Obturacyjne zapalenia oskrzeli a astma oskrzelowa u dzieci

Transkrypt

1 Alergia Astma Immunologia, 1998, 3(4), ASTMA OSKRZELOWA 205 u dzieci ANNA BRÊBOROWICZ Klinika Pneumonologii Dzieciêcej Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej, ul. Szpitalna 27/33, Poznañ W pracy przedstawiono z³o ony problem relacji miêdzy obturacyjnymi zapaleniami oskrzeli a astm¹ oskrzelow¹ u dzieci. Analizowano podobieñstwa i ró nice miêdzy tymi schorzeniami z punktu widzenia czynników predysponuj¹cych, czynników wyzwalaj¹cych objawy, charakterystyki miejscowego odczynu zapalnego, obrazu klinicznego, odpowiedzi na leczenie oraz naturalnego przebiegu choroby. Przebiegaj¹ce z obturacj¹ zapalenia dolnych dróg oddechowych u dzieci stanowi¹ czêsty problem. Silverman podaje, e 50-60% dzieci w wieku przedszkolnym demonstruje co najmniej jeden incydent obturacji [1]. Obserwowana u wielu chorych sk³onnoœæ do nawrotów choroby sk³ania do poszukiwania jej przyczyn. Rozwa ania na temat relacji miêdzy obturacyjnymi zapaleniami oskrzeli a astm¹ oskrzelow¹ nie s¹ przypadkowe. Usprawiedliwia je wspólne dla obu jednostek chorobowych naprzemienne wystêpowanie okresów upoœledzonej dro noœci oskrzeli i okresów bezobjawowych oraz doraÿna poprawa po podaniu bronchodilatatorów i/lub steroidów [2,3,4]. Dyskutowana jest koncepcja to samoœci tych schorzeñ z uznaniem tak zwanych nawracaj¹cych obturacyjnych zapaleñ oskrzeli za wczesn¹ fazê astmy dzieciêcej lub pediatryczny wariant astmy [2, 5, 6]. Bierze siê pod uwagê mo liwoœæ istnienia zwi¹zku przyczynowo-skutkowego miêdzy incydentami obturacji w przebiegu zaka eñ wirusowych i astm¹ oskrzelow¹ [7]. S¹ tak e zwolennicy uznania ca³kowitej niezale noœci obu schorzeñ [8, 9]. Ró ne koncepcje implikuj¹ odmienne podejœcie terapeutyczne. Rozpoznanie astmy poci¹ga za sob¹ wdro enie systematycznej opieki i leczenia [10]. Modyfikowanie intensywnoœci terapii w zale noœci od nasilenia objawów stanowi zabezpieczenie przed leczeniem nadmiernym. Natomiast rozpoznanie obturacyjnych zapaleñ oskrzeli oznacza leczenie wy³¹cznie interwencyjne, jednak w przypadku gdy to rozpoznanie oka e siê pomy³k¹, a chory ma rzeczywiœcie astmê, opóÿnienie w³aœciwego leczenia niesie ze sob¹ ryzyko powstania nieodwracalnych zmian w uk³adzie oddechowym. Przyczyny trudnoœci w ró nicowaniu obturacyjnych zapaleñ oskrzeli i astmy oskrzelowej u dzieci s¹ z³o one. Ich Ÿróde³ nale y upatrywaæ w odrêbnoœciach budowy i czynnoœci uk³adu oddechowego u dzieci najm³odszych, ujawnieniu w wieku dzieciêcym innych stanów chorobowych przebiegaj¹cych z upoœledzeniem dro noœci oskrzeli, odmiennej charakterystyce czynników predysponuj¹cych i wyzwalaj¹cych objawy, sk¹pej wiedzy na temat charakteru lokalnej reakcji zapalnej w stanach nawracaj¹cej obturacji, braku specyficznych objawów klinicznych, trudnoœciach w stosowaniu rutynowych metod diagnostycznych, zró nicowanej odpowiedzi na leczenie oraz naturalnym przebiegu choroby. w œwietle odrêbnoœci uk³adu oddechowego u dzieci Warunki fizjologiczne, w sensie niedojrza³oœci budowy i czynnoœci uk³adu oddechowego u niemowl¹t [11] czêœciowo t³umacz¹ zwiêkszon¹ w tym wieku sk³onnoœæ do rozwoju obturacji w odpowiedzi