This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 ARTYKU ORYGINALNY / ORIGINAL ARTICLE Zaanga owanie Autorów A Przygotowanie projektu badawczego B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Przygotowanie manuskryptu F Opracowanie piœmiennictwa G Pozyskanie funduszy Author s Contribution A Study Design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search G Funds Collection Tomasz Kotwicki 1(A,B,C,D,E,F), Kamila Frydryk 1(B,E), Ma³gorzata Lorkowska 1(B,E), Aleksander Krawczyñski 2(B,E,F), Andrzej Szulc 1(D) 1 Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Dzieciêcej, AM, Poznañ 2 Klinika Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji, AM, Poznañ Powtarzalnoœæ i zgodnoœæ pomiaru rotacji tu³owia skoliometrem Bunnella u dzieci ze skolioz¹ idiopatyczn¹ Intraobserver and interobserver variability of the assessment of trunk rotation with Bunnell scoliometer in children with idiopathic scoliosis S³owa kluczowe: skolioza, skoliometr, rotacja krêgów Key words: scoliosis, scoliometer, vertebral rotation STRESZCZENIE Wstêp. Skolioza idiopatyczna jest zniekszta³ceniem krêgos³upa w trzech p³aszczyznach przestrzeni. Pomiar rotacji krêgów jest jednym z najwa niejszych elementów oceny skoliozy. Do tego badania mo na wykorzystaæ zaproponowany przez Bunnella skoliometr, który nie by³ dotychczas opisany w polskim piœmiennictwie. Materia³ i metody. Wykonano badanie k¹ta rotacji tu³owia (KRT) skoliometrem u 50 chorych (65 ³uków skoliozy). W sk³onie tu- ³owia skoliometr przyk³adano do grzbietu w miejscu najwiêkszej deformacji, ustawiaj¹c w poprzek osi d³ugiej krêgos³upa, tak aby 0 znajdowa³o siê nad lini¹ wyrostków kolczystych i odczytywano k¹t rotacji tu³owia w stopniach. Przeprowadzono trzykrotny pomiar k¹ta rotacji ka dego ³uku skoliozy u ka dego chorego. Ponadto ka dy chory zosta³ zbadany przez cztery osoby: troje magistrantów kierunku Fizjoterapia AM i lekarza specjalistê ortopedê. Dodatkowo zmierzono wysokoœæ garbu ebrowego w milimetrach i porównano z wartoœciami uzyskanymi skoliometrem. Wyniki. Badanie k¹ta rotacji tu³owia skoliometrem Bunnella cechowa³o siê wysok¹ powtarzalnoœci¹ (dobra zgodnoœæ wewn¹trzgrupowa, test ANOVA, p<0,01). Wyniki otrzymane przez doœwiadczonego badaj¹cego i przez pocz¹tkuj¹cych badaj¹cych by³y zbie - ne (dobra zgodnoœæ miêdzygrupowa, test ANOVA, p<0,01). W skoliozach piersiowych (n=30) wyst¹pi³a dodatnia korelacja liniowa pomiêdzy pomiarem wysokoœci garbu ebrowego w milimetrach oraz w stopniach za pomoc¹ skoliometru (r=0,92, p<0,05). Wnioski. Badanie skoliometrem okaza³o siê ³atwe do wykonania dla pocz¹tkuj¹cych badaj¹cych, a przyrz¹d praktyczny w u yciu. Skoliometr umo liwia pomiar asymetrii tu³owia i mo e byæ przydatny w badaniu przesiewowym. SUMMARY Background. Idiopathic scoliosis is a three-dimensional deformity of the spine. The measurement of vertebral axial rotation is one of the most important parameters in the assessment of a scoliotic curve. Bunnell proposed a device scoliometer in order to measure the angle of trunk rotation (ATR). Scoliometer has not been described in polish scientific literature. Material and methods. 