Kliniczno-elektrofizjologiczna ocena nerwów obwodowych u chorych na szpiczaka mnogiego

Transkrypt

1 PRACA ORYGINALNA Original Article Acta Haematologica Polonica 2009, 40, Nr 1, str MAŁGORZATA BILIŃSKA 1, LIDIA USNARSKA-ZUBKIEWICZ 2, MAGDALENA KOSZEWICZ 1, ANNA POKRYSZKO-DRAGAN 1, TOMASZ WRÓBEL 2, KAZIMIERZ KULICZKOWSKI 2 Kliniczno-elektrofizjologiczna ocena nerwów obwodowych u chorych na szpiczaka mnogiego Clinical and neurographic studies of peripheral nerves in Multiple Myeloma patients 1 Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: Prof. dr hab. Ryszard Podemski 2 Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: Prof. dr hab. Kazimierz Kuliczkowski STRESZCZENIE W badanej grupie miernego stopnia polineuropatię o charakterze czuciowo-ruchowym lub czuciowym prezentowało 40% chorych. W badaniach neurograficznych cechy uszkodzenia mieszanego aksonalno-demielinizacyjnego wykazano zarówno u chorych z klinicznie jawną neuropatią jak i w przypadkach bezobjawowych. Analiza zmian we włóknach nerwów obwodowych z uŝyciem metody rozkładu szybkości przewodzenia ujawniła rozlany typ uszkodzenia obejmujący włókna mielinowe i bezmielinowe. SŁOWA KLUCZOWE: Szpiczak mnogi Polineuropatia Badania neurograficzne SUMMARY 40% of patients with multiple myeloma presented sensorimotor or sensory polyneuropathy. Neurographic studies revealed axonal and demyelinating features of neuropathy in patients with overt polyneuropathy and in patients without clinical signs of peripheral nerve lesions. Using conduction velocity distribution test it was found that both myelinated and unmyelinated fibres of the nerves were equally affected. KEY WORDS: Multiple myeloma Polyneuropathy Neurographic studies WSTĘP W większości zespołów chorobowych naleŝących do dyskrazji plazmocytowych obecne są zmiany w zakresie obwodowego układu nerwowego manifestujące się uszkodzeniem wielonerwowym. W gammapatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu (MGUS), zespole POEMS (wieloukładowy zespół związany z dyskrazją komórki plazmatycznej, którego objawami są: polineuropatia, organomegalia, endokry-

2 90 M. BILIŃSKA i wsp. nopatia, monoklonalna gammapatia i zmiany skórne) neuropatia wykazuje kliniczne i elektrofizjologiczne cechy zbliŝone do spotykanych w zespole przewlekłej zapalnej poliradikuloneuropatii [1, 2, 3, 4]. W amyloidozie pierwotnej oraz chorobie Waldenstroma dominują objawy uszkodzenia nerwów zlokalizowane bardziej obwodowo, ze szczególnym zajęciem włókien czuciowych i/lub autonomicznych [5, 6]. Neuropatie w tych jednostkach chorobowych charakteryzują się wyraźnym nasileniem objawów ubytkowych i w istotny sposób ograniczają sprawność chorych a ich częstość, poza przypadkami neuropatii związanej z MGUS która nie przekracza 5%, jest wysoka i wynosi od 28 do 50% [6, 7, 8]. Objawy uszkodzenia nerwów obwodowych obserwuje się równieŝ w szpiczaku mnogim (Sz.M.). Dotychczasowe dane z piśmiennictwa podkreślają łagodny przebieg polineuropatii w tej chorobie i szacują częstość jej występowania na około 10% [9, 10]. Celem pracy była kliniczna i elektrofizjologiczna ocena funkcji obwodowego układu nerwowego w przebiegu szpiczaka mnogiego, z