ZESPOŁ MALLORY-WEISS PO ZASTOSOWANIU PROTEZY DRÓG

Transkrypt

1 ZESPOŁ MALLORY-WEISS PO ZASTOSOWANIU PROTEZY DRÓG śołciowych Jacek Rać¹, Artur Pupka², Jan Cianciara¹, Przemysław Piotr Szyber² ¹ Klinika Chirurgiczna 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką we Wrocławiu ² Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu Streszczenie Zespół Mallory-Weiss jest bardzo rzadkim powikłaniem badania a takŝe leczenia endoskopowego. Krwawienie do przewodu pokarmowego w przebiegu zespołu Mallory- Weiss najczęściej ustaje samoistnie. Skuteczną metodą jego rozpoznania jak i leczenia jest badanie gastroskopowe oraz zabieg endoskopowy. W pracy przedstawiono przypadek 49- letniej kobiety z objawami krwawienia do przewodu pokarmowego, w przebiegu zespołu Mallory-Weiss po usunięciu protezy Ŝółciowej. Wskazaniem do załoŝenia protezy dróg Ŝółciowych była Ŝółciowa kamica przewodowa. Przyczyna następowego krwawienia została ustalona na podstawie gastroskopii, wykonanej we wczesnym okresie po zabiegu endoskopowym usunięcia protezy z powodu fusowatych wymiotów. Miejsce krwawienia z pękniętej błony śluzowej Ŝołądka zostało skutecznie zaopatrzone, przy uŝyciu metalowego, stalowego klipsa załoŝonego endoskopowo. 1

2 Słowa kluczowe: zespół Mallory-Weiss, proteza dróg Ŝółciowych, endoskopia MALLORY-WEISS SYNDROME AFTER THE USE BILIARY PROSTHESS Summary The Mallory Weiss Syndrome is a rare complication of endoscopic examination. Upper gastrointestinal bleeding due to the Mallory Weiss Syndrome usually stops spontaneously. The gastroscopy is an effective procedure (method) of diagnosis and treatment of the syndrome. Presented in this paper is a case of 49-year old woman with an upper gastrointestinal bleeding due to the Mallory-Weiss after biliary prosthesis removal. The choledocholithiasis was the primary reason for the initial insertion of prostheses. The cause of gastrointestinal bleeding was determined on the basis of performed gastroscopy in the early stage of prostheses removal forced by bleeding. The bleeding was effectively stopped with endoclips. Key words: Mallory-Weiss syndrome, biliary prothesis, endoscopy WPROWADZENIE Zespół Mallory-Weiss (MWS) stanowi rzadkie powikłanie po zabiegach endoskopowych górnego odcinka przewodu pokarmowego (0,0001-0,04%) (1). Definiujemy go jako pęknięcie śluzówki w pobliŝu połączenia Ŝołądkowo-przełykowego lub w samym 2

3 połączeniu, powodujące krwawienie do światła przewodu pokarmowego. Najczęstszą przyczyną są wymioty, powodujące nagłe zwiększenie ciśnienia wewnątrzbrzusznego i rozdarcie błony śluzowej. Rzadziej występującymi przyczynami są drgawki, czkawka w czasie znieczulenia ogólnego, tępy uraz brzucha, astma lub zabiegi resuscytacyjne. U dość znacznego odsetka pacjentów z zespołem Mallorego i Weissa stwierdza się obecność przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego, która moŝe stanowić czynnik zwiększający ryzyko rozwoju tej choroby. Zespół Mallory i Weiss stanowi 5-15% wszystkich krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego [2, 3]. Najczęściej ustaje samoczynnie, jednak u osób z nadciśnieniem wrotnym lub z zaburzeniami krzepnięcia krwi ryzyko nawrotu jest zwiększone. Metodą z wyboru w diagnostyce i leczeniu krwawienia u chorych z zespołem Mallory-Weiss jest zabieg endoskopowy. OPIS PRZYPADKU W Klinice Chirurgicznej 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego hospitalizowano w maju 2006 r. 49-letnią kobietę M.D., po cięciu cesarskim przed laty, bez istotnej przeszłości chorobowej z masywną kamicą przewodową, celem kontynuacji leczenia endoskopowego. Wskazaniem do pierwotnego leczenia w marcu 2006 r. było ostre zapalenie trzustki w przebiegu kamicy dróg Ŝółciowych, w trakcie którego wykonano cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW). Stwierdzono wówczas powiększoną brodawkę Vatera z klinującym się złogiem w ujściu, który usunięto po uprzedniej sfinkterotomii. Zakontrastowano drogi Ŝółciowe zewnątrzwątrobowe szer. do 15 mm z cieniem licznych złogów. Częściowo kontrastował się pęcherzyk Ŝółciowy z poszerzonym przewodem pęcherzykowym i licznymi 3

