Wartość diagnostyczna badania ultrasonograficznego i minihisteroskopowego u kobiet z patologią jamy macicy

Transkrypt

1 Jacek Doniec Wartość diagnostyczna badania ultrasonograficznego i minihisteroskopowego u kobiet z patologią jamy macicy STRESZCZENIE W JĘZYKU POLSKIM WSTĘP Minihisteroskopia będąca małoinwazyjnym zabiegiem ginekologicznym od wielu lat jest uważana za złoty standard w diagnostyce i leczeniu patologii jamy macicy. Dzięki miniaturyzacji sprzętu możliwa jest do przeprowadzenia w warunkach ambulatoryjnych bez konieczności znieczulenia. Obecność kanału roboczego w minihisteroskopie umożliwia wprowadzanie podczas zabiegu do jamy macicy narzędzi histeroskopowych. Niepodważalną zaletą minihisteroskopii jako metody diagnostycznej w porównaniu do ultrasonografii jest możliwość jednoczasowego leczenia. Zasada see and treat pozwala na wycięcie uwidocznionej patologii czy wykonanie celowanej biopsji. Minihisteroskopię uważa się za procedurę bezpieczną. Wskaźnik powikłań wynosi około 3% i dotyczy głównie kobiet ze stenozą lub zarośnięciem kanału szyjki. Zabieg jest wysoce efektywną, minimalnie inwazyjną i bezpieczną metodą diagnostyczno-leczniczą w schorzeniach jamy i kanału szyjki macicy. Minihisteroskopia wychodzi naprzeciw oczekiwaniom kobiet, które pomimo patologii macicy pragną zachować macicę oraz oczekują szybkiego powrotu do codziennej aktywności. W rozprawie doktorskiej podjęto próbę oceny wartości diagnostycznej minihisteroskopii. Oceniono również zbieżność postawionych rozpoznań w tracie minihisteroskopii i przezpochwowego badania ultrasonograficznego, które zostały zweryfikowane badaniem histopatologicznym. MATERIAŁ I METODY Analizie retrospektywnej poddano dokumentację medyczną 1301 kobiet u których wykonano zabieg minihisteroskopii w Klinice Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w okresie od stycznia 2013 do grudnia 2016.

2 Do badania zostały włączone wszystkie kobiety u których istniały wskazania do wykonania zabiegu diagnostycznej bądź zabiegowej minihisteroskopii: nieprawidłowe krwawienia z macicy, niepłodność, niemożność donoszenia ciąży, nieprawidłowości w obrazie jamy macicy w badaniu USG, kontrola po wcześniejszych zabiegach w jamie macicy, usunięcie ciała obcego z macicy (IUD), podejrzenie wad wrodzonych macicy i pochwy. U każdej kobiety wykonano badanie przedmiotowe, podmiotowe oraz przezpochwowe badanie ultrasonograficznego narządu płciowego w celu weryfikacji wskazań do wdrożenia procedury. Z badania wykluczono kobiety u których rozpoznano bądź istniało podejrzenie ciąży, raka szyjki macicy, obfitego krwawienia miesiączkowego, obecności wodniaków jajowodów, obecności aktywnej choroby zapalnej miednicy mniejszej. Zabieg minihisteroskopii wykonano w warunkach sali zabiegowej. U kobiet w wieku rozrodczym zabieg wykonywano w pierwszej fazie cyklu (do 12 dnia cyklu), natomiast u kobiet po menopauzie w dowolnym dniu. Pobrany podczas zabiegu materiał przekazano do zakładu histopatologii celem postawienia ostatecznego rozpoznania. Analiza statystyczna została przeprowadzona za pomocą pakietu statystycznego R (R Core Team; 2014). Zmienne kategoryczne porównywano z wykorzystaniem testu Chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, w zależności od liczebności poszczególnych kategorii. Zmienne ciągłe były analizowane z wykorzystaniem testu Shapiro-Wilka, następnie w zależności od wyniku, dla zmiennych o rozkładzie normalnym podano średnią i odchylenie standardowe, natomiast dla zmiennych o rozkładzie odbiegającym od normalnego podano medianę oraz kwartyle rzędu 25% i 75% (Q1 i Q3). Ocenę zgodności rozpoznań stawianych w ultrasonografii, minihisteroskopii i histopatologii dla poszczególnych rozpoznań prowadzono z wykorzystaniem analizy tabeli kontyngencji dla poszczególnych par metod. Podano również wartość statystyki testowej i p-value testu McNemary. Wyznaczono wartości predykcyjne: czułość, swoistość, dodatnią i ujemną wartość predykcyjną. We wszystkich analizach przyjęto poziom istotności 0,05. WYNIKI Analiza danych obejmujących przebieg zabiegu minihisteroskopii wykazała, że 79,4% zabiegów (n=1032) wykonano bez znieczulenia zgodnie z zasadami office hysteroscopy. Pozostałe 20,6% zabiegów (n=267) przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym.

