This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Sygnatura: Pol J Radiol, 2004; 69(4): Otrzymano: Zaakceptowano: Wst p 50 Background: Material: Results: Conclusions: Key words: PDF file: ORIGINAL ARTICLE Ultrasonographic assessment of endometrium in post-menopausal women diagnosed for abnormal uterine bleeding Ocena ultrasonograficzna endometrium u kobiet po menopauzie diagnozowanych z powodu nieprawid owego krwawienia z macicy Krzysztof Szafranko Oddzia Po o nictwa i Ginekologii CSK MSWiA, Warszawa, Polska Adres autora: Dr n. med. Krzysztof Szafranko, Oddzia Po o nictwa i Ginekologii CSK MSWiA, ul.wo oska 137, Warszawa,Polska Summary The aim of the study is to compare the diagnostic value of transvaginal ultrasonography and histopathologic investigation of material obtained by fractionated cervical canal and uterine cavity curettage in the diagnostic of intrauterine abnormalities giving rise to bleeding in post-menopausal women. 131 patients treated because of abnormal post-menopausal bleeding from the uterus. In 74/131 patients (56.5 %), the USG-based diagnoses were consistent with the results of histopathology. Among the pathologic conditions diagnosed by USG, the highest consistency with microscopic findings was obtained for USG-based suspicion of endometrial hyperplasia (61.8%), whereas the suspicion of endometrial cancer was consistent in 36.4%, and the lowest consistency was demonstrated for suspected endometrial polyps (20.0 %) and myomata of the uterus (23.5%). Ultrasonographic detection of endometrial pathologies, in comparison with histopathology of curettage material, was characterized by the sensitivity of 90.1 % and specificity of 60.0 %, with the accuracy of the technique estimated at 78.6%. The prognostic value of the examination was 78.5 % for positive results, and 78.9 % for negative ones. The sensitivity of ultrasonography as a method of diagnostics of endometrial pathologies was, in comparison with histopathology of curettage material, 90,1%. The diagnostic value of ultrasonography is low in case of endometrial polyps. Diagnostic curettage of uterine cavity ultrasonography endometrium Nieprawid owe krwawienie z dróg rodnych stanowi powa ny problem diagnostyczno - leczniczy i jest jednà z cz stszych przyczyn zg aszania si pacjentek do lekarza ginekologa. Definicja tej patologii okreêla, e jest to ka de krwawienie poza miesiàczkà, oraz krwawienie miesiàczkowe, które wywo a o utrat krwi powy ej 80 ml z towarzyszàcym zaburzeniem gospodarki elazem. WÊród przyczyn nale y wymieniç: zaburzenia hormonalne, patologie narzàdów p ciowych, choroby uk adowe, powik ania cià y, dzia anie uboczne leków, patologi krwi. Cz stà przyczynà obfitych miesiàczek sà mi Êniaki macicy. Po menopazie krwawienie z dróg rodnych mo e byç pierwszym objawem patologii endometrium takich jak: rozrosty, polipy czy rak. [1,2].

2 Pol J Radiol, 2004; 69(4): Tabela 1. Tabela 1. Wprowadzenie do diagnostyki ultrasonograficznej g owic dopochwowych umo liwi o znacznie dok adniejszà ocen endometrium i przez wielu autorów uznawane jest za pierwszy krok w diagnostyce nieprawid owego krwawienia z dróg rodnych [3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]. Niektórzy autorzy proponujà stosowanie badania ultrasonograficznego przezpochwowego jako metod przesiewowà dla rozpoznania raka endometrium [9,10,14,15]. Technika ta znajduje zastosowanie równie w rozpoznawaniu patologii pozosta ych narzàdów p ciowych kobiety. Jednym z najcz Êciej wykonywanych zabiegów ginekologicznych, tak w Polsce jak i na Êwiecie jest wy y eczkowanie kana u szyjki i jamy macicy [16 18]. Metoda ta zosta a wprowadzona przez Recamiera w 1843 roku [za 19]. Na poczàtku dwudziestego wieku frakcjonowane wy y- eczkowanie macicy sta o si uznanà procedurà diagnostycznà uzyskiwania próbek endometrium do badaƒ histologicznych [17,20]. Jest to metoda powszechnie dost pna w ka dym oddziale ginekologicznym. Umo liwia ona przeprowadzenie diagnostyki niezale nie od nasilenia krwawienia, cz sto b dàc jednoczeênie zabiegiem leczniczym. Celem pracy jest ocena wartoêci rozpoznawczej ultrasonografii przezpochwowej i badania histologicznego materia u, uzyskanego drogà frakcjonowanego wyskrobania kana u szyjki i jamy macicy w diagnostyce wewnàtrz-macicznych zmian, b dàcych przyczynà nieprawid owych krwawieƒ z dróg rodnych u kobiet po menopauzie. Zadaniem zastosowanej diagnostyki by o wczesne wykrycie wewnàtrzmacicznej patologii zw aszcza