This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 KRÓTKIE DONIESIENIE / SHORT REPORT Zaanga owanie Autorów A Przygotowanie projektu badawczego B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Przygotowanie manuskryptu F Opracowanie piœmiennictwa G Pozyskanie funduszy Author s Contribution A Study Design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search G Funds Collection Magdalena Wilk 1,2(A,C,D,E,F), Rafa³ Tr¹bka 1(A,B,D,E,F), Wies³aw Tomaszewski 3(A,D,E,F) 1 Krakowskie Centrum Rehabilitacji, Kraków 1 Wydzia³ Nauk o Zdrowiu, Instytut Fizjoterapii, Uniwersytet Jana Kochanowskiego, Kielce 2 Faculty of Health Science, Institute of PhysiotherapyJak Kochanowski University, Kielce 3 Wy sza Szko³a Fizjoterapii, Wroc³aw 3 Cracow Rehabilitation Centre 3 Physiotherapy College, Wroc³aw Wstêpne wyniki zastosowania Protoko³u Rehabilitacyjnego we wczesnym okresie u pacjentów po artroskopowej przezportalowej jedno i dwupêczkowej rekonstrukcji wiêzad³a krzy owego przedniego z u yciem œciêgien miêœni pó³œciêgnistego i smuk³ego Preliminary results of rehabilitation according to a Rehabilitation Protocol in the early post-operative period after arthroscopic, transportal single- and double-bundle reconstruction of the anterior cruciate ligament with semitendinosus and gracilis tendons S³owa kluczowe: przezportalowa rekonstrukcja, ACL, wczesny model rehabilitacji Key words: transportal reconstruction, ACL, early rehabilitation model STRESZCZENIE Wstêp. Uszkodzenia wiêzad³a krzy owego przedniego powoduj¹ znaczne upoœledzenie funkcji ca³ej koñczyny dolnej i zaburzenia czucia proprioceptywnego. Obecnie stosuje siê kilka metod artroskopowej rekonstrukcji ACL, a zawsze jako najwa niejszy cel leczenia wymienia siê odzyskanie pe³nej funkcji stawu i jego najlepszej stabilizacji umo liwiaj¹cej pacjentowi powrót do pe³nej aktywnoœci, zarówno zawodowej, jak i sportowej sprzed urazu. Materia³ i metody. Badania przeprowadzono w Krakowskim Centrum Rehabilitacji w latach Do badañ zakwalifikowano grupê 33 pacjentów po artroskopowej rekonstrukcji wiêzad³a krzy owego przedniego. W pracy przedstawiono program postêpowania fizjoterapeutycznego stosowany w Centrum od 2006 roku. Badania przeprowadzono dwukrotnie: przed oraz po zakoñczeniu cyklu zabiegów fizjoterapeutycznych. Wyniki. W badanej grupie 33 pacjentów u 48,5% uszkodzenie dotyczy³o lewego stawu kolanowego, a u 51,5% prawego. W badaniu I œredni zakres ruchu wynosi³ x=53, natomiast w badaniu II x=109. Stwierdzono te przyrosty si³y miêœni œrednio o 1,6 stopnia skali Lovetta (dla miêœnia czworog³owego uda x=1,5; dla miêœni dwug³owego uda, pó³œciêgnistego i pó³b³oniastego x=1,7) i zmniejszenie dolegliwoœci bólowych ocenianych w skali VAS. W badanej grupie 79% pacjentów oceni³o wynik leczenia jako bardzo dobry lub dobry, a 21% uzna³o, e jest dostateczny lub niezadowalaj¹cy. Wnioski. Uzyskane wyniki leczenia wykaza³y, e przyjêty model rehabilitacji pozwala na szybki powrót do prawid³owej sprawnoœci operowanej koñczyny. SUMMARY Background. Damage to the anterior cruciate ligament results in marked functional impairment of the entire lower extremity and proprioceptive deficits. A number of arthroscopic techniques are now used for ACL reconstruction, the most important goal of the treatment always being complete restoration of joint function and the best possible stabilisation to allow the patient to return to professional and sports activity at pre-injury levels. Material and methods. The study was carried out at the Cracow Rehabilitation Centre in the years Thirty-three patients recovering from arthroscopic ACL reconstruction were enrolled. The paper presents the model of physiotherapeutic rehabilitation practised at the Centre since Patients were examined twice: before and after the course of physiotherapy. Results. In the study group of 33 patients, 48.5% had left knee ACL damage and 51.5% had damage to the right knee joint. The range of motion was 53 at examination 1, compared to 109 at examination 2. Muscle strength also increased by a mean of 1.6 degree on the Lovett scale (1.5 for the quadriceps femoris and 1.7 for the biceps femoris, semitendinosus and semimembranosus) and pain reduction as assessed with a VAS scale. 