CASES. Doświadczenia kliniczne w ABM nie-ige zależnej 1/2019. Early tolerance in patients with cow milk protein allergy

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "CASES. Doświadczenia kliniczne w ABM nie-ige zależnej 1/2019. Early tolerance in patients with cow milk protein allergy"

Transkrypt

1 1/2019 CASES Early tolerance in patients with cow milk protein allergy Doświadczenia kliniczne w ABM nie-ige zależnej MATERIAŁ PRZEZNACZONY WYŁĄCZNIE DLA SPECJALISTÓW OCHRONY ZDROWIA, ŻYWIENIA I DIETETYKI

2 Szanowni Państwo, Mead Johnson Nutrition, RB z przyjemnością przedstawia Państwu pierwszy zestaw opisów praktycznych przypadków dotyczących postępowania w alergii na białko mleka krowiego u niemowląt i dzieci. AllerniCases to część programu wspierającego edukację i wymianę doświadczeń pomiędzy specjalistami ochrony zdrowia w pediatrii. Ten zeszyt poświęcony jest prezentacji i dyskusji dotyczącej nie-ige zależnej postaci alergii na białko mleka krowiego u niemowląt. Opisy przypadków z praktyki klinicznej opatrzyła komentarzem dr hab. n. med. Andrea Horvath, wskazując aktualne zalecenia postępowania diagnostyczno-leczniczego w często występujących w praktyce klinicznej krwawieniach z przewodu pokarmowego, a także coraz częściej ostatnio rozpoznawanych postaciach FPIES. Zapraszamy do śledzenia kolejnych zeszytów, a także do przesyłania opisów własnych doświadczeń dotyczących alergii pokarmowej u niemowląt i dzieci. Prosimy o kontakt na adres mailowy skontaktujemy się z Państwem i przekażemy informacje dotyczące wymogów publikacji i kolejnych kroków. SPIS TREŚCI CASE 1. Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, jako objaw ciężkiej IgE-niezależnej alergii na białka mleka krowiego, wymagającej stosowania diety aminokwasowej dr hab. med. Agata Chobot...4 CASE 2. Ciężka manifestacja kliniczna alergii na białka mleka krowiego u noworodka dr n. med. Ewa Hapyn, lek. med. Grzegorz Postek, dr n. med. Hanna Streich...9 CASE 3. Zespół FPIES u 3-miesięcznego chłopca dr n. med. Sabina Więcek...12 Skuteczna komunikacja z pacjentem w erze digitalowej wskazówki...17 Kody ICD-10 związane z alergią pokarmową lub jej skutkami...20 Jesteśmy do Państwa dyspozycji, Bożena Rutkowska Medical Professional Relations Manager MJN RB Health AllerniCases to program objęty nieograniczonym grantem edukacyjnym MJN (Pediatric Nutrition Institute), w obrębie którego powstają opisy ciekawych przypadków klinicznych, sesje edukacyjne i wydarzenia edukacji medycznej, wiążące się z zagadnieniami alergii pokarmowej, marszu alergicznego i praktycznych, aktualnych aspektów diagnostyki i postępowania dietetycznego i leczniczego u niemowląt i dzieci. AllerniCases to innowacyjny projekt promujący wymianę pomysłów i dyskusję wśród pracowników ochrony zdrowia zainteresowanych rozwojem wczesnej tolerancji u dzieci z ABMK. Ze względu na rozwój programu, z przyjemnością informujemy o powstaniu również portalu wymiany doświadczeń, prezentującego przypadki kliniczne z różnych krajów EU Projekt polega na opracowaniu i opublikowaniu studiów przypadku opisujących doświadczenie kliniczne dotyczące rozwoju tolerancji. W powstanie każdego przypadku zaangażowana była wybitna grupa ekspertów z całej Europy. Chcielibyśmy podziękować im za ich wysiłki i wkład w tę inicjatywę. 2 3

3 1CASE STUDY Streszczenie Alergia na białka mleka krowiego (ABMK) u dzieci, w zależności od dominujących objawów klinicznych, diagnozowana i leczona jest przez alergologów i/lub gastroenterologów dziecięcych. Diagnoza i leczenie ABMK opierają się na międzynarodowych wytycznych. W prowadzeniu dzieci z ABMK zaleca się dietę eliminacyjną u matki, w przypadku niemowląt karmionych piersią, lub mieszanki o znacznym stopniu hydrolizy białek (zhm). Preparaty na bazie aminokwasów (AA) zalecane są w sytuacji, gdy zhm nie są skuteczne lub w alergii z ciężkimi objawami (np. zwolnienie/zahamowanie rozwoju dziecka, masywne krwawienie z przewodu pokarmowego, ciężka niedokrwistość lub enteropatia), w zespole zapalenia jelit indukowanego białkami pokarmowymi oraz w eozynofilowym zapaleniu przełyku. Przedstawiono przypadek niemowlęcia z objawami żołądkowo-jelitowymi IgE-niezależnej ABMK, u którego nie obserwowano poprawy na diecie eliminacyjnej u matki. Wprowadzenie AA skutkowało remisją objawów i poprawą parametrów wzrastania. Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, jako objaw ciężkiej IgE-niezależnej alergii na białka mleka krowiego, wymagającej stosowania diety aminokwasowej Dr hab. med. Agata Chobot Klinika Pediatrii, Instytut Medycyny, Uniwersytet Opolski, Polska WPROWADZENIE Alergia na białka mleka krowiego (ABMK) u dzieci, w zależności od dominujących objawów klinicznych diagnozowana i leczona jest przez alergologów i/lub gastroenterologów dziecięcych. Diagnoza i leczenie ABMK opierają się na międzynarodowych wytycznych. (1-6) W prowadzeniu dzieci z ABMK zaleca się dietę eliminacyjną u matki, w przypadku niemowląt karmionych piersią, lub mieszanki o znacznym stopniu hydrolizy białek (zhm). Preparaty na bazie aminokwasów (AA) zalecane są w sytuacji, gdy zhm nie są skuteczne lub w alergii z ciężkimi objawami (np. zwolnienie/zahamowanie rozwoju dziecka, masywne krwawienie z przewodu pokarmowego, ciężkiej niedokrwistości lub enteropatii), w zespole zapalenia jelit indukowanego białkami pokarmowymi oraz w eozynofilowym zapaleniu przełyku. (7-9) OPIS PRZYPADKU WYWIAD Julian urodzony z ciąży pierwszej, w 39. tygodniu ciąży, cięciem cesarskim, z masą urodzeniową 3720 g, oceniony na 10 punktów w skali Apgar. Poza wypadaniem zastawki mitralnej u matki, wywiad rodzinny nie był obciążony innymi chorobami przewlekłymi. Od początku dziecko karmione było piersią, z przyrostami masy ciała oscylującymi w tym okresie wokół centyla. Od 3. m.ż. rodzice obserwowali w stolcu syna domieszki śluzu. W kolejnych tygodniach, w 4. m.ż. dziecka, zaczęła dodatkowo pojawiać się krew w stolcu z tego powodu, zgodnie z zaleceniami pediatry, matka zaczęła przestrzegać ścisłej diety bezmlecznej. Brak klinicznej poprawy skutkował zaostrzeniem restrykcji dietetycznych, z diety matki wyeliminowano również produkty zawierające białka jaj kurzych. Mimo niezwykle restrykcyjnej diety, odpowiedź kliniczna nadal była słaba, a ilość śluzu w stolcu zwiększyła się. Przy przyjęciu Julian miał skończony 5. m.ż., stan ogólny dziecka oceniono na dobry, a rozwój psychoruchowy na adekwatny do wieku. W badaniu fizykalnym poza nieznaczną bladością powłok skórnych nie stwierdzono innych odchyleń. W stolcu dziecka obserwowano domieszki śluzu i krwi. W zleconych badaniach dodatkowych uzyskano: cechy niedokrwistości w morfologii krwi (erytrocyty: E 4,72 mln/µl; hemoglobina: Hb 10,7 g/dl; średnia objętość krwinki: MCV 69,7 fl; płytki: PLT 395 tys./µl; leukocyty: WBC 11,3 tys./µl); CRP: 2,6 mg/l (norma <5 mg/l); INR: 1,2; ALT 12 U/l, AST 18 U/l; w posiewie stolca wzrost fizjologicznej mikrobioty jelitowej; badanie stolca w kierunku Campylobacter jejuni było negatywne; badanie moczu bez istotnych odchyleń; panel 25 alergenów pokarmowych, w tym żółtko i białko jaja kurzego; pszenica; marchew; soja; ziemniaki; białka kazeiny i serwatkowe mleka negatywne (klasa 0; <0,15 ku). Z uwagi na nasilenie objawów, utrzymujących się pomimo restrykcyjnej diety matki, wykonano sigmoidoskopię z biopsją odbytnicy, która potwierdziła alergiczne zapalenie jelita grubego. PORADA DIETETYCZNA Z powodu utrzymującego się krwawienia z przewodu pokarmowego u dziecka oraz cech niedokrwistości, nie reagujących na kolejne eliminacje z diety matki, a także nasilający się lęk matki o stan dziecka i uciążliwą dla niej dietę eliminacyjną wprowadzono do żywienia mieszankę elementarną. W krótkim okresie, ok. tygodnia uzyskano poprawę zarówno przyrostów masy ciała, jak i braku makroskopowej krwi w stolcu. Zmniejszyła się również liczba stolców zawierających śluz. Dziecko wypisano ze wskazaniem kontynuacji stosowania mieszanki elementarnej i suplementacji żelazem. Gdy podjęto próbę powrotu do karmienia piersią, zaobserwowano zmiany skórne oraz niechęć dziecka do jedzenia. Dlatego zadecydowano o pozostawieniu dziecka jedynie na diecie elementarnej, z odpowiednią suplementacją żelaza i dalszej kontroli w warunkach opieki ambulatoryjnej. Dieta w 10. m.ż.: mieszanka aminokwasowa i pokarmy dodatkowe zgodne z zaleceniami, pozbawione jedynie produktów zawierających białko mleka krowiego. Dziecko rozwija się prawidłowo i nie demonstruje żadnych innych niepokojących objawów. Próbę prowokacji i ocenę tolerancji, zaplanowano po 12. m.ż. dziecka. DYSKUSJA W tym opisie przypadku demonstrujemy przypadek ciężkiej, IgE-niezależnej alergii na białka mleka krowiego, z dominującymi objawami z jelita grubego, niereagującymi na dietę eliminacyjną matki karmiącej. W praktyce klinicznej większość dzieci z alergicznym zapaleniem jelita grubego demonstruje objawy o łagodnym lub umiarkowanym charakterze. U opisywanego chłopca, pomimo restrykcyjnej diety eliminacyjnej u matki, nie obserwowano poprawy. Niestety dopiero całkowite przestawienie na dietę aminokwasową skutkowało kliniczną poprawą. 4 5