zmian z oêliwych, których liczba znacznie wzrasta w tym wieku. Materia i Metoda Distribution of patients according to age. Rozk ad kobiet wed ug wieku. Grupy wieku w latach. N % , , , , , ,6 Razem ,0 Êredni wiek 56,5 Standardowe odchylenie 5,82 Materia stanowi o 131 pacjentek w wieku od lat (Êrednia wieku 56,5) (tabela 1) leczonych w Oddziale Po o- nictwa i Ginekologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w latach z powodu nieprawid owego krwawienia z macicy po menopauzie. Materia nie obejmuje pacjentek z nieprawid owym krwawieniem zwiàzanym z cià à oraz kobiet, u których by o bardzo obfite krwawienie wymagajàce natychmiastowego leczenia. Jako norm gruboêci endometrium (dwie warstwy) przyj to dla kobiet po menopauzie bez substytucji hormonalnej do 6 mm, z substytucjà do 10 mm. Przyj te wartoêci sà zgodne z podawanymi przez innych autorów [21 24]. Przy obecnoêci p ynu w jamie macicy wynik gruboêci Ocena ultrasonograficzna endometrium... endometrium uzyskiwano po odj ciu od wymiaru a-p jamy macicy szerokoêç zbiornika p ynu. Wszystkie pacjentki by y poddane histeroskopii z celowanà biopsjà oraz zabiegowi frakcjonowanego wyskrobania kana u szyjki i jamy macicy. Dla rozpoznaƒ makroskopowych u ywamy okreêlenia przerost endometrium w odró nieniu od rozrostu endometrium, które jest poj ciem histologicznym zwiàzanym z uk adem i morfologià komórek nab onka gruczo owego. Wyniki badania histologicznego materia u uzyskanego w histeroskopii b dà przedmiotem oddzielnego opracowania. Wyodr bniono dla badania ultrasonograficznego wyniki fa szywie pozytywne oraz fa szywie negatywne. Za rozpoznania fa szywie pozytywne uznano te przypadki diagnozy ultrasonograficznej, które nie by y potwierdzone przez badanie mikroskopowe. Natomiast te przypadki rozpoznaƒ histologicznych, których nie rozpoznano w badaniu ultrasonograficznym stanowià wyniki fa szywie negatywne. Porównywano zgodnoêç rozpoznaƒ ultra-sonograficznych z wynikami badaƒ histologicznych materia u uzyskanego drogà wy y eczkowania jamy macicy. Oceniono czu oêç, swoistoêç oraz wartoêç predykcyjnà badania ultrasonograficznego. W celu obliczenia tych wartoêci pos u ono si nast pujàcymi wzorami [25]. Wynik badania (testu) Referencyjne badanie diagnostyczne Wynik (+) Wynik (-) Dodatni A B Ujemny C D A - osoby chore zakwalifikowane przez test prawid owo (sà to przypadki prawdziwie dodatnie), B - przypadki fa szywie dodatnie, C - przypadki fa szywie ujemne, D - osoby zdrowe zakwalifikowane przez test prawid owo (sà to przypadki prawdziwie ujemne), Czu oêç % = A / ( A + C ) x 100 SwoistoÊç % = D / ( B + D ) x 100, WartoÊç prognostyczna dla wyniku dodatniego % = A / (A + B) x 100, WartoÊç prognostyczna dla wyniku ujemnego % = D / (C + D) x 100, Dok adnoêç % = A + D / A + B + C + D x 100. Wyniki W tabeli 2 dokonano porównania rozpoznaƒ ultrasonograficznych z wynikami badania histologicznego materia u uzyskanego drogà wy y eczkowania jamy macicy. Na 131 pacjentek w 74 przypadkach (56,5 %) rozpoznania ultrasonograficzne by y zgodne z wynikami histologicznymi wyskrobin. W badaniu ultrasonograficznym prawid owy obraz b ony Êluzowej macicy rozpoznano u 38 pacjentek, wêród których u 30 (78,9 %) wynik ten potwierdzono histologicznie. Z patologii znalezionych ultrasonograficznie, najwi kszà zgodnoêç z badaniem mikroskopowym uzyskano przy podejrzeniu ultrasonograficznym przerostu endometrium (61,8 %). Podejrzenie raka endometrium w badaniu ultrasonograficznym by o zgodne w 36,4 % 51

3 Original Article z badaniem mikroskopowym. Najmniejszà zgodnoêç rozpoznaƒ uzyskano w przypadku podejrzenia polipów endometrialnych (20,0 %) i mi Êniaków (23,5 %). Rozrost endometrium w moich obserwacjach wyst powa przy ró nych gruboêciach endometrium w badaniu usg. U kobiet po menopauzie gruboêç endometrium w usg, przy wyniku badania histologicznego rozrostu endometrium wynosi a 7,4-18,5 mm, Êrednio 12,6 mm. W zwiàzku z tym, e trudno oddzieliç granice gruboêci endometrium prawid owego od przeroêni tego w moim materiale ultrasonograficzne rozpoznanie przerostu endometrium obarczone by o 21 wynikami fa szywie pozytywnymi i 18 wynikami fa szywie negatywnymi. Dla wyników fa szywie pozytywnych histologicznie stwierdzono: w 11 przypadkach endometrium prawid owe, w 3 raka endometrium, w 6 polipa endometrialnego i w 1 stan zapalny b ony Êluzowej. WÊród rozpoznaƒ histologicznych rozrostu endometrium w badaniu ultrasonograficznym (wyniki fa szywie negatywne) wykryto: 