79% of the patients rated their treatment outcome as excellent or good and 21% rated it as satisfactory or poor. Conclusions. The treatment results show that the model of rehabilitation provides for quick restoration of normal function in the operated limb. Liczba s³ów/word count: 4039 Tabele/Tables: 0 Ryciny/Figures: 4 Piœmiennictwo/References: 14 Adres do korespondencji / Address for correspondence dr n. med. Magdalena Wilk Krakowskie Centrum Rehabilitacji Kraków, ul. Modrzewiowa 22, magwilk@poczta.fm Fizjoterapia Polska MEDSPORTPRESS, 2009; 1(4); Vol. 9, Otrzymano / Received r. Zaakceptowano / Accepted r. 97

2 Wilk M. i wsp., Rehabilitacja u pacjentów po artroskopowej rekonstrukcji wiêzad³a krzy owego przedniego WSTÊP Staw kolanowy jako najwiêkszy staw cz³owieka, posiadaj¹cy 6 stopni swobody, jest nara ony na obra enia, stanowi¹ce 15-30% wszystkich urazów (u sportowców 70%). Wœród tych obra eñ zdecydowanie przewa aj¹ uszkodzenia wiêzad³a krzy owego przedniego ACL, najczêœciej z mechanizmu bezpoœredniego (uderzenie, szarpniêcie) koñczyny ustawionej w odwiedzeniu podudzia w zgiêciu i rotacji wewnêtrznej lub w nadmiernym wyproœcie kolana z rotacj¹ wewnêtrzn¹, a tak e w przywiedzeniu podudzia w zgiêciu i rotacji zewnêtrznej oraz przemieszczeniu podudzia w p³aszczyÿnie strza³kowej [1]. Uszkodzenia te nie tylko powoduj¹ znaczne upoœledzenie funkcji ca³ej koñczyny dolnej i przyspieszenie pojawienia siê zmian zwyrodnieniowych, ale równie zaburzenia czucia receptorowego ACL, co mo e zwiêkszaæ ryzyko ponownych urazów. Powsta³a destabilizacja pourazowa czêsto jest maskowana bezpoœrednio po urazie (75% sportowców z uszkodzonym ACL przemieszcza siê samodzielnie opuszczaj¹c miejsce zawodów) ochronnym napiêciem miêœni i wykonywaniem tzw. ruchów ostro nych [2]. Dok³adna diagnostyka i rzetelne zebranie wywiadu pozwala z du ¹ doz¹ prawdopodobieñstwa rozpoznaæ uszkodzenia ACL, czêsto potwierdzone dodatkowymi badaniami obrazowymi. Nierozpoznane uszkodzenie czêsto ma szanse, po zastosowaniu unieruchomienia, na dokonanie siê samoistnej operacji Witteka [2], jednak ze wzglêdu na brak prawid³owej stabilizacji funkcja stawu, a wiêc i ca³ej koñczyny, jest zaburzona. U wiêkszoœci pacjentów dochodzi do zmiany stereotypu chodu przez zmniejszenie aktywnoœci miêœnia czworog³owego uda. I chocia nie ma dowodów na to, e izolowane uszkodzenie ACL jest bezpoœredni¹ przyczyn¹ powstania zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego, to jednak poœrednio prowadzi do degeneracji chrz¹stki stawowej, uszkodzenia ³¹kotek, a w konsekwencji przedniej niestabilnoœci [3,4]. Pierwszy opis ACL sporz¹dzi³ Claudiusz Gallen w II w. n. e., jednak e dopiero w 1985 roku Stark opisa³ mechanizm uszkadzaj¹cy ACL. Prze³om XIX i XX wieku otworzy³ okres leczenia operacyjnego, a pierwszymi, którzy opisali zabiegi naprawcze ACL byli: Pattle w 1900 roku i Mayo Robson w 1903 roku. Od tego czasu opracowano wiele sposobów rekonstrukcji. We wspó³czesnym leczeniu stosuje siê kilka metod artroskopowej rekonstrukcji ACL, a zawsze jako najwa niejszy cel zabiegu wymienia siê odzyskanie pe³nej funkcji stawu i jego optymalnej (najlepszej) stabilizacji. Najczêstsze metody operacyjne to: artroskopowa przez portalowa jedno i dwu pêczkowa rekonstrukcja ACL z u yciem œciêgien miêœni pó³œciêgnistego (St) i smuk³ego (G) oraz artroskopowa przez piszczelowa rekonstrukcja ACL z u yciem pasma centralnego wiêzad³a rzepki [5,6]. Niestety, wszystkie zabiegi rekonstrukcji niszcz¹ propriocepcjê wiêzad³ow¹. Dlatego bardzo istotne dla prawid³owej funkcji stawu kolanowego jest uwzglêdnienie w programie usprawniania æwiczeñ w zamkniêtych ³añcuchach kinematycznych, które zapewniaj¹ lepsz¹ dynamiczn¹ stabilizacjê i aktywizuj¹ ró ne grupy miêœni (agonistyczne, synergistyczne i antagonistyczne). W czasie ruchu koñczyny dolnej w zamkniêtym ³añcuchu kinematycznym, si³a 98 BACKGROUND The knee joint is the largest joint in humans, with 6 degrees of freedom, and is therefore prone to injury, with patellar injuries accounting for 15-30% of all injuries (70% in athletes). By far the most common of these injuries are injuries to the anterior cruciate ligament ACL, being usually the result of a direct trauma (a blow or pull) to a limb with an abducted lower leg in flexion and internal rotation or with the knee in hyperextension with internal rotation and also with an adducted lower leg in flexion and internal rotation and sagittal displacement of the lower leg [1]. Such injuries not only cause considerable functional impairment of the entire lower limb and precipitate the development of degenerative lesions but also lead to proprioceptive deficits within the ACL, which may increase the risk of future injury. The resultant post-injury destabilisation is often masked directly after the injury (75% of athletes with ACL damage are able to leave the venue of the sports event unassisted) owing to protective tensing of muscles and so-called careful movements [2]. A thorough diagnostic work-up and careful history taking will help make a diagnosis of ACL damage with a high degree of probability, often confirmed subsequently with additional imaging studies. An undiagnosed damaged ACL, when immobilised, will often benefit from spontaneous Wittek healing [2]. However, in the absence of good stabilisation, the function of the joint and, consequently, of the entire lower limb, will be impaired. Most patients change their gait pattern, with diminished activity of the quadriceps femoris. While there is no evidence to confirm that isolated ACL damage is a direct cause of patellar degeneration, it does lead indirectly to degeneration of the articular cartilage, meniscal damage, and, consequently, anterior instability [3,4]. The first description of ACL was provided by Claudius Galen in the 2nd century AD, but it was not until 1985 that the underlying mechanism was described by Stark. Surgery for ACL damage was first carried out at the turn of the 20th century, with Pattle in 1900 and Mayo Robson in 1903 providing the first descriptions of ACL reconstruction procedures. A number of reconstructive techniques have been developed since that time. Contemporary treatments include several arthroscopic techniques and the most important goal of the treatment is always complete functional restoration and optimal (best) stabilisation of the knee joint. The most popular operative techniques are arthroscopic transportal single- and double-bundle reconstruction with semitendinosus (St) and gracilis (G) tendons and arthroscopic transtibial reconstruction with the patellar ligament (central band) [5,6]. Unfortunately, all reconstruction procedures destroy ligament proprioception. Accordingly, of great importance for normal patellar function is the inclusion of closed-chain exercises in the rehabilitation programme to ensure better dynamic stabilisation and activate various muscle groups (agonists, synergists and antagonists). As the lower limb moves within a closed kinematic chain, the force of compression in the tibiofemoral joint and automatic tensing of the stabilising muscles reduce shearing forces and decrease the load on ligaments, the exercises being therefore safer for the patient, especially with additional co-contraction [7,8].