zastosowaniem nowej metody oceny rozkładu prędkości włókien w nerwach obwodowych (Conduction Velocity Distribution- CVD). MATERIAŁ I METODY Badaniami objęto 26 chorych na Sz.M, 13 kobiet i 13 męŝczyzn, w wieku od 37 do 79 lat, średnio 60±11 lat. U 18 chorych rozpoznano szpiczaka klasy IgG, u 8 IgA. Czas trwania choroby wynosił od 1 do 159 miesięcy, średnio 35,7±36,2 miesięcy. Dziesięciu chorych było leczonych talidomidem od 1 do 41 miesięcy, mediana 12 miesięcy. Grupę kontrolną stanowiło 20 osób zdrowych w wieku od 40 do 72 lat, średnio 58,2 ±8,5 lat. U wszystkich badanych przeprowadzono przedmiotowe i podmiotowe badanie neurologiczne, ze szczególnym zwróceniem uwagi na występowanie zaburzeń czucia oraz badania neurograficzne. Badania przewodnictwa w nerwach obwodowych wykonywano standardowymi metodami neurograficznymi [11]. W grupie chorych przewodnictwo ruchowe badano w nerwach łokciowych i strzałkowych obustronnie a w grupie kontrolnej jednostronnie, po stronie lewej. Oceniano latencję końcową, amplitudę złoŝonej odpowiedzi mięśniowej oraz szybkość przewodzenia pomiędzy punktami stymulacji. KaŜdy nerw ruchowy na swoim przebiegu był stymulowany bodźcem prądowym w dwóch miejscach: w odsiebnym odcinku nerwu (dystalny punkt stymulacji) oraz w odcinku dosiebnym (proksymalny punkt stymulacji). Płytkową elektrodę odbiorczą umieszczano zgodnie z zasadami badań neurograficznych nad grupą mięśni unerwianych przez dany nerw. Po zadziałaniu bodźca prądowego w danym punkcie nerwu następuje pobudzenie włókien, tworzących nerw. W badaniu przewodnictwa ruchowego w nerwach obwodowych ocenia się szybkość przepływu impulsów we włóknach ruchowych od miejsca stymulacji do określonego mięśnia, unerwianego przez te włókna, nad którym umieszcza się elektrodę odbiorczą. Kierunek przepływu bodźców, wywołany stymulacją prądową, zgodny z fizjologicznym kierunkiem przepływu pobudzenia ruchowego (na obwód) nosi nazwę przewodnictwa orto-

3 Kliniczno-elektrofizjologiczna ocena nerwów 91 dromowego. W momencie dotarcia pobudzenia do mięśnia następuje jego skurcz, który neurograficznie jest rejestrowany w postaci potencjału określanego mianem złoŝonej odpowiedzi mięśniowej. Amplituda złoŝonej odpowiedzi mięśniowej zaleŝy od ilości włókien w nerwie (im mniej włókien w nerwie, tym amplituda jest niŝsza). Latencja tej odpowiedzi oznacza czas (w milisekundach) potrzebny do przejścia pobudzenia wzdłuŝ włókien ruchowych nerwu z miejsca stymulacji do mięśnia i wywołania jego skurczu. Latencją końcową (dystalną) określamy czas potrzebny do wywołania skurczu mięśnia, gdy stymulujemy nerw w punkcie dystalnym. Szybkość przewodzenia pomiędzy punktami stymulacji, tj. na pniu nerwu oblicza się dzieląc drogę pomiędzy punktami stymulacji przez róŝnicę latencji proksymalno-dystalnej. Zwolnienie szybkości przewodzenia na pniu nerwu oraz wydłuŝenie latencji końcowej wynika z demielinizacji włókien nerwowych (szybkość przewodzenia impulsów w nerwie zaleŝy od prawidłowej mielinizacji włókien nerwowych). Antydromowe przewodnictwo czuciowe oceniano w grupie chorych w nerwach łokciowych i łydkowych obustronnie a w grupie kontrolnej po stronie lewej. W nerwach