8 razy endometrium prawid owe, 2 razy podejrzewano raka endometrium, 6 razy polipa endometrium i 2 razy mi Êniaki podêluzówkowe. Oceny badania ultrasonograficznego w porównaniu z wynikami badania histologicznego - wyskrobin przedstawia tabela 3. Dla rozpoznania prawid owego endometrium badanie ultrasonograficzne charakteryzowa o si czu oêcià 52 Pol J Radiol, 2004; 69(4):50-57 Tabele 2. Comparison of USG-based diagnoses with the results of histopathologic investigation of the material obtained by curettage of the uterine cavity in the studied group of patients. Tabela 2. Porównanie rozpoznaƒ ultrasonograficznych z wynikami badania histologicznego materia u uzyskanego drogà wy y eczkowania jamy macicy w grupie badanych pacjentek. Rozpoznanie histologiczne* Ocena ultrasonograficzna Razem Prawid owe Przerost Podejrzenie raka Podejrzenie polipa Mi Êniaki endometrium endometrium endometrium endometrialnego Endometrium normalis Atrophia endometrii Hyperplasia glandularis endometrii Hyperplasia adenomatosa endometrii Adenocarcinoma endometrii Polypus glandularis Endometrii Leiomyoma uteri Endometritis chronica Razem ZgodnoÊç rozpoznaƒ liczba ZgodnoÊç rozpoznaƒ % 78,9 61,8 36,4 20,0 23,5 56,5 * Stosowany podzia rozrostów endometrium by zgodny z wynikami otrzymywanymi z Zak adu Patomorfologii CSK MSW. Podzia ten (zgodnie z WHO z 1975 r.) obejmuje: rozrost gruczo owy prosty, torbielowaty i gruczolakowaty. W zwiàzku z tym, e rozrost gruczolakowaty uznawany jest za stan przedrakowy w tabelach zosta on wydzielony. Praca obejmuje materia od 1995 r. dlatego zastosowano powy szy podzia przerostów, a nie najnowszà klasyfikacj opracowana przez International Society of Gynecological Pathologists, która wykorzystywana jest przez Zak ad Patomorfologii CSK MSW od 1997 r. Tabela 3. Table 3. Oceny badania ultrasonograficznego w porównaniu z wynikami badania histologicznego. Evaluation of ultrasonography in comparison with the results of histopathology. wynoszàcà 60,0%, swoistoêcià 90,1%, wartoêcià prognostycznà dla wyników dodatnich 78,9%, a dla ujemnych 78,5%, przy dok adnoêci 78,6%. Ultrasonograficzne wykrycie patologii endometrium w porównaniu z badaniem histologicznym wyskrobin, charakteryzowa o si czu oêcià 90,1 % i swoistoêcià 60,0 %, przy dok adnoêci tego badania wynoszàcej 78,6 %. WartoÊç prognostyczna badania dla wyników dodatnich wynosi a 78,5 %, a dla wyników ujemnych 78,9 %. W analizowanym materiale rozpoznanie mi Êniaków macicy postawiono u 17 kobiet, u których nie podejrzewano patologii endometrium. W przypadku rozpoznania mi Êniaków podêluzówkowych w badaniu ultrasonograficznym czu oêç badania wynosi a 100%, swoistoêç 89,8%, wartoêç prognostyczna dla wyników dodatnich 23,5%, a dla ujemnych 100,0 %, przy dok adnoêci badania 90,1%. Podejrzenie polipa endometrialnego w analizowanym materiale by o obarczone oêmioma b dami fa szywie pozytywnymi (podejrzenie polipa niepotwierdzone w badaniu histologicznym), na które sk ada y si : w 6 przypadkach rozrost gruczo owy prosty endometrium i w dwóch endometrium sekrecyjne. Wyników fa szywie negatywnych przy rozpoznaniu polipów by o 15. Przy rozpoznaniu mikroskopowym polipa, ultrasonograficznie wykrywano: Wynik usg. Czu oêç SwoistoÊç WartoÊç predykcyjna Dok adnoêç pozytywna Negatywna Endometrium prawid owe 60,0 % 90,1 % 78,9 % 78,5 % 78,6 % Przerost endometrium 65,4 % 73,4 % 61,8 % 76,3 % 70,2 % Podejrzenie raka endometrium 57,1 % 94,4 % 36,4 % 97,5 % 92,4 % Polip endometrialny 11,8 % 93,0 % 20,0 % 87,6 % 82,4 % Mi Êniak macicy 100,0 % 89,8 % 23,5 % 100,0 % 90,1 % Patologia endometrium 90,1 % 60,0 % 78,5 % 78,9 % 78,6 %

4 Pol J Radiol, 2004; 69(4): przerostów endometrium, 5 razy podejrzewano raka endometrium i 4 razy rozpoznano mi Êniaki. Czu oêç badania ultrasonograficznego w diagnostyce polipów endometrialnych w porównaniu z wynikiem badania mikroskopowego by a równa 11,8 %, natomiast swoistoêç 93,0 %, przy dok adnoêci tego badania wynosi a 82,4 %. WartoÊç prognostyczna badania dla wyników dodatnich obliczono na 20,0 %, a dla wyników ujemnych na 87,6 %. Niskie wartoêci czu oêci i predykcji pozytywnej Êwiadczà o niewielkiej zdolnoêci wykrywczej badania ultrasonograficznego w diagnostyce polipów endometrialnych. Obraz ultrasonograficzny endometrium u 11 pacjentek nasuwa podejrzenie raka endometrium. U tych pacjentek obserwowano: pogrubienie endometrium powy ej 10 mm (Êrednio 20,5 mm) i jego niejednorodnà echogenicznoêç, brak echa Êrodkowego, powi