4 Indukowane białkami zapalenie odbytu to reakcja zapalna nadwrażliwości typu alergicznego obejmująca odbytnicę i zwykle koniec esicy okrężnicy. Przeważnie chorują niemowlęta w pierwszych miesiącach życia, rzadko w okresie noworodkowym czy dzieci w wieku powyżej 2 lat. Są to w większości niemowlęta dotychczas zdrowe, karmione piersią lub karmione mlekiem modyfikowanym. W większości przypadków jest to nadwrażliwość na białka mleka krowiego, rzadziej na inne białka, takie jak białko sojowe i jaja kurzego. Rozpoznanie i leczenie alergii pokarmowej opiera się na międzynarodowych wytycznych (1-6), a podstawą jest zawsze próba eliminacji i prowokacji. W prowadzeniu takich niemowląt zaleca się dietę eliminacyjną, z wykluczeniem białek mleka krowiego i/lub jaj kurzych, w przypadku niemowląt karmionych piersią lub zhn. W przypadku ciężkich objawów, nie reagujących na takie leczenie, reakcji anafilaktycznych lub potwierdzenia eozynofilowego zapalenia przełyku włącza się dietę elementarną opartą na mieszankach aminokwasowych. (7-9). WNIOSKI Jedną z najczęstszych przyczyn krwawienia u dziecka w 1. r.ż., zwłaszcza karmionego piersią, jest ABMK. Z reguły alergiczne zapalenie jelita grubego ma łagodny, samoograniczający się charakter, a eliminacja białek mleka krowiego z diety matki karmiącej przynosi zadowalającą, choć nie zawsze całkowitą poprawę. W sytuacji braku reakcji klinicznej na zastosowane restrykcje dietetyczne u matki, zwłaszcza we współistniejących zaburzeniach wzrastania u dziecka, konieczne może być zastosowanie zhn lub AA. Wygaszenie procesu zapalnego w obrębie przewodu pokarmowego i wyrównanie zaburzeń wzrastania są nadrzędnym celem, zwłaszcza w okresie rozszerzania diety dziecka o pokarmy uzupełniające. PIŚMIENNICTWO 1. Fiocchi A, Brozek J, Schunemann H, Bahna SL, von BA, Beyer K et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy Organ J 2010; 3(4): Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S et al. Diagnostic approach and management of cow s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 55(2): Venter C, Brown T, Shah N, Walsh J, Fox AT. Diagnosis and management of non-ige-mediated cow s milk allergy in infancy - a UK primary care practical guide. Clin Transl Allergy. 2013; 3, Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, Beyer K, Bindslev-Jensen C, Cardona V, Dubois A, dutoit G, Eigenmann P, Fernandez Rivas M, Halken S, Hickstein L, Hřst A, Knol E, Lack G, Marchisotto MJ, Niggemann B, Nwaru BI, Papadopoulos NG, Poulsen LK, Santos AF, Skypala I, Schoepfer A, Van Ree R, Venter C, Worm M, Vlieg-Boerstra B, Panesar S, de Silva D, Soares-Weiser K, Sheikh A, Ballmer-Weber BK, Nilsson C, de Jong NW, Akdis CA; EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy Aug;69(8): Luyt D, Ball H, Makwana N, Green MR, Bravin K, Nasser SM, Clark AT; Standards of Care Committee (SOCC) of the British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI). BSACI guideline for the diagnosis and management of cow s milk allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5): Papadopoulou A, Koletzko S, Heuschkel R, Dias JA, Allen KJ, Murch SH, Chong S, Gottrand F, Husby S, Lionetti P, Mearin ML, Ruemmele FM, Schäppi MG, Staiano A, Wilschanski M, Vandenplas Y; ESPGHAN Eosinophilic Esophagitis Working Group and the Gastroenterology Committee. Management guidelines of eosinophilic esophagitis in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr Jan;58(1): Czerwionka-Szaflarska M. Alergia na białka mleka krowiego w praktyce pediatrycznej praktyczne aspekty stosowania silnych hydrolizatów i mieszanek elementarnych. Standardy Medyczne : Błażowski Ł, Kurzawa R. Alergia na białka mleka krowiego teoria i praktyka. Część II. Zasady leczenia dietetycznego znaczenie mieszanek aminokwasowych. Standardy Medyczne Błażowski Ł, Kurzawa R. Alergia na białka mleka krowiego teoria i praktyka. Część I. Obraz kliniczny i zasady rozpoznawania. Standardy Medyczne : Komentarz Dr hab. n. med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Większość pacjentów z IgE-niezależną manifestacją ABMK, z dominującą manifestacją z przewodu pokarmowego, z powodzeniem może być diagnozowana, leczona i monitorowana przez lekarzy pediatrów. Diagnoza i leczenie opierają się bowiem na prostych, przystępnych międzynarodowych wytycznych: (1-4) na podstawie szczegółowego wywiadu i badania przedmiotowego (w którym zazwyczaj nie stwierdza się odchyleń) można wysunąć wstępne rozpoznanie, a próba eliminacji białek mleka krowiego z diety dziecka i nawrót dolegliwości po ponownej prowokacji pozwala na potwierdzenie choroby. Jednak w przypadku ciężkich objawów lub objawów niepoddających się leczeniu, pacjenci powinni być kierowani do specjalisty alergologa lub gastrologa, który decyduje o dalszym postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym. W przedstawionym przypadku klinicznym przebieg alergicznego zapalenia jelita grubego nie był standardowy. Dieta eliminacyjna u matki nie przyniosła oczekiwanej poprawy, a utrzymujące się krwawienie, z niewyrównaną niedokrwistością zmusiły lekarzy do wprowadzenia mieszanki elementarnej. Działanie takie było podyktowane przede wszystkim koniecznością uzyskania poprawy klinicznej, a także ustabilizowaniem stanu dziecka przed końcem 6. m.ż., a więc czasem wprowadzania pokarmów uzupełniających. Obniżenie poziomu lęku u matki jest istotnym elementem leczenia dzieci z alergią pokarmową, pozwala bowiem na lepszą współpracę i większe chęci do wprowadzania nowych pokarmów do diety dziecka, m.in. pokarmów bogatych w żelazo. Utrzymywanie się epizodów nawracających domieszek krwi w stolcu, często skutkuje niechęcią opiekunów do rozszerzania diety niemowlęcia. Podstawą postępowania u dzieci z IgE-niezależną ABMK jest unikanie pokarmów wywołujących objawy. U dzieci karmionych naturalnie zaleca się kontynuowanie karmienia piersią, z eliminacją białek mleka krowiego z diety matki (należy pamiętać o wprowadzeniu odpowiedniej suplementacji wapnia u matki), a następnie z diety dziecka w okresie rozszerzania pokarmów stałych. Utrzymywanie się niewielkich, epizodycznych smużek krwi w stolcu, nawet z domieszką śluzu, u poza tym dobrze rozwijającego się niemowlęcia nie jest i nie może być podstawą do odstawienia od piersi! Jednak w przypadku ciężkich, przetrwałych objawów u dziecka poniżej 6. m.ż. można zalecić wprowadzenie dodatkowych karmień opartych o hydrolizaty białek mleka krowiego o znacznym stopniu hydrolizy lub opartych na bazie aminokwasów (AA) lub wcześniejsze rozszerzenie diety o pokarmy stałe nie stwarzające ryzyka zaostrzenia objawów, celem szybszego wygaszenia procesu zapalnego w obrębie jelita grubego i poprawy stanu klinicznego. U dzieci karmionych sztucznie z ABMK należy wprowadzić hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białek mleka krowiego. (1-5) W opisywanym przypadku z uwagi na zmęczenie matki dotychczasowym postępowaniem, nie przynoszącym zadowalającej poprawy klinicznej, lekarze wprowadzili pełne karmienie aminokwasowe, jednak po uzyskaniu zmniejszenia krwawienia podjęto od razu próbę powrotu do karmienia naturalnego co zasługuje na pochwałę! Należy pamiętać, że zawsze powinniśmy dążyć do utrzymania przynajmniej częściowego karmienia natu- 6 7

5 ralnego. Co więcej, nawet utrzymujące się łagodne objawy nie prowadzące do anemizacji i zaburzeń wzrastania są akceptowalne i nie mogą być podstawą do odstawienia dziecka od piersi. Preparaty AA zalecane są przy braku odpowiedzi na hydrolizat i/lub ciężkich, przetrwałych objawów: (5) anafilaksji, biegunki, wymiotów, bólu brzucha, odmowy jedzenia lub awersji do jedzenia, znacznej ilość krwi i/lub śluzu w kale, utrzymującej się niedokrwistości, ciężkiego atopowego zapalenia skóry, upośledzenia procesów wzrastania. Pokarmy uzupełniające u dzieci z alergicznym zapaleniem jelita grubego należy wprowadzać według ogólnych zaleceń dla zdrowych dzieci, bez opóźniania poszczególnych grup (1-3, 6) pokarmowych. Eksperci zalecają, aby nowy pokarm wprowadzany był pojedynczo co 4 dni. Każde dziecko na diecie eliminacyjnej powinno być regularnie kontrolowane pod względem prawidłowego zbilansowania diety oraz odpowiedniego rozwoju fizycznego, zwłaszcza które demonstrowało zwolnienie przyrostów masy ciała. Należy to do podstawowych zadań lekarza pediatry opiekującego się na co dzień takimi pacjentami. Po ustąpieniu objawów klinicznych (zwykle ok. 9. m.ż.) lub po ukończeniu 12. m.ż. należy zaplanować próbę prowokacji celem oceny nabycia przez dziecko tolerancji. (3,6-8) Według obecnych wytycznych u dzieci z pewnym rozpoznaniem alergicznego zapalenia jelita grubego, po próbie prowokacji rozszerza się dietę wg drabiny mlecznej: zaczynając od alergenów pieczonych ukrytych w muffinkach, następnie w naleśniku, poprzez sery, jogurt i na końcu podaż pełnego pasteryzowanego (3,7, 8) mleka krowiego. 2CASE STUDY Wprowadzenie Alergia na pokarmy jest częstym i narastającym problemem zdrowotnym w wieku rozwojowym. (1) W Europie dotyczy od 0,3-10,8% populacji dziecięcej. (2) Najczęstszą, a jednocześnie jedną z najbardziej złożonych postaci alergii pokarmowej jest alergia na białka mleka krowiego, której częstość w wieku niemowlęcym szacuje się na 2-7,5%. (3-4) Patomechanizm alergii może być różnorodny: IgE zależny, IgE niezależny i mieszany, a przebieg choroby łagodny, umiarkowany lub ciężki. Objawy ze strony przewodu pokarmowego mogą wystąpić w postaci enteropatii wywołanej przez pokarm, zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy FPIES lub zapalenia pro- Ciężka manifestacja kliniczna alergii na białka mleka krowiego u noworodka Dr n. med. Ewa Hapyn pediatra gastroenterolog Oddział Pediatrii i Gastroenterologii Lek. med. Grzegorz Postek pediatra neonatolog Oddział Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka Dr n. med. Hanna Streich pediatra neonatolog anestezjolog Oddział Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka Wojewódzki Szpital Zespolony w Toruniu stnicy i odbytnicy wywołanego przez pokarm. Ich mechanizm jest częściej IgE niezależny lub mieszany. Nie ma wiarygodnego testu potwierdzającego IgE-niezależną alergię na pokarm, poza potwierdzeniem próbą eliminacji (ustąpienie objawów) i prowokacji (nawrót dolegliwości). Istnieje szereg wytycznych postępowania diagnostycznego i leczniczego alergii na pokarm, prezentowanych przez specjalistów alergologów i gastroenterologów. (5-6) Ważne jest jak najszybsze zidentyfikowanie czynnika sprawczego choroby, co pozwala na wdrożenie skutecznego leczenia. Piśmiennictwo 1. Fio cchi A., Brozek J., Schunemann H. i wsp. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy Organ. J. 2010; 3(4): Koletzko S., Niggemann B., Arato A. i wsp. Diagnostic approach and management of cow s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012; 55(2): Venter C., Brown T., Meyer R. i wsp. Better recognition, diagnosis and management of non-ige-mediated cow s milk allergy in infancy: imap-an International Interpretation of the MAP (Milk Allergy in Primary Care) guideline. Clin. Transl. Allergy 2017; 7: Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K. i wsp. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: Diagnosis and management of food allergy. Allergy 2014; 69(8): Meyer R., Groetch M.; Venter C. When should infants with cow s milk protein allergy use an amino acid formula? A practical guide. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2018; 6(2): Caubet J.C., Szajewska H., Shamir R. i wsp. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies in children. Pediatr. Allergy Immunol. 2017; 28(1): Nowak-Węgrzyn A., Katz Y., Mehr S.S. i wsp. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2015; 135(5): Leonard S.A. Non-IgE-mediated adverse food reactions. Curr. Allergy Asthma Rep. 2017; 17(12):