3 Wilk M. et al., Rehabilitation of patients after arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament kompresji w stawie piszczelowo-udowym oraz automatyczne napiêcie miêœni stabilizuj¹cych redukuj¹ si³y œcinaj¹ce, zmniejszaj¹ obci¹ enie wiêzade³ i tym samym s¹ bezpieczniejsze dla pacjenta- szczególnie gdy stosuje siê dodatkowo kokontrakcjê [7,8]. Zarówno leczenie ostrych uszkodzeñ ACL, jak i stosowane póÿniej metody fizjoterapetyczne, wymagaj¹ indywidualnego podejœcia uzale nionego miêdzy innymi od wieku chorego, rodzaju wykonywanej aktywnoœci zawodowej oraz sportowej obecnej i spodziewanej w przysz³oœci, rozleg³oœci i rodzajów uszkodzeñ stawu, a tak e innych czynników zwi¹zanych z ogólnym stanem zdrowia pacjenta (9). Równie wiele czynników warunkuje korzystny wynik rehabilitacji, na który sk³adaj¹ siê przede wszystkim: artroskopowy sposób rekonstrukcji, stabilne umocowanie przeszczepów, odpowiednio wczesne uruchomienie chorego i w³aœciwie dobrany indywidualny program kompleksowego usprawniania [10,11]. MATERIA I METODY Badania przeprowadzono w Krakowskim Centrum Rehabilitacji w latach Do badañ zakwalifikowano losowo wybran¹ grupê 33 pacjentów po artroskopowej przez portalowej jedno i dwupêczkowej rekonstrukcji wiêzad³a przedniego z u yciem œciêgien miêœni pó³œciêgnistego i smuk³ego. Okres od urazu do leczenia operacyjnego nie przekracza³ 12 miesiêcy. W badanej grupie 33 pacjentów, 30% stanowi³y kobiety, a 70% mê czyÿni w wieku od 18 do 61 lat (œredni wiek x- 32,33- wiek mê czyzn nie ró - ni³ siê istotnie statystycznie od wieku kobiet). W 48,5% uszkodzenie dotyczy³o lewego stawu kolanowego, a w 51,5% prawego (u kobiet 40% lewy i 60% prawy, u mê czyzn 52% lewy i 48% prawy staw kolanowy). G³ównymi kryteriami doboru by³y metoda rekonstrukcji artroskopowej wiêzad³a krzy owego przedniego, skierowanie od lekarza operuj¹cego na rehabilitacjê, leczenie usprawniaj¹ce prowadzone w okresie od drugiego do szóstego tygodnia po operacji i zgoda pacjenta na objêcie badaniami. Badania przeprowadzono dwukrotnie: przed rozpoczêciem i po zakoñczeniu cyklu zabiegów fizjoterapeutycznych. Protokó³ postêpowania usprawniaj¹cego zosta³ opracowany na podstawie w³asnych doœwiadczeñ i jest stosowany w Centrum od 2006 roku. Faza I, trwaj¹ca do koñca drugiego tygodnia po operacji, ma na celu osi¹gniêcie 90 dla zakresu zginania i pe³nego wyprostu w stawie kolanowym, poprawê propriocepcji i reedukacjê chodu. Stosuje siê przede wszystkim mobilizacje rzepki i tkanek miêkkich stawu kolanowego, æwiczenia w zamkniêtym ³añcuchu kinematycznym, metodê PNF, æwiczenia czynne, chodzenie o kulach z 50% obci¹ eniem operowanej koñczyny dolnej i kriostymulacjê. Ponadto w okresie tym ka dy pacjent by³ zaopatrzony w stabilizator. Faza II podzielona jest na trzy okresy: 1 do czwartego tygodnia, 2 do szóstego i 3 do dziesi¹tego tygodnia. W okresie tym wskazane jest osi¹gniêcie zakresu ruchu zginania w stawie kolanowym oko³o 120, chodzenia bez kul ³okciowych i bez stabilizatora. Do wczeœniej omówionego postêpowania do³¹czaj¹ kolejno æwiczenia z oporem i chodzenie po schodach, æwiczenia wytrzyma³oœciowe i prowadzone w œrodowisku wodnym, nastêpnie bieg w wol- Both the treatment of acute ACL injury and the subsequent physiotherapy require an individualised approach determined, among other factors, by the patient's age, type of occupational and sportive activity at present and anticipated activity in the future, the extent and type of articular injury and other factors associated with general health [9]. Similarly many factors determine a beneficial outcome of rehabilitation, the most important of which are: arthroscopic technique, stable graft attachment, appropriately early ambulation of the patient and well-designed individualised programme of comprehensive rehabilitation [10,11]. MATERIAL AND METHODS The study was carried out at the Cracow Rehabilitation Centre in the years A selected group of 33 patients recovering from