kszenie wymiarów macicy, zatarcie granicy (naciekanie) mi dzy b onà Êluzowà a mi Êniówkà. Badanie ultrasonograficzne w diagnostyce raka endometrium mia o 7 wyników fa szywie pozytywnych, które dotyczy y w 2 przypadkach rozrostu endometrium i w 5 polipa endometrialnego oraz 3 wyniki fa szywie negatywne (histologicznie rozpoznano przerost endometrium). B dy te by y zwiàzane z trudnoêciami w zró nicowaniu polipa, przerostu i raka endometrium, o których wspominajà inni autorzy [21,39]. Badanie ultrasonograficzne w diagnostyce raka endometrium w badanej grupie charakteryzowa o si czu oêcià równà 57,1 %, swoistoêcià równà 94,4 %, przy dok adnoêci 92,4 %. WartoÊç prognostyczna badania dla wyników dodatnich wynosi a 36,4 %, a dla wyników ujemnych 97,5 %. Dyskusja Ultrasonograficzne wykrycie patologii endometrium w moich badaniach charakteryzowa o si czu oêcià 90,1% i swoistoêcià 60,0%, przy dok adnoêci tego badania wynoszàcej 78,6%. WartoÊç prognostyczna badania dla wyników dodatnich wynosi a 78,5%, a dla wyników ujemnych 78,9 %. Podobne wartoêci czu oêci badania ultrasonograficznego w ocenie patologii endometrium uzyskali Nasri i Coasta (12) oraz Caserta i wsp. (28), u których czu oêç badania wynosi a 91,0 %. Wed ug Góêdzia i Deca (21) przy ocenie zgodnoêci badania ultrasonograficznego z histologicznym u pacjentek z krwawieniem z dróg rodnych po menopauzie czu oêç badania wynosi 73,0-100,0 %, a specyficznoêç 61,0-98,0 %. Conoscenti i wsp. (29) w diagnostyce patologii endometrium u kobiet z krwawieniem z dróg rodnych po menopauzie obliczyli dla badania ultrasonograficznego przezpochowego czu oêç 69,3%, swoistoêç 82,7%, wartoêç prognostycznà dodatnià 74,1% i wartoêç prognostycznà ujemnà 72,1%. Dijkhuizen i wsp. (5) badajàc kobiety z krwawieniem z dróg rodnych po menopauzie czu oêç badania obliczyli na 97,0 %, a swoistoêç na 74,0%. Smith i wsp. (30) obliczyli parametry badania ultrasonograficznego w diagnostyce patologii endometrium dla kobiet z krwawieniem po menopauzie i wynosi y one: Ocena ultrasonograficzna endometrium... czu oêç - 100,0%, swoistoêç - 61,0%, wartoêç prognostyczna dodatnia - 39,0% i wartoêç prognostyczna ujemna - 100,0%. Dorum i wsp. (31) u kobiet z krwawieniem po menopauzie obliczyli parametry badania ultrasonograficznego w diagnostyce patologii endometrium i wynosi y one: czu oêç - 80,0%, swoistoêç - 60,0%, wartoêç prognostyczna dodatnia 26,0% i wartoêç prognostyczna ujemna - 94,4%. Emanuel i wsp. (7) wyliczyli dla badania ultrasonograficznego w diagnostyce patologii endometrium czu oêç - 96,0 % i swoistoêç - 89,0%. Ultrasonograficzna ocena takich patologii endometrium jak: ropniak macicy, polipy, przerosty i rak, wg Tsuda i wsp. (14) charakteryzuje si czu oêcià 92,3%, specyficznoêcià 73,7 %, predykcjà pozytywnà 25,0% i negatywnà 99,0%. Wed ug Vercellini`ego i wsp. (32) ocena patologii wewnàtrzmacicznych przy pomocy ultrasonografii przezpochwowej ma czu oêç 96,0%, swoistoêç 86,0%, predykcje pozytywnà 91,0% i negatywnà 94,0%. GruboÊç endometrium jest jednym z g ównych parametrów oceny ultrasonograficznej. Na cz stoêç fa szywych rozpoznaƒ przerostu endometrium w usg majà wp yw poszerzenia endometrium zwiàzane z przypadkami polipowatoêci endometrium, przy wspó istnieniu mi Êniaków podêluzówkowych lub nadmiernej proliferacji czy sekrecji w wyniku pobudzenia estrogenami. W tych przypadkach powinno si rozpoznanie usg weryfikowaç histologicznie nawet mimo braku krwawieƒ z macicy /24/. Z patologii znalezionych ultrasonograficznie, najwi kszà zgodnoêç z badaniem mikroskopowym uzyskano przy podejrzeniu ultrasonograficznym przerostu endometrium (61,8 %). Rozrost endometrium w moich obserwacjach wyst powa przy ró nych gruboêciach endometrium w badaniu usg. U kobiet po menopauzie gruboêç endometrium w usg, przy wyniku badania histologicznego rozrostu endometrium wynosi a 7,4-18,5 mm, Êrednio 12,6 mm. Granberg i wsp. (9) u pacjentek z krwawieniem po menopauzie przerost endometrium stwierdzali w usg przy gruboêci endometrium oko o 9,7 +/- 2,5 mm. Gruboeck i wsp. (26) dla przerostu endometrium u pacjentek z krwawieniem po menopauzie, obliczyli Êrednià gruboêç endometrium na 15,64 mm. Botsis i wsp. (27) wykrywali w badaniu usg przerost endometrium przy jego gruboêci wynoszàcej 9,5 +/- 2,3 mm u pacjentek z krwawieniem po menopauzie. Fistonic i wsp. (8) u kobiet z krwawieniem po menopauzie rozrost prosty stwierdzali przy gruboêci 12,4mm, a atypowy przy 13,4 mm. Sawicki i wsp. (24) badajàc 45 kobiet z krwawieniem z dróg rodnych w okresie oko omenopauzalnym, stwierdzili wyst powanie przerostu b ony Êluzowej macicy, gdy gruboêç endometrium w badaniu usg wynosi a mm, Êrednio 14 mm. Mi Êniaki podêluzówkowe pokryte sà zwykle prawid owà b onà Êluzowà, dlatego w materiale z wy y eczkowania rzadziej mo na je rozpoznaç tym bardziej, e uzyskuje si materia prawie wy àcznie z endometrium. Mia o to du y wp yw na obni enie zgodnoêci badania usg z badaniem 53