50 patients (65 scoliotic curves) were examined with Bunnell scoliometer. In the forward bending test position the scoliometer was applied to the surface of the back in the region of maximum deformity, with its zero over spinous processes. The exam was made by four independent observers: three senior students of physiotherapy and one orthopaedic surgeon experienced in scoliosis management. One author performed the exam three times. Interobserver and intraobserver agreement were checked with ANOVA. Rib hump height was measured in millimetres and the correlation with the angle of trunk rotation was calculated. Results. Interobserver agreement revealed high concordance of measurements (ANOVA, p<0,01). Non-experienced observers demonstrated results parallel to those of an experienced specialist. Intraobserver agreement was also found very high (ANO- VA, p<0,01). Strong positive correlation between the rib hump height measurement with a goniometer and the angle of trunk rotation measurement with a scoliometer was found (r=0,92, p<0,05) in thoracic curves (n=30). Conclusion. Scoliometer can be recommended for standard use in the checking of children and adolescents examined for scoliosis. Non-experienced paramedicals can correctly use the device. Liczba s³ów/word count: 2550 Tabele/Tables: 0 Ryciny/Figures: 5 Piœmiennictwo/References: 8 Adres do korespondencji / Address for correspondence Tomasz Kotwicki, tel , fax: (0-61) Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Dzieciêcej AM w Poznaniu Poznañ, ul. 28 Czerwca 1956 roku nr 135/147, tomaszkotwicki@poczta.onet.pl Fizjoterapia Polska MEDSPORTPRESS, 2006; 2(4); Vol. 6, Otrzymano / Received r. Zaakceptowano / Accepted r. 111

2 WSTÊP Skolioza idiopatyczna jest zniekszta³ceniem krêgos³upa oraz ca³ego tu³owia o charakterze trójwymiarowym. Zniekszta³cenia wystêpuj¹ w p³aszczyÿnie czo³owej (wygiêcie boczne), w p³aszczyÿnie strza³kowej (zmniejszenie fizjologicznej kifozy piersiowej lub lordozy lêdÿwiowej) oraz w p³aszczyÿnie poprzecznej (rotacja i torsja krêgów). Skoliozy idiopatyczne stanowi¹ oko³o 80% wszystkich skolioz. W wieku rozwojowym skolioza idiopatyczna wystêpuje z czêstoœci¹ 2-3% [1]. Wed³ug Dubousseta we wczesnych stadiach rozwojowych skoliozy piersiowej wystêpuje zmniejszone ustawienie zgiêciowe krêgów lub rzeczywista lordoza. Przodowygiêcie pod wp³ywem obrócenia krêgos³upa wokó³ jego osi d³ugiej ujawnia siê jako skrzywienie boczne. Deformacja rozwija siê jednoczeœnie we wszystkich trzech p³aszczyznach [2]. Etiologia skolioz idiopatycznych pozostaje niewyjaœniona. Nie ma jednej powszechnie uznanej teorii etiopatogenezy skolioz. Istnieje zgodnoœæ co do wieloczynnikowych uwarunkowañ skoliozy idiopatycznej. Choroba pojawia siê w okresie wzrastania krêgos³upa i w pocz¹tkowym okresie mo liwe jest zarówno spontaniczne powiêkszenie skrzywienia, jak i jego stabilizacja, a nawet ust¹pienie. Przekroczenie pewnej wielkoœci prowadzi do nieodwracalnej progresji. Okresy progresji odpowiadaj¹ okresom szybkiego wzrastania krêgos³upa. Skolioza jest schorzeniem, które w okresie dzieciêcym nie powoduje dolegliwoœci i mo e postêpowaæ niezauwa ona. Skoliozy o ma³ych wartoœciach k¹towych wystêpuj¹ tak samo czêsto u dziewcz¹t, jak i u ch³opców. W skoliozach o wiêkszych wartoœciach k¹towych proporcja ta wzrasta na niekorzyœæ dziewcz¹t, które s¹ bardziej zagro one progresj¹. Ryzyko progresji skoliozy jest tym wiêksze, im wczeœniej wyst¹pi³a skolioza, im wiêksza jest utrata fizjologicznej kifozy piersiowej oraz im wiêkszy jest k¹t Cobba w momencie wykrycia skrzywienia. Ryzyko progresji jest wiêksze w skoliozach pierwotnie dwu³ukowych ni w jedno³ukowych. Szczególnie niebezpieczny jest okres pokwitania: u dziewcz¹t miêdzy 11. a 13., a u ch³opców miêdzy 13. a 15. rokiem ycia. Czêsto obserwuje siê, e skrzywienie, które przez wiele lat zwiêksza³o siê minimalnie, zaczyna gwa³townie narastaæ w okresie pokwitania. Rotacja krêgów jest to obrócenie siê krêgów dooko³a osi d³ugiej krêgos³upa. Krêg obraca siê w stronê wypuk³oœci skrzywienia. Torsja krêgów to zmiany kszta³tu samych krêgów, zachodz¹ce pod wp³ywem si³ nacisku osiowego i poci¹gania przez miêœnie i wiêzad³a oraz procesów wzrastania. Najwiêksze zmiany torsyjne zachodz¹ w krêgach szczytowych krzywizn pierwotnych i wyrównawczych, najmniejsze w krêgach granicznych. Rotacja krêgów jest jednym z najwa niejszych objawów skoliozy. Wyst¹pienie objawów rotacji krêgos³upa (garbu ebrowego lub wa³u miêœniowego) pozwala na wczesne rozpoznanie skoliozy. Tak- e ocena wyników leczenia opiera siê w du ej mierze na ocenie stopnia rotacji krêgos³upa i tu³owia. Jest to ponadto parametr, który ma zasadnicze znaczenie w ocenie subiektywnej swojej sylwetki przez chorego. Skoliometr zosta³ wprowadzony do praktyki klinicznej w 1984r. przez Williama P. Bunnella. Od tego czasu rozpowszechni³ siê i jest popularnym w Stanach Zjednoczonych i innych krajach przyrz¹dem, s³u ¹cym do wykonywania badañ przesiewowych dzieci i m³odzie y w przedszkolach i szko³ach [3]. W Polsce skoliometr jest ma³o znany. W piœmiennictwie krajowym nie spotkaliœmy prac omawiaj¹cych zastosowanie skoliometru do oceny skolioz. Skoliometr wygl¹dem przypomina poziomicê. Posiada rurkê wype³nion¹ ciecz¹, w której znajduje siê wskaÿnik w postaci kulki rtêciowej. W czasie wykonywania badania kulka zmienia swoje po- ³o enie, w zale noœci od stopnia rotacji tu³owia. Odczytu k¹ta rotacji tu³owia (KRT) dokonuje siê na umieszczonej wzd³u rurki podzia³ce. Na dolnej krawêdzi skoliometru, w po³owie jego d³ugoœci, wykonane jest wciêcie, s³u ¹ce do umiejscowienia skoliometru ponad wyrostkiem kolczystym krêgu. Brak w piœmiennictwie polskojêzycznym prac dotycz¹cych zastosowania skoliometru do oceny zniekszta³cenia tu³owia sk³oni³ nas do podjêcia badañ nad przydatnoœci¹ tego przyrz¹du. Interesowa³o nas, czy wykonanie badania wymaga istotnego doœwiadczenia, czy te mo e byæ wykonane przez osoby nie maj¹ce wczeœniej praktyki w stosowaniu skoliometru. Ponadto interesowa³a nas powtarzalnoœæ wyników w czasie wielokrotnego badania. Dodatkowo wa ne wydawa³o siê, czy badanie skoliometrem jest skorelowane z pomiarem wysokoœci garbu ebrowego mierzonego w milimetrach, co jest dotychczas najbardziej popularnym sposobem oceny garbu ebrowego. Celem pracy by³o sprawdzenie powtarzalnoœci pomiarów KRT skoliometrem poprzez porównanie wyników uzyskanych w czasie trzykrotnego badania danego chorego, sprawdzenie zgodnoœci pomiarów poprzez porównanie wyników uzyskanych przez ró nych badaj¹cych oraz ocena korelacji pomiêdzy KRT wyra onym w stopniach a wysokoœci¹ garbu ebrowego w milimetrach. MATERIA I METODY Zbadano 50 chorych (42 dziewczêta oraz 8 ch³opców). Wiek badanych chorych wynosi³ od 9 do 23 lat. 22 chorych mia³o skoliozê piersiow¹ prawostronn¹, 5 lêdÿwiow¹ lewostronn¹, 8 piersiowo-lêdÿwiow¹, a 15 podwójn¹ piersiow¹ prawostronn¹ i lêdÿwiow¹ lewostronn¹. Razem zbadano 65 wygiêæ skoliotycznych (15 dzieci ze skolioz¹ dwu³ukow¹ i 35 dzieci ze skolioz¹ jedno³ukow¹). 21 dzieci by³o prowadzonych æwiczeniami, 14 dzieci skierowanych na leczenie gorsetem Cheneau, a pozosta³e 15 dzieci oczekiwa- ³y na leczenie operacyjne. Pozycj¹ wyjœciow¹ do badania k¹ta rotacji tu³owia by³a pozycja stoj¹ca, koñczyny dolne wyprostowane w stawach kolanowych, stopy w lekkim rozkroku. Dziecko wykonywa- ³o powolny sk³on w przód, a do momentu, gdy ³opatki znajd¹ siê na równej wysokoœci z biodrami. Skoliometr przyk³adano do tu³owia w miejscu najwiêkszej deformacji, ustawiaj¹c w poprzek osi d³ugiej krêgos³upa, tak aby 0 znajdowa- ³o siê nad lini¹ wyrostków kolczystych. Na skali przyrz¹du odczytywano k¹t rotacji tu³owia w stopniach [4]. Je eli wystêpowa³y dwa wygiêcia krêgos³upa (zwykle piersiowe prawostronne i lêdÿwiowe lewostronne), wykonano dwa pomiary skoliometrem. W przypadku, gdy badano skrzywienie piersiowe, pochylenie tu³owia do przodu by³o mniejsze (Ryc. 1), a gdy lêdÿwiowe wiêksze (Ryc. 2).