6 Opis przypadku Noworodek płci żeńskiej w 8. dobie życia został przyjęty z powodu odwodnienia, intensywnej biegunki i żółtaczki. Dziecko urodzone z ciąży IV, porodu III, cięciem cesarskim w 39. tygodniu ciąży, z hypotrofią (masa urodzeniowa 2550 g), w ocenie Apgar 10. Matka z niedoczynnością tarczycy, otrzymywała Euthyrox. Z powodu dodatniego posiewu GBS, w okresie okołoporodowym zastosowano profilaktykę antybiotykową. Po urodzeniu stwierdzono konflikt serologiczny w zakresie grup głównych 0/A, z dodatnim BTA (bezpośredni test antyglobulinowy). W wywiadzie rodzinnym starszy brat w ostatnim tygodniu leczony był z powodu infekcji jelitowej; w przeszłości występowały u niego epizody obrzęku twarzy wymagające leczenia sterydami. Ojciec dziecka uczulony jest na roztocza, u matki podejrzewana jest nietolerancja glutenu. Dziecko od urodzenia karmione było sztucznie mlekiem modyfikowanym o nieznacznym stopniu hydrolizy HA. Przy przyjęciu stan ogólny dziewczynki był średnio-ciężki, prezentowała cechy znacznego odwodnienia, ubytek masy ciała w stosunku do masy urodzeniowej wynosił 270 g (2280 g), oddawała liczne wodniste stolce, bez wymiotów. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono zaburzenia wodnoelektrolitowe, kwasicę metaboliczną (ph 7,21; niedobór zasad (BE) 16,7), krwinkomocz oraz nieznacznie podwyższone parametry stanu zapalnego. Włączono nawadnianie parenteralne, antybiotykoterapię oraz do żywienia preparat kazeinowy o znacznym stopniu hydrolizy. Brak zadowalającej poprawy (utrzymywanie się objawów jelitowych) był przyczyną zastosowania całkowitego żywienia pozajelitowego. Z powodu niedokrwistości przetoczono Koncentrat Krwinek Czerwonych. Jednocześnie przeprowadzono szeroką diagnostykę różnicową w kierunku chorób infekcyjnych i metabolicznych. Po uzyskaniu poprawy stanu ogólnego i normalizacji wykładników zapalnych, podjęto próbę powrotu do żywienia enteralnego włączono hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy, początkowo z dobrą tolerancją, jednak w 4. dobie nawróciła intensywna wodnista biegunka, ze wzrostem parametrów wykładników zapalnych, kwasicą metaboliczną i pogorszeniem stanu ogólnego. Ponownie zastosowano całkowite żywienie pozajelitowe i zmodyfikowano antybiotykoterapię. Jednocześnie poproszono o konsultację gastroenterologa, który wysunął podejrzenie zapalenia jelit wywołanego nietolerancją białek pokarmowych. W celu różnicowania przyczyn infekcji wykonano także punkcję lędźwiową płyn mózgowo-rdzeniowy oceniono jako odczynowy. Badania bakteriologiczne kału, krwi nie wykazały etiologii bakteryjnej i wirusowej biegunki. Podjęto kolejną próbę realimentacji doustnej. W żywieniu zastosowano preparat aminokwasowy dietę elementarną, którą dziecko tolerowało dobrze. Stopniowo zwiększano porcje, stolce uległy normalizacji, ustąpiły zaburzenia elektrolitowe, kwasica oraz stan zapalny w badaniach laboratoryjnych. Wykonane badania alergologiczne: całkowite IgE i swoiste IgE na białka mleka krowiego (f2-mleko krowie, f76-alfa-laktoalbumina, f77-beta-laktoglobulina, f78-kazeina, f334-laktoferyna, e204-surowicza albumina wołowa (BSA)) były ujemne. Zwracała jednak uwagę narastająca eozynofilia od 4,6% do 28%. Ze strony innych narządów nie obserwowano istotnych odchyleń mogących wpływać na rozwój dziecka, dziewczynka konsultowana jednak była kardiologicznie i neurologicznie zaproponowano kontrolę w trybie ambulatoryjnym. Przed wypisem obserwowano pojedynczy epizod wymiotów, które nie powtórzyły się podczas kolejnych karmień. Dziecko w stanie dobrym, wypisano do domu, z masą ciała 3130 g. Obecnie żywiona jest nadal preparatem aminokwasowym, zjada porcje po ml, przyrosty masy ciała są prawidłowe. W przypadku ponownego nawrotu objawów choroby planowana jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego z pobraniem wycinków z przełyku, żołądka i dwunastnicy. Dyskusja Wystąpienie ciężkich objawów zespołu zapalenia jelit wywołanego przez białka pokarmowe FPIES u noworodka nie jest zjawiskiem częstym. Na przebieg choroby u omawianego dziecka miało prawdopodobnie wpływ kilka czynników, które wystąpiły równolegle w krótkim czasie: dziecko miało obciążony wywiad rodzinny alergią u obojga rodziców, co zwiększa ryzyko wystąpieniu choroby; matka wymagała profilaktyki antybiotykowej w okresie okołoporodowym z powodu dodatniego odczynu GBS zakażenie paciorkowcem grupy B; dziecko urodziło się cięciem cesarskim, co sprzyja zaburzeniom kolonizacji przewodu pokarmowego i wtórnej dysbakteriozie; noworodek miał kontakt z infekcją wirusową kilka dni po urodzeniu (infekcja u starszego brata). Jednocześnie bardzo młody wiek dziecka (objawy w 7. dniu życia) obligowały do uwzględnienia w diagnostyce szeregu innych przyczyn ciężkiej biegunki: infekcyjnych, metabolicznych, wrodzonych defektów enzymatycznych. Dziecko było w stanie zagrożenia życia, wymagało intensywnego leczenia. Nasilenie objawów ze strony przewodu pokarmowego przy jednoczesnym braku objawów skórnych i ujemne wyniki badań IgE wskazują na mechanizm IgE niezależny reakcji alergicznej w postaci ciężkiej. Próba podaży doustnej preparatu o znacznym stopniu hydrolizy spowodowała w krótkim czasie nawrót nasilonych dolegliwości i stanowiła próbę prowokacji pokarmowej. Jest to zgodne z interpretacjami wielu autorów, którzy dowodzili, że stosując mieszanki mlekozastępcze o wysokim stopniu hydrolizy nie uzyskuje się pożądanego efektu w postaci całkowitego ustąpienia objawów u nawet 40% pacjentów z ciężką postacią alergii na białka mleka krowiego. (8-9) Włączenie do leczenia mieszanki syntetycznych aminokwasów spowodowało ustąpienie objawów i trwałą poprawę. Piśmiennictwo 1. Prescott S, Allen KJ, Food allergy: Riding the second wave of the allergy epidemic. Pediatric Allergy Immunol 2011;22: Rona RJ, Keil T, Summers C i wsp. The prevalence of food allergy: meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2007;120: KaczmarskiM,, Bartuzi Z. Wybrane aspekty epidemiologiczne alergii pokarmowej wieku dziecięco-młodzieżowego i dorosłego. Alergologia Polska 2016; Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E i wsp. Guidelines for diagnosisand management of cow s milk protein allergy in infant. Arch Dis Child 2007;92: Koletzko S, Niggemann B, Arato A i wsp. European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Diagnostic approach and management of cow s milk protein allergy in infant and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55: Schoemaker AA, Sprikkelman AB, Grimshaw KE i wsp. Incidence and natural history of challenge-proven cow s milk allergy in European children EuroPrevall birth cohort. Allergy 2015;70: Leonard SA, Nowak-Węgrzyn A. Food protein induced enterocolitis syndrome: an update on natural history and review of management. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;107: Vanderhoof JA, Murray ND Kaufman SS i wsp. Intolerance to protein hydrolysate infant formulas: an underrecognized cause of gastrointestinal symptoms in infants. J Pediatr 1997;131: De Boissieu D, Dupont C. Allergy to extensively hydrolysed cow s milkproteins infants: safety and duration of amino acid-based formula. J Pediatr 2002;141:

7 3CASE STUDY Wprowadzenie Zespół zapalenia jelit indukowany białkami pokarmowymi (FPIES ang. food protein induced enterocolitis syndrome) zaliczany jest do niepożądanych reakcji na pokarm, o mechanizmie IgE-niezależnym. Główne alergeny wywołujące to białko mleka krowiego, białko soi, ryż, owies, rośliny strączkowe. Najczęściej zespół FPIES przebiega pod postacią zapalenia jelita cienkiego i/lub okrężnicy o charakterze ostrym lub przewlekłym. W obrazie klinicznym dominują gwałtowne wymioty, apatia, bladość skóry, spadek ciśnienia tętniczego krwi. Pacjent ma wygląd septyczny. Objawy z reguły pojawiają się po 1-4 godzinach od spożycia pokarmu. U 20% pacjentów rozpoznawany jest wstrząs, u 15% methemoglobulinemia. Po 6-24 godzinach występuje biegunka, często z krwią i/lub śluzem. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie obrazu klinicznego, badania fizykalnego, próby eliminacji i prowokacji. Swoiste IgE, testy punktowe skórne/płatkowe wypadają ujemnie. Leczenie polega na włączeniu diety eliminacyjnej. Duże wątpliwości budzi częstotliwość wprowadzania prób prowokacji. Podawanie adrenaliny w kryzie nie jest skuteczne. Pomocne może być podawanie ondasetronu w ostrym stanie. Zespół FPIES u 3-miesięcznego chłopca Dr n. med. Sabina Więcek Klinika Pediatrii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka, Katowice Opis przypadku Aktualnie 4-letni chłopiec, z nieobciążonym wywiadem rodzinnym oraz ciążowo-porodowym (ciąża II; poród II, w 38 tyg. ciąży, siłami natury; masa urodzeniowa 3860 g; Apgar 9 pkt). W 2 tyg. życia był hospitalizowany w Oddziale Intensywnej Terapii z powodu biegunki o ciężkim przebiegu (spadek masy ciała 700 g, kwasica metaboliczna: ph 7,1; niedobór zasad BE -23). Po ustabilizowaniu stanu dziecka włączono do żywienia hydrolizat o wysokim stopniu hydrolizy. Po ukończeniu 3. m.ż. lekarz rejonowy zadecydował o zmianie hydrolizatu na zwykłą mieszankę mleka modyfikowanego oraz z uwagi na słabe przyrosty masy ciała dziecka wprowadził kleik ryżowy. Po podaniu mleka z kleikiem pojawiła się biegunka o bardzo ciężkim przebiegu. Dziecko wymagało hospitalizacji przy przyjęciu było w stanie ogólnym ciężkim, apatyczne, z cechami znacznego stopnia odwodnienia. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono wówczas: niedokrwistość niedobarwliwą, leukocytozę z towarzyszącą neutropenią oraz podwyższoną liczbę płytek (leukocyty 20,4 tys.; erytrocyty 3,28 mln.; hemoglobina 9,4 g%; hematokryt 28,5%; płytki 526 tys.); ujemne parametry stanu zapalnego: CRP i prokalcytonina w normie; obniżone stężenie glukozy: 26 mg/dl; zaburzenia jonowe: sód 132 mmol/l; potas 3,4 mmol/l; kwasicę metaboliczną: ph 7,20; pco2 20,8; p02 69,7; BE -12,6; HCO3 11,3. Wynik badania ultrasonograficznego był prawidłowy. Z uwagi na ciężki stan dziecka i dotychczasowy wywiad, niemowlę zostało przekazane do oddziału gastroenterologii, gdzie wykluczono: podłoże infekcyjne (ujemny posiew stolca; ujemny test w kierunku wirusów rota i adeno); IgE-zależną alergię na białko mleka krowiego i ryż (ujemne swoiste IgE na białka mleka krowiego i ryż); niedoczynność tarczycy (TSH norma); wrodzoną hypolaktazję (mutacja Y1390X ujemna); choroby metaboliczne (ujemny test przesiewowy w kierunku chorób metabolicznych; galaktozemia enzym obecny). W trakcie hospitalizacji wyrównano zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, podano także antybiotyk, a do żywienia włączono mieszankę elementarną. W okresie następnych dwóch tygodni uzyskano stopniową poprawę stanu ogólnego dziecka, z normalizacją stolców oraz poprawą przyrostu masy ciała (ok. 400 g). W 6. m.ż. dziecka podjęto kolejną próbę włączenia do diety kleiku ryżowego. W krótkim czasie po jego podaniu obserwowano nasilone wymioty, w badaniach laboratoryjnych stwierdzono: spadek saturacji (<85); spadek ciśnienia tętniczego (RR-50/30 mmhg); tachykardię (160/min); kwasicę metaboliczną. W kolejnej dobie pojawiła się śluzowa biegunka. Powtórne badania IgE całkowitego i IgE specyficznego na ryż dały wynik ujemny (odpowiednio: IgE całk. 9,70 U/ml; sige <0,10 U/ml). W kolejnych miesiącach stopniowo rozszerzano dietę (marchew, dynia, ziemniak, królik, indyk, kukurydza, jabłko, brokuł) z dobrą tolerancją. W 12. m.ż. w warunkach szpitalnych wykonano u niemowlęcia prowokację mieszanką mleczną, bezlaktozową. Po prowokacji obserwowano: zaburzenia świadomości, wymioty, sinicę, tachykardię (HR-160/min) oraz spadek ciśnienia tętniczego (RR 50/30 mmhg). W drugiej dobie pojawiła się u chłopca biegunka ze śluzem. Po raz kolejny wykluczono alergię IgE- -zależną (specyficzne IgE na mleko <0,10 U/l; całkowite IgE 5,6 U/l). Wykonana w znieczuleniu ogólnym gastroskopia makroskopowo nie uwidoczniła zmian, jednak w badaniu histopatologicznym części zstępującej dwunastnicy stwierdzono nacieki eozynofilowe, bez cech zaniku kosmków (wskaźnik Marsha <40/100 enterocytów). Na podstawie wyników obrazu klinicznego, wyników badań, próby eliminacji i prowokacji u chłopca rozpoznano zespół enteropatii indukowany białkami pokarmowymi FPIES. Aktualnie chłopiec pozostaje na diecie eliminacyjnej z wykluczeniem białek mleka krowiego oraz ryżu. Piśmiennictwo. 1. Cherian S, Varshney P. Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES): Review of Recent Guidelines. Curr Allergy Asthma Rep. 2018;18(4): Connors L, O Keefe A, Rosenfield L, Kim H. Non-IgE-mediated food hypersensitivity Allergy Asthma Clin Immunol. 2018;14(Suppl 2): Díaz JJ, Espín B, Segarra O, Domínguez-Ortega G, Blasco-Alonso J, Cano B, Rayo A, Moreno A; Gastrointestinal Allergy Working Group of the Spanish Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (SEGHNP). Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome: Data from a Multicenter Retrospective Study in Spain. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;