5 Original Article histologicznym. Mi Êniaki g adkokomórkowe trzonu macicy, u kobiet po 35 roku ycia sà najcz stszà przyczynà powi kszenia tego narzàdu. W badaniu ultrasonograficznym prócz powi kszenia macicy, mi Êniaki powodujà zmian charakteru jej echogennoêci (hypo-, hyperechogennoêç). Powy sze objawy sà trudne do zró nicowania z gruczolistoêcià mi Ênia macicy [22,33,34]. W analizowanym materiale badanie ultrasonograficzne przy rozpoznaniu mi Êniaków podêluzówkowych mia o czu oêç równà 100%, swoistoêç 89,8%, wartoêç progno-styczna dla wyników dodatnich 23,5%, a dla ujemnych 100,0%, przy dok adnoêci badania 90,1%. Cicinelli i wsp. [35] w diagostyce mi Êniaków podêluzówkowych ocenili dla badania przezpochwowego usg czu oêç równà 90,0%, swoistoêç 98,0%, wartoêç prognostycznà badania dla wyników dodatnich 90,0%, dla wyników ujemnych 98,0%. Bernard i wsp. (36) rozpoznajàc mi Êniaki podêluzówkowe w badaniu histerosonograficznym obliczyli dla tego badania czu oêç 90,3% i swoistoêç 95,0%. Vercellini i wsp. (32) ocenili dla badania przezpochwowego usg czu oêç równà 80,0%, swoistoêç 69,0%, wartoêç prognostyczna badania dla wyników dodatnich 83,0%, dla wyników ujemnych 65,0%. Widrich i wsp. (37) przy rozpoznaniu mi Êniaków macicy w badaniu ultrasonograficznym ocenili czu oêç badania na 92,0%, swoistoêç 98,0%, wartoêç predykcji pozytywnej 92,0% i negatywnej 98,0% przy dok adnoêci badania 97,0%. Polipy endometrialne w badaniu usg przedstawiajà si jako ogniskowe, poszerzone, hyperechogenne pole endometrium otoczone hypoechogenicznà, asymetrycznà obwódkà [12, 21,38]. W badaniu ultrasonograficznym trudno jest zró nicowaç polipa, przerost i raka endometrium [21,39]. Granberg i wsp. [9] polipy endometrialne stwierdzali przy gruboêci endometrium w usg 10,8+/-4,7 mm. Nasri i wsp. [12] rozpoznali w badaniu ultrasonograficznym polipy endometrialne przy gruboêci endometrium od 6mm do 26 mm, Êrednio 14,6 mm. Gull i wsp. [40] dla polipa podajà gruboêç endometrium w badaniu usg od 8 mm do 18 mm. Gruboeck i wsp. [26] polipy endometrialne stwierdzali przy gruboêci endometrium 15,64 mm. Bernard i wsp. [36] rozpoznajàc polipy endometrialne w badaniu histerosonograficznym obliczyli dla tego badania czu oêç 88,2% i swoistoêç 98,6%. Widrich i wsp. [37] przy rozpoznaniu polipów endometrialnych w badaniu ultrasonograficznym ocenili czu oêç badania na 100,0%, swoistoêç 98,0%, wartoêç predykcji pozytywnej 64,0% i negatywnej 100,0% przy dok adnoêci badania 86,0%. W moich obserwacjach badanie ultrasonograficzne w diagnostyce polipów endometrialnych w porównaniu z wynikiem badania mikroskopowego charakteryzowa o równie wysokà swoistoêcià badania, natomiast niskie wartoêci czu oêci i predykcji pozytywnej Êwiadczà o niewielkiej zdolnoêci wykrywczej badania ultrasonograficznego w diagnostyce polipów endometrialnych. 54 Pol J Radiol, 2004; 69(4):50-57 Rak endometrium nie posiada w obrazach ultrasonograficznych charakterystycznych cech [41]. Wykonujàc wielokrotnie badania w ró nych stopniach zaawansowania w/w patologii, mo na zauwa yç cz ste powtarzanie si tych samych zmian w obrazach ultrasonograficznych. Zwracajà uwag takie elementy jak: powi kszenie macicy, wzrost gruboêci endometrium i jego ró norodna, niejednorodna echogenicznoêç, zatarcie granicy pomi dzy b onà Êluzowà a mi Êniówkà, zniekszta cenie lub brak echa Êrodkowego, obecnoêç p ynu w jamie macicy [21,24,41, 42,43,44]. W badaniu usg Granberg i wsp. [9] u 205 kobiet z krwawieniem z macicy po menopauzie nie znaleêli raka endometrium przy gruboêci endometrium w usg < 9 mm. W 18 przypadkach raka endometrium mia o gruboêç 18,2 +/- 6,2 mm. Podobne wyniki przedstawili Bonilla-Musoles i wsp. [45]. Aleem i wsp. [46] podajà, e we wszystkich przypadkach raka gruboêç endometrium by a wi ksza od 8 mm. Nasri i wsp. [12] raka endometrium podejrzewali w badaniu usg u kobiet po menopauzie z krwawieniem z dróg rodnych przy gruboêci endometrium od 8 mm do 38 mm, Êrednio 22,2 mm. Fistonic i wsp. [8] stwierdzili, e