D-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Transkrypt

1 POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY. WYPEŁNIAĆ NA KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Numer ewidencyjny/kod kreskowy Załącznik do Uchwały Nr XXIX/550/2013 Rady Miasta Siedlce z dnia29 marca 2013r. D-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Składający: Miejsce składania: Termin złożenia: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391, z późn. zm.). Właściciele nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, przez których rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Organ właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości podlegających opłacie. 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca oraz w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Pierwszy termin składania deklaracji do 15 czerwca 2013 r. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 2. Nazwa i adres siedziby organu PREZYDENT MIASTA SIEDLCE SIEDLCE, SKWER NIEPODLEGŁOŚCI 2 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwą kratkę): 1. złożenie pierwszej deklaracji, dotyczy opłaty od miesiąca roku, 2. korekta deklaracji z dnia....., dotyczy opłaty od miesiąca roku 4. Wyjaśnienie przyczyn złożenia korekty deklaracji 1) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI (W przypadku współwłasności/współużytkowania należy wypełnić załącznik D-1/A do deklaracji) 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę): 1. właściciel 3. posiadacz samoistny 5. współużytkownik wieczysty 2. współwłaściciel 4. użytkownik wieczysty 6. inny podmiot władający nieruchomością (podać jaki) D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 6. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę): 1.osoba fizyczna 2.osoba prawna 3.jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej 7. Nazwa pełna*/nazwisko** 8. Nazwa skrócona*/pierwsze imię, drugie imię ** 9. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL/NIP) 2) ** 10. Identyfikator REGON * Numer PESEL:.... NIP: Telefon (kontaktowy nieobowiązkowo) 12. Adres (nieobowiązkowo) D.2. ADRES SIEDZIBY*/ADRES ZAMIESZKANIA** 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lokalu 20. Miejscowość 21. Kod pocztowy 22. Poczta 1

2 D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (wpisać, jeżeli jest inny niż adres wykazany w części D.2.) 23. Kraj 24. Województwo 25. Powiat 26. Gmina 27. Ulica 28. Nr domu 29. Nr lokalu 30. Miejscowość 31. Kod pocztowy 32. Poczta D.4. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, Z KTÓREJ BĘDĄ ODBIERANE ODPADY KOMUNALNE ADRES NIERUCHOMOŚCI 33. Miejscowość SIEDLCE 34. Ulica 35. Nr domu (w przypadku braku numeru domu podać numer ewidencyjny działki) 36. Nr lokalu TYP NIERUCHOMOŚCI (zaznaczyć właściwą kratkę) 37. zabudowa jednorodzinna obejmuje budynki mieszkalne, w których jest jeden samodzielny lokal mieszkalny zabudowa jednorodzinna obejmuje budynki mieszkalne, w których jest więcej niż jeden samodzielny lokal mieszkalny 3) zabudowa wielorodzinna 4) E. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE 5) 38. Czy na terenie nieruchomości, wskazanej w części D.4. deklaracji powstają odpady zielone? 6) (zaznaczyć właściwą kratkę) TAK NIE F. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI O ILOŚCI OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NIERUCHOMOŚĆ WSKAZANĄ W CZĘŚCI D Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.4. niniejszej deklaracji zamieszkuje: 40. [osób] G. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI O SPOSOBIE ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W CZĘŚCI D Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.4. odpady komunalne będą zbierane w sposób: (zaznaczyć właściwą kratkę) 42. selektywny 7) 43. zmieszany H. USTALENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (wysokość stawki opłaty reguluje uchwała Rady Miasta Siedlce w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz wysokości stawki opłaty) Stawka opłaty, w przypadku zaznaczenia poz. 42 w części G 8,50 zł/osoba/miesiąc Stawka opłaty, w przypadku zaznaczenia poz. 43 w części G 12,00 zł/osoba/miesiąc H.1. Sposób ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, w przypadku zaznaczenia poz. 42 w części G deklaracji 44. Liczba mieszkańców na danej nieruchomości w samodzielnym lokalu mieszkalnym 8) 45. Sposób ustalenia opłaty [zł] 46. Wysokość opłaty [zł/m-c] 1 8,50 8, x 8,50 17, x 8,50 25,50 2

