DIALIZA OTRZEWNOWA W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK

Transkrypt

1 14 DIALIZA OTRZEWNOWA W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK Jacek Lange, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Kluczowe znaczenie w postępowaniu u chorych z ONN ma utrzymanie prawidłowego ukrwienia regenerujących się struktur nerki. Dotyczy to różnych etapów i elementów leczenia, w tym także odpowiedniego dobrania metody leczenia nerkozastępczego. Hemodializa, w wyniku gwałtownego przesunięcia wody i substancji osmotycznie czynnych pomiędzy przestrzeniami organizmu oraz szybkiej korekcji kwasicy, prowadzi często do hipotonii, w niektórych przypadkach groźnej i(lub) uniemożliwiającej kontynuację zabiegu. Do spadków ciśnienia tętniczego może przyczyniać się również aktywacja dopełniacza oraz uwolnienie prostaglandyn, kinin i cytokin, indukowane kontaktem z mniej lub bardziej niezgodnymi biologicznie błonami dializacyjnymi. Podczas zabiegów dochodzi do zwiększenia ekspresji cząsteczek adhezyjnych na leukocytach i przejściowego wyłapywania ich w płucnych naczyniach włosowatych, z przemijającą hipoksemią i neutropenią. Na błonach osadzają się płytki krwi, co zwiększa ryzyko krwawień. Częste są również wahania stężenia elektrolitów w surowicy, mogące być przyczyną groźnych zaburzeń rytmu serca. Wprowadzenie ciągłych technik hemofiltracyjnych rozwiązało jedynie część tych problemów. Nie indukują one w takim stopniu niestabilności hemodynamicznej i pozwalają na lepszą kontrolę gospodarki wodnej oraz umożliwiają żywienie pozajelitowe, mają jednak inne wady. Wymagają ciągłej antykoagulacji, a więc dużej łącznej dawki heparyny, prowadzą do długotrwałej ekspozycji na kontakt ze sztucznym tworzywem, są znacznie droższe, a poza tym wymagają stałej czujności personelu. W tej sytuacji u chorych niestabilnych hemodynamicznie, a jednocześnie z zaburzeniami krzepnięcia i zwiększonym ryzykiem krwawień, dializa otrzewnowa może stanowić interesującą, konkurencyjną opcję. Jest tańsza, nie wymaga skomplikowanego sprzętu, a prostota jej wykonania powoduje, że może być przeprowadzona przez personel właściwie każdego oddziału szpitalnego Rozwój metody W praktyce dializę otrzewnową zastosował po raz pierwszy u człowieka Ganter 107

2 w 1923, a następnie Heusser i Werder w 1927, Balazs i Rosenak w 1934 i Wear w 1938 r. W czasie II wojny światowej tysiące ludzi zmarło z powodu mocznicy w przebiegu ONN. Było to zapewne motywacją dla słynnej pracy Fine a, Franka i Seligmana z Bostonu, którzy w 1946 r. opisali użyteczność dializy otrzewnowej w leczeniu ONN. Według dokonanego przez Odela przeglądu piśmiennictwa z lat , w okresie tym leczono dializą otrzewnową 101 chorych, z których aż u 32 stwierdzono ustąpienie choroby. W Polsce dializę otrzewnową zastosowano po raz pierwszy w 1962 r., niemal równocześnie w ośrodku warszawskim (pod kierownictwem nestora polskiej nefrologii profesora Tadeusza Orłowskiego) oraz poznańskim (w zespole profesora Kazimierza Bączyka). To właśnie skuteczność dializy otrzewnowej w leczeniu ONN doprowadziła do zastosowania jej w leczeniu chorych ze schyłkową niewydolnością, która jest dzisiaj podstawowym wskazaniem do stosowania dializy otrzewnowej, podczas gdy w przypadku ONN pracochłonność i stosunkowo mała jej wydajność sprawiła, że została niemal całkowicie wyparta przez szybko rozwijającą się dializę pozaustrojową. Obecnie wykorzystuje się ją u mniej niż 3 5% chorych z ONN, głównie u dzieci. Metoda ta nie zasługuje jednak na zapomnienie i w pewnych wybranych przypadkach ONN może być przydatna. Pewne nadzieje budzą nowe jej odmiany, które zostaną opisane w tym rozdziale Zalety i wady dializy otrzewnowej Zalety. W porównaniu z przerywaną hemodializą i technikami ciągłymi dializa otrzewnowa: jest szeroko dostępna, co wiąże się z prostotą techniki wykonania, brakiem konieczności stosowania drogiego i skomplikowanego sprzętu; nie wymaga tak intensywnego nadzoru jak techniki ciągłe; nie wymaga antykoagulacji układowej, co wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka krwawień; pozwala na usuwanie znacznych objętości płynów bez spadków ciśnienia; nie powoduje hipoksemii; łagodniej wyrównuje zaburzenia metaboliczne, gospodarkę elektrolitową i kwasowo-zasadową; nie powoduje zespołu niewyrównania; nie wymaga stosowania obcych błon, indukujących reakcję zapalną; jest tańsza. Wady. Dwie najistotniejsze to: stosunkowo mała wydajność; ryzyko zapalenia otrzewnej Potencjalne wskazania do dializy otrzewnowej Przede wszystkim należy o niej pamiętać w sytuacji, gdy rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego ze wskazań ostrych jest konieczne, a inne jego formy są niedostępne. Ponadto, wybór jej warto rozważyć w następujących sytuacjach: u chorych ze znaczną niestabilnością hemodynamiczną (alternatywnie w stosunku do technik ciągłych); w przypadku wystąpienia zaburzeń krzepnięcia (alternatywnie w stosunku do hemodializy bez układowej antykoagulacji p. rozdz. 11); 108