u kobiet z rakiem endometrium gruboêç b ony Êluzowej w badaniu usg odpowiada 14,1 mm. Gruboeck i wsp. [26] stwierdzili, e rakowi endometrium u kobiet z krwawieniem z dróg rodnych po menopauzie odpowiada gruboêç endometrium 29,5 mm. Botsis i wsp. [27] podejrzewali raka przy gruboêci endometrium w badaniu usg 16,6 +/- 5,4 mm. U Sawickiego i wsp. [24] rak wyst powa przy gruboêci endometrium od 17 do 20 mm, Êrednio 18 mm. W pracy Czekierdowskiego i wsp. [47] dla rozpoznania raka endometrium gruboêci b ony Êluzowej mieêci a si w granicach od 12,6 do 44,6 mm, Êrednio 21,2 mm. Badanie ultrasonograficzne w diagnostyce raka endometrium w badanej grupie charakteryzowa o si czu oêcià równà 57,1% i swoistoêcià równà 94,4%. Podobne wyniki uzyskali Barbero i wsp. [3], którzy przy podejrzeniu raka endometrium u kobiet z nieprawid owym krwawieniem obliczyli dla ultrasonografii czu oêç równà 57,0% i swoistoêç na 100,0%. Conoscenti i wsp. [29] w diagnostyce zmian z oêliwych endometrium u kobiet z krwawieniem z dróg rodnych po menopauzie, obliczyli dla badania ultrasonograficznego przezpochowego czu oêç 55,0%, swoistoêç 96,1%, wartoêç prognostycznà dodatnià 68,7% i wartoêç prognostycznà ujemnà 93,2%. Ci sami autorzy znaleêli w jednym przypadku raka endometrium przy gruboêci mniejszej od 4 mm.

6 Pol J Radiol, 2004; 69(4): Gabrielli i wsp. [48] obliczyli dla badania usg przezpochwowego w diagnostyce raka endometrium czu oêç - 88,0%, swoistoêç - 71,0%, predykcje: pozytywnà - 66,0% i negatywnà - 91,0%, przy dok adnoêci badania - 82,0%. Ferrazzi i wsp. [49] obliczyli czu oêç badania ultrasonograficznego w diagnostyce raka endometrium u kobiet po menopauzie z nieprawid owym krwawieniem na 98,0%, a predykcje negatywnà na 99,0%. Johnson i wsp. (50) przy rozpoznaniu nieprawid owoêci w ocenie ultrasonograficznej endometrium uzyskali potwierdzenie histologiczne w 83% przypadków, z tego 33% stanowi rak endometrium. Ilustracje Wybrane obrazy ultrasonograficzne: Figure 1. Rycina 1. Figure 3. Rycina 3. Normal endometrium. Endometrium prawid owe. The excess endometrium (the heterogeneous endometrium, lack of central echo, width 15 mm at patient after menopause from myoma of uterus). Przerost endometrium (endometrium niejednorodne, brak echa Êrodkowego, szerokoêci 15 mm u pacjentki po menopauzie z mi Êniakami macicy). Wnioski Ocena ultrasonograficzna endometrium... Czu oêç badania ultrasonograficznego w rozpoznawaniu patologii b ony Êluzowej macicy w porównaniu z wynikami badaƒ histologicznych wyskrobin wynosi a 90,1%. Badanie ultrasonograficzne mo e byç stosowane jako metoda screeningowa u kobiet z zespo em polymetabolicznym oraz w trakcie hormonalnej terapii zast pczej. Badanie ultrasonograficzne ma niskà wartoêç diagnostycznà w rozpoznawaniu polipów endometrialnych. W wykrywaniu mi Êniaków macicy badanie ultrasonograficzne ma wysokà wartoêç diagnostycznà: czu oêç badania wynosi a 100%, swoistoêç 89,8%. Figure 2. Rycina 2. Polyp's endometrial suspicion (focal lengths, broadened, hyperechogenic field endometrium with surrounded hypoechogenic, asymmetric bordering). Podejrzenie polipa endometrialnego (ogniskowe, poszerzone, hyperechogenne pole endometrium otoczone hypoechogenicznà, asymetrycznà obwódkà). Figure 4. The cancer's endometrium suspicion (the endometrium broadened to 24 mm, heterogeneous, the lack of central echo, uneven, obliterated border from myoma - flowing, at patient after menopause). Rycina 4. Podejrzenie raka endometrium (endometrium poszerzone do 24 mm, niejednorodne, brak echa Êrodkowego, nierówna, zatarta granica z mi Êniówkà naciekanie, u pacjentki po menopauzie) 55

7 Original Article Figure 5. The myoma of uterus (increase the uterus 121 x 96 mm, hypo - and the hyperechogenic areas in myometrium). Rycina 5. Mi Êniaki macicy (powi kszenie macicy 121 x 96 mm, hypo- i hyperechogenne obszary w myometrium). PiÊmiennictwo 1. Nesse R.: Nieprawid owe krwawienie z dróg rodnych. Med. Dyp. 1992, 1, Wood C.: Alternative treatment. Bailliere`s Clinical Obstet. Gynaecol. 1995, 9, Barbero M., Enria R., Pagliano M., Canni M., Nicolaci P., Bertini U. et al.: Comparative study of diagnostic hysteroscopy and transvaginal ultrasonography in patients with abnormal uterine hemorrhage during the peri- and post-menopausal period. Minerva. Ginecol. 1997,49, Bourne T., Hamberger L., Hahlin M., Granberg S.: Ultrasound in gynecology: endometrium. Int. J. Gynecol. Obstet. 