3 4 3 x 8, x 3,40 28, x 8, x 3, x 2,55 31, x 8, x 3, x 2, x 1,70 33,15 M* -. 3 x 8, x 3, x 2,55 (wypełnić w przypadku 7 lub więcej mieszkańców zamieszkujących na danej nieruchomości w samodzielnym lokalu + 1 x 1,70 + [(M* 6) x 1,70] mieszkalnym) M* - liczba mieszkańców na danej nieruchomości w samodzielnym lokalu mieszkalnym, wskazana w poz. 40 część F deklaracji H.2. Sposób ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, w przypadku zaznaczenia poz. 43 w części G deklaracji 47. Liczba mieszkańców na danej nieruchomości w samodzielnym lokalu mieszkalnym 48. Sposób ustalenia opłaty [zł] 49. Wysokość opłaty [zł/m-c] 1 12,00 12, x 12,00 24, x 12,00 36, x 12, x 4,80 40, x 12, x 4, x 3,60 44, x 12, x 4, x 3, x 2,40 46,80 M* - 3 x 12, x 4, x 3,60 ( wypełnić w przypadku 7 lub więcej mieszkańców zamieszkujących na danej nieruchomości w samodzielnym lokalu + 1 x 2,40 + [(M* 6) x 2,40] mieszkalnym) M* - liczba mieszkańców na danej nieruchomości w samodzielnym lokalu mieszkalnym, wskazana w poz. 40 część F deklaracji H.3. Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi 50. Opłata miesięczna 51. W przypadku zabudowy jednorodzinnej: odpowiednia kwota z kolumny 46 część H.1. lub z kolumny 49 część H.2. deklaracji, w zależności od liczby mieszkańców na danej nieruchomości w samodzielnym lokalu mieszkalnym. W przypadku zabudowy wielorodzinnej: suma opłat z poz. 5 załącznika/załączników D-1/B... [zł/miesiąc] 52. Wyżej wyliczoną opłatę miesięczną (poz. 51) należy wpłacać do 15 dnia miesiąca następującego po upływie miesiąca, którego opłata dotyczy: 1) w kasie Urzędu Miasta Siedlce lub 2) na rachunek bankowy Urzędu Miasta Siedlce w ING Bank Śląski S.A. o/siedlce o nr: UWAGA: Powyższy nr rachunku jest indywidualnie przypisany do każdej nieruchomości i wpłaty należy przekazywać wyłącznie na ten rachunek. 3

4 I. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH 9) (do niniejszej deklaracji dołączono) Liczba egzemplarzy Załącznik D-1/A do deklaracji Załącznik D-1/B do deklaracji J. PODPIS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 53. Imię 54. Nazwisko 55. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) 56. Podpis (pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego K. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI W CELU BEZPŁATNEGO POWIADAMIANIA SMS-EM O ZALEGŁOŚCIACH W UISZCZANIU OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI (NIEOBOWIĄZKOWE) 57. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych w celu bezpłatnego powiadamiania mnie sms-em o zaległościach w uiszczaniu opłaty za gospodarowanie odpadami na numer telefonu komórkowego, wskazanego w części D.1. poz. 10, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) (zaznaczyć właściwą kratkę) TAK NIE 58. Miejscowość, data (dzień-miesiąc-rok) 59. Podpis właściciela nieruchomości L. ADNOTACJE ORGANU 60. Uwagi organu 4

5 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Objaśnienia do deklaracji W przypadku, gdy przyczyną złożenia korekty deklaracji jest zaistnienie sytuacji, w której na nieruchomości, wskazanej w części D.4. deklaracji, w danym okresie, nie przebywają mieszkańcy, właściciel nieruchomości dołącza do deklaracji oświadczenie potwierdzające ten fakt. Numer PESEL należy podać w przypadku właścicieli będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Natomiast NIP należy podać w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2004 r. Nr 269, poz z późn. zm.). Należy wypełnić deklarację D-1 oddzielnie dla każdego samodzielnego lokalu mieszkalnego. Należy wypełnić i załączyć do deklaracji D-1 odpowiednią liczbę załączników D-1/B. Treść informacji uzupełniających, o których mowa w części E deklaracji, nie wpływa na wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Odpady zielone są to, w rozumieniu ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r., poz. 21), stanowiące części roślin odpady komunalne pochodzące z pielęgnacji terenów zieleni, z wyjątkiem odpadów pochodzących z czyszczenia ulic i placów. Sposób prowadzenia selektywnego zbierania odpadów komunalnych na terenie miasta Siedlce został określony w uchwale Rady Miasta Siedlce w sprawie uchwalenia Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Siedlce. Liczba mieszkańców na danej nieruchomości w samodzielnym lokalu mieszkalnym rozumie się przez to osoby wspólnie zamieszkujące w samodzielnym lokalu mieszkalnym na danej nieruchomości. Samodzielny lokal mieszkalny jest lokalem mieszkalnym w rozumieniu ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz. U. z 2000 r. Nr 80, poz. 903 z późn. zm.). Właściciel nieruchomości, który ma zawartą z przedsiębiorcą umowę na odbieranie odpadów komunalnych z terenu nieruchomości wskazanej w części D.4. deklaracji, jest zobowiązany dołączyć jej kopię w przypadku składania pierwszej deklaracji D-1 w terminie do 15 czerwca 2013 r. Pouczenie: 1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę prawną do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 2. Pierwszą deklarację należy złożyć w terminie do dnia 15 czerwca 2013 r., zgodnie z uchwałą Rady Miasta Siedlce w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości. Deklarację należy złożyć osobiście w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miasta Siedlce, Skwer Niepodległości 2 lub listownie za pośrednictwem operatora pocztowego na adres wskazany w części A deklaracji lub za pośrednictwem Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej e-puap, dostępnej pod adresami: i w formacie XML, opatrzony podpisem elektronicznym kwalifikowanym albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym. 3. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Prezydenta Miasta Siedlce deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Prezydenta Miasta Siedlce nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 4. W razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w wymaganym terminie albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Prezydent Miasta Siedlce określa, w drodze decyzji administracyjnej wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze zgodnie z art. 6o ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. 5