4 złogami. Koszyczkiem Dormia usunięto złogi z dróg Ŝółciowych oraz załoŝono protezę Ŝółciową pig tail Balton 10 Fr długości 7 cm. W trakcie drugiej hospitalizacji w maju 2006 r. wykonano ponownie badanie ECPW. Po uprzednim usunięciu protezy pig tail z PśW zakontrastowano drogi Ŝółciowe szerokości do 10 mm z cieniem licznych złogów w odcinku zewnątrz- i wewnątrzwątrobowym. Koszyczkiem Dormia usunięto trzy kolejne złogi. Z powodu braku postępu terapeutycznego badanie przerwano. W bliskim okresie pozabiegowym u chorej wystąpiły nudności i wymioty treścią fusowatą. Wykonano doraźną gastroskopię podczas której stwierdzono dwa linijne pęknięcia błony śluzowej długości ok. 1 cm poniŝej połączenia przełykowo-ŝołądkowego, jedno z nich pokryte skrzepem oraz duŝą przepuklinę rozworu przełykowego. W świetle Ŝołądka obserwowano niewielką ilość świeŝej krwi. Na opisywane pęknięcie błony śluzowej wpustu załoŝono dwa klipsy metalowe ze stali (ryc. 1). W dalszym okresie hospitalizacji nie obserwowano objawów krwawienia do przewodu pokarmowego. Pacjentkę w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu, z zaleceniem dalszego leczenia operacyjnego kamicy przewodowej lub ponownego zabiegu endoskopowego po wstępnej terapii kwasami cholowymi. W lipcu 2006 r. ponownie wykonano ECPW z ewakuacją licznych złogów, a następnie we wrześniu planowo przeprowadzono cholecystektomię laparoskopową. Przebieg zabiegów i stan pooperacyjny był nie powikłany. OMÓWIENIE Uszkodzenie błony śluzowej w pobliŝu połączenia przełykowo-ŝołądkowego jest dosyć częstym źródłem krwawienia do przewodu pokarmowego [4]. Pęknięcie śluzówki moŝe powstać w kaŝdym przypadku zwiększenia się ciśnienia wewnątrz brzusznego. Jedną z takich przyczyn moŝe być zabieg endoskopowy z uŝyciem protez dróg Ŝółciowych. 4

5 Najczęściej uŝywa się metod endoskopowych z dostępu przez brodawkę Vatera, wykorzystując przy tym protezy Ŝółciowe metalowe i plastikowe. Dobór odpowiedniej protezy uwarunkowany jest przyczyną powstania Ŝółtaczki mechanicznej. Najczęściej stosuje się protezy plastikowe (proste, typu pigtail ). Z uwagi na niskie koszty, łatwość wprowadzenia i moŝliwość wymiany, stosuje się je w zwęŝeniach nowotworowych i nienowotworowych. Metalowe (Wallstent, Diamond, Z-stent, InStent) natomiast, z uwagi na szerokie światło po rozłoŝeniu i brak moŝliwości usunięcia, zakłada się w przypadku pewnego rozpoznania procesu nowotworowewgo. Zastosowanie protez obarczone jest równieŝ wystąpieniem powikłań. Wśród odległych powikłań obserwuje się niedroŝność protez, migrację z uszkodzeniem dwunastnicy i krwawieniem do światła przewodu pokarmowego. Rzadko obserwuje się po zastosowaniu protez dróg Ŝółciowych zespół Mallory-Weissa. Do czynników predysponujących zaliczamy: naduŝywanie alkoholu, przepuklinę rozworu przełykowego, stosowanie leków niesterydowych p/zapalnych, nadciśnienie wrotne, atrofię błony śluzowej Ŝołądka, przewlekły lub napadowy kaszel oraz endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego. U 25% badanych z MWS nie stwierdza się występowania czynników ryzyka [5]. W trakcie badania endoskopowego zespół Mallory-Weissa moŝe wystąpić w wyniku gwałtownych odruchów wymiotnych [6]. Jego przebieg jest wówczas łagodniejszy, biorąc pod uwagę iŝ 65% krwawień w przebiegu zespołu Mallory-Weissa, spowodowanych jest wymiotami z powodu naduŝywania alkoholu z towarzyszącym uszkodzeniem wątroby, a czas trwania wymiotów jest krótszy. Biorąc jednak pod uwagę częstość odruchów wymiotnych w trakcie badania, występowanie zespołu Mallory-Weissa nie jest częstym jego powikłaniem [6]. 5