1997, 56, Dijkhuizen F., Brolmann H., Potters A., Bongers M., Heintz P.: The accurancy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet. Gynecol. 1996, 87, Dubinsky T., Parvey H., Maklad N.: The role of transvaginal sonography and endometrial biopsy in the evaluation of periand postmenopausal bleeding. Am. J. Roentgen. 1997, 169, Emanuel M., Verdel M., Wamsteker K., Lammes F.: A prospective comparison of transvaginal ultrasonography and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with abnormal uterine bleeding: clinical implications. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995, 172, Fistonic I., Hodek B., Klaric P., Jokanovic L., Grubisic G., Ivicevic- Bakulic T.: Transvaginal sonographic assessment of premalignant and malignant changes in the endometrium in postmenopausal bleeding. J. Clin. Ultrasound. 1997, 25, Granberg S., Wikland M., Karlsson B., Norstrom A, Friberg L.: Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasonography for identifying endometrial abnormality. Am. J. Obstet. Gynecol. 1991, 164, Karlsson B., Granberg S., Wikland M., Ylostalo P., Torvid K., Marsal K. et al.: Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995, 172, Mortakis A., Mavelos K.: Transvaginal ultrasonography and hysteroscopy in the diagnosis of endometrial abnormalities. J. Am. Association Gynecol. Laparoscopists 1997, 4, Nasri M., Shepherd J., Setchell M., Lowe D., Chard T.: The role of vaginal scan in measurement of endometrial thickness in postmenopausal women. Br. J. Obstet. Gynecol. 1991, 98, Rudelstorfer R., Nanz S., Bernaschek G.: Vaginosonography and its diagnostic value in patients with postmenopausal bleeding. Arch. Gynecol. Obstet. 1990, 248, Figure 6. Rycina 6. Pol J Radiol, 2004; 69(4):50-57 The atrophy endometrium ( the ednometrium about thickness 2 x 2 mm, reservoir of liquid in pit about width 2 mm caused synizesis the going away internal, patient from control group). Atrofia endometrium (ednometrium o gruboêci 2 x 2 mm, zbiornik p ynu w jamie o szerokoêci 2 mm spowodowany zaroêni ciem ujêcia wewn trznego, pacjentka z grupy kontrolnej). 14. Tsuda H., Kawabata M., Kawabata K., Yamamoto K., Hidaka A., Umasaki N. et al.: Differences between Occidental and Oriental postmenopausal women in cutoff level of endometrial thickness for endometrial cancer screening by vaginal scan. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995, 172, Wolman I., Sagi J., Ginat S., Jaffa A., Hartoov J., Jedwab G.: The sensitivity and specificity of vaginal sonography in detecting endometrial abnormalities in women with perimenopausal bleeding. J. Clin. Ultrasound 1996, 24, Danero S., Ricci M., La Rosa R., Massafra C., Franchi F., Pitino C., et al: Critical review of dilatation and curettage in the diagnosis of malignant pathology of the endometrium. Europ. J. Gynecol. Oncol. 1986, 7, Shapley M., Redman C.: Endometrial sampling and general practice. Br. J. Genral Pract. 1997, 47, Word B., Gravlee C., Wideman G.: The fallacy of simple uterine curettage Obstet. Gynecol. 1958, 12, Chambers J., Chambers S.: Endometrial sampling: when? where? why? with what? Clin. Obstet. Gynecol. 1992, 35, Fothergill D., Brown V., Hill A.: Histological sampling of the endometrium - A comparison between formal curettage and the Pipelle sampler. Br. J. Obstet. Gynecol. 1992, 99, Góêdê D., Dec W.: Zastosowanie ultrasonografii przezpochwowej do wczesnego rozpoznawania rozrostów endometrium. Klinika 1995, 6, Grunfeld L.: The uterus and endometrium. Clincal Obstet. Gynecol. 1996, 39, Levine D., Gosink B., Johnson L.: Change in endometrial thickness in postmenopausal women undergoing hormone replacement therapy. Radiology 1995, 197, Sawicki W., Âpiewankiewicz B., Stelmachów J.: PrzydatnoÊç ultrasonografii przezpochwowej w ocenie zmian endometrium. Ultrasonogr. Pol. 1994, 4, J drychowski W.: Epidemiologia wprowadzenie i metody. PZWL Warszawa 1986, Gruboeck K., Jurkovic D., Lawton F., Savvas M., Tailor A., Campbell S.: The diagnostic value of endometrial thickness and volume measurements by three-dimensional ultrasound in patients with postmenopausal bleeding. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1996, 8, Botsis D., Kassanos D., Pyrgiotis E., Zourlas P.: Vaginal sonography of the endometrium in postmenopausal women. Clin. Experiment. Obstet. Gynecol. 1992, 19, Caserta D., Porretta M., Moscarini M.: Transvaginal ultrasonography vs. hysteroscopy. Study of 288 cases of abnormal uterine bleeding. Minerva. Ginecol. 1997, 49,

