with chronic lymphocytic leukaemia (the LRF CLL4 trial): A randomised controlled trial. Lancet 370: , Eichhorst BF, Busch R, Hopfinger G, et al: Fludarabine plus cyclophosphamide versus fludarabine alone in first-line therapy of younger patients with chronic lymphocytic leukemia. Blood 107:885891, Byrd JC, Peterson BL, Morrison VA, et al: Randomized phase 2 study of fludarabine with concurrent versus sequential treatment with rituximab in symptomatic, untreated patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia: Results from cancer and leukemia group B9712 (CALGB 9712). Blood 101:6 14, Keating MJ, O Brien S, Albitar M, et al: Early results of a chemoimmunotherapy regimen of fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab as initial therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 23: , Hallek M, Fingerle-Rowson G, Fink AM, et al: Immunochemotherapy with fludarabin (F), cyclophosphamide (C), and rituximab (R) (FCR) versus fludarabine and cyclophosphamide (FC) improves response rates and progression free survival (PFS) of previously untreated patients (pts) with advanced chronic lymphocytic leukemia (CLL). Blood 112:125, 2008 (abstr 325) 29. Tam CS, OBrien S, Wierda W, et al: Long term results of the fludarabine, cyclophosphamide and rituximab regimen as initial therapy of chronic lymphocytic leukaemia. Blood 112: , Keating MJ, O Brien S, Lerner S, et al: Long-term follow-up of patients with chronic lymphocytic leukemia (CLL) receiving fludarabine regimens as initial therapy. Blood 92: , Bosch F, Ferrer A, Villamor N, et al: Fludarabine, cyclophosphamide, and mitoxantrone as initial therapy of chronic lymphocytic leukemia: High response rate and disease eradication. Clin Cancer Res 14: , Morrison VA, Rai KR, Peterson BL, et al: Impact of therapy with chlorambucil, fludarabine, or fludarabine plus chlorambucil in infections in patients with chronic lymphocytic leukemia: Intergroup Study Cancer and Leukemia Group B9011. J Clin Oncol 19: , Cheson BD: Infectious and immunosuppressive complications of purine analog therapy. J Clin Oncol 13: , Cheson BD, Frame JN, Vena D, et al: Tumor lysis syndrome: Uncommon complication of fludarabine therapiy on chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 16: , Fischer K, Stilgenbauer S, Schweighofer C, et al: Bendamustine in combination with rituximab (BR) for patients with relapsed chronic lymphocytic leukemia (CLL): A multicentre phase II trial of the German CLL Study Group (GCLLSG). Blood 112, 2008 (abstr 330) Oświadczenie autorów na temat potencjalnych konfliktów interesów Mimo że wszyscy autorzy wypełnili deklaracje jawności, następujący autorzy wskazali na występowanie zależności finansowej lub innej, istotnej dla przedmiotu rozważanego w powyższym artykule. Zależności oznaczone literą U nie wiązały się z wynagrodzeniem, natomiast C oznacza, że zostało ono wypłacone. Szczegółowy opis tych kategorii oraz więcej informacji na temat polityki ASCO dotyczącej konfliktów interesów znajduje się w deklaracji oświadczenia autorów i Oświadczenia o możliwym konflikcie interesów w części informacji dla autorów. Autorzy Zatrudnienie lub stanowisko kierownicze Konsultant Akcje giełdowe Honoraria Fundusze badawcze Świadectwa Inne Wolfgang U. Knauf i Mundipharma, Germany (C) i Mundipharma, Germany(C) Hans-Joerg Fricke Ribosepharm, Germany (C) Karlheinz Merkle i Mundipharma, Germany (C) Peter Klein Marco Montillo Gunnar Juliusson Mundipharma, Italy Mundipharma International Swedish National CLL Group (U) Bayer Schering, Roche Wkład poszczególnych autorów Pomysł i projekt badania: Wolfgang U. Knauf, Karlheinz Merkle Wsparcie administracyjne: Karlheinz Merkle Dostarczenie próbek lub udzielenie dostępu do chorych: Wolfgang U. Knauf, Toshko Lissichkov, Ali Aldaoud, Anna Liberati, Javier Loscertales, Raoul Herbrecht, Gunnar Juliusson, Gerhard Postner, Liana Gercheva, Stefan Goranov, Martin Becker, Hans-Joerg Fricke, Francoise Huguet, Ilaria Del Giudice, Peter Klein, Lothar Tremmel, Karlheinz Merkle, Marco Montillo. Zbieranie i zestawienie danych: Wolfgang U. Knauf, Toshko Lissichkov, Ali Aldaoud, Anna Liberati, Javier Loscertales, Raoul Herbrecht, Gunnar Juliusson, Gerhard Postner, Liana Gercheva, Stefan Goranov, Martin Becker, Hans-Joerg Fricke, Francoise Huguet, Ilaria Del Giudice, Peter Klein, Lothar Tremmel, Karlheinz Merkle, Marco Montillo Analiza i interpretacja danych: Wolfgang U. Knauf, Peter Klein, Lothar Tremmel, Karlheinz Merkle Pisanie tekstu pracy: Wolfgang U. Knauf, Gunnar Juliusson, Peter Klein, Karlheinz Merkle Ostateczne zatwierdzenie tekstu pracy: Wolfgang U. Knauf, Toshko Lissichkov, Ali Aldaoud, Anna Liberati, Javier Loscertales, Raoul Herbrecht, Gunnar Juliusson, Gerhard Postner, Liana Gercheva, Stefan Goranov, Martin Becker, Hans-Joerg Fricke, Francoise Huguet, Ilaria Del Giudice, Peter Klein, Lothar Tremmel, Karlheinz Merkle, Marco Montillo 31