3 Analiza uzyskanych wyników wykazała, że w przypadku 590 kobiet (46,4%) zarówno w badaniu ultrasonograficznym, jak i w badaniu minihisteroskopowym postawiono rozpoznanie polipa. Wykazano czułość oraz swoistość badania ultrasonograficznego na poziomie odpowiednio 71,6% i 59,5% (PPV=63%; NPV=68,5%; p<0,001); oraz czułość i swoistość minihisteroskopii na poziomie odpowiednio 93,5% i 51,0% (PPV=64,7%; NPV=89,0%; p<0,001) w wykrywaniu polipów endometrialnych. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, że w przypadku 86 kobiet (6,8%) zarówno w badaniu ultrasonograficznym, jak i w badaniu minihisteroskopowym postawiono rozpoznanie mięśniaka podśluzówkowego. Wykazano czułość oraz swoistość badania ultrasonograficznego na poziomie odpowiednio 25,3% i 94,1% (PPV=28,6%, NPV=93,2%; p=0,411).; oraz czułość i swoistość minihisteroskopii na poziomie odpowiednio 40,2% i 92,1% (PPV=31,8%, NPV=94,3%; p=0,051) w wykrywaniu mięśniaków podśluzówkowych. Ponadto wykazano, że w przypadku 187 kobiet (14,7%) zarówno w badaniu ultrasonograficznym jak i w badaniu minihisteroskopowym postawiono rozpoznanie nieprawidłowego endometrium. W analizie uzyskano czułość oraz swoistość badania ultrasonograficznego na poziomie odpowiednio 28,3% i 80,4% (PPV=31,8%, NPV=77,6%; p=0,138) oraz czułość oraz swoistość minihisteroskopii na poziomie odpowiednio 31,0% i 79,9% (PPV=33,1%, NPV=78,1%, p=0,410) w wykrywaniu nieprawidłowego endometrium. WNIOSKI Wyniki analizy potwierdzają, że minihisteroskopia powinna być metodą z wyboru w rozpoznawaniu i leczeniu polipów endometrialnych. W przypadku podejrzenia mięśniaków podśluzówkowych lub nieprawidłowości endometrium, ze względu na możliwość pobrania tkanki do badania histopatologicznego lub wycięcia zmiany, minihisteroskopia powinna stanowić ostateczny element diagnostyczno-leczniczy. Minihisteroskopia, w porównaniu do USG w większości przypadków stanowi ostateczną weryfikację nieprawidłowości jamy macicy rozpoznawanych metodą ultrasonograficzną.