8 Pol J Radiol, 2004; 69(4): Conoscenti G., Meir Y., Fischer-Tamaro L., Maieron A., Natale R., D`Ottavio G., et al: Endometrial assessment by transvaginal sonography and histological findings after D&C in women with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet. Gynecol.1995, 6, Smith P., Bakos O., Heimer G., Ulmsten U.: Transvaginal ultrasound for identifying endometrial abnormality. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1991, 70, Dorum A., Kristensen G., Langebrekke A., Sornes T., Skaar O.: Evaluation of endometrial thickness measured by endovaginal ultrasound in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1993, 72, Vercellini P., Cortesi I., Oldani S., Moschetta M., De-Giorgi O., Crosignani P.: The role of transvaginal ultrasonography and outpatient diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with menorrhagia.hum.reprod. 1997, 12, McCausland A.: Adenomyosis must be considered in patients with menorrhagia and a normal-appearing cavity on hysteroscopy or ultrasonography. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995, 173, Reinhold C., Atri M., Mehio A., Zakarian R., Aldis A., Bret P.: Diffuse uterine adenomyosis morphologic criteria and diagnostic accuracy of endovaginal sonography. Radiology 1995, 197, Cicinelli E., Romano F., Anastasio P., Blasi N., Parisi C., Galantino P.: Transabdominal sonohysterography, transvaginal sonography, and hysteroscopy in the evaluation of submucous myomas. Obstet. Gynecol. 1995, 85, Bernard J., Lecuru F., Darles C., Robin F., De Bievre P., Taurelle R.: Use of ultrasonography as a first-line investigation of the uterus. Results of a prospective study. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1998, 27, Widrich T., Bradley L., Mitchinson A., Collins R.: Comparison of saline infusion sonography with office hysteroscopy for the evaluation of the endometrium. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996, 174, Cullinan J., Fleischer A., Kepple D., Arnold A.: Sonohysterography: a technique for endometrial evaluation. Radiographics 1995, 15, Maia H., Barbosa I., Farias J., Ladipo O., Coutinho E.: Evalution of the endometrial cavity during menopause. International J. Gynecol. Obstet. 1996, 52, Ocena ultrasonograficzna endometrium Gull B., Karlsson B., Milsom I., Wikland M., Granberg S.: Transvaginal sonography of the endometrium in a representative sample of postmenopausal women. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1996, 7, Sajdak S., Michalska M., K dzia H., Spaczyƒski M.: PrzydatnoÊç dopochwowej ultrasonografii i endoskopii macicy dla wykrywania stanów rozrostowych i raka endometrium. Gin. Pol. 1993, 64, Sahakian V., Syrop G., Turner D.: Endometrial carcinoma: transvaginal ultrasonography predicton of depth of myometrial invasion. Gynecol. Oncol. 1991, 43, Sheth S., Hamper U., Kurman J.: Thickened endometrium in the postmenopausal woman: sonographic-pathologic correlation. Radiology 1993, 187, Shipley C., Smith S., Dennis E., Nelson G.: Evaluation of pretreatment transvaginal ultrasonography in the management of patients with endometrial carcinoma. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992, 167, Bonilla - Musoles F., Ballester M., Marti M., Raga F., Osborne N.: Transvaginal color Doppler assessment of endometrial status in normal postmenopausal women: the effect of hormone replacement therapy. J. Ultrasound Med. 1995, 14, Aleem F., Predanic M., Calame R., Moukhtar M., Pennisi J.: Transvaginal color and pulsed Doppler sonography of the endometrium: a possible role in reducing the number of dilatation and curettage procedures. J. Ultrasound Med. 1995, 14, Czekierdowski A., èrubek H., Semczuk M., Mazurkiewicz M.: PrzydatnoÊç badania ultrasonograficznego dla diagnostyki krwawieƒ po menopauzie. Gin. Pol. 1992, 63, Gabrielli S., Marabini A., Bevini M., Linsalata I., Falco P., Milano V. et al.: Transvaginal sonography vs. hysteroscopy in the preoperative staging of endometrial carcinoma. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1996, 7, Ferrazzi E., Torri V., Trio D., Zannoni E., Filiberto S., Dordoni D.: Sonographic endometrial thickness: a useful test to predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding. An Italian multicenter study.ultrasound. Obstet. Gynecol. 1996, 7, Johnson A., Graham M., Cooperberg P.: Abnormal endometrial achoes: sonographic spectrum of endometrial pathology. J. Ultrasound Med. 1982, 1,