Wniosek o zawarcie Terminowego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie oraz na wypadek Śmierci w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku PEWNA PRZYSZŁOŚĆ

Transkrypt

1 niosek o zawarcie erminowego Ubezpieczenia na Życie i ożycie oraz na wypadek Śmierci w wyniku ieszczęśliwego ypadku P PŚĆ P PĆ C, U, C UB B UGP GĄ CĘŚĆ JG U ŚCŃ, ŚC UPÓ, P CĘŚCCH, Ź UU U P CHCJ. umer wniosku umer rachunku bankowego do wpłaty składki: P dres przelewu: G U Życie Polska U.. ul. Przyokopowa arszawa ytuł przelewu: imię i nazwisko Ubezpieczonego oraz numer wniosku 1. PŚ umer Pośrednika VB llfinanz Polska półka Finansowa p. z o.o. azwa Pośrednika mię i nazwisko genta umer U C elefon genta -mail ane opiekuna G U 2. UBPCJĄC osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą spólnicy półki Cywilnej fundacja lub stowarzyszenie półka kcyjna* półka z o.o. nna (jaka?) *jeżeli notowana na rynku regulowanym, należy podać gdzie świadczam, że powyższe dane są zgodne z danymi w / widencji ziałalności Gospodarczej P r owodu sobistego/ Paszportu P** azwisko /azwa Firmy Pierwsze imię rugie imię ata urodzenia Płeć kobieta mężczyzna dres zamieszkania/ iedziba Firmy elefon bywatelstwo awód wykonywany/ rodzaj wykonywanej działalności gospodarczej raj iejscowość od pocztowy umer domu stacjonarny umer lokalu nr telefonu komórkowego dres korespondencyjny (proszę wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres zamieszkania/ iedziby Firmy) raj iejscowość od pocztowy umer domu yrażam zgodę na otrzymanie korespondencji dotyczącej złożonego wniosku drogą elektroniczną, na podany wyżej adres lub kontakt telefoniczny umer lokalu ypełnić, gdy Ubezpieczający nie jest osobą fizyczną (pola imię i nazwisko oraz data urodzenia/ P są polami obowiązkowymi) ane eprezentanta 1: ata urodzenia/p mię i azwisko: ane eprezentanta 2: ata urodzenia/p mię i azwisko: ane do zwrotu składki przypadku konieczności zwrotu składki ubezpieczeniowej proszę o przekazanie należnych środków na następujący numer rachunku bankowego: ata ane łaściciela rachunku Czytelny podpis Ubezpieczającego Ż 2565/09.16 mię i azwisko dres zamieszkania **dotyczy działalności gospodarczej iejscowość od pocztowy umer domu umer lokalu 1

2 3. UBPC (proszę wypełnić w przypadku, gdy Ubezpieczony nie jest Ubezpieczającym) r dowodu osob./ paszportu P azwisko Pierwsze imię ata urodzenia Płeć rugie imię kobieta mężczyzna bywatelstwo awód wykonywany/rodzaj wykonywanej działalności gospodarczej dres zamieszkania/ iedziba Firmy: raj od pocztowy iejscowość umer domu umer lokalu elefon stacjonarny nr telefonu komórkowego dres korespondencyjny: (proszę wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres zamieszkania) od pocztowy raj iejscowość elefon stacjonarny nr telefonu komórkowego Czy Ubezpieczający jest przedstawicielem ustawowym Ubezpieczonego?, prosimy o wypełnienie poniższych danych: topień pokrewieństwa z Ubezpieczonym azwisko Pierwsze imię dres korespondencyjny: raj iejscowość elefon umer domu umer lokalu rugie imię od pocztowy umer domu stacjonarny umer lokalu nr telefonu komórkowego 4. UPŻ mię i nazwisko ata urodzenia topień pokrewieństwa z ubezpieczonym Udział w świadczeniu % 5. U UBPC akres ochrony ubezpieczeniowej uma ubezpieczenia w P ączna składka w P 1. ożycie Ubezpieczonego do końca kresu Ubezpieczenia 1-10 rok 2. Śmierć Ubezpieczonego 3. Śmierć Ubezpieczonego w wyniku ieszczęśliwego ypadku Częstotliwość opłacania składki: miesięczna kres ubezpieczenia: 20 lat rok rok