8 Dr hab. n. med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Komentarz Oba omawiane przypadki przedstawiają zespół zapalenia jelita indukowany białkami pokarmowymi FPIES (ang. food protein induced enterocolitis syndrome). FPIES to stosunkowo nowa jednostka, której kryteria rozpoznania są mało precyzyjne i opierają się przede wszystkim na objawach klinicznych. Podobnie w badaniach laboratoryjnych stwierdzamy pewne powtarzalne odchylenia, nie dysponujemy jednak żadnymi swoistymi markerami pozwalającymi w sposób jednoznaczny potwierdzić lub wykluczyć ten zespół, a ostateczne rozpoznanie stawiamy na podstawie próby eliminacji i prowokacji. Stwarza to ryzyko z jednej strony niedoszacowania tej choroby zbyt rzadkie rozpoznania wynikające z wciąż ograniczonej wiedzy na jej temat, na co zwracają uwagę obie autorki przedstawianych przypadków klinicznych. Z drugiej zaś nadrozpoznawalności wynikającej z mody na nowe rozpoznanie, skoro głównym kryterium są krótkotrwałe wymioty z ostrą biegunką, czyli jednej z najczęstszych manifestacji wieku niemowlęcego towarzyszących wielu chorobom i zaburzeniom (tabela 1.). FPIES najczęściej różnicuje się z nieżytem żołądkowo-jelitowym, posocznicą lub wgłobieniem. Celem potwierdzenia każdego przypadku podejrzenia FPIES należy przeprowadzić próbę prowokacji. Według aktualnych zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Alergii, Astmy i Immunologii AAAAI (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology) z 2017 roku, FPIES dzieli się na ostre i przewlekłe. (1) Pomiędzy reakcjami alergicznymi dzieci nie mają objawów klinicznych i prawidłowo się rozwijają, z właściwymi przyrostami masy ciała. W zależności od nasilenia objawów klinicznych eksperci ostry FPIES dzielą na postać ciężką i łagodną/ umiarkowaną. W postaci ciężkiej obserwuje się umiarkowane lub znaczne odwodnienie spowodowane minimum 4 epizodami chlustających wymiotów, nierzadko z domieszką żółci oraz wodnistą biegunkę czasem z dodatkiem krwi. Odwodnienie wymaga wyrównywania płynami dożylnymi w warunkach oddziału ratunkowego lub szpitala. W postaci łagodnej/umiarkowanej nasilenie objawów jest słabsze, a dzieci rzadko wymagają hospitalizacji. Objawom klinicznym ostrego FPIES często towarzyszy leukocytoza z neutrofilią, kwasica metaboliczna, trombocytoza, oraz methemoglobinemia. W badaniu stolca stwierdza się zwiększoną liczbę leukocytów i eozynofili. Przewlekły FPIES jest bardzo rzadko rozpoznawany, dotyczy niemal wyłącznie niemowląt w wieku poniżej 4. m.ż. karmionych mieszanką mleka krowiego. (1) W przewlekłym FPIES na skutek powtarzanej ekspozycji na pokarm dochodzi do nawrotowych/przewlekłych wymiotów i przewlekłej biegunki, co zwykle prowadzi do upośledzenia stanu odżywienia. W cięższych przypadkach może dojść do odwodnienia, kwasicy metabolicznej oraz hipoalbuminemii. Rozpoznanie przewlekłego FPIES potwierdza ustąpienie w ciągu kilku dni objawów klinicznych po wycofaniu alergizującego pokarmu oraz pojawieniu się ostrych objawów (wymioty po 1-4 godz., biegunka po 5-10 godz.) w wyniku doustnej próby prowokacji. (1) Oba przedstawione powyżej przypadki opisują FPIES o ciężkim przebiegu. Manifestacja w okresie noworodkowym należy do kazuistyki i jest wyjątkowo trudna do rozpoznania. Na pewno z uwagi na niepokojący, niestabilny stan ogólny obydwojga dzieci słusznym było przeprowadzenie bardzo szerokiej diagnostyki różnicowej (wykluczenie m.in. chorób infekcyjnych, metabolicznych, genetycznych) przed wysunięciem podejrzenia FPIES potwierdzają to także doniesienia w piśmiennictwie medycznym. (2,3) Pokarmy najczęściej wywołujące objawy FPIES to: mleko krowie, jajo kurze i soja (w krajach, gdzie często stosuje się mieszanki sojowe zatem nie w Polsce). (1,3-5) Do rzadszych przyczyn FPIES należą: zboża (ryż, owies, jęczmień, pszenica), drób (kurczak, indyk), rośliny strączkowe (fasolka szparagowa, zielony groszek), kabaczek, ziemniaki, jagnięcina. (1,5) Zwykle objawy kliniczne pojawiają się po pierwszej lub drugiej ekspozycji na uczulający pokarm. Szacuje się, że około 70% dzieci z FPIES jest uczulonych na jeden produkt, 20% na dwa, a 10% na 3 lub więcej składników pokarmowych. (2,3,5) Leczenie FPIES polega na leczeniu objawowym i wycofaniu podejrzewanego o reakcję alergiczną pokarmu. Pacjenci z ciężką postacią FPIES wymagają w pierwszej kolejności włączenia nawadniania dożylnego i ewentualnej korekcji zaburzeń metabolicznych. Wymioty i nudności można leczyć, podając ondasetron, choć skuteczność tej metody nie została udowodniona w kontrolowanych badaniach klinicznych. (1) W niektórych ośrodkach klinicznych w trakcie ostrego epizodu FPIES stosuje się jednorazową dawkę metyloprednizolonu (1 mg/kg), aczkolwiek, podobnie jak w przypadku ondasetronu, brak jest dowodów naukowych potwierdzających skuteczność tej interwencji. (1) W ciężkich postaciach przebiegających z niedociśnieniem i brakiem reakcji na płyny podawane dożylnie pacjenci mogą wymagać amin presyjnych, leczenia tlenem, korekcji kwasicy metabolicznej, a w przypadku methemoglobinemii wskazane może być podanie błękitu metylenowego. (3) Najważniejszym elementem diagnostycznym FPIES jest wykonanie nadzorowanej przez lekarza doustnej próby prowokacji metodą otwartą (1). Nie ma jednego powszechnie przyjętego, wystandaryzowanego schematu doustnej próby prowokacji w FPIES. Zalecenia AAAAI proponują podanie potencjalnie uczulającego składnika pokarmowego w przeliczeniu na białko w dawce 0,06 do 0,6 g/kg masy ciała, (zwykle 0,3 g/kg) w trzech równych porcjach w ciągu 30 minut. Nie zaleca się przekraczania łącznie 3 g białka, co odpowiada 10 g pokarmu lub 100 ml płynu. Po podaniu pokarmu należy obserwować dziecko przez 4 do 6 godzin. (1) Z uwagi na możliwość wystąpienia ciężkiej reakcji, próba taka może być przeprowadzana jedynie w oddziałach szpitalnych. Podstawą dalszego postępowania jest unikanie pokarmów wywołujących objawy FPIES. U dzieci karmionych naturalnie zaleca się kontynuowanie karmienia piersią objawy uczulenia na pokarmy spożywane przez matkę występują bardzo rzadko. U dzieci karmionych sztucznie uczulonych na białko mleka krowiego należy wprowadzić hydrolizaty kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy białka. (1,5) Mieszanki elementarne podaje się dzieciom uczulonym na preparaty o znacznym stopniu hydrolizy białka oraz pacjentom z upośledzeniem stanu odżywienia. (1,4) Dlatego też opisywany powyżej noworodek pozostał na mieszance aminokwasowej. Nie ma pełnej zgodności, także wśród ekspertów, czy FPIES o ciężkim przebiegu należy leczyć hydrolizatem kazeiny o wysokim stopniu hydrolizy, czy też od razu należy wprowadzać aminokwasy. (4) W omawianych przypadkach zgodnie z wytycznymi prof. A. Nowak-Węgrzyn, w pierwszej kolejności wprowadzano hydrolizat kazeiny, a u noworodka podjęto nawet próbę powrotu do hydrolizatu po opanowaniu najcięższych objawów. Jednocześnie zwracam uwagę, że konieczność włączenia żywienia pozajelitowego nie jest obligatoryjna w FPIES, a w omawianym powyżej przypadku została wymuszona bardzo ciężkim stanem noworodka. Pokarmy uzupełniające u dzieci z FPIES należy wprowadzać według ogólnych zaleceń dla zdrowych dzieci, bez opóźniania poszczególnych grup pokarmów. Pacjenci z FPIES powinni być regularnie kontrolowani pod względem prawidłowego zbilansowania diety oraz odpowiedniego rozwoju fizycznego. Przyjmuje się, że 90% dzieci z FPIES uzyskuje tolerancję między 3. a 5. r.ż., choć u pojedynczych pacjentów objawy mogą pojawiać się nawet w wieku dorosłym (3). Warto na koniec podkreślić, że w każdym przypadku zastosowania diety eliminacyjnej należy zaplanować próbę prowokacji celem oceny nabywania tolerancji. Eksperci zalecają ją zwykle miesięcy po ostatniej reakcji alergicznej. (1) Szczegółowe omówienie zasad takiego postępowania z rodzicami w momencie postawienia pełnego rozpoznania ułatwia w przyszłości przeprowadzenie próby prowokacji. U omawianych pacjentów powinna być ona planowana i przeprowadzona pomiędzy 1-2. r.ż. Bardzo niepokojącym zjawiskiem jest odsuwanie w czasie oceny nabywania tolerancji (także z uwagi na brak zgody rodziców) i zbyt długie przebywanie dziecka na diecie eliminacyjnej, co stwarza ryzyko zaburzeń stanu odżywienia, a u dzieci starszych także ryzyko izolacji społecznej