czuciowych fizjologicznie pobudzenie przewodzone jest włóknami czuciowymi z obwodu dośrodkowo i ten kierunek przepływu bodźców określamy mianem ortodromowego. Parametry przewodnictwa czuciowego przy zastosowaniu metody orto- lub antydromowej nie róŝnią się. Analizowano latencję i amplitudę odpowiedzi czuciowej oraz szybkość przewodzenia pomiędzy punktem stymulacji a elektrodą odbiorczą. Klasyczne badania neurograficzne wykonano przy uŝyciu elektromiografu Viking Select firmy Nicolet. W celu oceny włókien wolno- i szybko przewodzących nerwu obwodowego zastosowano badanie rozkładu szybkości przewodzenia. Badanie to wykonano w grupie chorych obustronnie w nerwach łokciowych i strzałkowych a w grupie kontrolnej po stronie lewej. Do wykonania badania CVD uŝyto elektromiografu Viking Select firmy Nicolet, wyposaŝonego w odpowiedni program komputerowy do automatycznej analizy dystrybucji prędkości włókien w nerwie. Metoda ta wykorzystuje zasadę blokowania bodźcami kolizyjnymi [11, 12]. Supramaksymalne bodźce są przykładane w obu punktach stymulacji, tj. dystalnym i proksymalnym, początkowo jednocześnie a następnie zwiększając odległość czasową między bodźcami. Pobudzenie elektryczne nerwu w danym punkcie stymulacji powoduje, Ŝe pobudzenie rozchodzi się nie tylko zgodnie z fizjologicznym kierunkiem przepływu bodźców (dla nerwów ruchowych na obwód, tj. ortodromowo) ale równoczasowo pobudzenie przesuwa się w stronę przeciwną fizjologicznemu kierunkowi przepływu bodźców, tj. antydromowo. Przy małej odległości czasowej między bodźcami antydromowe impulsy z punktu dystalnego całkowicie blokują przewodzenie ortodromowych impulsów z punktu proksymalnego. Wraz z wydłuŝaniem przerwy między bodźcami, przewodzeniu początkowo ulegają impulsy z najszybciej przewodzących włókien z punktu proksymalnego, a następnie coraz wolniejszych. Wynik badania przedstawiane są w postaci histogramów rozkładu prędkości przewodzenia w badanym nerwie wraz z oznaczeniem mediany, 10-tego i 90-tego decyla prędkości. W uszkodzeniach włókien szybko przewodzących szybkość przewodzenia w zakresie 90-tego decyla ulega zwolnieniu, przy uszkodzeniu włókien wolno przewodzących zwolnieniu ulega szybkość przewodzenia w zakresie 10-tego decyla. KaŜdy nerw ob-

4 92 M. BILIŃSKA i wsp. wodowy zbudowany jest z włókien nerwowych, zarówno pokrytych mieliną (włókna grubo- i cienko zmielinizowane) jak i bezmielinowych. Włókna pokryte grubą warstwą mieliny przewodzą najszybciej, bezmielinowe najwolniej. Standardowa ocena przewodnictwa pozwala ocenić jedynie zmiany we włóknach grubo zmielinizowanych. Włókna te przewodzą najszybciej i od nich zaleŝy latencja złoŝonej odpowiedzi mięśniowej. Zmiany w nerwach obwodowych mogą dotyczyć wszystkich rodzajów włókien nerwowych albo wybiórczo uszkadzać określoną grupę włókien nerwowych. PoniewaŜ określone rodzaje włókien nerwu przewodzą impulsy nerwowe z roŝnymi prędkościami, to rozkład prędkości przewodzenia włókien w nerwie badany przy pomocy CVD pozwala ocenić czy i jakie włókna w nerwie zostały uszkodzone. Do badań statystycznych zastosowano analizę przy pomocy testu T-studenta. Za róŝnicę statystycznie istotną przyjęto wartość