arthroscopic, transportal singleand double-bundle reconstruction of the anterior cruciate ligament with semitendinosus and gracilis tendons. The injury-to-surgery period did not exceed 12 months. Of the 33 patients, 30% were women and 70% were men aged 18 to 61 years (mean age: years, no significant differences between the mean age of the male and female patients). The left knee joint was injured in 48.5% of the patients, and the right knee joint in 51.5% (the respective percentages being 40% vs. 60% in women, and 52% vs. 48% in men). The main inclusion criteria were arthroscopic ACL reconstruction, referral for rehabilitation by the operating surgeon, rehabilitation between the 2nd and 6th postoperative week and the patient's consent to participate in the study. Patients were examined twice: before and after the course of physiotherapy. The protocol of rehabilitation used was based on the experience of the authors and has been used at the Centre since The goals of Phase 1, until the end of the second post-operative week, are to achieve 90 knee flexion and full extension, improve proprioception and re-educate gait. The forms of rehabilitation used in this period primarily include mobilisation of the patella and patellar soft tissues, closed-chain exercises, PNF, active exercises, crutch-assisted gait with 50% loading of the operated lower limb, and cryostimulation. All patients are also fitted with stabilisers in this period. Phase 2 is divided into three periods: 1 until post-operative week 4, 2 until week 6, and 3 until week 10. During this period, the expected outcomes of rehabilitation include an approximately 120 range of knee flexion, and being able to walk without elbow crutches or a stabiliser. The techniques listed above are now successively supplemented by resistance exercises and walking up and down stairs, endurance and water exercises, and running at a slow pace. Subsequent phases (Phase 3 until week 16, Phase 4 until week 18, Phase 5 until the beginning of the sixth month and Phase 6 until the end of the sixth month) aim to pre- 99

4 Wilk M. i wsp., Rehabilitacja u pacjentów po artroskopowej rekonstrukcji wiêzad³a krzy owego przedniego nym tempie. Kolejne fazy (Faza III do 16 tygodnia, IV do 18 tygodnia, V do pocz¹tku 6 miesi¹ca i VI do koñca VI miesi¹ca) maj¹ na celu przygotowanie pacjenta do pe³nego powrotu do czynnego uprawiania sportu, wykonywanego zawodu lub aktywnoœci fizycznej. Nastêpuje intensyfikacja æwiczeñ i stopniowe wprowadzanie elementów treningu w³aœciwego, z indywidualnymi zaleceniami. Wyniki zbierano na podstawie opracowanej ankiety zawieraj¹cej informacje o rodzaju urazu, aktywnoœci zawodowej i sportowej oraz dane pacjenta, a tak e wiek, p³eæ, wagê i wzrost. W ankiecie zapisywano równie wyniki badañ uwzglêdniaj¹cych pomiar inklinometrem cyfrowym Sandersa zakresu ruchów czynnego zgiêcia i wyprostu stawu kolanowego, obwodów koñczyn dolnych na udzie (20 cm od podstawy rzepki) oraz przez staw kolanowy, a tak e si³y miêœni koñczyn dolnych: czworog³owego uda, dwug³owego, pó³œciêgnistego, pó³b³oniastego na podstawie skali Lovetta. Oceniano tak e dolegliwoœci bólowe wed³ug wizualno-analogowej skali VAS i subiektywne odczucia pacjentów przy u yciu czterostopniowej skali opisowej, za pomoc¹ której pacjent dokonywa³ podsumowania prowadzonego usprawniania- od oceny niezadowalaj¹cej do bardzo dobrej. Uzyskane wyniki poddano analizie i sformu³owano stosowne wnioski. WYNIKI Na podstawie wzrostu i masy cia³a obliczono dla ka - dego pacjenta, a nastêpnie oddzielnie dla danej p³ci œredni¹ wartoœæ BMI x=21,4 w grupie kobiet (max=27,0 min= 17,0) i x=26,1 w grupie mê czyzn (max=31,0 min=22,0). W badaniu I œredni zakres ruchu zgiêcia w stawie kolanowym operowanej koñczyny dolnej wynosi³ x=53, natomiast w badaniu II x=109 (nie zaobserwowano istotnych ró nic ze wzglêdu na p³eæ). Œrednia wartoœæ ró nicy pomiaru obwodu miêdzy koñczyn¹ zdrow¹ a operowan¹ (Ryc. 1) 100 Examination I Ryc. 