4 SUMMARY Diagnostic value of ultrasound and minihysteroscopy in women with uterine pathology INTRODUCTION Minihysteroscopy, which is a minimally invasive procedure, is regarded as the gold standard method for diagnosing and managing diseases of the uterine cavity. Due to the fact that the equipment necessary for performing hysteroscopy is portable, the procedure can be performed on an outpatient basis without anesthesia. Minihysteroscopes allow for introducing various tools into the uterus. A great advantage of minihysteroscopy over ultrasound assessment is that it can be used not only for evaluation but also for treatment of abnormalities in the uterine cavity. Based on the see-and-treat principle, visible uterine abnormalities can be excised or biopsied. Minihysteroscopy is regarded as a safe procedure, and its complication rate is approximately 3%, with complications appearing mostly in women with cervical stenosis or cervical atresia. Minihysteroscopy is minimally invasive, safe, and highly effective for managing diseases of the uterine cavity and the cervical canal. Minihysteroscopy meets the expectations of patients with diseases of the uterus who want to preserve this organ and return promptly to normal activity Due to the lack of uniform data on the utility of minihysteroscopy in the field of gynecology, we aimed to assess the sensitivity and specificity of transvaginal ultrasound and minihysteroscopy in assessing abnormalities of the uterine cavity. MATERIALS AND METHODS We retrospectively analyzed medical files of patients who underwent minihysteroscopy between January 2013 and December 2016 in the Department of Gynecology and Oncological Gynecology, Military Institute of Medicine. We included all patients with indications for diagnostic or therapeutic minihysteroscopy such as abnormal uterine bleeding, infertility, habitual miscarriages, abnormal ultrasound

5 assessment of the uterus, follow-up assessment after uterine procedures, removal of foreign bodies from the uterus (IUD), and suspected congenital defects of the uterus and vagina. In all patients, we took medical history and performed physical examination and transvaginal ultrasound to verify indications for the procedure. We excluded patients with diagnosis or suspicion of pregnancy, cervical cancer, profuse menstrual bleeding, fallopian hygromas, and pelvic inflammatory diseases. Minihysteroscopy was performed in a procedures room, in accordance with the seeand-treat principle. In patients in the childbearing age, we performed the procedure in the first phase of the menstrual cycles (since day 12), and in postmenopausal women, the procedure was performed without such restrictions. The biopsied and excised specimens were sent for histopathology. Statistical analysis was carried out with R statistical software (R Core Team; 2014). Categorical variables were compared with the chi-squared test or the exact Fisher s test, depending on variable count. Normality of distribution was tests with the Shaprio-Wilk s test. Normal variables were presented as means and standard deviations and the remaining variables as medians and inter-quartile ranges. We assessed diagnostic performance of US, HSC, and histopathology with contingency tables for individual pairs comprised by these assessment methods. We also provided descriptive statistics and p values for the McNemara test. We calculated sensitivity, specificity and positive and negative predictive values. Statistical significance was accepted at p < RESULTS The analysis of data on the course of minihysteroscopy, 79.4% of all procedures (n=1 032) were performed without anesthesia ( office hysteroscopy ), and the remaining procedures (20.6%, n=267) were performed under general anesthesia. The analysis of the obtained results showed that in 590 (46.4%) women, polyps were diagnosed both in ultrasound and minihysteroscopy. Sensitivity and specificity of ultrasound in detecting endometrial polyps were 71.6% and 59.5% (PPV=63%; NPV=68.5%; p<0.001), respectively. Sensitivity and specificity of minihysteroscopy in that respect were 93.5% and 51.0% (PPV=64.7%, NPV=89.0%; p<0.001), respectively.

6 In 86 (6.8%) women, we diagnosed myomas based on both ultrasound and minihysteroscopy. Sensitivity and specificity of ultrasound in detecting myomas were 25.3% and 94.1% (PPV=28.6%, NPV=93.2%; p=0.411), respectively. Sensitivity and specificity of minihysteroscopy in that respect were 40.2% and 92.1% (PPV=31.8%, NPV=94.3%; p=0.051), respectively. In 187 (14.7%) women, we diagnosed abnormal endometrium based both on ultrasound and minihysteroscopy. Sensitivity and specificity of ultrasound in detecting abnormal endometrium were 28.3% and 80.4% (PPV=31.8%, NPV=77.6%; p=0.138), respectively. Sensitivity and specificity of minihysteroscopy in that respect were 31.0% and 79.9% (PPV=33.1%, NPV=78.1%, p=0.410), respectively. CONCLUSIONS According to the analysis results, minihysteroscopy should be the method of choice in diagnosis and treatment of endometrial polyps. In case of suspected myomas or abnormal endometrium, minihysteroscopy should be the final component of the therapeutic and diagnostic process, due to its ability of tissue sample collection for histopathological examination or lesion excision. Moreover, minihysteroscopy as compared to ultrasound constitutes the final verification of uterine cavity abnormalities detected on ultrasound in the majority of patients.