p<0,05. WYNIKI W grupie chorych wartości parametrów przewodnictwa w nerwach ruchowych i czuciowych oraz wartości parametrów CVD, uzyskane po kaŝdej ze stron stymulacji nie róŝniły się znamiennie, stąd do dalszej analizy wykorzystano parametry neurograficzne strony lewej. Wyniki badań neurograficznych przewodnictwa ruchowo-czuciowego oraz badania CVD w grupie chorych z rozpoznaniem szpiczaka i w grupie kontrolnej dla n. łokciowego zestawiono w Tabeli 1, dla nerwu strzałkowego i łydkowego w Tabeli 2. Tabela 1. Przewodnictwo ruchowe i rozkład prędkości przewodzenia w lewym nerwie łokciowym oraz amplituda odpowiedzi czuciowej w lewym nerwie łokciowym u chorych ze szpiczakiem mnogim i w grupie kontrolnej Table 1. Motor conduction velocity and conduction velocity distribution in left ulnar nerve, amplitude of sensory nerve potential in left ulnar nerve in patients with multiple myeloma and healthy controls Chorzy ze Sz.M. (n=26) Grupa kontrolna (n=20) N. łokciowy lewy Latencja dystalna (ms) 3.07± ± Amplituda (mv) 8.66± ± Szybkość przewodzenia (m/sek.) 56.42± ± (MNCV) Rozkład prędkości przewodzenia (CVD) 10% 44.0± ± % 50.7± ± % 54.78± ± Nerw łokciowy czuciowy Amplituda odpowiedzi czuciowej 14.09± ±9.26 < (µv) n liczba osób w badanej grupie p

5 Kliniczno-elektrofizjologiczna ocena nerwów 93 Jak wynika z tabeli 1 w grupie chorych amplituda odpowiedzi mięśniowej była niŝsza w porównaniu do amplitudy uzyskanej w grupie kontrolnej (p<0,05). Chorzy wykazywali znamiennie niŝszą szybkość przewodzenia we włóknach ruchowych nerwu (p=0,0001) a badanie rozkładu prędkości przewodzenia wykazało znamienne zwolnienie przewodzenia we włóknach szybko i wolno przewodzących (odpowiednio p=0,001 i p=0,007). Amplituda odpowiedzi czuciowej była istotnie niŝsza w grupie chorych, w porównaniu do wyniku uzyskanego w grupie kontrolnej (p<0,0001). W grupie chorych (Tabela 2) wykazano statystycznie niŝszą wartość amplitudy odpowiedzi mięśniowej i szybkości przewodzenia (p<0,0001) oraz przewodzenia we włóknach szybko i wolno przewodzących (p<00001), w porównaniu z wynikami z grupy kontrolnej. Amplituda odpowiedzi czuciowej przy stymulacji nerwu łydkowego w grupie chorych była równieŝ znamiennie niŝsza, w porównaniu z grupą osób zdrowych (p<0,0001). Tabela 2. Przewodnictwo ruchowe i rozkład prędkości przewodzenia w lewym nerwie strzałkowym oraz amplituda odpowiedzi czuciowej w lewym nerwie łydkowym u chorych ze szpiczakiem mnogim i w grupie kontrolnej Table 2. Motor conduction velocity and conduction velocity distribution in left peroneal nerve, amplitude of sensory nerve potential in left sural nerve in patients with multiple myeloma and healthy controls Chorzy ze Sz.M. (n=26) Grupa kontrolna (n=20) N. strzałkowy lewy Latencja dystalna (ms) 4.91± ± Amplituda (mv) 2.73± ±2.03 < Szybkość przewodzenia (m/sek.) 42.28± ±3.39 < (MNCV) Rozkład prędkości przewodzenia (CVD) 10% 33.02± ±2.52 < % 38.07± ±2.79 < % 41.67± ±2.56 < Nerw łydkowy lewy Amplituda odpowiedzi czuciowej 5.35± ±6.69 < (µv) n liczba osób w badanej grupie Przedmiotowym badaniem neurologicznym i/lub na postawie wywiadu u 11 chorych (42%) rozpoznano neuropatię obwodową. W 6 przypadkach