1. Œrednie ró nice obwodów koñczyn dolnych Fig. 1. Mean differences in lower limb circumferences Examination II pare the patient to return to previous sportive, occupational or recreational activity. The exercises are intensified and elements of regular training practice are introduced gradually according to individualised instructions. Outcome data were collated from questionnaires with questions regarding the type of injury, occupational and sportive activity and personal data as well as age, gender, body weight and height. The questionnaire also served to record the results of examinations, including measurements of active flexion and extension of the knee using a Sanders digital inclinometer, lower limb circumferences in the thigh (20 cm above base of patella) and at the knee joint, and the strength of the following lower limb muscles: quadriceps femoris, biceps, semitendinosus, and semimembranosus according to the Lovett scale. Pain complaints were also rated on a VAS scale and patients' subjective assessments were recorded on a 4-degree descriptive scale (from poor to excellent) to summarise the effects of rehabilitation. The results were analysed and conclusions were drawn. RESULTS Data on body weight and height were used to calculate the BMI of each patient and mean BMI values for each gender (21.4 for the women, range ; 26.1 for the men, range ). At examination 1, the mean range of flexion in the knee joint of the operated lower limb was 53, compared to 109 at examination 2, with no statistically significant differences between male and female patients. The mean difference in circumference between the healthy and operated limb (Figure 1) measured in the thigh 20 cm thigh circumference circumference at knee joint

5 Wilk M. et al., Rehabilitation of patients after arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament Ryc. 2. Œrednie wartoœci si³y miêœni prostuj¹cych i zginaj¹cych staw kolanowy operowanej koñczyny dolnej Fig. 2. Mean strength of knee joint extensor and flexors in the operated limb Examination II Examination I Examination I Ryc. 3. Ocena dolegliwoœci bólowych wg skali VAS Fig. 3. VAS scale rating of pain intensity Examination II Mean pain intensity (VAS) quadriceps femoris biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus mierzonego na udzie 20 cm od podstawy rzepki zmniejszy- ³a siê o 1,19 cm w badaniu II, natomiast mierzonego przez staw kolanowy o 2,06 cm. Wyniki œrednich wartoœci si³y badanych miêœni przedstawiono graficznie na Rycinie 2. W pomiarach tych uzyskano przyrosty si³y miêœni œrednio o 1,6 stopnia skali Lovetta (dla miêœnia czworog³owego uda x=1,5; dla miêœni dwug³owego uda, pó³œciêgnistego i pó³b³oniastego x=1,7). W ocenie dolegliwoœci bólowych pos³u ono siê skal¹ wizualno-analogow¹ VAS, a wyniki przestawiono na Rycinie 3. Na koniec badañ proszono ka dego pacjenta o dokonanie subiektywnej oceny przeprowadzonego procesu usprawniania i jego wp³ywu na aktualn¹ sprawnoœæ. W badanej grupie 79% pacjentów oceabove the base of patella had decreased by 1.19 cm at examination 2, and the measurement at the knee joint had decreased by 2.06 cm. The mean values of muscle strength are presented in Figure 2, showing increments in muscle strength at examination 2 by a mean of 1.6 degree on the Lovett scale (1.5 for the quadriceps femoris and 1.7 for the biceps femoris, semitendinosus and semimembranosus muscles). The results of pain intensity assessment with a visual-analogue (VAS) scale are presented in Figure 3. At the end of the examination, patients were asked to evaluate the ongoing rehabilitation and its effect on their current level of function. 79% of the patients rated their treatment outcome as excellent or good and 21% rated it as satisfac- 101