9 Tabela.1 Diagnostyka różnicowa FPIES Jednostka chorobowa Ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy Zakażenie uogólnione NEC Anafilaksja Wrodzone choroby metaboliczne Choroba refluksowa przełyku Regurgitacje niemowlęce Eozynofilowe zapalenie przełyku Celiakia Enteropatie immunnologiczne (np. autoimmunologiczna enteropatia, nieswoiste zapalenia jelit) Niedrożność (malrotacja, pasmo Ladda, wgłobienie) Choroba Hirschsprunga Enteropatia wywoła na przez pokarm Objawy różnicujące od FPIES kontakt z osobą chorą w wywiadzie towarzysząca gorączka dłuższy przebieg choroby (> 24 godz.) zwykle cięższy stan ogólny sama resuscytacja płynowa nieefektywna wiek noworodkowy sukcesywnie pogarszający się stan ogólny początek w ciągu 2 godz. od spożycia pokarmu objawy ze strony innych układów (np. skóra, układ oddechowy) opóźnienie rozwoju psychoruchowego objawy neurologiczne hepato i/lub splenomegalia możliwy związek z podawaniem owoców objawy przewlekłe nie prowadzą do odwodnienia brak biegunki objawy przewlekłe nie prowadzą do odwodnienia brak biegunki objawy przewlekłe wymioty mniej nasilone niechęć do jedzenia brak natychmiastowego związku czasowego między objawami a spożywaniem glutenu objawy przewlekłe rzadkie w wieku niemowlęcym bez związku ze spożywaniem określonego pokarmu bez związku ze spożywaniem określonego pokarmu cechy niedrożności w badaniach obrazowych opóźnienie oddawania smółki zwykle silne rozdęcie brzucha objawy bardziej przewlekłe niż epizodyczne mniejsze nasilenie wymiotów częściej przewlekła biegunka WSKAZÓWKI Jesteśmy zanurzeni w świecie informatyzacji, gdzie mamy dostęp do niezliczonych danych, z dowolnego urządzenia, zawsze i wszędzie. Korzystamy coraz więcej z informacji dostępnych w Internecie i sieciach społecznościowych. Wśród najbardziej poszukiwanych rodzajów informacji w internecie i social mediach dominują problemy zdrowotne i medyczne. W większości przypadków szukamy informacji przez przeglądarki (głównie Google), a najczęściej wyszukiwane tematy to: Diagnoza na podstawie objawów u siebie lub członka rodziny Szukanie dodatkowych informacji o problemie zdrowotnym, który mamy Informacje dotyczących leczenia oraz leków Doświadczenia i opinie wyrażane przez innych pacjentów Ze względu na tę dynamikę wyszukiwania, dziś mówimy o e-pacjencie pacjencie w sieci. Jakie byłoby wskazane działanie ze strony lekarza, w kontakcie z takim pacjentem? Przedstawiamy kilka wskazówek. Piśmiennictwo: 1. Nowak-Węgrzyn A., Chehade M., Groetch M.E. i wsp., Spergel JM, Wood RA, Allen K, Atkins D, Bahna S, Barad AV, Berin C, Brown Whitehorn T, Burks AW, Caubet JC, Cianferoni A, Conte M, Davis C, Fiocchi A, Grimshaw K, Gupta R, Hofmeister B, Hwang JB, Katz Y, Konstantinou GN, Leonard SA, Lightdale J, McGhee S, Mehr S, Sopo SM, Monti G, Muraro A, Noel SK, Nomura I, Noone S, Sampson HA, Schultz F, Sicherer SH, Thompson CC, Turner PJ, Venter C, Westcott-Chavez AA, Greenhawt M. International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein-induced enterocolitis syndrome: Executive summary-workgroup Report of the Adverse Reactions to Foods Committee, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. J. Allergy Clin. Immunol Apr; 139(4): Mehr S., Frith K., Barnes E.H., Campbell DE.; FPIES Study Group. Food protein-induced enterocolitis syndrome in Australia: A population-based study, J. Allergy Clin. Immunol Apr 18. pii: S (17) doi: /j.jaci [Epub ahead of print]. 3. Miceli Sopo S., Monaco S., Greco M. i wsp., Scala G. Chronic food protein-induced enterocolitis syndrome caused by cow s milk proteins passed through breast milk. Int. Arch. Allergy Immunol. 2014; 164(3): Katz Y., Goldberg M.R. Natural history of food protein-induced enterocolitis syndrome. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol Jun; 14(3): Agyemang A, Nowak-Wegrzyn A. Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome: a Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol (in press)

10 1. Dobrze poinformowany pacjent to korzyść. Zyskaj jego zaufanie. 3. spróbuj postawić się na ich miejscu, pokazując empatię. Do niedawna Internet mógł być postrzegany jako narzędzie, którego niewłaściwe użycie pociągało za sobą pewne niedogodności dla lekarzy. Na przykład mieliśmy przypadki samodiagnozowania przez pacjentów, którzy czasami słuchali bardziej Doktora Google niż lekarzy i przekonanych, że wiedzą więcej niż oni. Jednak to się zmienia. Lepiej poinformowany o chorobie i terapii pacjent oraz jego członkowie rodziny to większe prawdopodobieństwo, że będą bardziej skłonni do przestrzegania zaleceń personelu medycznego i planu leczenia. Warto stworzyć ze swoimi pacjentami relacje oparte na zaufaniu oraz zapewnić sprawną komunikację, aby znów poczuli zasadność zaufania swojemu lekarzowi, a nie Internetowi. 2. słuchaj pacjentów i doradź im jak korzystać z informacji, które mogą znaleźć w internecie Nie każda informacja, którą pacjenci znajdą w Internecie jest prawdziwa, choć oni o tym nie wiedzą. Zamiast dyskredytować ich opinię, lepiej wysłuchaj, co pacjent ma Ci do powiedzenia i doradź na jakich stronach internetowych znajdzie informacje rzetelne oraz zweryfikowane. Używaj EMPATII jako podstawowego narzędzia w komunikacji z pacjentem. Empatia to zdolność do dostrojenia się do stanu emocjonalnego drugiego człowieka, pokazując autentyczne zainteresowanie nim i jego sytuacją, niezależnie od tego, czy zgadzasz się z nim czy nie. Jak możesz pokazać empatię? Przywitaj się z pacjentem, przedstaw się i zapytaj pacjenta o powód jego wizyty. Zapytaj o jego imię. Na początku nawiąż kontakt wzrokowy, a jeśli uznasz to za stosowne, podaj rękę w celu nawiązania relacji z pacjentem i zdobycia jego zaufania. Bądź przyjazny i szczerze się uśmiechaj. Bądź aktywnym słuchaczem. Nie tylko słuchaj słów które pacjent wypowiada, ale również uważnie obserwuj jego gesty, postawę, patrz kiedy milknie itp. Zabieraj głos gdy jest to niezbędne, odpowiadaj konkretnie na pytania i rozwiewaj wątpliwości. Unikaj stosowania skomplikowanego słownictwa i wyjaśniaj swoje koncepcje używając prostego języka, a nawet schematu lub rysunku. Takie obrazowanie będzie bardzo pomocne dla pacjenta. C C C Przykładowe ostrzeżenia i rekomendacje dla pacjentów: Google pokazuje wyniki nie weryfikując ich z naukowego punktu widzenia oraz nie oceniając ich prawidłowości. Każdy może pisać na każdy temat, bez względu na to, czy posiada odpowiednie kwalifikacje czy nie. Wskazuj strony internetowe lub sieci społecznościowe oferujące wiarygodne i dokładne informacje, takie jak medyczne strony internetowe, stowarzyszenia pacjentów, akredytowane strony i blogi medyczne w celu uzyskania informacji uzupełniających, chociaż te nie powinny być jedynym źródłem

11 NOTATKI Kody ICD-10 związane z alergią pokarmową lub jej skutkami L27.2 Zapalenie skóry wywołane przez spożyte pokarmy K52.2 Alergiczne pokarmowe zapalenie żołądka, jelita cienkiego i okrężnicy K52.8 Inne określone niezakaźne zapalenia żołądka, jelita cienkiego i okrężnicy T78.4 Alergia nieokreślona T78.1 Inne reakcje na pożywienie, niesklasyfikowane gdzie indziej E73.9 Nietolerancja laktozy, nieokreślona K90.4 Nieprawidłowe wchłanianie w wyniku nietolerancji, niesklasyfikowane gdzie indziej R62.8 Inne braki w porównaniu do oczekiwanego prawidłowego rozwoju fizjologicznego E45 Opóźniony rozwój będący następstwem niedożywienia białkowo-energetycznego T78.0 Wstrząs anafilaktyczny wskutek reakcji na pożywienie 20 21

12

Pewnego razu w gabinecie. Dr hab. med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii, WUM

Pewnego razu w gabinecie. Dr hab. med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii, WUM Pewnego razu w gabinecie. Dr hab. med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii, WUM Pewnego razu w gabinecie Niemowlę 10.miesięczne CII PII SN; masa ur. 3600 Wywiad rodzinny bez obciążeń Pewnego razu w gabinecie

Bardziej szczegółowo

Dieta eliminacyjna czy prowokacja. dr. Agnieszka Krauze Stadion Narodowy Warszawa

Dieta eliminacyjna czy prowokacja. dr. Agnieszka Krauze Stadion Narodowy Warszawa Dieta eliminacyjna czy prowokacja dr. Agnieszka Krauze Stadion Narodowy Warszawa 14.03.2015 Alergeny pokarmowe w grupie dzieci mleko krowie jaja soja gluten ryby owoce morza orzeszki Naturalny przebieg

Bardziej szczegółowo

Pokarmy uzupełniające. Kiedy? Jakie? Dlaczego? Prof. dr hab. med. Hanna Szajewska Warszawski Uniwersytet Medyczny

Pokarmy uzupełniające. Kiedy? Jakie? Dlaczego? Prof. dr hab. med. Hanna Szajewska Warszawski Uniwersytet Medyczny Pokarmy uzupełniające. Kiedy? Jakie? Dlaczego? Prof. dr hab. med. Hanna Szajewska Warszawski Uniwersytet Medyczny WPROWADZENIE Żywienie niemowląt, a zwłaszcza odpowiedź na pytania: co? kiedy? jak? budzi

Bardziej szczegółowo

w kale oraz innych laboratoryjnych markerów stanu zapalnego (białka C-reaktywnego,

w kale oraz innych laboratoryjnych markerów stanu zapalnego (białka C-reaktywnego, 1. Streszczenie Wstęp: Od połowy XX-go wieku obserwuje się wzrost zachorowalności na nieswoiste choroby zapalne jelit (NChZJ), w tym chorobę Leśniowskiego-Crohna (ChLC), zarówno wśród dorosłych, jak i