3 po urazach głowy i innych urazach oraz zabiegach chirurgicznych (alternatywnie w stosunku do hemodializy bez układowej antykoagulacji p. rozdz. 11); w przypadku poważnych trudności z uzyskaniem dostępu naczyniowego; u dzieci, u których jest metodą alternatywną w stosunku do technik ciągłych (p. rozdz. 26) Przeciwwskazania do dializy otrzewnowej Do najważniejszych przeciwwskazań należą: stan po niedawno przeprowadzonej operacji brzusznej, a także tych zabiegach w obrębie klatki piersiowej, w czasie których doszło do naruszenia integralności przepony; ciąża; ciężka niewydolność oddechowa; ciężkie zapalenie otrzewnej, w tym zapalenie kałowe i grzybicze. Pozostałe względne przeciwwskazania to: ONN przebiegająca z bardzo nasilonym katabolizmem, z zagrażającą życiu hiperkaliemią, obrzękiem płuc lub obrzękiem mózgu, a także toczące się w obrębie powłok brzusznych rozlane procesy ropne Dostęp do dializy Płyn dializacyjny wlewany jest do jamy otrzewnej przez cewnik. W ostrej niewydolności można stosować zarówno cewniki sztywne, zakładane,,na ostro, po przebiciu powłok brzusznych za pomocą trokaru, jak i wprowadzane chirurgicznie cewniki miękkie (np. typu Tenckhoffa), zaopatrzone w dakronowe,,mufki, stabilizujące cewnik ponad otrzewną oraz w kanale podskórnym. Zaletą pierwszej z tych metod jest możliwość wykonania w warunkach gabinetu zabiegowego, w znieczuleniu miejscowym, jednakże daje ona większe ryzyko powikłań w postaci zapaleń otrzewnej (nieszczelność kanału cewnika), a także przebicia narządów jamy brzusznej, przede wszystkim jelit, oraz krwawienia do jamy otrzewnej. Cewników zakładanych na ostro nie należy pozostawiać w jamie brzusznej na dłużej niż kilka dni. Metoda chirurgiczna jest częściej stosowana, co wynika z jej licznych zalet. W trakcie wszczepiania cewnika operator ma możliwość kontroli wzrokowej miejsca umieszczenia cewnika, co zmniejsza ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Tunelizacja cewnika w tkance podskórnej i uszczelnienie kanału przez mufki znacznie zmniejsza ryzyko zapaleń otrzewnej, co powoduje, że nadaje się on do długotrwałego użycia (vide przewlekła dializoterapia w schyłkowej niewydolności ). Zabieg może zostać wykonany zarówno w znieczuleniu miejscowym, zewnątrzoponowym, jak i ogólnym. Przedtem chory powinien otrzymać profilaktycznie antybiotyki. Przy zakładaniu cewników do dializy otrzewnowej można wykorzystywać również metody laparoskopowe, a w wyjątkowych przypadkach (dzieci, osoby bardzo otyłe lub z przetokami jelitowo- -skórnymi, lub wyprowadzonymi na skórę moczowodami) wprowadzać je dootrzewnowo, ale z wyprowadzeniem ujścia zewnętrznego w okolicy przedmostkowej. 109