6 Wilk M. i wsp., Rehabilitacja u pacjentów po artroskopowej rekonstrukcji wiêzad³a krzy owego przedniego Ryc. 4. Subiektywna ocena leczenia pacjentów Fig. 4. Patients' subjective assessment of treatment outcome ni³o wynik leczenia jako bardzo dobry lub dobry, a 21% uzna³o, e jest on dostateczny lub niezadowalaj¹cy. Wyniki badania subiektywnej oceny leczenia przedstawiono graficznie na Rycinie excellent good satisfactory poor DYSKUSJA Mimo e od pierwszej operacyjnej rekonstrukcji ACL kolana up³ynê³o ponad 100 lat, nadal trwaj¹ dyskusje nad wyborem optymalnego sposobu operacyjnego leczenia, w tym tak e okreœlenia limitu wieku pacjentów i nastêpowej rehabilitacji zdestabilizowanego stawu kolanowego. Sprawa jest o tyle trudna, e nieliczne s¹ prace odnosz¹ce siê do d³ugoterminowych wyników leczenia uszkodzonych wiêzade³ w zale noœci od stosowanego programu postêpowania rehabilitacyjnego w odniesieniu do stosowanej techniki operacyjnej [4,12]. Przy obecnych mo liwoœciach operacyjnej rekonstrukcji i nowoczesnej rehabilitacji, uszkodzenie wiêzade³ krzy owych nie oznacza ju pocz¹tku koñca ycia kolana, jednak wiele jeszcze trzeba ulepszyæ i wyjaœniæ, by mo na by³o skutecznie zapobiegaæ jego przedwczesnemu zu yciu. Przedstawiona koncepcja stosowanego w Krakowskim Centrum Rehabilitacji programu usprawniania jest bezpieczna dla pacjenta i przynosi dobre efekty terapeutyczne. Stosowany przez autorów alternatywny program postêpowania rehabilitacyjnego prowadzony przy rekonstrukcjach wiêzad³a krzy owego przedniego inn¹ metod¹ (Kenneth-Jonesa) obejmowa³ rehabilitacjê wczesn¹ rozpoczynaj¹c¹ siê w 2 dniu po zabiegu operacyjnym i odleg³¹ rozpoczynaj¹c¹ siê po 14 dniach od przeprowadzonego zabiegu [13]. Stwierdzono, e uzyskane wyniki funkcjonalne, choæ nie ró ni³y siê istotnie statystycznie, to przemawia³y za odroczeniem rozpoczynania programu rehabilitacji po operacji o okres 14 dni, zezwalaj¹cy na zmniejszenie siê dolegliwoœci bólowych, jak i wysiêków w operowanym stawie kolanowym, st¹d w przedstawionym przez nas materiale pacjentów takich grup nie wydzielano. Omawiaj¹c uzyskane wyniki, nie sposób jest obecnie precyzyjnie odpowiedzieæ na pytanie jaka jest wspó³zale noœæ metody operacyjtory or poor. The results of these subjective assessments are presented in Figure 4. DISCUSSION Despite the 100 years that have passed since the first operative reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee, the optimal surgical treatment, including patient age limit and the nature of subsequent rehabilitation of the destabilised knee joint, remains a matter of debate. What makes the issue rather difficult is the scarcity of papers concerned with long-term treatment outcomes of ACL repair comparing different rehabilitation programmes following particular operative techniques [4,12]. With the current possibilities of operative reconstruction and modern rehabilitation, cruciate ligament injury no longer marks "the beginning of the end of a knee's lifetime". However, there is still much room for improvement and elucidation to enable effective prevention of premature wear of ACL. The concept of rehabilitation employed in Cracow Rehabilitation Centre is safe for the patient and affords good therapeutic outcomes. An alternative rehabilitation regimen that was used following ACL repair according to another method (Kenneth-Jones) comprised early rehabilitation, starting on post-operative day 2, and late rehabilitation, beginning at two weeks post-surgery [13]. The functional outcomes obtained with this method, though not significantly different, indicated the advisability of postponing post-operative rehabilitation for 14 days to allow the pain to lessen and the exudate in the operated joint to decrease; therefore we did not distinguish such patient groups in this study. The results of the present study do not precisely reflect the relation between the operative technique and the following rehabilitation programmme [1,10,13,14]. Such correlations probably exist and are strong. This issue requires further study. Closer co-operation between the rehabilitation team and the operator will help verify these results and conclusions.