3 Ryc. 1. Pomiar k¹ta rotacji tu³owia w krêgos³upie piersiowym: a) widok dziecka z boku, b) widok dziecka z ty³u Fig. 1. Measurement of angle of trunk rotation in thoracic spine: a) lateral view, b) posterior view Ryc. 2. Pomiar k¹ta rotacji tu³owia w krêgos³upie lêdÿwiowym: a) widok dziecka z ty³u, b) widok dziecka z boku Fig. 2. Measurement of angle of trunk rotation in lumbar spine: b) lateral view, b) posterior view Celem oceny powtarzalnoœci metody (zgodnoœæ wewn¹trzgrupowa, ang. intraobserver study) jeden z autorów (K. F.) dokona³ trzykrotnego pomiaru KRT u ka dego chorego. W ocenie statystycznej zastosowano test jednorodnoœci wariancji ANOVA (Statistica). Pozostali badaj¹cy mierzyli k¹t rotacji tu³owia jednorazowo w celu wyznaczenia zgodnoœci metody (zgodnoœæ miêdzygrupowa, ang. interobserver study). Troje badaj¹cych nie mia³o wczeœniej doœwiadczenia w stosowaniu skoliometru, a czwarty (T. K.) stosowa³ skoliometr w praktyce zawodowej lekarza ortopedy. Wyniki analizowano testem zgodnoœci wariancji ANOVA (Statistica). Ponadto dla ka dego wygiêcia piersiowego wykonano pomiar wysokoœci garbu ebrowego, stosuj¹c do badania tê sam¹ pozycjê, jak do badania KRT. Pos³u ono siê dwiema linijkami, z których jedn¹ przyk³adano poziomo (pod kontrol¹ skoliometru) do szczytu garbu, a za pomoc¹ drugiej mierzono wysokoœæ garbu w milimetrach. Zbadano korelacjê KRT z pomiarem wykonanym goniometrem. Rozk³ad normalny cech sprawdzono testem Ko³mogorowa- -Smirnowa. Z uwagi na istnienie normalnoœci rozk³adu, do zbadania korelacji zastosowano wspó³czynnik korelacji liniowej Pearsona. Dla testów statystycznych przyjêto poziom istotnoœci p=0,

4 WYNIKI Wyniki badania powtarzalnoœci metody (zgodnoœæ wewn¹trzgrupowa) w trzech kolejnych badaniach podano w stopniach wed³ug schematu: wartoœæ œrednia ± odchylenie standardowe, a w nawiasie wartoœæ minimalna i maksymalna, za nawiasem liczba przypadków (n). Badanie pierwsze 12,12 ± 6,8 (-2,0 30,0) n=65, Badanie drugie 12,10 ± 6,8 (-2,0 30,0) n=65, Badanie trzecie 12,22 ± 6,8 (-1,5 30,0) n=65. Analiza testem jednorodnoœci wariancji ANOVA wykaza³a brak istotnej statystycznie ró nicy pomiêdzy pomiarami (Ryc. 3). Wyniki oceny zgodnoœci miêdzygrupowej wg schematu opisanego powy ej: Badaj¹cy I (K. F.) 12,15 ± 6,8 (-2,0 30,0) n=65, Badaj¹cy II (T. K.) 12,30 ± 6,9 (-1,5 30,0) n=65, Badaj¹cy III (M. L.) 12,23 ± 6,8 (-1,5 30,0) n=65, Badaj¹cy IV (A. K.) 11,65 ± 6,8 (-3,0 30,0) n= Analiza testem jednorodnoœci wariancji ANOVA wykaza³a brak istotnej statystycznie ró nicy pomiêdzy pomiarami (Ryc. 4). W skoliozach piersiowych (n=30) wysokoœæ garbu ebrowego wynosi³a 33,8 ± 17,6mm, (7,0 65,0mm). Wartoœæ KRT dla tych chorych wynosi³a 12,15 ± 6,8 (-2,0 30,0 ). Wyst¹pi³a silna dodatnia korelacja liniowa pomiêdzy obu parametrami. Wartoœæ wspó³czynnika korelacji Pearsona wynosi³a 0,92 (Ryc. 5). DYSKUSJA Badanie skoliometrem charakteryzowa³o siê wysok¹ zgodnoœci¹ wewn¹trzgrupow¹, to znaczy