4 14.6. Płyny do dializy otrzewnowej Standardowe płyny do dializy otrzewnowej, jako czynnik osmotycznie czynny, odpowiedzialny za ultrafiltrację, zawierają glukozę w stężeniu: 1,36%, 2,27% oraz 3,86%. Glukoza stanowi tu dodatkowe źródło kalorii, co może mieć istotne znaczenie u chorych niedożywionych. U chorych z przeciwwskazaniami do obciążenia dużym ładunkiem glukozy istnieje możliwość zastosowania płynu z alternatywnym środkiem osmotycznym, jakim jest polimer maltozy o zróżnicowanej wielkości cząsteczek ikodekstryna. Skuteczność dializy otrzewnowej w usuwaniu potasu wynika z jego braku w płynie dializacyjnym. Należy o tym pamiętać u chorych z małym stężeniem tego pierwiastka w surowicy, wymagających jego uzupełniania. Większość płynów dializacyjnych ma stężenie sodu mieszczące się w normie przewidzianej dla surowicy krwi. Stężenie wapnia w standardowym płynie wynosi 7,0 mg/dl (1,75 mmol/l); istnieje również możliwość stosowania płynów o małym stężeniu wapnia (5 mg/dl = = 1,25 mmol/l). Korekcja kwasicy odbywa się dzięki obecności buforu, którym standardowo są mleczany. W związku z dążeniami do poprawy zgodności biologicznej metody wprowadzono płyny zawierające mieszaninę wodorowęglanów z mleczanami (Physioneal, Baxter Healthcare) lub tylko wodorowęglany (Bicavera, Fresenius Medical Care). Są one niestety droższe, jednak w miarę możności w ONN powinny być stosowane. Bezwzględne wskazania do ich stosowania istnieją u chorych w ciężkim stanie, z dużą kwasicą, z niewydolnością wątroby, niewydolnością serca oraz u dzieci. U chorych niedożywionych można stosować płyny z dodatkiem aminokwasów, które spełniają rolę czynnika osmotycznie czynnego, a jednocześnie wchłaniając się poprzez otrzewną uzupełniają niedobory białkowe (średnio w ilości 0,3 g białka/kg mc./24 h, co stanowi ok. 25% zapotrzebowania dobowego) Podstawowe zasady prowadzenia zabiegu Ostrej niewydolności często towarzyszy nasilony katabolizm, zmuszający do intensyfikacji leczenia. Można to osiągnąć za pomocą zwiększenia objętości wymian (co nie zawsze jest możliwe, np. z powodu upośledzenia wentylacji) lub ich liczby i częstości. Podobnie jak w przewlekłej niewydolności, mamy do dyspozycji zarówno ręczne, jak i automatyczne (za pomocą cyklera) wykonywanie zabiegu. Zwiększenie częstości wymian, ze skróceniem czasu zalegania płynu w jamie otrzewnej do 1 3 h, jest skuteczne, jednak trudne do przeprowadzenia przy metodzie ręcznej CADO. Tu lepsza jest automatyczna dializa otrzewnowa (ADO), w której, zachowując standardową objętość wymian, można zwiększyć ich liczbę do kilkunastu w czasie kilkunastogodzinnego zabiegu lub nawet kilkudziesięciu przy zabiegach dłuższych. Potrzeba stosowania krótkotrwałych wymian istnieje zwłaszcza u chorych wymagających intensywnego odwadniania. Optymalnie, dializa otrzewnowa powinna być prowadzona w sposób ciągły przez całą dobę. Kolejnym elementem jest odpowiednia ultrafiltracja, którą trzeba dostoso- 110

5 wać do aktualnego stanu nawodnienia pacjenta. Wiele przypadków ONN przebiega z odwodnieniem organizmu. Wówczas nie tylko nie należy wymuszać ultrafiltracji, ale wręcz intensywnie nawadniać chorego. Jeśli po wpuszczeniu płynu dializacyjnego do jamy otrzewnej stwierdza się zmniejszony jego odzysk, przede wszystkim rozważa się możliwość mechanicznego zatkania cewnika, zagięcia lub przemieszczenia go w okolicę wątroby lub śledziony. Jednak może to wynikać również z wchłonięcia płynu do krwiobiegu, właśnie przy odwodnieniu lub w wypadku nadmiernego wchłaniania środków osmotycznie czynnych (np. glukozy) u osoby z wysokoprzepuszczalną charakterystyką transportu otrzewnowego (,,wysocy czy,,szybcy transporterzy). Zastosowanie płynu o dużym stężeniu glukozy w celu wymuszenia ultrafiltracji jest w wypadku nadmiernego odwodnienia oczywistym błędem. Szczegóły dotyczące techniki prowadzenia dializy otrzewnowej można znaleźć w podręczniku,,dializoterapia w codziennej praktyce pod red. prof. Bolesława Rutkowskiego Nowe odmiany dializy otrzewnowej stosowane Dwiema odmianami dializy otrzewnowej mogącymi znaleźć szczególne zastosowanie w ONN są techniki przepływowe: metoda,,pływowa (TPD) oraz ciągła przepływowa dializa otrzewnowa (CFPD). Pływowa dializa otrzewnowa (TPD Tidal Peritoneal Dialysis). Technika polega na wykonywaniu wymian niepełną objętością. Przy każdej wymianie usuwa się i uzupełnia jedynie część dializatu (40 70%), z pozostawieniem jego reszty w jamie otrzewnej. Zachowuje się przy tym jednak okresy zalegania płynu w jamie otrzewnej. Metoda TPD rozwiązuje pojawiający się przy częstych wymianach problem skrócenia czasu kontaktu płynu dializacyjnego z otrzewną jako błoną dializacyjną. Ponadto, prowadzi także do mniejszych wahań ciśnienia wewnątrzotrzewnowego, co u wielu chorych może eliminować ból związany z opróżnianiem jamy otrzewnej. Ciągła przepływowa dializa otrzewnowa (CFPD Continuous Flow Peritoneal Dialysis). Metoda CFPD zakłada nieprzerwany napływ i odpływ płynu dializacyjnego przez 2 niezależne cewniki lub cewnik dwukanałowy. Podobna technika, polegająca również na stosowaniu 2 cewników, była już znana w przeszłości, zanim została zastąpiona przez dializę przerywaną prowadzoną za pomocą 1 cewnika. W metodzie tej podstawowe znaczenie ma zapewnienie odpowiedniej wymiany płynu w jamie otrzewnej i zmniejszenie jego mieszania się. Przy jej stosowaniu zużywa się duże objętości płynu; są to albo płyny standardowe (duży koszt), albo płyn regenerowany w systemie konwencjonalnej hemodializy lub obiegu z wykorzystaniem kolumn z sorbentem Podsumowanie Społeczeństwo starzeje się w szybkim tempie i przewiduje się,że w Europie do 2025 r. liczba osób > 60 rż. sięgnie 224 mln. Jest to populacja o istotnie 111

