بطاقة االستجواب الصحي للمريض KARTA WYWIADU Z PACJENTEM

Transkrypt

1 ختم وحدة طبية pieczątka zakładu تأريخ ملء بطاقة data wywiadu بطاقة استجواب صحي للمريض KARTA WYWIADU Z PACJENTEM بيانات عامة للمريض DANE OGÓLNE PACJENTA اسم األول Imię لقب عائلي Nazwisko رقم تعريف صحي Identyfikator NFZ تأريخ ودة Data urodzenia نوع ورقم بطاقة هوية Rodzaj i nr dowodu tożsamości رقم قومي )إن وجد( Pesel (jeśli nadano) بيانات تعريف شخص قريب (ICE) Dane identyfikacyjne osoby bliskiej (ICE) سبب استدعاء فريق طبي: Przyczyna wezwania zespołu ratowniczego: إصابة )Uraz( اإلغماء przytomności( )Utrata ألم )Ból( ضيق تنفس )Duszność( حة خمول kontakt( )Utrudniony نوبة صرع padaczkowy( )Atak شلل جزئي )Niedowład( اإلغماء دون فقدان وعي przytomności( )Zasłabnięcie bez utraty اضطرابات بصر widzenia( )Zaburzenia اضطرابات سمع słyszenia( )Zaburzenia اضطرابات حس czucia( )Zaburzenia محاولة انتحار/انتحار samobójcza/samobójstwo( )Próba حرقة )Poparzenie( حة سكر كحولي alkoholowe( )Upojenie نزف دم )Krwawienie( بدء عملية وضع طفل ( toku )Poród w جرح ناري postrzałowa( )Rana حة صحية بعد وضع طفل / اإلجهاض تلقائي porodzie/poronieniu( )Stan po حة صحية بعد ضرب pobiciu( )Stan po نزف تحت جلدي podskórny( )Wylew نوبة سع kaszlu( )Atak إساءة تناول األدوية leków( )Nadużycie حة صحية بعد تناول مخدرات narkotyków( )Stan po użyciu تورم )Obrzęk( احتباس بول moczu( )Zatrzymanie حمى عية gorączka( )Wysoka اإلسه )Biegunka( قيء )Wymioty( انخفاض ضغط ciśnienia( )Spadek زيادة مستوى جلوكوز في دم krwi( )Podwyższenie glukozy we انخفاض مستوى جلوكوز في دم krwi( )Spadek glukozy we ارتفاع ضغط ciśnienia( )Wzrost 1

2 األدوية تي يتم تناولها يوميا )يرجى ذكر أسماءها(: Przyjmowane regularnie leki (wymień nazwy): هل تناول أدويتك يوم Czy przyjąłeś dziś swoje leki? )Narkotyki( )Alkohol( سجائر )Papierosy( كحول مخدرات تشخيص مريض OCENA PACJENTA مشكلة صحية رئيسية هل األعرا حية ظهرت منذ فترة طويلة Skarga główna czy obecne objawy występują od dawna? )Od kilku dni( )Dawniej( )Od kilku godzin( )Od kilku tygodni( منذ بضع ساعات منذ بضعة أسابيع منذ بضعة أيام منذ زمن بعيد هل األعراض مشابهة ظهرت من قبل Czy podobne objawy występowały już kiedyś? هل هذه األعراض سبقها جهد بدني Czy były poprzedzone wysiłkiem fizycznym? هل تعاني من أمراض جهاز تنفسي Czy chorujesz na choroby układu oddechowego? جهاز تنفس إذا كان جواب ب فما هذه األمراض )يرجى وضع عمة أدناه(: Jeśli, to jakie? (zaznacz): Układ oddechowy )POChP( ربو )Astma( مرض انسداد رئوي مزمن )inne( )nowotwór( سل )gruźlica( سرطان غيرها 2

3 هل تعاني من األمراض تية: Czy chorujesz na: )żylaki( wieńcową( )chorobę مرض قلب تاجي tętnicze( )nadciśnienie ارتفاع ضغط دم serca( )zaburzenia rytmu عدم انتظام ضربات قلب دوي podudzi( )owrzodzenia تقرح في ساق هل كنت تعاني في ماضي من األمراض تية: Czy chorowałeś kiedykolwiek na: )zakrzep/zator( )choroby tętnic( تجلط دم / انسداد أمراض شرايين اإلصابة بنوبة قلبية serca( )zawał سكتة دماغية mózgu( )udar جهاز دوران دم ارتفاع كوليسترول في دم: Wysoki cholesterol: جهاز تنظيم ضربات قلب: Rozrusznik serca: Układ krążenia هل أصبت بحات اإلغماء في ماضي Czy zdarzają Ci się omdlenia? وجود تورم: Obrzęki: )okresowe( مناطقي )miejscowe( )stałe( دوري )uogólnione( دائم معمم )3-6 godz. ( متى تناولت وجبة طعام آخر مرة ))جهاز هضمي posiłek? Jak dawno temu przyjąłeś ostatni منذ 6-3 ساعات ( godz. >( 2 منذ أقل من ساعتين ( godz. )> 6 منذ أكثر من 6 ساعات Układ pokarmowy 3