powtarzalnoœci¹ pomiaru. Si³ê tego wyniku nieco os³abia fakt, e wszystkie pomiary wykonano tego samego dnia, co by³o konieczne ze wzglêdu na organizacjê badañ. Wykonanie pomiaru w kolejnych nastêpuj¹cych po sobie dniach minimalizuje ryzyko, e badaj¹cy mo e sugerowaæ siê wynikiem poprzedniego Ryc. 3. Wykres zgodnoœci wewn¹trzgrupowej trzykrotnego pomiaru k¹ta rotacji tu³owia skoliometrem Fig. 3. Intraobserver agreement in three measurements of ATR with scoliometer Ryc. 4. Wykres zgodnoœci miêdzygrupowej badania k¹ta rotacji tu³owia przez czterech badaj¹cych Fig. 4. Interobserver agreement of ATR for four examiners

5 Ryc. 5. Zale noœæ pomiêdzy wysokoœci¹ garbu ebrowego i KRT dla skolioz piersiowych (n=30) Fig. 5. Correlation of rib hump height and ATR for thoracic curvatures (n=30) badania. Z kolei zbyt d³ugie przerwy miêdzy badaniami s¹ niekorzystne z uwagi na to, e wartoœæ mierzonego parametru mo e ulec zmianie. Badanie wykonywane przez ró nych badaj¹cych cechowa³o siê dobr¹ zgodnoœci¹ (zmiennoœæ miêdzygrupowa). Nale y podkreœliæ, e wyniki uzyskiwane przez studentów AM (kierunek Fizjoterapia) odpowiada³y wynikom uzyskanym przez lekarza specjalistê w ortopedii, stosuj¹cego skoliometr Bunnella od 3 lat w codziennej praktyce klinicznej. Oznacza to, e takie osoby jak lekarze rodzinni, osoby z wykszta³ceniem medycznym nielekarskim, na przyk³ad pielegniarki szkolne oraz nauczyciele wychowania fizycznego, mogliby uzyskiwaæ wiarygodne wyniki stosuj¹c skoliometr do badania dzieci podejrzanych o skoliozê. Jest to argument za popularyzacj¹ tego przyrz¹du w Polsce. Stwierdzono dobr¹ korelacjê badania wysokoœci garbu w sk³onie za pomoc¹ klasycznej techniki z u yciem dwóch linijek oraz badania skoliometrem, zbadano wy³¹cznie skrzywienia piersiowe. Naszym zdaniem, w stosunku do badania klasycznego, badanie skoliometrem jest prostsze i bardziej precyzyjne. W przypadku trudnoœci z uzyskaniem pe³nego sk³onu tu³owia ze wzglêdu na skrócenie miêœni kulszowo-goleniowych, badanie mo na przeprowadziæ w pozycji siedz¹cej [5]. Badania Bunnella wykaza³y, e badanie skoliometrem cechuje siê wysok¹ czu³oœci¹ [6]. W grupie chorych, u których KRT mierzony skoliometrem by³ mniejszy ni 5 stopni, tylko w 1 przypadku na 1000 Bunnell stwierdzi³ skrzywienie o wartoœci k¹ta Cobba wiêkszej ni 20. W zwi¹zku z tym sugerowa³, e wykonywanie badania rentgenowskiego nie jest konieczne u dzieci z deformacj¹ mniejsz¹ ni 5 w badaniu skoliometrem. Z drugiej strony specyficznoœæ badania skoliometrem by³a stosunkowo niska. Oko³o 50% dzieci, które mia- ³y skrzywienie wiêksze lub równe 5 wed³ug skoliometru, mia- ³o na radiogramach k¹t Cobba mniejszy ni 20. Przy badaniu z u yciem dwóch prostopad³ych linijek jedn¹ z nich nale y ustawiæ poziomo. Opieraj¹c siê na tej zasadzie Olszewski i Soko³owski [7] w 1973 roku zaproponowali gibometr w³asnego pomys³u. Podobnie dzia³aj¹ obecnie dostêpne skoliometry belkowe [8]. Wad¹ tych przyrz¹dów s¹ znaczne rozmiary i