była to polineuropatia ruchowo-czuciowa, manifestująca się osłabieniem lub zniesieniem odruchów skokowych z niedoczulicą w zakresie dłoni i stóp, w tym 5 chorych z tej grupy podawało obecność parestezji w zakresie stóp i opuszków palców dłoni. W 5 kolejnych przypadkach neuropatia przebiegała pod postacią parestezji dystalnych odcinków kończyn. Wiek chorych w tej grupie wynosił od 37 do 70 lat, średnio 60,6±11,5 lat i nie róŝnił się istotnie od wieku pacjentów, nie wykazujących klinicznie jawnych cech uszkodzenia nerwów obwodowych (40 79 lat, średnio- 60,2±9,84 lat) (p=0,45). Średni czas p

6 94 M. BILIŃSKA i wsp. trwania choroby w grupie z neuropatią wynosił 30±25 miesięcy, w grupie bez objawów uszkodzenia nerwów obwodowych 32±30 miesięcy. RóŜnica nie była znamienna (p=0,24). W grupie chorych z neuropatią 5 chorych było lecznych talidomidm, a 3 pacjentów przebyło megachemioterapię i transplantację autologicznych komórek macierzystych. Wśród pacjentów z kliniczną neuropatią, w porównaniu z chorymi nie wykazującymi objawów uszkodzenia nerwów obwodowych, stwierdzono znamiennie niŝszą amplitudę odpowiedzi mięśniowej przy stymulacji n. strzałkowego (p=0,005) oraz obu odpowiedzi czuciowych, tj. z nerwu łokciowego (p=0,01) i n. łydkowego (p=0,001). Pozostałe parametry nie wykazywały istotnych róŝnic pomiędzy grupami. U 7/26 chorych po przebytej megachemioterapii stwierdzono dyskretne objawy neuropatii ruchowo-czuciowej z obecnością parestezji u 2 chorych, kolejny pacjent zgłaszał obecność parestezji dłoni i stóp. Wyniki badań przewodnictwa ruchowego i CVD w nerwie strzałkowym lewym w grupie po przeszczepieniu (A) oraz w grupie chorych leczonych bez tej procedury przedstawia (B) Tabela 3. W grupie A w porównaniu z pacjentami grupy B stwierdzono znamiennie wyŝszą wartość szybkości przewodzenia (p=0,03), w badaniu rozkładu prędkości przewodzenia, trend w kierunku wyŝszych prędkości zarówno we włóknach szybko jak i wolno przewodzących (odpowiednio p=0,08 i p=0,09). Parametry przewodnictwa w nerwach łokciowych badanych grup chorych róŝnic nie wykazywały. Tabela 3. Przewodnictwo ruchowe i rozkład prędkości przewodzenia w nerwie strzałkowym lewym u chorych na szpiczaka mnogiego po przeszczepieniu szpiku (A) i leczonych bez przeszczepienia szpiku (B) Table 3. Motor conduction velocity and conduction velocity distribution in left peroneal nerve in patients with multiple myeloma treated with (A) and without (B) bone marrow transplantation (A) (n=7) (B) (n=19) N. strzałkowy lewy Latencja dystalna (ms) 4.39± ± Amplituda (mv) 3.36± ± Szybkość przewodzenia (m/sek.) 45.06± ± (MNCV) Rozkład prędkości przewodzenia (CVD) 10% 36.28± ± % 40.0± ± % 43.7± ± Wiek chorych (do i powyŝej 60 r.ŝ.), czas trwania choroby (do i powyŝej 30 miesięcy), zastosowanie w dotychczasowej terapii talidomidu nie wpływały róŝnicująco na badane parametry neurograficzne. p