3 6. FCJ UBPC (jeżeli Ubezpieczony nie ukończył 18 r.ż. poniższą część wypełnia jego Przedstawiciel Ustawowy) ykształcenie nie dotyczy zawodowe podstawowe średnie wyższe awód wyuczony odzaj zatrudnienia działalność gospodarcza nie dotyczy umowa o pracę umowa zlecenie/ umowa o dzieło inne, jakie? P lub ochód miesięczny brutto (jeżeli Ubezpieczony nie ukończył 18 r.ż. poniższą część wypełnia jego Przedstawiciel Ustawowy) Źródło finansowania składki (w przypadku osób niezatrudnionych) 1. Proszę określić rodzaj/ charakter wykonywanej przez Pana(ą) pracy zawodowej nie dotyczy narażenie na bodźce termiczne praca pod ziemią narażenie na duże zapylenie bezrobotny praca na wysokości praca umysłowa praca fizyczna inne 2. Czy aktualnie posiada Pan(i) umowę ubezpieczenia na Życie? owarzystwo Ubezpieczeń ączna suma ubezpieczenia P 3. Czy kiedykolwiek Pana(i) wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na życie został odrzucony, odroczony lub klasa ryzyka została podwyższona ze względu na stan zdrowia? Jeśli, to w jakim owarzystwie Ubezpieczeń i jaki był powód? 4. Czy zatrudnia Pan(i) pracowników? Jeśli, to ilu?: 5. Czy w swojej pracy wykonuje Pan(i) inne czynności niż kierowanie i koordynowanie firmą? 6. Czy aktualnie posiada Pan(i) prawo jazdy? km amochodem: 7. Czy do celów służbowych używa Pan(i) samochodu? iesięcznie przejeżdżam b) le kilometrów przejeżdża Pan(i) miesięcznie? ciężarowym ciężarowy Jeśli, to jakie? (dokładny opis): osobowym osobowy Jeśli ciężarowym, to jakie towary Pan(i) przewozi? a) Jaki to samochód? dostawczym Jeśli, to: dostawczy Jeśli ciężarowy, to jakie materiały Pan(i) przewozi?: km 7. BFCJ C (wypełnić obowiązkowo w przypadku, gdy Ubezpieczający nie jest osobą fizyczną lub gdy składka roczna przekracza równowartość U *) mię: azwisko: dres zamieszkania: miejscowość kraj województwo ulica nr domu nr lokalu kod pocztowy Ubezpieczający zobowiązuje się do poinformowania beneficjenta rzeczywistego o przekazaniu G U ŻC P U. jego danych osobowych oraz do przekazania beneficjentowi rzeczywistemu w imieniu G U ŻC P U. informacji, o których mowa art.25 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (z.u.2014, poz ze zm.). Beneficjent rzeczywisty zgodnie z ustawą z dnia r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu to: a) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność, b) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25 % w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii uropejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii uropejskiej albo państwa równoważnego w przypadku osób prawnych, c) o soba fizyczna lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25 % majątku w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt. 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi.) * Przy ustalaniu równowartości w euro, stosuje się średni kurs arodowego Banku Polskiego dla danej waluty, obowiązujący w dniu podpisywania niniejszego wniosku. 3

4 8. C UBPCG zanowni Państwo, iedza o Państwa stanie zdrowia, pozwoli G U Życie Polska owarzystwo Ubezpieczeń.. na szczegółową indywidualną ocenę ryzyka związanego z zawieraną umową ubezpieczenia. przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosimy o szczegółową odpowiedź na zadane pytanie. Uzyskane informacje są poufne, służą jedynie G U Życie Polska owarzystwo Ubezpieczeń.. do indywidualnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego. (Jeśli nie ma wystarczającej ilości miejsca na udzielenie pełnej odpowiedzi, prosimy o dołączenie oddzielnej, podpisanej przez Ubezpieczonego kartki ze szczegółowymi wyjaśnieniami). P B UJĄCJ UBPC (proszę każdorazowo udzielić odpowiedzi) 1. Pytania ogólne: szczegóły odpowiedzi szczegóły odpowiedzi Czy wykonuje Pan(i) pracę o podwyższonym ryzyku (np.: ryzyko związane z lataniem, pracą z materiałami wybuchowymi, środkami radioaktywnymi, trującymi, zakaźnymi, pobytem na terenie objętym działaniami wojennymi) lub też uprawia Pan(i) zajęcia sportowe lub rekreacyjne o ryzykownym charakterze (np.: lotnictwo, sporty powietrzne, latanie na lotni lub paralotniarstwo, spadochroniarstwo, sporty samochodowe, motorowe, wyścigi, alpinistyka, nurkowanie, sporty walki, inne sporty ekstremalne)? Jakie? Czy uprawia Pan(i) jakikolwiek sport/ hobby? (Jaki? yczynowo, czy amatorsko? odzaj, częstotliwość oraz posiadane patenty i licencje) aga (kg): zrost (cm): U C C (dla Ubezpieczonego, który nie ukończył 18 r.