Bardziej szczegółowo

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej * * * Kierownik Kliniki: Prof. zw. dr hab. n. med. Maciej Kaczmarski * * * 15-274 Białystok, ul. Waszyngtona

Bardziej szczegółowo

Rada Przejrzystości. Agencja Oceny Technologii Medycznych

Rada Przejrzystości. Agencja Oceny Technologii Medycznych Agencja Oceny Technologii Medycznych Rada Przejrzystości Stanowisko Rady Przejrzystości nr 29/2012 z dnia 11 czerwca 2012 r. w sprawie zasadności finansowania środka spożywczego specjalnego przeznaczenia

Bardziej szczegółowo

Aktualne zasady diagnostyki i leczenia chorób zapalnych jelit

Aktualne zasady diagnostyki i leczenia chorób zapalnych jelit Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Odział Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Al. Dzieci Polskich 20, 04-730, Warszawa Aktualne zasady diagnostyki i leczenia chorób zapalnych

Bardziej szczegółowo

Profilaktyka alergii co nowego w 2015 roku. Prof. Hania Szajewska Klinika Pediatrii WUM hanna.szajewska@wum.ed.pl

Profilaktyka alergii co nowego w 2015 roku. Prof. Hania Szajewska Klinika Pediatrii WUM hanna.szajewska@wum.ed.pl Profilaktyka alergii co nowego w 2015 roku Prof. Hania Szajewska Klinika Pediatrii WUM hanna.szajewska@wum.ed.pl Interwencje żywieniowe w zapobieganiu alergii Dieta w czasie ciąży lub laktacji Karmienie

Bardziej szczegółowo

Częstotliwość występowania tej choroby to 1: żywych urodzeń w Polsce ok. 5-6 przypadków rocznie.

Częstotliwość występowania tej choroby to 1: żywych urodzeń w Polsce ok. 5-6 przypadków rocznie. GALAKTOZEMIA Częstotliwość występowania tej choroby to 1:60 000 żywych urodzeń w Polsce ok. 5-6 przypadków rocznie. galaktoza - cukier prosty (razem z glukozą i fruktozą wchłaniany w przewodzie pokarmowym),

Bardziej szczegółowo

"Przyczyny, diagnostyka i leczenie trudnych zaparć u dzieci " Urszula Grzybowska-Chlebowczyk

Przyczyny, diagnostyka i leczenie trudnych zaparć u dzieci  Urszula Grzybowska-Chlebowczyk "Przyczyny, diagnostyka i leczenie trudnych zaparć u dzieci " Urszula Grzybowska-Chlebowczyk Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence Based Recommendations

Bardziej szczegółowo

Draft programu Sympozjum Alergii na Pokarmy 2015

Draft programu Sympozjum Alergii na Pokarmy 2015 20.03.2015 Piątek GODZ. 12.50 13.00 GODZ. 13.00 14.30 Ceremonia Inauguracyjna Sesja Inauguracyjna Alergia pokarmowa w 2015 roku co dalej? 1. Czy rzeczywiście nastąpił wzrost alergii pokarmowych, 13.00-13.30

Bardziej szczegółowo

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u niemowląt - algorytmy postępowania

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u niemowląt - algorytmy postępowania Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u niemowląt - algorytmy postępowania Functional gastrointestinal symptoms in infants - managing algorithms Opracowanie: Diana Kamińska Na podstawie: Vandenplas

Bardziej szczegółowo

Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI

Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI Załącznik nr 11 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4, D80.5,

Bardziej szczegółowo

ALERGIA POKARMOWA. Dr hab. n. med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii, WUM

ALERGIA POKARMOWA. Dr hab. n. med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii, WUM ALERGIA POKARMOWA Dr hab. n. med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii, WUM Czy choroby alergiczne są problemem? Częstość wzrasta Obraz kliniczny zmienia się (FPIES; EZP) Diagnostyka trudna Leczenie dieta

Bardziej szczegółowo

Domowe żywienie enteralne dzieci w praktyce. dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś

Domowe żywienie enteralne dzieci w praktyce. dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś Domowe żywienie enteralne dzieci w praktyce. dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii IPCZD, Warszawa HEN program domowego żywienia enteralnego

Bardziej szczegółowo

Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii

Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii Dr n. med. Krzysztof Powała-Niedźwiecki Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli Lublin, 2011 1. Do OIT będą

Bardziej szczegółowo

NIETOLERANCJA A ALERGIA POKARMOWA

NIETOLERANCJA A ALERGIA POKARMOWA NIETOLERANCJA A ALERGIA POKARMOWA Nietolerancja i alergia pokarmowa to dwie mylone ze sobą reakcje organizmu na pokarmy, które dla zdrowych osób są nieszkodliwe. Nietolerancja pokarmowa w objawach przypomina

Bardziej szczegółowo

Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji białek mleka krowiego u niemowląt

Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji białek mleka krowiego u niemowląt 1 z 7 2013-06-24 00:18 Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji białek mleka krowiego u niemowląt ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego oparte na kryteriach

Bardziej szczegółowo

Gdańsk 10.10.2015 r.

Gdańsk 10.10.2015 r. Celiakia- czy nadążamy za zmieniającymi się rekomendacjami Gdańsk 10.10.2015 r. prof. dr hab. n. med. Barbara Kamińska Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci Gdański

Bardziej szczegółowo

Okresy rozwojowe. Najczęściej występujące objawy chorób u dzieci. płód i noworodek okres niemowlęcy małe dziecko okres dojrzewania

Okresy rozwojowe. Najczęściej występujące objawy chorób u dzieci. płód i noworodek okres niemowlęcy małe dziecko okres dojrzewania Ogólne zasady postępowania z chorym dzieckiem. Interpretacja podstawowych badań dodatkowych. Najczęściej występujące schorzenia w poszczególnych okresach rozwojowych. dr n. med. Jolanta Meller Okresy rozwojowe

Bardziej szczegółowo

Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI

Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI Załącznik nr 12 do zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4,

Bardziej szczegółowo

Aneks III. Zmiany, które należy wprowadzić w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta

Aneks III. Zmiany, które należy wprowadzić w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Aneks III Zmiany, które należy wprowadzić w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Uwaga: Ta Charakterystyka Produktu Leczniczego, oznakowanie opakowań i ulotka

Bardziej szczegółowo

PROBIOTYKI panaceum dla noworodka ZALECAĆ CZY NIE

PROBIOTYKI panaceum dla noworodka ZALECAĆ CZY NIE PROBIOTYKI panaceum dla noworodka ZALECAĆ CZY NIE Dr hab.n.med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii WUM Czy to są probiotyki? Żywe bakterie kiszonki jogurt naturalny kwas chlebowy Mikroorganizmy Organizm

Bardziej szczegółowo

Problemy płodności i ciąży w nieswoistych zapalnych chorobach jelit. Maria Kłopocka Bydgoszcz

Problemy płodności i ciąży w nieswoistych zapalnych chorobach jelit. Maria Kłopocka Bydgoszcz Problemy płodności i ciąży w nieswoistych zapalnych chorobach jelit Maria Kłopocka Bydgoszcz Płodność Przebieg ciąży i poród Bezpieczeństwo leczenia w okresie ciąży i karmienia Sytuacje szczególne Edukacja

Bardziej szczegółowo

pteronyssinus i Dermatophagoides farinae (dodatnie testy płatkowe stwierdzono odpowiednio u 59,8% i 57,8% pacjentów) oraz żółtko (52,2%) i białko

pteronyssinus i Dermatophagoides farinae (dodatnie testy płatkowe stwierdzono odpowiednio u 59,8% i 57,8% pacjentów) oraz żółtko (52,2%) i białko 8. Streszczenie Choroby alergiczne są na początku XXI wieku są globalnym problemem zdrowotnym. Atopowe zapalenie skóry (AZS) występuje u 20% dzieci i u ok. 1-3% dorosłych, alergiczny nieżyt nosa dotyczy

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia

Bardziej szczegółowo

Testy dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci.

Testy dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci. Testy dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci. dr n. med. Agnieszka Ołdakowska Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawski Uniwersytet Medyczny Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Bardziej szczegółowo

Tyreologia opis przypadku 2

Tyreologia opis przypadku 2 Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 2 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 28-letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.

Bardziej szczegółowo

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Uwaga: Konieczna może być późniejsza aktualizacja zmian w charakterystyce produktu leczniczego i ulotce

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 589 Poz. 86 Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie

Bardziej szczegółowo

Tyreologia opis przypadku 3

Tyreologia opis przypadku 3 Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 3 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 25-letnia kobieta zgłosiła się do Poradni Endokrynologicznej

Bardziej szczegółowo

12 SQ-HDM Grupa farmakoterapeutyczna: Wyciągi alergenowe, kurz domowy; Kod ATC: V01AA03

12 SQ-HDM Grupa farmakoterapeutyczna: Wyciągi alergenowe, kurz domowy; Kod ATC: V01AA03 SUBSTANCJA CZYNNA (INN) GRUPA FARMAKOTERAPEUTYCZNA (KOD ATC) PODMIOT ODPOWIEDZIALNY NAZWA HANDLOWA PRODUKTU LECZNICZEGO, KTÓREGO DOTYCZY PLAN ZARZĄDZANIA RYZYKIEM 12 SQ-HDM Grupa farmakoterapeutyczna:

Bardziej szczegółowo

20.03.2015 Piątek. 1. Diagnostyka in vitro co trzeba wiedzieć 14.30-14.50. 2. Testy skórne przydatność i interpretacja 14.50-15.10

20.03.2015 Piątek. 1. Diagnostyka in vitro co trzeba wiedzieć 14.30-14.50. 2. Testy skórne przydatność i interpretacja 14.50-15.10 20.03.2015 Piątek GODZ. 12.50 13.00 GODZ. 13.00 14.30 Ceremonia Inauguracyjna Sesja Inauguracyjna Alergia pokarmowa w 2015 roku co dalej? Prof. Bolesław Samoliński 1. Czy rzeczywiście nastąpił wzrost alergii

Bardziej szczegółowo

Tyreologia opis przypadku 10

Tyreologia opis przypadku 10 Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 10 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Tyreologia Opis przypadku ATA/AACE Guidelines HYPERTHYROIDISM

Bardziej szczegółowo

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne.

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne. Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych Nazwa studiów: Żywienie kliniczne Typ studiów: doskonalące Symbol Efekty kształcenia dla studiów podyplomowych WIEDZA K_W01 Zna definicje,

Bardziej szczegółowo

INTESTA jedyny. oryginalny maślan sodu w chronionej patentem matrycy trójglicerydowej

INTESTA jedyny. oryginalny maślan sodu w chronionej patentem matrycy trójglicerydowej INTESTA jedyny oryginalny maślan sodu w chronionej patentem matrycy trójglicerydowej Dlaczego INTESTA? kwas masłowy jest podstawowym materiałem energetycznym dla nabłonka przewodu pokarmowego, zastosowanie,

Bardziej szczegółowo

11.03.2016 Piątek. 1. Alergia a nietolerancja pokarmowa co trzeba wiedzieć? 13.00-13.30

11.03.2016 Piątek. 1. Alergia a nietolerancja pokarmowa co trzeba wiedzieć? 13.00-13.30 11.03.2016 Piątek GODZ. 12.45 Ceremonia Inauguracyjna GODZ. 13.00 14.45 Sesja Inauguracyjna Alergia pokarmowa w 2016 roku co dalej? Prof. Maciej Kaczmarski 1. Alergia a nietolerancja pokarmowa co trzeba

Bardziej szczegółowo

KOMPLEKSOWA AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA NAD PACJENTEM Z ALERGIĄ LECZONYM IMMUNOTERAPIĄ

KOMPLEKSOWA AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA NAD PACJENTEM Z ALERGIĄ LECZONYM IMMUNOTERAPIĄ KOMPLEKSOWA AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA NAD PACJENTEM Z ALERGIĄ LECZONYM IMMUNOTERAPIĄ Charakterystyka problemu zdrowotnego Alergia uznawana jest za chorobę cywilizacyjną XX wieku. W wielu obserwacjach

Bardziej szczegółowo

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) Załącznik B.71. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji: 1) Do programu kwalifikowani są dorośli świadczeniobiorcy

Bardziej szczegółowo

Agencja Oceny Technologii Medycznych

Agencja Oceny Technologii Medycznych Rekomendacja nr 21/2012 Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych z dnia 11 czerwca 2011 r. w sprawie objęcia refundacją środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego Nutramigen 1 LGG, preparat

Bardziej szczegółowo

Tyreologia opis przypadku 6

Tyreologia opis przypadku 6 Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 6 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 23-letna kobieta zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.