6 podwyższonym ryzyku ONN, dlatego należy przewidywać, że częstość występowania tej choroby znacznie wzrośnie. Ostrą niewydolność powinno się leczyć metodami jak najlepiej dostosowanymi indywidualnie do danego chorego, stanu jego krążenia oraz wydolności innych narządów i układów. Przy wyborze metody leczenia konieczne będzie również wzięcie pod uwagę takich czynników, jak koszty i łatwość wykonania. Chorzy z ONN w wieku podeszłym wymagają specjalnego podejścia, z powodu liczby i ciężkości chorób współistniejących, zwłaszcza choroby sercowo- -naczyniowej, będącej u wielu z nich przyczyną niestabilności hemodynamicznej. Łagodna korekcja wynikających z ONN zmian wolemii i zaburzeń metabolicznych może być dla nich korzystna. Przeprowadzone w tej grupie wiekowej badania nie wykazały różnic przeżywalności przy leczeniu wszystkimi 3 metodami: dializą otrzewnową, hemodializą i technikami ciągłymi. Piśmiennictwo 1. Amerling R. i wsp.: Continuous flow peritoneal dialysis: principles and applications, Sem. Dial. 2003, 16 (4), Chitalia V. C. i wsp.: Is peritoneal dialysis adequate for hypercatabolic acute renal failure in developing countries? Kidney Int. 2002, 61, Drukker W.: History of Peritoneal Dialysis. W:,,Replacement of Renal Function by Dialysis (red. Maher J. F.), Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1989, Goldstein S. L.: Overview of pediatric renal replacement therapy in acute renal failure, Artif. Organs 2003, 27 (9), Hyman A., Mendelssohn D. C.: Current Canadian approaches to dialysis for acute renal failure in the ICU, Am. J. Nephrol. 2002, 22, Ksia żek A.: Ostra niewydolność. W:,,Nefrologia (red. B. Rutkowski i A. Książek), Wydawnictwo CZELEJ, Lublin Orłowski T.: Leczenie dializami. W:,,Terapia współczesna (red. B. Złotnicki), PZWL, Warszawa 1967, Pecoits-Filho R. i wsp.: Clinical trial experiences with physioneal, Kidney Int. 2003, 64 (Suppl. 88), S100 S Ponikvar R.: Blood purification in the intensive care unit, Nephrol. Dial. Transplant 2003, 18 (Suppl. 5), v63 v Puka J. i wsp.: Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce 2003, Akademia Medyczna w Gdańsku Van de Noortgate N. i wsp.: The dialytic management of acute renal failure in the elderly, Sem. Dial. 2002, 15 (2), Van de Walle J. i wsp.: Combined amino-acid and glucose peritoneal dialysis solution for children with acute renal failure, Adv. Perit. Dial. 2004, 20, Vardhan A. i wsp.: A solutions portfolio approach in peritoneal dialysis, Kidney Int. 2003, 64 (Suppl. 88), S114 S Warchoł S. i wsp.: Experience using presternal catheter for peritoneal dialysis in Poland: a multicenter pediatric survey, Perit. Dial. Int. 2003, 23, Williams J. i wsp.: The Euro-Balance Trial: The effect of a new biocompatible peritoneal dialysis fluid (balance) on the peritoneal membrane, Kidney Int. 2004, 66,