ż.) 2. Pytania dotyczące stanu zdrowia: 2.1. Czy stwierdzono nieprawidłowości w rozwoju Ubezpieczonego/ dziecka (wady wrodzone)? (kiedy, opis schorzenia, następstwo?) 2.2. Czy kiedykolwiek przeprowadzono u Ubezpieczonego/ dziecka konsultacje specjalistyczne, badania diagnostyczne (poza profilaktyką) lub zlecono poddanie się leczeniu, operacji lub badaniom diagnostycznym poddanie się leczeniu, operacji lub badaniom diagnostycznym takim jak: tg, G, UG, tomografia komputerowa, rezonans, takim jak: G, G, UG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, urografia itp? (rodzaj badania, przyczyna diagnostyki, podjęte leczenie?) 2.3. Czy obecnie Ubezpieczony/ dziecko jest w trakcie leczenia? (przyczyna, data rozpoczęcia leczenia, opis?) 2.4. Czy dziecko otrzymuje lub otrzymywało leki? (przyczyna, nazwa leku, dawka/ dziennie, od kiedy lek jest przyjmowany, czy przyjmowany w ciągu ostatniego roku?) 2.5. Czy kiedykolwiek Ubezpieczony/ dziecko było poddane operacji lub przebywało w szpitalu, sanatorium lub innym ośrodku opieki medycznej lub czy takie leczenie albo pobyt są planowane? (przyczyna, data pobytu od/do?) 2.6. Czy ktokolwiek z rodziców lub rodzeństwa choruje albo chorował na choroby serca, udar mózgu, cukrzycę, nowotwór złośliwy, stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikowe boczne, rodzinną polipowatość nerek, rodzinną polipowatość jelita grubego lub inną chorobę dziedziczną? (stopień pokrewieństwa, wiek w chwili zachorowania, nazwa choroby?) 2.7. Czy kiedykolwiek ubiegano się o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Ubezpieczonego/ dziecka oraz czy takie orzeczenie zostało przyznane? (rodzaj i przyczyna niepełnosprawności, stopień niepełnosprawność, od kiedy istnieje, czy określony jest termin do kiedy wydane zostało orzeczenie proszę podać datę?) 2.8. Czy kiedykolwiek wystąpiły/ występują u Ubezpieczonego/ dziecka dolegliwości lub czy Ubezpieczony/ dziecko chorowało/choruje na: a) p odwyższone ciśnienie tętnicze krwi, wady serca, zaburzenia rytmu lub inne choroby układu krążenia? (nazwa choroby, data rozpoznania, szczegóły? b) n iedokrwistość lub inne choroby krwi? c) z aburzenia hormonalne lub zaburzenia przemiany materii np. cukrzyca, hiperlipidemia, choroby tarczycy lub inne? 4

5 d) jakikolwiek rodzaj niedowładu, paraliż, padaczkę, nagłe utraty przytomności, występowanie nieskoordynowanych ruchów, bóle głowy lub inne choroby układu nerwowego? e) astmę oskrzelową, gruźlicę, sarkoidozę, przewlekłe zapalenie oskrzeli, zapalenie opłucnej, uporczywy kaszel, duszność lub inną chorobę układu oddechowego? f) chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy, choroby wątroby lub pęcherzyka żółciowego, choroby jelit? g) kamicę nerkową, niewydolność nerek, inne choroby nerek i dróg moczowych? h) skrzywienie kręgosłupa, dolegliwości bólowe kręgosłupa, gorączkę reumatyczną, zapalenie stawów, bóle stawowe, choroby mięśni lub inne dolegliwości narządu ruchu? i) guz, torbiel, nowotwór układu krwiotwórczego (np. białaczka) lub nowotwór innego narządu (układu)? U C (dla Ubezpieczonego, który ukończył 18 r.