na dzia³anie ró nych bodÿców. Fakt jednak, e przy ogólnej predyspozycji do rozwoju obturacji i powszechnej ekspozycji na czynniki prowokuj¹ce objawy, najczêœciej zaka enia wirusowe, choruje tylko pewna grupa niemowl¹t, narzuca koniecznoœæ uwzglêdnienia czynników dodatkowych. Martinez zwróci³ uwagê na to, e czynnikiem predysponuj¹cym mo e byæ subkliniczne upoœledzenie dro noœci oskrzeli istniej¹ce przed wyst¹pieniem pierwszych objawów [12]. Jednak na razie brak mo liwoœci identyfikacji tej grupy zwiêkszonego ryzyka zachorowañ, bowiem wykonywanie badañ czynnoœciowych u niemowl¹t w ogóle, a w okresie zdrowia w szczególnoœci nie jest powszechn¹ praktyk¹. W analizie pod³o a nawracaj¹cej czy przewlek³ej obturacji dolnych dróg oddechowych u dzieci nale y uwzglêdniæ szereg jednostek chorobowych, które ujawniaj¹ siê w³aœnie we wczesnym dzieciñstwie i które wymagaj¹ odmiennego postêpowania [13, 14]. Nale ¹

2 206 Alergia Astma Immunologia, 1998, 3(4), do nich wady rozwojowe uk³adu oddechowego, uk³adu kr¹ enia, wiotkoœæ oskrzeli, guzy klatki piersiowej, mukowiscydoza, zaburzenia odpornoœci, patologia rzêsek, dysplazja oskrzelowo-p³ucna, zespo³y aspiracji. Jednak jak wynika z doœwiadczeñ klinicznych czêstoœæ ich wystêpowania jest niewysoka i pozostaje liczna grupa dzieci, u których po wykluczeniu innej patologii jako najbardziej prawdopodobne pozostaje rozpoznanie astmy. Takie stanowisko na temat rozpoznawania astmy u dzieci zajê³a grupa ekspertów pediatrów i sformu³owa³a je w opracowanych w 1992 roku [15], a nastêpnie uaktualnianych [16] wytycznych na temat postêpowania diagnostycznego i terapii astmy dzieciêcej. w œwietle udzia³u czynników predysponuj¹cych i wyzwalaj¹cych objawy Podstawowym czynnikiem predysponuj¹cym do rozwoju astmy jest atopia [17]. Nie budzi w¹tpliwoœci rozpoznanie astmy u chorego z objawami nawracaj¹cej odwracalnej obturacji, obci¹ eniem rodzinnym lub osobniczym chorobami atopowymi lub atopi¹ udokumentowan¹ w badaniach dodatkowych. Niestety identyfikacja atopików w grupie najczêœciej demonstruj¹cej objawy obturacji, a mianowicie niemowl¹t i ma³ych dzieci jest trudna [18]. Obturacja oskrzeli mo e wyprzedzaæ kliniczne objawy innej, poza uk³adem oddechowym manifestacji alergii. Mo liwoœci udokumentowania alergii w badaniach dodatkowych s¹ ograniczone. Produkcja IgE jest niska i nie wiadomo, czy obecnoœæ IgE w krwi lub skórze jest wystarczaj¹co czu³ym wskaÿnikiem procesów tocz¹cych siê w uk³adzie oddechowym [18]. Obraz kliniczny obturacji u dzieci obci¹ onych i nieobci¹ onych atopi¹ jest identyczny. Dlatego te wobec braku niezawodnych metod wykrycia atopii nie powinno siê uzale niaæ rozpoznania astmy u dzieci z czêstymi nawrotami obturacji wy³¹cznie od wyników diagnostyki alergologicznej. Uwzglêdniaj¹c rolê atopii w patogenezie astmy dzieciêcej mo na by oczekiwaæ istnienia bezpoœredniego zwi¹zku wystêpowania objawów z ekspozycj¹ na alergen. Nie jest to jednak zjawisko powszechne, natomiast czynnikiem najczêœciej bezpoœrednio wyzwalaj¹cym objawy obturacji u dzieci, zarówno tych najm³odszych jak i dzieci z ustalonym ju rozpoznaniem astmy s¹ zaka enia wirusowe uk³adu oddechowego [19]. Wiadomo, e w