ciê ar oraz skomplikowane u ycie, które wymaga jednoczesnej kontroli poziomego po- ³o enia ramienia g³ównego, w³aœciwego rozstawu czêœci dotykaj¹cych grzbietu oraz opuszczania czêœci pomiarowej po stronie wklês³ej skoliozy. W porównaniu z tymi przyrz¹dami skoliometr Bunnella cechuje siê prostot¹ i wygod¹ w u yciu. Jest niedu y, lekki, mo e byæ swobodnie trzymany w jednej rêce, podczas gdy druga rêka mo e byæ wykorzystana do kontroli po³o enia chorego i palpacji grzbietu. Odczyt wartoœci KRT jest dok³adny, gdy skala przyrz¹du jest d³uga, a odleg³oœci pomiêdzy liniami podzia³ki s¹ na tyle du e, e umo liwiaj¹ osi¹gniêcie dok³adnoœci oko³o pó³ stopnia rotacji. Pod tym wzglêdem skoliometr Bunnella jest dok³adniejszy ni plurimetr Rippsteina, który jest wyskalowany co 2 stopnie, a ponadto posiada wskazówkê podatn¹ na drgania przyrz¹du, co utrudnia dokonanie odczytu. Podstawowym sposobem oceny wielkoœci skoliozy jest zmierzenie k¹ta skrzywienia sposobem Cobba na radiogramie krêgos³upa wykonanym w pozycji stoj¹cej, w projekcji przednio-tylnej. Badanie to ma jednak ograniczone zastosowanie z powodu napromieniowania badanego. Nie mo e byæ ono dowolnie czêsto powtarzane. W praktyce leczenia nieoperacyjnego dziecka ze skolioz¹ lecz¹cy jest pozbawiony mo liwoœci bie ¹cej kontroli wielkoœci skoliozy za pomoc¹ badania nieinwazyjnego. Dlatego uwa amy, e wykonywanie pomiarów KRT skoliometrem mo e byæ cennym uzupe³nieniem badania klinicznego. WNIOSKI 1. Badanie k¹ta rotacji tu³owia skoliometrem Bunnella cechowa³o siê wysok¹ powtarzalnoœci¹ (dobra zgodnoœæ wewn¹trzgrupowa). 2. Wyniki otrzymane przez doœwiadczonego badaj¹cego i przez pocz¹tkuj¹cych badaj¹cych by³y zbie ne (dobra zgodnoœæ miêdzygrupowa). 115

6 W skoliozach piersiowych wyst¹pi³a dodatnia korelacja liniowa pomiêdzy pomiarem wysokoœci garbu ebrowego w milimetrach oraz w stopniach za pomoc¹ skoliometru. 4. Skoliometr umo liwia pomiar asymetrii tu³owia i mo e byæ przydatny w badaniu przesiewowym. PIŒMIENNICTWO 1. Tylman D. Patomechanika bocznych skrzywieñ krêgos³upa. Warszawa: Severus; Kotwicki T, Szulc A, Dobosiewicz K, R¹pa³a K. Patomechanizm progresji skolioz idiopatycznych znaczenie fizjologicznej kifozy piersiowej. Ortop Traum Rehab 2002; 6: Korovessis PG, Stamatakis MV. Prediction of scoliotic Cobb angle with the use of the scoliometer. Spine 1996; 21: McCarthy RE. Evaluation of the patient with deformity. W: Weinstein SL, editor. The Pediatric Spine. New York: Raven Press; str Lorkowska M. Zmiennoœæ asymetrii tu³owia ocenianej skoliometrem u dzieci ze skolioz¹ idiopatyczn¹ w zale noœci od sposobu badania. Praca magisterska, Wydzia³ Nauk o Zdrowiu. Poznañ: Akademia Medyczna; Bunnell WP. An objective criterion for scoliosis screening. J Bone Joint Surg 1984; 66A: Olszewski W, Soko³owski J. Przyrz¹d do mierzenia garbu ebrowego. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1973; 37: Kasperczyk T. Wady postawy cia³a diagnostyka i leczenie. Kraków