ż.) 3. Pytania dotyczące stanu zdrowia: 3.1. Czy w ciągu ostatnich 10 lat cierpiał(a) Pan(i) na choroby, dolegliwości lub zaburzenia funkcjonowania (kiedy, opis schorzenia, następstwo?): szczegóły odpowiedzi a) s erca i/lub układu krążenia (np.: nadciśnienie, zaburzenia przepływu krwi/ schorzenia związane z ukrwieniem, wada serca, zaburzenia rytmu serca, udar, leczone zawroty głowy, zator, zakrzep, dolegliwości żył, inne)? b) układu oddechowego (np.: astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, katar sienny lub inne alergie, bezdech senny, zapalenie opłucnej, inne)? c) ż ołądka, dwunastnicy, trzustki, wątroby, pęcherzyka żółciowego, jelita (np.: nawracające stany biegunkowe, niestrawność, choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy, jelit, choroba Crohna, Colitis ulcerosa, zaburzenia czynności wątroby, marskość, żółtaczka, inne)? d) mózgu i/lub układu nerwowego (np.: niedowład, drgawki, padaczka, stwardnienie rozsiane, paraliż, przewlekłe bóle i/lub zawroty głowy, inne)? e) przemiany materii (np.: cukrzyca, podwyższony poziom kwasu moczowego/ artretyzm, podwyższony poziom cholesterolu, lipidów we krwi, schorzenia tarczycy, inne.)? f) krwi oraz choroby nowotworowe (np.: niedokrwistość, hemofilia, niedobór żelaza, białaczka, nowotwory, inne)? g) ostre lub przewlekłe (np. infekcje, malaria, gruźlica, inne)? h) u kładu psychosomatycznego i/lub psychicznego (np.: stany lękowe, zaburzenia odżywiania, zespół jelita drażliwego, nerwica, depresja, nadpobudliwość /H, psychoza, schizofrenia, próba samobójcza, inne)? 5

6 i) n erek, pęcherza, narządów płciowych/ rozrodczych (np.: kamica nerkowa, zapalenie/niewydolność nerek, zapalenie pęcherza, krew lub białko w moczu, mięśniaki/polipy macicy, torbiele, inne), piersi? przypadku narządów płciowych/ rozrodczych proszę podać typ zmiany: łagodne czy złośliwe? j) s kóry (np.: egzema, alergia, atopowe zapalenie skóry, łuszczyca, zmiany barwnikowe, poparzenie od stopnia, inne?) przypadku usunięcia znamienia lub zmiany barwnikowej proszę podać typ zmiany: łagodne czy złośliwe? k) choroby kręgosłupa, dyskopatia, choroby mięśni lub stawów? l) i nne niewymienione powyżej choroby? 3.2. Czy zażywa lub zażywał(a) Pan(i) w ciągu ostatnich 10 lat środki odurzające/ narkotyki lub był(a) Pan(i) w tym okresie leczony(a) z powodu skutków zażywania alkoholu, środków odurzających lub narkotyków? (nazwa przyjmowanych środków, kiedy, jak długo, dane specjalisty?) 3.3. Czy został(a) Pan(i) poddany(a) zabiegowi/zabiegom szpitalnym w ciągu ostatnich 10 lat i/lub ambulatoryjnym w ciągu ostatnich 5 lat (w tym zabiegom laserowym) oraz czy przebywał(a) Pan(i) w szpitalu, sanatorium i/lub placówce rehabilitacyjnej? (z jakiego powodu, kiedy, skutki leczenia?) 3.4. Czy jest lub czy był(a) Pan(i) w ciągu ostatnich 5 lat leczony(a) i/lub jest/był(a) Pan(i) poddany(a) diagnostyce i/lub poradom lekarzy, psychologów, psychoterapeutów lub osób zajmujących się praktyką lekarską (np.: rehabilitantów, fizjoterapeutów)? (kiedy, z jakiego powodu, dane specjalisty?) 3.5. Czy przyjmował(a) /przyjmuje Pan(i) leki zapisane przez lekarza w ciągu ostatniego roku? Czy przyjmował(a)/przyjmuje Pan(i) leki niewymagające recepty przez okres dłuższy niż 7 dni w ciągu ostatniego roku? (nazwa leku, powód zażywania, kiedy, z jaką częstotliwością? 3.6. Czy pali Pan(i) więcej niż 20 papierosów dziennie? (ilość wypalonych dziennie papierosów?) 3.7. Czy stwierdzono u Pana(i) zakażenie wirusem HV? (pozytywny wynik testu na ) (kiedy?) 3.8. Czy w wynikach badań profilaktycznych w ostatnich 5 latach stwierdzono zmiany chorobowe wymagające kontroli lub leczenia? (kiedy, jaka diagnoza?) 3.9. Czy ktoś z grona Pana(i) biologicznych rodziców, braci lub sióstr chorował lub choruje przed ukończeniem 60 roku życia na: choroby serca i/lub układu krążenia, choroby nerek (np. torbielowatość nerek i inne), załamanie nerwowe, paraliż lub jakikolwiek rodzaj choroby dziedzicznej lub wrodzonej? (stopień pokrewieństwa, wiek, powód?) ane lekarza prowadzącego/ pierwszego kontaktu w kwestii stanu Pańskiego zdrowia (nazwisko, adres): odatkowe informacje od lienta: 6