przebiegu infekcji wirusowych dochodzi do uruchomienia szeregu mechanizmów zarówno immunologicznych jak i nieimmunologicznych, które równoczeœnie mog¹ stanowiæ ogniwa z³o onej patogenezy astmy oskrzelowej [20]. Niejasny jest udzia³ IgE w odpowiedzi na zaka enie. Welliver i wsp. [21] wykazali, e ten typ reakcji wystêpuje u chorych, u których infekcja wirusowa przebiega z obturacj¹ dolnych dróg oddechowych. Maksymalne stê enie specyficznych dla wirusa IgE korelowa³o z ciê koœci¹ ostrych epizodów, mierzon¹ stopniem hipoksji i z tendencj¹ do przewlekania siê objawów. Everad i wsp. [22] wykazali obecnoœæ IgE w pop³uczynach oskrzelowo-pêcherzykowych u 2 spoœród 7 dzieci z zapaleniem oskrzelików, a mrna dla IgE u 3 z 6 chorych. Byæ mo e produkcja IgE w odpowiedzi na zaka enie wirusowe jest pierwsz¹ manifestacj¹ sk³onnoœci atopowych, ale opinie na temat atopii jako czynnika ryzyka zachorowania na zapalenie oskrzelików nie s¹ zgodne [23, 24]. Z innych doniesieñ wynika, e przebieg reakcji zapalnej w odpowiedzi na zaka enie wirusowe nie ró ni siê u chorych wczeœniej obci¹ onych i nieobci¹ onych alergi¹ [25]. Zaskakuj¹ce s¹ ostatnie doniesienia o ochronnym wp³ywie infekcji na rozwój atopii we wczesnym dzieciñstwie [26, 27], co t³umaczy siê ukierunkowaniem odpowiedzi immunologicznej na odpowiedÿ z dominuj¹cym udzia³em limfocytów Th1. Jednak okaza³o siê, e efekt ten zale y od rodzaju zaka enia, a zawarte w wirusie RS bia³ko G wywiera efekt odwrotny, a mianowicie stymuluje proliferacjê limfocytów Th2 [28]. Z praktycznego punktu widzenia zasadniczym problemem jest ustalenie mo liwoœci ró nicowania obturacyjnych zapaleñ oskrzeli i astmy wtedy, gdy przy braku obci¹ eñ atopi¹ jedynym czynnikiem wyzwalaj¹cym objawy s¹ zaka enia uk³adu oddechowego. Powstaje pytanie, czy w tej grupie dzieci wystarczaj¹ce jest rozpoznanie obturacyjnych zapaleñ oskrzeli, zw³aszcza wtedy gdy ich czêstoœæ jest taka, e okresy ostre w po³¹czeniu z okresami poinfekcyjnej nadreaktywnoœci oskrzeli obejmuj¹ wiêksz¹ czêœæ roku. W czasie tych ostatnich nierzadko nawet niemowlêta wykazuj¹ nietolerancjê wysi³ku, kaszel nocny. W ramach tocz¹cych siê dyskusji proponowane s¹ ró ne warianty rozwi¹zañ. Pierwsze, cytowane powy ej i zaczerpniête z wytycznych zespo³u ekspertów to rozpoznanie astmy w przypadku nawrotów obturacji po wykluczeniu innych jej przyczyn [15, 16]. Inne, to wprowadzenie takich rozpoznañ jak zespó³ astmatyczny, astma indukowana wirusem, pediatryczny wariant astmy, obturacja (œwiszcz¹cy oddech) indukowana wirusem, przejœciowa obturacja [8, 12, 13], które maj¹ sugerowaæ podobieñstwo do astmy, ale nie przes¹dzaj¹ do koñca o jej istnieniu i sygnalizuj¹ ewentualny przemijaj¹cy charakter dolegliwoœci. w œwietle charakterystyki lokalnej reakcji zapalnej Istnieje du a dysproporcja w zakresie poznania charakteru reakcji zapalnej w obturacyjnych zapaleniach oskrzeli w stosunku do wiedzy na temat charakterystyki zapalenia w astmie oskrzelowej, która pochodzi g³ównie z badañ wykonanych u chorych doros³ych. Precyzyjne okreœlenie zmian mo liwe by³o dziêki zastosowaniu