Bardziej szczegółowo

Zebrała i opracowała Maria Sałamacha

Zebrała i opracowała Maria Sałamacha BÓLE BRZUCHA Zebrała i opracowała Maria Sałamacha Ból brzucha u dzieci ma zwykle charakter czynnościowy, co oznacza, że szczegółowe badania i analizy laboratoryjne nie wykazują żadnych odchyleń, jednak

Bardziej szczegółowo

Aneks II. Wnioski naukowe

Aneks II. Wnioski naukowe Aneks II Wnioski naukowe 8 Wnioski naukowe Solu-Medrol 40 mg, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań (zwany dalej Solu-Medrol ) zawiera metyloprednisolon i (jako substancję pomocniczą)

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) ŚWIADCZENIOBIORCY 1.Kryteria kwalifikacji 1.1 Leczenia interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 grudnia 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 grudnia 2011 r. Dziennik Ustaw Nr 269 15687 Poz. 1597 1597 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Na

Bardziej szczegółowo

PYTANIA NA EGZAMIN DYPLOMOWY OBOWIĄZUJĄCE W ROKU AKADEMICKIM 2018/2019 STUDIA POMOSTOWE KIERUNEK PIELĘGNIARSTWO

PYTANIA NA EGZAMIN DYPLOMOWY OBOWIĄZUJĄCE W ROKU AKADEMICKIM 2018/2019 STUDIA POMOSTOWE KIERUNEK PIELĘGNIARSTWO PYTANIA NA EGZAMIN DYPLOMOWY OBOWIĄZUJĄCE W ROKU AKADEMICKIM 2018/2019 STUDIA POMOSTOWE KIERUNEK PIELĘGNIARSTWO PYTANIA Z PEDIATRII I PIELĘGNIARSTWA PEDIATRYCZNEGO 1. Wskaż metody oceny stanu zdrowia noworodka

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) ŚWIADCZENIOBIORCY ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Bardziej szczegółowo

CENTRUM NAUKI O LAKTACJI im. ANNY OSLISLO

CENTRUM NAUKI O LAKTACJI im. ANNY OSLISLO Niemowlęca skala uformowania stolca: proces tworzenia i wyniki Bekkali N, Hamers S, Reitsma J, Van Toledo L, Benninga M. J Pediatr. 2009 Apr;154(4):521-526.e1. tytuł oryginału: Infant Stool Form Scale:

Bardziej szczegółowo

Doustna szczepionka przeciwko rotawirusom

Doustna szczepionka przeciwko rotawirusom Doustna szczepionka przeciwko rotawirusom Na tej stronie można znaleźć krótkie podsumowanie informacji o zapobieganiu chorobie i szczepionce, która jest dostępna. Łącza do bardziej szczegółowych informacji

Bardziej szczegółowo

WITAMY PRZY STOLE! Schemat żywienia niemowląt w pierwszym roku życia. Opracowanie: dietetyk Marta Prośniak

WITAMY PRZY STOLE! Schemat żywienia niemowląt w pierwszym roku życia. Opracowanie: dietetyk Marta Prośniak WITAMY PRZY STOLE! Schemat żywienia niemowląt w pierwszym roku życia Pamiętaj: o Nowe produkty wprowadzaj do diety dziecka pojedynczo, obserwując, czy nie wywołują u malucha niepożądanych reakcji o Zachowaj

Bardziej szczegółowo

dziecko z biegunką kompendium wiedzy nadzór merytoryczny prof. dr hab. n.med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska

dziecko z biegunką kompendium wiedzy nadzór merytoryczny prof. dr hab. n.med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska lek. med. Julia Gawryjołek dziecko z biegunką kompendium wiedzy nadzór merytoryczny prof. dr hab. n.med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska trilacplus krople saszetki kapsułki od 1. miesiąca życia poradnik

Bardziej szczegółowo

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) Załącznik B.71. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji: 1) Do programu kwalifikowani są dorośli świadczeniobiorcy

Bardziej szczegółowo

Ostre infekcje u osób z cukrzycą

Ostre infekcje u osób z cukrzycą Ostre infekcje u osób z cukrzycą Sezon przeziębień w pełni. Wokół mamy mnóstwo zakatarzonych i kaszlących osób. Chorować nikt nie lubi, jednak ludzie przewlekle chorzy, jak diabetycy, są szczególnie podatni

Bardziej szczegółowo

Ból brzucha u malucha może mieć wiele przyczyn

Ból brzucha u malucha może mieć wiele przyczyn Ból brzucha u malucha może mieć wiele przyczyn Rozmowa z dr n. med. Magdaleną Pyś Spychałą, pediatrą, gastrologiem z Centrum Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii w Opolu - Z jakimi problemami i pytaniami

Bardziej szczegółowo

PIĄTEK, Alergia pokarmowa Kiedy stosować mieszanki elementarne? PROGRAM SZCZEGÓŁOWY OTWARCIE SYMPOZJUM

PIĄTEK, Alergia pokarmowa Kiedy stosować mieszanki elementarne? PROGRAM SZCZEGÓŁOWY OTWARCIE SYMPOZJUM PIĄTEK, 23.02.2018 9.55 10.00 OTWARCIE SYMPOZJUM 10.00 11.40 SESJA INAUGURACYJNA Alergia pokarmowa 2018 Prof. Maciej Kaczmarski 10.00 10.25 Czynniki ryzyka ciężkiej alergii na pokarmy Prof. Maciej Kaczmarski

Bardziej szczegółowo

ZALECENIA ŻYWIENIOWE, LECZENIE. dr n. med. Małgorzata Kaczkan dietetyk Katedra Żywienia Klinicznego GUMed

ZALECENIA ŻYWIENIOWE, LECZENIE. dr n. med. Małgorzata Kaczkan dietetyk Katedra Żywienia Klinicznego GUMed ZALECENIA ŻYWIENIOWE, LECZENIE dr n. med. Małgorzata Kaczkan dietetyk Katedra Żywienia Klinicznego GUMed AKTUALNE ZALECENIA I NOWE MOŻLIWOŚCI LECZENIA NIEDOŻYWIENIA CELE LECZENIA ŻYWIENIOWEGO: zapobieganie

Bardziej szczegółowo

Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego Demezon

Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego Demezon VI.2 VI.2.1 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego Demezon Omówienie rozpowszechnienia choroby Deksametazonu sodu fosforan w postaci roztworu do wstrzykiwań stosowany jest

Bardziej szczegółowo

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) Załącznik B.71. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji: 1) Do programu kwalifikowani są dorośli świadczeniobiorcy

Bardziej szczegółowo

Zadanie pytania klinicznego (PICO) Wyszukanie i selekcja wiarygodnej informacji. Ocena informacji o metodzie leczenia

Zadanie pytania klinicznego (PICO) Wyszukanie i selekcja wiarygodnej informacji. Ocena informacji o metodzie leczenia Praktykowanie EBM Krok 1 Krok 2 Krok 3 Krok 4 Zadanie pytania klinicznego (PICO) Wyszukanie i selekcja wiarygodnej informacji Ocena informacji o metodzie leczenia Podjęcie decyzji klinicznej na podstawie

Bardziej szczegółowo

Co to jest cukrzyca?

Co to jest cukrzyca? Co to jest cukrzyca? Schemat postępowania w cukrzycy Wstęp Cukrzyca to stan, w którym organizm nie może utrzymać na odpowiednim poziomie stężenia glukozy (cukru) we krwi. Glukoza jest głównym źródłem energii

Bardziej szczegółowo

Zapalenia płuc u dzieci

Zapalenia płuc u dzieci Zapalenia płuc u dzieci Katarzyna Krenke Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawski Uniwersytet Medyczny Zapalenie płuc - definicja 1. Objawy wskazujące na ostre zakażenie (gorączka,

Bardziej szczegółowo

Wysypka i objawy wielonarządowe

Wysypka i objawy wielonarządowe Wysypka i objawy wielonarządowe Sytuacja kliniczna 2 Jak oceniasz postępowanie lekarza? A) Bez badań dodatkowych nie zdecydowałbym się na leczenie B) Badanie algorytmem Centora uzasadniało takie postępowanie

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) ŚWIADCZENIOBIORCY 1.Kryteria kwalifikacji 1.1 Leczenia interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia

Bardziej szczegółowo

Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych

Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych S.Szymik-Kantorowicz, A.Taczanowska-Niemczuk, P.Łabuz, I.Honkisz, K.Górniak, A.Prokurat Klinika Chirurgii Dziecięcej CM

Bardziej szczegółowo

Dr hab. n. med. Aneta Gawlik

Dr hab. n. med. Aneta Gawlik Dr hab. n. med. Aneta Gawlik Katedra i Klinika Endokrynologii i Pediatrii SUM Dr hab. n. med. Iwona Maruniak- Chudek Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka SUM Konsultant wojewódzki ds. Neonatologii

Bardziej szczegółowo

pediatria Reprint Diety eliminacyjne w diagnostyce i leczeniu alergii na białka mleka krowiego pod patronatem

pediatria Reprint Diety eliminacyjne w diagnostyce i leczeniu alergii na białka mleka krowiego  pod patronatem www.standardy.pl/pediatria ISSN: 2080-5438 Nr 6 tom 13 2016 pediatria pod patronatem CENTRUM ZDROWIA DZIECKA Reprint Diety eliminacyjne w diagnostyce i leczeniu alergii na białka mleka krowiego Aneta Krogulska

Bardziej szczegółowo

Rodzinna gorączka śródziemnomorska

Rodzinna gorączka śródziemnomorska www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Rodzinna gorączka śródziemnomorska Wersja 2016 2. DIAGNOZA I LECZENIE 2.1 Jak diagnozuje się tę chorobę? Zasadniczo stosuje się następujące podejście: Podejrzenie

Bardziej szczegółowo

MOJE SZCZENIĘ MA BIEGUNKĘ! CO ROBIĆ?