7 9. ŚC UBPCJĄCG a) świadczam, że: 1. jestem nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne* * za osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne zgodnie z ustawą z dnia r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu rozumie się osoby fizyczne: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek określonych w tych przepisach, b) małżonków osób, o których mowa w lit. a, lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, c) k tóre pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a, w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób. mające miejsce zamieszkania poza terytorium zeczypospolitej Polskiej. 2. oręczone mi zostały gólne arunki erminowego Ubezpieczenia na Życie i ożycie oraz na wypadek Śmierci w wyniku ieszczęśliwego ypadku P PŚĆ przed podpisaniem wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia i zapoznałem(am) się z ich treścią. apoznałem(am) się również z treścią i zakresem pełnomocnictwa wystawionego przez G U Życie Polska U.. pośrednikowi ubezpieczeniowemu, który przyjął wniosek. 3. estawienie Świadczeń, artości ykupów, ypłat Częściowych, skaźnika Udziału w ysku i topy echnicznej zostało mi przekazane przed podpisaniem przeze mnie wniosku o zawarcie Umowy Ubezpieczenia oraz zapoznałem/am się z podanymi w nim wartościami. 4. ostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie odstąpienia od Umowy Ubezpieczenia w terminie 30 dni, a w przypadku, gdy jestem przedsiębiorcą, w terminie 7 dni od daty zawarcia Umowy Ubezpieczenia, poprzez doręczenie do siedziby Ubezpieczyciela pisemnego oświadczenia o odstąpieniu od Umowy Ubezpieczenia. b) yrażam zgodę: 1. a przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych i promocyjnych dotyczących produktów pozostałych spółek należących do Grupy G U w Polsce. 2. a udostępnienie moich danych kontaktowych do VB llfinanz Polska półka Finansowa p. z o.o. w celach marketingowych. 3. a otrzymywanie od G U Życie Polska owarzystwo Ubezpieczeń.., w przypadku wyrażenia zgody z punktu powyżej, również od VB llfinanz Polska, na podany przeze mnie numer telefonu/ adres informacji handlowych przekazywanych z użyciem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, drogą: elektroniczną, w tym z wykorzystaniem automatycznych systemów wywołujących, poprzez wiadomości /, telefoniczną poprzez kontakt konsultanta wiadomości , iejscowość ata Podpis Ubezpieczającego 10. ŚC UBPCG UB PC UG U UBPCG świadczam, że: 1. szystkie dane zawarte w tym wniosku są zgodne z moją najlepszą wiedzą. Jestem świadomy(a), że G U Życie Polska U.. może, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności niepodanych do jej wiadomości, odmówić wypłaty świadczeń określonych w umowie ubezpieczenia w pierwszych trzech latach od zawarcia umowy. 2. yrażam zgodę na występowanie w trybie przepisów art. 38 ust. 1-9 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej przez G U Życie Polska owarzystwo Ubezpieczeń.. do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, tudzież do innych zakładów ubezpieczeń, z pytaniami i prośbami dotyczącymi okoliczności wymienionych w powołanych przepisach ustawy o działalności ubezpieczeniowej (w szczególności mojego stanu zdrowia i udzielonych mi usług zdrowotnych, z wyłączeniem wyników badań genetycznych), w celach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych oraz ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia. Ponadto zgadzam się na występowanie do arodowego Funduszu drowia o informacje w zakresie świadczeniodawców (nazwa i adres), którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym. 3. Upoważniam personel medyczny, w tym każdego lekarza, grupową praktykę lekarską, a także każdą placówkę służby zdrowia, które posiadają informacje na mój temat do ujawnienia ich treści G U Życie Polska owarzystwo Ubezpieczeń.. oraz jego reasekuratorom, a w szczególności każdej informacji o moim stanie zdrowia, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub ustalenia odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego wniosku oraz wyrażam zgodę na występowanie przez G U Życie Polska owarzystwo Ubezpieczeń.. o powyższe informacje, w tym o kserokopię dokumentacji medycznej, do ww. podmiotów. 