7 Kliniczno-elektrofizjologiczna ocena nerwów 95 OMÓWIENIE W badanej grupie chorych z wieloletnim rozpoznaniem szpiczaka mnogiego klinicznie jawna neuropatia wystąpiła u 40% chorych. W nowo zdiagnozowanych przypadkach Sz. M. Ohi i wsp. [13] oraz Walsh [10] neuropatię wykazali odpowiednio w 5% oraz 13%. Badania nad częstością neuropatii w nowo zdiagnozowanych przypadkach Sz.M. są rzadko tematem współczesnych opracowań. W publikacji z 2007 r. Plasmati i wsp. [14] ocenili jej występowanie na około 10%. Walsh [10] w grupie chorych na szpiczaka porównał kliniczne i elektrofizjologiczne wykładniki neuropatii obwodowej, wykazując 3-krotnie częstszą obecność zmian neurograficznych, natomiast w badaniach Plasmati i wsp. [14] zmiany neurograficzne obecne były jedynie u chorych z klinicznymi objawami uszkodzenia nerwów obwodowych. Współcześnie stosowane terapie w Sz.M. z uŝyciem talidomidu i/lub bortezomibu zwiększają ryzyko uszkodzeń nerwów obwodowych. Klinicznie jawna neuropatia czuciowa lub czuciowo-ruchowa występuje u 25 85% chorych, a zmiany neurograficzne obserwuje się w % przypadków [15, 16, 17, 18]. Inne stosowane cytostatyki wykazują równieŝ neurotoksyczne działanie na obwodowy układ nerwowy, ale nasilenie i częstość neuropatii jest niewielka [15, 19]. W grupie badanych przez nas chorych jedynie w 38% przypadków zastosowano leczenie talidomidem, a wyniki badań neurograficznych potwierdziły obecność subklinicznych cech neuropatii obwodowej o charakterze mieszanym aksonalnodemielinizacyjnym u wszystkich chorych. Rozszerzeniem diagnostyki elektrofizjologicznej jest badanie CVD, pozwalające na ocenę funkcjonalną róŝnych grup włókien w nerwie obwodowym [20, 21]. Nie jest to na obecnym etapie wiedzy badanie zastępujące badania morfologiczne wycinka nerwowego, moŝna jednak przy ostroŝnej interpretacji wyniku badania CVD wnioskować o zmianach morfologii włókien nerwów obwodowych [20]. Badania histologiczne wycinków nerwu łydkowego w neuropatii w przebiegu szpiczaka wskazują na ubytek oraz zmniejszenie średnicy włókien grubo zmielinizowanych (szybko przewodzących) jak i cienko zmielinizowanych a takŝe bezmielinowych (włókien wolno przewodzących) [10, 13]. Uzyskane przez nas wyniki z zastosowaniem metody CVD, wykazujące zwolnienie przewodnictwa zarówno we włóknach szybko jak i wolno przewodzących pozostają w zgodności z wynikami badań histologicznych. Analiza danych oparta na stosunkowo małym materiale wymaga szczególnej ostroŝności w interpretowaniu wyników. Z naszych wstępnych badań wynika, Ŝe łagodna neuropatia towarzysząca szpiczakowi jest stosunkowo częstym powikłaniem ze strony obwodowego układu nerwowego, a subkliniczne cechy uszkodzenia nerwów obwodowych dotyczą większości chorych, niezaleŝnie od klinicznej manifestacji polineuropatii. Ocena wpływu stosowanych zestawów cytostatyków na rozwój neuropatii zostanie przeprowadzona po włączeniu większej liczby badanych. Wstępna analiza sugeruje pozytywny wpływ przeszczepu szpiku na funkcje nerwów obwodowych. PIŚMIENNICTWO 1. Gorson KC, Ropper AH. Axonal neuropathy associated with monoclonal gammopathy of undetermined significance. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997; 63:

8 96 M. BILIŃSKA i wsp. 2. Koller H, Schroeter M, Kieseier BC, Hartung HP. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy update on pathogenesis, diagnostic criteria and therapy. Cur Opin Neurol. 2005; 18: Notermans NC, Franssen H, Eurelings M, van der Graaf Y, Wokke JH. Diagnostic criteria for demyelinating polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy. Muscle & Nerve. 2000; 23: Sung JY, Kuwabara S, Ogawara K, Kanai K, Hattori T. Patterns of nerve conduction abnormalities in POEMS syndrome. Muscle & Nerve. 2002; 26: Kelly JJ Jr, Kyle RA, O Brien PC, Dyck PJ. The natural history of peripheral neuropathy in primary systemic amyloidosis. Ann Neurol. 1979; 6: Nobile-Orazio E, Marmiroli P, Baldini L. Peripheral neuropathy in macroblobulinemia: Incidence and antigen-specificity of M proteins. Neurology. 1987; 37: Nakanishi T, Sobue I, Toyokura Y et al. The Crow-Fukase syndrome: A study of 102 cases in Japan. Neurology. 1984; 34: Notermans NC, Wokke JHJ, Lokhorst HM, Franssen H, van der Graaf Y, Jennekens FGI. Polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy of undetermined significance. A prospective study of the prognostic value of clinical and laboratory abnormalities. Brain. 1994; 117: Driedger H, Pruzanski W. Plasma cell neoplasia with peripheral polyneuropathy. A study of five cases and a review of the literature. Medicine. 1980; 59: Walsh JC. The neuropathy of multiple myeloma. An electrophysiological and histological study. Arch Neurol, 1971; 25: Hausmanowa-Petrusewicz I.: Elektromiografia Kliniczna. PZWL. Warszawa Harayama H, Shinozawa K, Kondo H, Myiatake T. A new method to measure the distribution of motor conduction velocities in man. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1991; 81: Ohi T, Kyle RA, Dyck PJ. Axonal attenuation and secondary segmental demyelination in myeloma neuropathies. Ann Neurol. 1985; 17: Plasmati R, Pastorelli F, Cavo M et al. Neuropathy in multiple myeloma treated with thalidomide. Neurology. 2007; 69: Mileshkin L, Stark R, Day B, Seymour JF, Zeldis JB, Prince HM. Development of neuropathy in patients with myeloma treated with thalidomide: Patterns of occurence and the role of electrophysiologic monitoring. J Clin Oncol. 2006; 24: Richardson PG, Barlogie B, Berenson J et al. A phase 2 study of bortezomib in relapsed, refractory myeloma. NEJM. 2003; 348: Richardson PG, Briemberg H, Jagannath S et al. Frequency, characteristic, and reversibility of peropheral neuropathy during treatment of advanced multiple myeloma with bortezomib. J Clin Oncol. 2006; 24: Badros A, Goloubeva O, Dalal JS et al. Neurotoxicity of bortezomib therapy in multiple myeloma: A single-center experience and review of the literature. Cancer. 2007; 110: Laaksonen S, Remes K, Koskela K, Voipio-Pulkki LM, Falck B. Thalidomide therapy and polyneuropathy in myeloma patients. Electromyogr clin Neurophysiol. 2005; 45: Cummins KL, Dorfman LJ. Nerve fibre conduction velocity distributions: Studies of normal and diabetic human nerves. Ann. Neurol., 1981; 9: Fujimura Y, Araki S, Murata K, Yokoyama K, Handa S. Assessment of the distribution of nerve conduction velocities in alcoholics. Environ. Res., 1993; 61: Praca wpłynęła do Redakcji r. i została zakwalifikowana do druku r. Adres do korespondencji: Małgorzata Bilińska Samodzielna Pracownia Neurolekrofizjologii Klinicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu Wrocław, ul. Borowska mp.pl