MOJE SZCZENIĘ MA BIEGUNKĘ! CO ROBIĆ? MOJE SZCZENIĘ MA BIEGUNKĘ! CO ROBIĆ? Biegunka to nic innego jak oddawanie przez szczenię, z większą niż zazwyczaj częstotliwością, rzadkiego, nieuformowanego kału. Jeżeli dodatkowo podczas biegunki występują

Bardziej szczegółowo

(+) ponad normę - odwodnienie organizmu lub nadmierne zagęszczenie krwi

(+) ponad normę - odwodnienie organizmu lub nadmierne zagęszczenie krwi Gdy robimy badania laboratoryjne krwi w wyniku otrzymujemy wydruk z niezliczoną liczbą skrótów, cyferek i znaków. Zazwyczaj odstępstwa od norm zaznaczone są na kartce z wynikami gwiazdkami. Zapraszamy

Bardziej szczegółowo

ANEKS WARUNKI LUB OGRANICZENIA W ODNIESIENIU DO BEZPIECZNEGO I SKUTECZNEGO UŻYWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH DO SPEŁNIENIA PRZEZ PAŃSTWA CZŁONKOWSKIE

ANEKS WARUNKI LUB OGRANICZENIA W ODNIESIENIU DO BEZPIECZNEGO I SKUTECZNEGO UŻYWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH DO SPEŁNIENIA PRZEZ PAŃSTWA CZŁONKOWSKIE ANEKS WARUNKI LUB OGRANICZENIA W ODNIESIENIU DO BEZPIECZNEGO I SKUTECZNEGO UŻYWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH DO SPEŁNIENIA PRZEZ PAŃSTWA CZŁONKOWSKIE 1/5 WARUNKI LUB OGRANICZENIA W ODNIESIENIU DO BEZPIECZNEGO

Bardziej szczegółowo

Choroby wewnętrzne - gastroenterologia Kod przedmiotu

Choroby wewnętrzne - gastroenterologia Kod przedmiotu Choroby wewnętrzne - gastroenterologia - opis przedmiotu Informacje ogólne Nazwa przedmiotu Choroby wewnętrzne - gastroenterologia Kod przedmiotu 12.0-WL-Lek-ChW-G Wydział Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu

Bardziej szczegółowo

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) Załącznik B.32.a. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego oparte

Bardziej szczegółowo

LECZENIE PACJENTÓW Z WRZODZIEJĄCYM ZAPALENIEM JELITA GRUBEGO (WZJG) (ICD-10 K51)

LECZENIE PACJENTÓW Z WRZODZIEJĄCYM ZAPALENIEM JELITA GRUBEGO (WZJG) (ICD-10 K51) Załącznik B.55. LECZENIE PACJENTÓW Z WRZODZIEJĄCYM ZAPALENIEM JELITA GRUBEGO (WZJG) (ICD-10 K51) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO 1. Kryteria włączenia ŚWIADCZENIOBIORCY Do leczenia infliksymabem mogą

Bardziej szczegółowo

Suplementacja mieszanek dla niemowląt probiotykami i/lub prebiotykami stanowisko Komitetu Żywienia ESPGHAN

Suplementacja mieszanek dla niemowląt probiotykami i/lub prebiotykami stanowisko Komitetu Żywienia ESPGHAN Suplementacja mieszanek dla niemowląt probiotykami i/lub prebiotykami stanowisko Komitetu Żywienia ESPGHAN Supplementation of infant formula with probiotics and/or prebiotics statement of the ESPGHAN Committee

Bardziej szczegółowo

SHL.org.pl SHL.org.pl

SHL.org.pl SHL.org.pl Polityka antybiotykowa w oddziale pediatrycznym Adam Hermann Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa Fundacja Instytut Profilaktyki Zakażeń Adam Hermann Stare Jabłonki 05-07.10.2014r.

Bardziej szczegółowo

Gluten. Jeść, albo nie jeść. Oto jest pytanie! Choroby związane z glutenem. dr Maciej Starachowski www.swiatzdrowia.pl

Gluten. Jeść, albo nie jeść. Oto jest pytanie! Choroby związane z glutenem. dr Maciej Starachowski www.swiatzdrowia.pl Gluten Jeść, albo nie jeść. Oto jest pytanie! Choroby związane z glutenem dr Maciej Starachowski www.swiatzdrowia.pl Spis treści 1. Wstęp 2. Podział chorób związanych z glutenem 3. Jaka jest różnica pomiędzy

Bardziej szczegółowo

Zakażenia układu moczowego u dzieci. Zofia Konarska Klinika Pediatrii WUM KURS 2019

Zakażenia układu moczowego u dzieci. Zofia Konarska Klinika Pediatrii WUM KURS 2019 Zakażenia układu moczowego u dzieci Zofia Konarska Klinika Pediatrii WUM KURS 2019 Plan wędrówki Kilka definicji Rekomendacje, siła zaleceń CASE Najważniejsze zalecenia Zakażenie górnych dróg układu moczowego

Bardziej szczegółowo

LECZENIE CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IGE ZALEŻNEJ (ICD-10 J 45.0) ORAZ CIĘŻKIEJ ASTMY EOZYNOFILOWEJ (ICD-10 J 45)

LECZENIE CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IGE ZALEŻNEJ (ICD-10 J 45.0) ORAZ CIĘŻKIEJ ASTMY EOZYNOFILOWEJ (ICD-10 J 45) Załącznik B.44. LECZENIE CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IGE ZALEŻNEJ (ICD-10 J 45.0) ORAZ CIĘŻKIEJ ASTMY EOZYNOFILOWEJ (ICD-10 J 45) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie ciężkiej

Bardziej szczegółowo

Sepsa, wstrząs septyczny, definicja, rozpoznanie

Sepsa, wstrząs septyczny, definicja, rozpoznanie Sepsa, wstrząs septyczny, definicja, rozpoznanie dr hab. n.med. Barbara Adamik Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Sepsa, wstrząs septyczny, definicja,

Bardziej szczegółowo

Anna Durka. Opiekun pracy: Dr n. med. Waldemar Machała

Anna Durka. Opiekun pracy: Dr n. med. Waldemar Machała Anna Durka Zastosowanie aktywowanego białka C (Xigris) u pacjentów leczonych z powodu ciężkiej sepsy w II Zakladzie Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi. Opiekun pracy: Dr n. med.

Bardziej szczegółowo

Ostra niewydolność serca

Ostra niewydolność serca Ostra niewydolność serca Prof. dr hab. Jacek Gajek, FESC Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Niewydolność serca Niewydolność rzutu minutowego dla pokrycia zapotrzebowania na tlen tkanek i narządów organizmu.

Bardziej szczegółowo

LOPERAMID WZF 2 mg, tabletki Loperamidi hydrochloridum

LOPERAMID WZF 2 mg, tabletki Loperamidi hydrochloridum Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta LOPERAMID WZF 2 mg, tabletki Loperamidi hydrochloridum Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera ona

Bardziej szczegółowo

Maria Katarzyna Borszewska- Kornacka Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Maria Katarzyna Borszewska- Kornacka Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Maria Katarzyna Borszewska- Kornacka Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 1.ZARZĄDZENIE MINISTRA 2.REKOMENDACJE TOWARZYSTW NAUKOWYCH 3.OPINIE EKSPERTÓW

Bardziej szczegółowo

Zapalenie ucha środkowego

Zapalenie ucha środkowego Zapalenie ucha środkowego Poradnik dla pacjenta Dr Maciej Starachowski Ostre zapalenie ucha środkowego. Co to jest? Ostre zapalenie ucha środkowego jest rozpoznawane w przypadku zmian zapalnych w uchu

Bardziej szczegółowo

Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych ŻYWIENIE KLINICZNE I OPIEKA METABOLICZNA WIEDZA

Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych ŻYWIENIE KLINICZNE I OPIEKA METABOLICZNA WIEDZA Załącznik nr 8 do zarządzenia nr 68 Rektora UJ z 18 czerwca 2015 r. Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych ŻYWIENIE KLINICZNE I OPIEKA METABOLICZNA Nazwa studiów: ŻYWIENIE KLINICZNE

Bardziej szczegółowo

pediatria Reprint Alergia na białka mleka krowiego teoria i praktyka. Część I. Obraz kliniczny i zasady rozpoznawania

pediatria Reprint Alergia na białka mleka krowiego teoria i praktyka. Część I. Obraz kliniczny i zasady rozpoznawania www.standardy.pl/pediatria ISSN: 2080-5438 Nr 5 tom 14 2017 pediatria pod patronatem CENTRUM ZDROWIA DZIECKA Reprint Alergia na białka mleka krowiego teoria i praktyka. Część I. Obraz kliniczny i zasady

Bardziej szczegółowo

Alergia na białko mleka krowiego postacie kliniczne

Alergia na białko mleka krowiego postacie kliniczne 12 Alergia Astma Immunologia 2015, 20 (1): 12-16 Cow milk allergy Clinical approach Agnieszka Krauze Klinika Pulmonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny Streszczenie Uczulenie

Bardziej szczegółowo

PROGRAM Sympozjum Alergii na Pokarmy , Bydgoszcz

PROGRAM Sympozjum Alergii na Pokarmy , Bydgoszcz PROGRAM Sympozjum Alergii na Pokarmy 2018 PIĄTEK, 23.02.2018 GODZ. 9.55 10.00 GODZ. 10.00 11.40 Otwarcie Sympozjum (podsumowanie Sympozjum) Sesja Inauguracyjna Alergia pokarmowa 2018 Prof. Maciej Kaczmarski

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48)

LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 492 Poz. 66 Załącznik B.3. LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie adjuwantowe

Bardziej szczegółowo

Aktualne (2014) wytyczne żywienia niemowląt. Prof. Hanna Szajewska Dr hab. Andrea Horvath Klinika Pediatrii WUM hanna.szajewska@wum.edu.

Aktualne (2014) wytyczne żywienia niemowląt. Prof. Hanna Szajewska Dr hab. Andrea Horvath Klinika Pediatrii WUM hanna.szajewska@wum.edu. Aktualne (2014) wytyczne żywienia niemowląt Prof. Hanna Szajewska Dr hab. Andrea Horvath Klinika Pediatrii WUM hanna.szajewska@wum.edu.pl PTGHiŻDz 2014 Wyłączne karmienie piersią Kontynuacja karmienia

Bardziej szczegółowo

BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA. PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY TOCTINO (Alitretynoina)

BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA. PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY TOCTINO (Alitretynoina) BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY TOCTINO (Alitretynoina) Podmiot odpowiedzialny Stiefel Laboratories (Ireland) Ltd Finisklin Business Park, Sligo Irlandia Przedstawiciel podmiotu

Bardziej szczegółowo

Głodzenie w okresie okołooperacyjnym dorosłych i dzieci. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii

Głodzenie w okresie okołooperacyjnym dorosłych i dzieci. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii Głodzenie w okresie okołooperacyjnym dorosłych i dzieci Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii Dlaczego powstały nowe wytyczne Przegląd aktualnej wiedzy Umożliwienie anestezjologom w całej Europie

Bardziej szczegółowo

Leczenie Hemlibra przypadki kliniczne (doświadczenia własne)

Leczenie Hemlibra przypadki kliniczne (doświadczenia własne) Leczenie Hemlibra przypadki kliniczne (doświadczenia własne) Ewa Stefańska-Windyga Instytut Hematologii i Transfuzjologii Warszawa 23.03.2019 r. Początki Kwiecień 2016 pierwsi pacjenci w badaniu Haven

Bardziej szczegółowo

LECZENIE CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IGE ZALEŻNEJ (ICD-10 J 45.0) ORAZ CIĘŻKIEJ ASTMY EOZYNOFILOWEJ (ICD-10 J 45)

LECZENIE CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IGE ZALEŻNEJ (ICD-10 J 45.0) ORAZ CIĘŻKIEJ ASTMY EOZYNOFILOWEJ (ICD-10 J 45) Załącznik B.44. LECZENIE CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IGE ZALEŻNEJ (ICD-10 J 45.0) ORAZ CIĘŻKIEJ ASTMY EOZYNOFILOWEJ (ICD-10 J 45) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie ciężkiej

Bardziej szczegółowo

Leczenie farmakologiczne i dietetyczne alergii pokarmowych. Joanna Lange

Leczenie farmakologiczne i dietetyczne alergii pokarmowych. Joanna Lange Leczenie farmakologiczne i dietetyczne alergii pokarmowych Joanna Lange Zagadnienia związane z dietą eliminacyjną Czy ściśle przestrzegana dieta eliminacyjna jest właściwą metodą leczenia nadwrażliwości

Bardziej szczegółowo