4 شهية: Apetyt: )zmniejszony( )wzmożony( عادية )prawidłowy( زائدة قليلة عطش: Pragnienie: )zmniejszone( )wzmożone( )prawidłowe( ))جهاز هضمي عادي زائد قليل )nudności( غثيان )wzdęcia( انتفاخ بطن )odbijania( حات تدرع )zgaga( حرقة فؤاد połykaniu( )trudności w صعوبة في بلع )zaparcie( داء اإلمساك )منذ متى يرجى تحديد عدد األيام دون تغوط(: : )od jak dawna podaj liczbę dni bez wypróżnienia) stolcu( )śluz w مخاط في براز )biegunka( اإلسه stolce( )czarne براز أسود stolcu( )krew w دم في براز pokarmową( )treścią قيء بمحتويات معدة )wymioty( قيء )stomia( فغرة )fusowate( قيء بلون لقهوة Układ pokarmowy كمية بول: Mocz ilość: جهاز بولي تناسلي عادية )norma( زيادة بول )wielomocz( قلة بول )skąpomocz( انقطاع بول )bezmocz( صعوبة في تبول: Trudności w oddawaniu moczu: صعوبة تصريف بول ( odpływ )utrudniony حرق )pieczenie( زحير تبولي ( parcie )bolesne تكرار بول )częstomocz( بيلة دموية )krwiomocz( سلس بول )nietrzymanie( قسطرة بولية )cewnik( فغر كلية )nefrostomia( فغر مثانة فوق عانة nadłonowa( )cystostomia Układ moczowopłciowy 4

5 دورة شهرية: Cykl miesiączkowy: عادية )regularny( غير نظامية )nieregularny( انقطاع طمث )menopauza( نزيف طمث: Krwawienie miesiączkowe: )obfite( غزير )niebolesne( )norma( عادي )skąpe( مؤلم )bolesne( غير مؤلم تحت متوسط )mierne( قليل نزيف بعد انقطاع طمث: Krwawienie pomanopauzalne: يخص نساء Dotyczy kobiety )nie występowało( )występowało( جهاز بولي تناسلي حدث عدد حات حمل: Liczba ciąż: لم يحدث Układ moczowopłciowy عدد مويد: Liczba porodów: )متى آخر مرة يرجى ذكر سنة( Kiedy ostatni podaj rok: عدد حات اإلجهاض تلقائي )متى آخر مرة يرجى ذكر سنة: Liczba poronień (kiedy ostatnie podaj rok: استئص ثدي Przebyta mastektomia: صدع: جهاز عصبي Padaczka: Układ nerwowy 5

6 حات فقدان وعي: Utraty przytomności: دوخة: جهاز عصبي głowy: Zawroty Układ nerwowy شلل جزئي: Niedowład: ما هي Jakie? سرطان Choroba nowotworowa هل مررت بأية عمليات جراحية Czy przebyłeś jakieś operacje? غيرها هل كنت في مستشفى في األشهر ستة األخيرة Czy byłeś w szpitalu w ciągu ostatnich 6 miesięcy? سكري Cukrzyca زرق Jaskra أمراض روماتيزمية Choroby reumatologiczne أمراض غدة درقية Choroby tarczycy أمراض كلى Choroby nerek تطعيمات األخيرة Ostatnio szczepienia? هل مررت بمرض يرقان Czy chorowałeś na żółtaczkę? Inne 6

7 غيرها حساسية )لألدوية األغذية مواد كيميائية مستحضرات تجميل عث غبار وبر حيوانات حبوب لقاح خ( ( Alergia (na leki, pokarmy, środki chemiczne, kosmetyki, roztocza, sierść )zwierząt, pyłki, inne) إذا كان جواب ب يرجى تحديد نوع حساسية: Jeśli to podaj na co: هل ليدك أطقم األسنان Protezy zębowe (+) ب شري ة م ناعة ن قص ف يروس HIV (+) (+) (ب ي) B ك بد تهاب HBV (+) (+) ) سي) C ك بد تهاب HCV (+) Inne ألم/ ضعف حس/ تورم )يرجى وضع عمة في مكان وجود مشكلة صحية) Ból/ Zaburzenia czucia/ Obrzęk (Zaznacz miejsce występowania dolegliwości) ختم وتوقيع طبيب / مسعف طبي Podpis i pieczątka lekarza/ratownika بطاقة استجواب عبارة عن أداة عام تنطبق على مختلفة حات صحية. فيرجى اطع على بطاقة ستجواب بكامل ومساعدة مري في ملء تلك األجزاء من جدول تي تخص هذا نوع من مشكلة صحية ذي يعاني منه مري. Karta Wywiadu jest narzędziem uniwersalnym. Należy zapoznać się z całością Karty Wywiadu i wskazać choremu, które fragmenty tabeli powinien wypełnić w zależności od rodzaju zgłaszanych dolegliwości. 7