6 Krwawienie najczęściej ustaje samoistnie. JednakŜe pacjenci z objawami aktywnego krwawienia, którzy stanowią od 25% do 42% chorych z MWS, wymagają postępowania endoskopowego [7]. Metody leczenia endoskopowego moŝna sklasyfikować uwzględniając stosowane sposoby tamowania krwawienia, takie jak: koagulacja termiczna, ostrzykiwanie, zakładanie klipsów naczyniowych lub gumowych opasek (endoscopic band ligation - EBL) [1, 8] Ostrzykiwanie roztworem adrenaliny 1:10000 i klipsowanie są jednakowo skutecznymi metodami leczniczymi u pacjentów z czynnym krwawieniem w przebiegu zespołu Mallory-Weiss, biorąc pod uwagę uzyskanie pierwotnej hemostazy (100%) oraz wczesny nawrót krwawienia (6%) [3] EBL jest metodą bezpieczną, skuteczną, tanią i łatwą do opanowania, tamującą krwawienie na zasadzie załoŝenia podwiązki na naczynie. W przeciwieństwie do elektrokoagulacji nie powoduje uszkodzenia tkanek [6, 9]. WNIOSKI 1. W przypadku objawów krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów po zabiegach endoskopowych, w szczególności z uŝyciem protez dróg Ŝółciowych, naleŝy zawsze podejrzewać zespół Mallory-Weissa. 2. Metodą z wyboru zarówno diagnostyczną jak i leczniczą jest zabieg endoskopowy. LITERATURA [1] Sciume C., Geraci G., Pisello F. et al.: A rare complication of ERCP: Mallory-Weiss syndrome. Ann. Ital. Chir., 2005, 76, 2, [2] Schemmer P., Decker F., Dei-Anane G. et al.: The vital threat of an upper 6

7 gastrointestinal bleeding: Risk factor analysis of 121 consecutive patients. World J. Gastroenterol., 2006, 12, 22, [3] Yeh R.W., T.Kaltenbach, Soetikno R. et al.: Endoclips. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2006, 8, [4] Dwivedi M., Misra S. P.: Mallory-Weiss syndrome: clinical features and management. J. Assoc. Physicians India, 1999, 47, 4, [5] Kortas D., Haas L., Simpson W. G. et al.: Mallory-Weiss Tear: Predisposing factors and predictors of complicated course. Am. Journal of Gastroenterology, 2001, 96,10, [6] Myung S., Kim H., Moon Y. et al.: Severe Mallory_Weiss tear after endoscopy treated by endoscopic band ligation. Gastrointestinal Endoscopy, 2000, 52, 1, [7] Huang S., Wang H., Lee Y. et al.: Endoscopic hemoclips pleacement and epinephrine injection for Mallory_Weiss syndrome with active bleeding. Gastrointestinal Endoscopy, 2002, 55, 7, [8] Chung I. K., Kim E. J., Hwang K. Y. et al.: Evaluation of endoscopic hemostasis in upper gastrointestinal bleeding related to Mallory-Weiss syndrome. Endoscopy, 2002, 34, 6, [9] Higuchi N., Akahoshi K., Sumida Y. et al.: Endoscopic band ligation therapy for upper gastrointestinal bleeding related to Mallory-Weiss syndrome. Surg.Endosc., 2006, 20, 9,

8 Adres autorów: Klinika Chirurgiczna 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego ul. Weigla, Wrocław tel jacekrac@kn.pl 8

9 Ryc.1. Zaopatrzenie miejsca krwawienia z uŝyciem klipsu metalowego (A - klips, B pęknięcie śluzówki połączenia, C klipsownica) Fig.1. The bleeding was stopped with endoclips. (A clip, B junctional mucosal tear, C device). 9