WZÓR OŚWIADCZENIA WYKONAWCY (ŁĄCZNIE WSZYSTKICH PARTNERÓW) O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU*

Transkrypt

1 załącznik nr 3 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia WZÓR OŚWIADCZENIA WYKONAWCY (ŁĄCZNIE WSZYSTKICH PARTNERÓW) O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU* NR POSTĘPOWANIA: EZ11-Ez6-2110/23/2014 Wykonawca Nazwa Adres Na podstawie art. 44 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2010r. Nr 113, poz. 759 ze zm.) ( Ustawa ) oświadczamy, że spełniam(y) warunki udziału w niniejszym postępowaniu, stosownie do treści pkt 8.4 SIWZ. PODPIS(Y) Nazwa Nazwisko i imię osoby upoważnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Podpis osoby upoważnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Pieczęć Miejscowość i data 3. * W przypadku składania oferty wspólnej załącznik należy złożyć zgodnie z treścią pkt 10.3 SIWZ

2 załącznik nr 4 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia WZÓR OŚWIADCZENIA WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA NR POSTĘPOWANIA: EZ11-Ez6-2110/23 /2014 Nazwa Na podstawie 2 ust. 1 pkt 1 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009r. (Dz.U. z 2010r. Nr 226, poz ze zm.) w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogę być składane oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia nas z niniejszego postępowania z powodu niespełniania warunków o których mowa w art. 24 ust. 1 Ustawy. PODPIS(Y) Nazwa Nazwisko i imię osoby upoważnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Podpis osoby upoważnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Pieczęć Miejscowość i data * W przypadku składania oferty wspólnej załącznik należy złożyć zgodnie z treścią pkt 10.4 SIWZ

3 załącznik nr 5 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia WZÓR WYKAZU OSÓB, KTÓRE BĘDĄ WYKONYWAĆ NINIEJSZE ZAMÓWIENIE NR POSTĘPOWANIA: EZ11-Ez6-2110/23/2014 Wykonawca Nazwa Adres Działając w imieniu wymienionego(ych) powyżej (ów) oświadczam(y), że przy realizacji zamówienia: uczestniczyć będą następujące osoby, którymi dysponujemy: Opis doświadczenia Uprawnienia w specjalności (jeśli dotyczy) Imię i Nazwisko osoby wyznaczonej przez Wykonawcę do pełnienia funkcji nadzoru (dla każdej z branż osobno) Nazwa i adres firmy Okres trwania od data (m-c, rok) do data (m-c, rok) wykonanej usługi) Zajmowane stanowisko (w czasie wykonywania usług) Opis doświadczenia potwierdzający spełnianie warunków (poszczególnych wykonanych usług wraz z wartościami o których mowa w pkt SIWZ) Data uzyskania uprawnień (zgodnie z zapisami pkt SIWZ)

4 ... (podpis**, miejscowość, data) ** Podpis(y) i pieczątka(i) imienna(e) osoby(osób) upełnomocnionej(ych) do reprezentowania zgodnie z: a) zapisami w dokumencie stwierdzającym status prawny (odpis z właściwego rejestru lub zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej) lub b) pełnomocnictwem wchodzącym w skład oferty. załącznik nr 6 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

5 WZÓR WYKAZU PRAC, CZYNNOŚCI I ZAMÓWIEŃ WYKONANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT NR POSTĘPOWANIA: EZ11-Ez6-2110/23 /2014 Wykonawca Nazwa Adres Działając w imieniu wymienionego(ych) powyżej (ów) oświadczam(y), że wykonałem (wykonaliśmy) następujące zamówienia: 3. Nazwa zamówienia i miejsce jego wykonania Wartość w PLN brutto Zakres wykonywanych prac (potwierdzający spełnianie warunku udziału zawartych w pkt SIWZ) Rozpoczęcia realizacji zamówienia (dzień/ miesiąc/rok) Termin Zakończenia realizacji zamówienia (dzień/ miesiąc/rok) Zamawiający (nazwa, adres, nr telefonu do kontaktu) Uwagi UWAGA Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający należyte wykonanie wskazanych w tabeli powyżej zamówień, zgodnie z treścią pkt SIWZ, potwierdzające że zamówienia zostały wykonane należycie. Brak dokumentu na wskazaną przez Wykonawcę pozycję skutkuje nie zaliczeniem przez Zamawiającego tej pozycji przy ocenie spełniania warunków przez Wykonawcę.... (podpis**, miejscowość, data) ** Podpis(y) i pieczątka(i) imienna(e) osoby(osób) upełnomocnionej(ych) do reprezentowania zgodnie z:

6 c) zapisami w dokumencie stwierdzającym status prawny (odpis z właściwego rejestru lub zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej) lub d) pełnomocnictwem wchodzącym w skład oferty.

7 załącznik nr 7 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia WZÓR WYKAZU PRAC PRZEZNACZONYCH DO PODWYKONANIA NR POSTĘPOWANIA: EZ11-Ez6-2110/23 /2014 Wykonawca Nazwa Adres Działając w imieniu wymienionego(ych) powyżej (ów) oświadczam(y), że następujące części niniejszego zamówienia przeznaczone są do podwykonania: 3. Części zamówienia przeznaczone do podwykonania:... (podpis**, miejscowość, data) ** Podpis(y) i pieczątka(i) imienna(e) osoby(osób) upełnomocnionej(ych) do reprezentowania zgodnie z: a) zapisami w dokumencie stwierdzającym status prawny (odpis z właściwego rejestru lub zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej) lub b) pełnomocnictwem wchodzącym w skład oferty.

8 załącznik nr 8 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia WZÓR OŚWIADCZENIA O NIEUJAWNIANIU INFORMACJI STANOWIĄCYCH TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA W ROZUMIENIU PRZEPISÓW O ZWALCZANIU NIEUCZCIWEJ KONKURENCJI NR POSTĘPOWANIA: EZ11-Ez6-2110/23/2014 Wykonawca Nazwa Adres OŚWIADCZAM(Y), ŻE: Na podstawie art. 8 ust. 3 Ustawy wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane: Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji od Strony w ofercie (wyrażone cyfrą) Do (podpis**, miejscowość, data) ** Podpis(y) i pieczątka(i) imienna(e) osoby(osób) upełnomocnionej(ych) do reprezentowania zgodnie z:

9 a) zapisami w dokumencie stwierdzającym status prawny (odpis z właściwego rejestru lub zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej) lub b) pełnomocnictwem wchodzącym w skład ofert.