4. yrażam zgodę na wykonywanie badań laboratoryjnych włącznie z pobraniem próbki krwi w kierunku przeciwciał anty-hv. 5. ostałem(am) poinformowany(a), że w przypadku stwierdzenia podwyższonego ryzyka ubezpieczeniowego G U Życie Polska U.. może zaproponować inne warunki ubezpieczenia. 6. oręczone mi zostały gólne arunki erminowego Ubezpieczenia na Życie i ożycie oraz na wypadek Śmierci w wyniku ieszczęśliwego ypadku P PŚĆ przed podpisaniem wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia i zapoznałem(am) się z ich treścią. apoznałem(am) się również z treścią i zakresem pełnomocnictwa wystawionego przez G U Życie Polska U.. pośrednikowi ubezpieczeniowemu, który przyjął wniosek. 7. estawienie Świadczeń, artości ykupów, ypłat Częściowych, skaźnika Udziału w ysku i topy echnicznej zostało mi przekazane przed podpisaniem przeze mnie wniosku o zawarcie Umowy Ubezpieczenia oraz zapoznałem/am się z podanymi w nim wartościami. 8. yrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych i promocyjnych dotyczących produktów pozostałych spółek należących do Grupy G U w Polsce. 9. yrażam zgodę na udostępnienie moich danych kontaktowych do VB llfinanz Polska półka Finansowa p. z o.o. w celach marketingowych. 10. yrażam zgodę na otrzymywanie od G U Życie Polska U.., w przypadku wyrażenia zgody z punktu powyżej, również od VB llfinanz Polska półka Finansowa p. z o.o., na podany przeze mnie numer telefonu/ adres informacji handlowych przekazywanych z użyciem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, drogą: elektroniczną, w tym z wykorzystaniem automatycznych systemów wywołujących, poprzez wiadomości /, wiadomości , telefoniczną poprzez kontakt konsultanta iejscowość ata Podpis Ubezpieczonego 11. PP PŚ Poświadczam, że wszystkie informacje i oświadczenia zawarte w niniejszym wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia na życie zostały złożone przez Ubezpieczającego i Ubezpieczonego w mojej obecności. iejscowość ata Podpis pośrednika nformacja dotycząca przetwarzania danych osobowych nformujemy, że administratorem danych osobowych zebranych za pośrednictwem niniejszego wniosku jest G U Życie Polska U.., z siedzibą w arszawie, przy ul. Przyokopowej 31. ebrane dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych w celach związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową, w tym w szczególności w celu rozpatrzenia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, w celu informowania o produktach G U Życie Polska U.. i w celach archiwalnych. przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia dane osobowe będą przetwarzane w celu jej realizacji, natomiast w przypadku odmowy udzielenia ubezpieczenia dane będą przetwarzane w celach archiwalnych. ebrane dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom w okolicznościach przewidzianych w ustawie z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej oraz w innych powszechnie obowiązujących przepisach, w tym reasekuratorom. a dodatkową dobrowolną zgodą dane kontaktowe będą udostępniane do VB llfinanz Polska półka Finansowa p. z o.o., w celach marketingowych. ażdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w celach marketingowych. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy ubezpieczenia. 7

8