6 POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY. WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM ZAŁĄCZNIK D-1/A DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DANE O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH/WSPÓŁUŻYTKOWNIKACH 1. Nazwisko/Nazwa (niepotrzebne skreślić) 2. Imię/Nazwa skrócona (niepotrzebne skreślić) 3. PESEL/REGON (niepotrzebne skreślić) 4. Numer telefonu kontaktowego (nieobowiązkowo) 5. Adres (nieobowiązkowo) Adres zamieszkania/siedziby współwłaściciela/współużytkownika 6. Kraj 7. Województwo 8. Powiat 1 9. Gmina 10. Ulica 11. Numer domu 12. Nr lokalu 13. Miejscowość 14. Kod pocztowy 15. Poczta Adres do korespondencji (wpisać, jeżeli jest inny od adresu zamieszkania/siedziby) 16.Kraj 17. Województwo 18. Powiat 19. Gmina 20. Ulica 21. Numer domu 22. Nr lokalu 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta DANE O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH/WSPÓŁUŻYTKOWNIKACH 26. Nazwisko/Nazwa (niepotrzebne skreślić) 27. Imię/Nazwa skrócona (niepotrzebne skreślić) 28. PESEL/REGON (niepotrzebne skreślić) 29. Numer telefonu kontaktowego (nieobowiązkowo) 30. Adres (nieobowiązkowo) Adres zamieszkania/siedziby współwłaściciela/współużytkownika 31. Kraj 32. Województwo 33. Powiat Gmina 35. Ulica 36. Numer domu 37. Nr lokalu 38. Miejscowość 39. Kod pocztowy 40. Poczta Adres do korespondencji (wpisać, jeżeli jest inny od adresu zamieszkania/siedziby) 41. Kraj 42. Województwo 43. Powiat 44. Gmina 45. Ulica 46. Numer domu 47. Nr lokalu 48. Miejscowość 49. Kod pocztowy 50. Poczta POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY. WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1

7 POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY. WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM ZAŁĄCZNIK D-1/B DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W CZĘŚCI D.4. W DEKLARACJI D-1 1. Ulica 2. Numer domu 3. Miejscowość SIEDLCE USTALENIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W POSZCZEGÓLNYCH LOKALACH MIESZKALNYCH WYKAZ LICZBY MIESZKAŃCÓW NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W CZĘŚCI D.4. W DEKLARACJI D-1 L.p. Nr kolejny samodzielnego lokalu mieszkalnego Liczba mieszkańców na danej nieruchomości w samodzielnym lokalu mieszkalnym Wysokości opłat ustalonych zgodnie z częścią H deklaracji [zł/m-c] L.p. Nr kolejny samodzielnego lokalu mieszkalnego Liczba mieszkańców na danej nieruchomości w samodzielnym lokalu mieszkalnym Wysokości opłat ustalonych zgodnie z częścią H deklaracji [zł/m-c] Łączna liczba mieszkańców (suma kol. 3 i kol. 7) [osób] 5. Suma opłat (suma kol. 4 i kol.8) [zł/m-c] 1

8 Podpis składającego deklarację D-1 6. Imię 7. Nazwisko 8. Miejscowość, data 9. Podpis (pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego 2