Nr konta bankowego

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Nr konta bankowego"

Wacława Nowicka
7 lat temu
Przeglądów:

1 Związek Ochotniczych Straży Pożarnych Rzeczypospolitej Polskiej HA/01/06 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP SPRZĘT I WYPOSAŻENIE OSP Wydanie: 1 Data wydania: Strona 1/3 SYSTEM OSP ID WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO SPRZĘTU I WYPOSAŻENIA OSP FIRMY UBEZPIECZENIOWE I. Dane o wnioskodawcy 1. Ochotnicza Straż Pożarna w 2. Adres, telefon, fax Miejscowość, kod pocztowy Gmina Ulica nr Powiat Województwo Telefon Fax 3. Numery NIP REGON KRS Nr konta bankowego Dane osoby odpowiedzialnej za realizację zadania Imię i Nazwisko tel. faks II. Nazwa przedsięwzięcia III. Całkowity koszt przedsięwzięcia IV. Wnioskowana kwota i forma pomocy zł zł - dopłata - 1 -

2 V. Uzasadnienie wniosku VI. Koszt przedsięwzięcia i źródła jego finansowania: Lp. Źródła finansowania Środki finansowe (zł) 1 ZG ZOSP RP - dopłata 2 Środki własne OSP Środki z budżetu samorządów terytorialnych 3 4 Inne (wymienić jakie) 5 RAZEM zł. Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem na których zostały one przyznane. warunków, VII. Oświadczamy, że otrzymane środki zostaną wydatkowane zgodnie z Ustawą PZP Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. (pieczęć OSP, miejscowość, data) (pieczątki i podpisy Prezesa jednostki oraz skarbnika) - 2 -

3 VIII. Opinie o wnioskującej OSP 1. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Gminnego ZOSP RP 2. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Powiatowego ZOSP RP IX. Informacja/opinia Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP 1. Dofinansowanie ze środków MSW Prezydium Zarządu Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP woj.... Uchwałą nr... z dnia... podjęło decyzję o przyznaniu dopłaty do remontu, modernizacji lub budowy* strażnicy dla OSP... w kwocie *niepotrzebne skreślić 2. Dofinansowanie ze środków FUB lub innych Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP - 3 -

4 1. MUNDUR strażaka: gabardyna -.. dofinansowanie: 200,00 zł Sylwetka A pasa Sylwetka B pasa Sylwetka C pasa MUNDUR damski: gabardyna -.. kpl dofinansowanie: 200,00 zł / pasa/ bioder w cm Sylwetka A cm 84/64/88 88/68/92 92/72/96 96/76/ /80/ /84/ /88/ / pasa/ bioder w cm Sylwetka B cm 84/66/92 88/70/96 92/74/100 96/78/ /82/ /86/ /90/

5 3. Komplet MDP -... dofinansowanie: 110,00 zł UWAGA rozmiar pasa wyliczamy: Klatka 12 cm!!! w cm Ubranie specjalne.. dofinansowanie: 950,00 zł (-) (-) (-) (-) Ubranie koszarowe 4 częściowe.. dofinansowanie: 150,00 zł (-) (-) (-) (-) Koszula biała kr. rękaw OSP.. szt. dofinansowanie: 20,00 zł TABELA ROZMIARÓW KOSZUL kołnierzyka Czapka rogatywka.. szt. dofinansowanie: 35,00 zł OPIS zwykła Jeden galon Jeden galon, krzyżak Dwa galony, krzyżak głowy

6 8. Kurtka strażacka (NOWY MODEL).. szt. dofinansowanie: 230,00 zł 9.Kurtka MDP (czerwona).. szt. dofinansowanie: 100,00 zł w cm Buty strażackie specjalne.. par dofinansowanie: 180,00 zł Rozmiar 26/6,5/40 26,5/7/41 27/ 8/42 27,5/8,5/42,5 28/9/43 28,5/10/44 29/10,5 /45 30/11,5/ 46 par 11. Buty wsuwane.. par dofinansowanie: 120,00 zł Rozmiar par 12. Hełm (do akcji) -.. szt. dofinansowanie: 300,00 zł 13. Hełm MDP -.. szt. dofinansowanie: 30,00 zł 14. Pas z toporkiem MDP -.. szt. dofinansowanie: 30,00 zł 15. Kominiarka -.. szt. dofinansowanie: 30,00 zł Rozmiar M L XL : - 6 -

7 16. Rękawice bojowe -.. szt. dofinansowanie: 80,00 zł Rozmiar S(8) M(9) L(10) XL(11) : 17. Bielizna niepalna -.. szt. dofinansowanie: 70,00 zł 18. Ubranie specjalne ochronne - lekkie dofinansowanie: 1.200,00 z!!!!!wnioski NALEŻY SKŁADAĆ DO 10 STYCZNIA 2017!!!!! - 7 -

Podobne dokumenty

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU UMUNDUROWANIA I SPRZĘTU ZE ŚRODKÓW MSW i A

HA/09/01 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP Strona 1 z 6 SYSTEM OSP ID WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU UMUNDUROWANIA I SPRZĘTU ZE ŚRODKÓW MSW i A I. DANE WNIOSKUJĄCEJ OSP 1. Nazwa OSP Reprezentowana