7 Wilk M. et al., Rehabilitation of patients after arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament nej i programu stosowanej rehabilitacji [1,10,13,14]. Zapewne korelacje te istniej¹ i s¹ ze sob¹ œciœle zwi¹zane. Wymaga to prowadzenia dalszych badañ i obserwacji, a œciœlejsza wspó³praca zespo³u rehabilitacyjnego z operatorem pozwoli zweryfikowaæ uzyskane wyniki i wnioski. WNIOSKI Zastosowany Model postêpowania fizjoterapeutycznego jest efektywny i korzystny dla pacjenta. Wczesne pe³ne obci¹ anie operowanej koñczyny i szybki powrót do prawid³owej czynnej ruchomoœci stawu oraz æwiczenia równowa ne wp³ywaj¹ korzystnie na dalsz¹ rehabilitacjê. Nale y prowadziæ dalsze badania celem porównania wyników odleg³ych zaproponowanego modelu postêpowania usprawniaj¹cego w odniesieniu do innych programów leczenia fizjoterapeutycznego. CONCLUSIONS 1. The model of physiotherapeutic management presented in the paper is safe and effective for the patient. 2. Early full weight-bearing of the operated limb and quick restoration of normal full range of motion in the joint as well as equilibrium exercises have a beneficial effect on the outcomes of further rehabilitation. 3. Further research should be carried out to compare late outcomes of the model of rehabilitation presented in this paper with other physiotherapy regimens. PIŒMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bonikowski A, Zió³kowski M, Iwañska D, Surowiecki R, Deszczyñski R, Nagraba. Wyniki leczenia uszkodzonego wiêzad³a krzy owego przedniego w aspekcie Evidence Based Medicine. Artroskopia i Chirurgia Stawów 2007;3(4): Dziak A. Uszkodzenia wiêzade³ krzy owych kolana. Acta Clinica 2001;1(4): Adamczyk G. ACL deficient knee. Acta Clinica 2002;2(1): Anderson D, Odensten M, Gillquist J. Knee function after surgical or nonsurgical treatment of acute rupture of the anterior cruciate ligament a randomized study with a long-term follow-up period. Clin. Orthop. 1991; 264: Stolarczyk A, Nagraba, Mitek T, Zió³kowska M, Ko³odziejski P. The comparison of two methods of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Artroskopia i Chirurgia Stawów 2006;2(3): Trzaska T. Aktualne metody rekonstrukcji wiêzade³ krzy owych kolana. Medicina Sportiva (Suppl.2) 2002;6: Pasierbiñski A, Jarz¹bek A. Biomechanika wiêzade³ krzy owych. Acta Clinica 2001;1(4): Mañka J, Milewska M. Otwarte i zamkniête ³añcuchy kinematyczne. Acta Clinica 2001;1(3): Górecki A, ( red.): Uszkodzenia stawu kolanowego. WL PZWL, Warszawa Trzaska T. Zasady leczenia usprawniaj¹cego po rekonstrukcji ACL. Medicina Sportiva (Suppl.2) 2002;6: Pasierbiñski A, Jarz¹bek A. Rehabilitacja po rekonstrukcji wiêzad³a krzy owego przedniego. Acta Clinica 2002;2(1): Fremerey RW. Proprioception after rehabilitation and reconstruction in knees with deficiency of the anterior cruciate ligament: A prospective longitudinal study. J. Bone Joint Surg. 2000;82-B: Frañczuk B, Fibiger W, Kukie³ka R, Jasiak-Tyrkalska B, Tr¹bka R. Wczesna rehabilitacja po artroskopowej rekonstrukcji wiêzad³a krzy owego przedniego. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2004;6(4): Hagner W. Stabilizatory stawu kolanowego- badania nad efektywnoœci¹ ich stosowania po leczeniu rekonstrukcyjnym wiêzad³a krzy owego przedniego. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2006;6(6);