3 Brêborowicz A. u dzieci 207 metod inwazyjnych takich jak bronchofiberoskopia, p³ukanie oskrzelowo-pêcherzykowe i biopsja b³ony œluzowej oskrzeli. W oparciu o te badania potwierdzono udzia³ limfocytów T, eozynofilów i mastocytów w rozwoju reakcji zapalnej oraz zwrócono uwagê na rolê innych komórek g³ównie nab³onka, œródb³onka, neutrofilów, p³ytek krwi i makrofagów [29, 30]. Wykryto markery aktywacji tych komórek, mediatory, cytokiny i cz¹stki adhezyjne, których profil jest ró ny w ró nych typach astmy [31, 32] i w ró nych stopniach aktywnoœci zapalenia [32]. W oparciu o równoczesne oznaczenia w krwi i w miejscu tocz¹cej siê lokalnej reakcji zapalnej podjêto próby znalezienia markerów zapalenia, które mo na by oznaczaæ na przyk³ad w plwocinie, krwi lub moczu [25, 33, 34]. Ten ostatni kierunek badañ stwarza nadziejê na mo liwoœæ monitorowania zapalenia w obturacyjnych zapaleniach oskrzeli i astmie we wczesnym dzieciñstwie, bowiem wykonywanie badañ inwazyjnych budzi zastrze enia natury etycznej [25, 34]. Diagnostyka inwazyjna jest uzasadniona wtedy, gdy choroba ma przebieg bardzo ciê ki, nie stwierdza siê poprawy po próbie leczenia i istnieje podejrzenie innej powa nej patologii [35, 36]. Wykonywanie tego typu badañ wymaga du ego doœwiadczenia [25, 34]. Ocena stê enia badanych substancji musi uwzglêdniaæ stopieñ rozcieñczenia, a wiêc odnosi siê j¹ do stê enia albumin lub mocznika [34]. Innym Ÿród³em materia³u jest plwocina, która równie w grupie dzieci najm³odszych wykorzystywana jest w ograniczonym zakresie, ze wzglêdu na trudnoœci w jej uzyskaniu, nawet po indukcji. Materia³em dostêpnym jest wydzielina z nosa, ale jej pobranie te winno spe³niaæ warunki standardowe. Metoda ta by³a wykorzystana do oznaczania ró nych parametrów, które korelowano z ciê koœci¹ przebiegu zapalenia oskrzelików [21, 25, 37]. Choæ najbardziej miarodajna jest ocena lokalnej reakcji zapalnej to, wobec trudnoœci w uzyskaniu materia³u, wykorzystuje siê mniej specyficzne poœrednie metody oceny, a mianowicie oznaczanie wybranych parametrów np. eozynofilowego bia³ka kationowego, eozynofilowego bia³ka X, leukotrienów i metabolitów histaminy w moczu lub krwi [34, 38, 39, 40, 41]. Generalnie w oparciu o dotychczas przeprowadzone badania nie mo na jednoznacznie scharakteryzowaæ reakcji zapalnej u niemowl¹t i ma³ych dzieci w przebiegaj¹cych z obturacj¹ nawracaj¹cych zapaleniach dolnych dróg oddechowych i przes¹dzaæ o podobieñstwie do zapalenia astmatycznego. Badania wykonywano w ró nych grupach chorych: z zapaleniem oskrzeli [41, 42, 43] i zapaleniem oskrzelików [22, 44, 45], w ró nych fazach aktywnoœci choroby: ostrym na ogó³ zwi¹zanym z zaka eniem wirusowym [22, 44, 45] i bezobjawowym [42, 43]. Na ogó³ analizowano pojedyncze parametry, a badane grupy by³y nieliczne. U dzieci z obturacyjnymi zapaleniami oskrzeli wykazano, e makrofagi pobrane podczas p³ukania oskrzelowo-pêcherzykowego uwalniaj¹ wiêcej tromboksanu A2, leukotrienu B4 i cytokiny TNFalfa ni w grupie kontrolnej [42, 43]. Aktywacja limfocytów, która by³a poddana wnikliwej ocenie u chorych z astm¹ stanowi³a przedmiot badañ Renzi i wsp. [46] w grupie dzieci po przebytym zapaleniu oskrzelików. Po piêciomiesiêcznej obserwacji wykazano wzrost liczby limfocytów CD4 +, CD25 + i CD23 +. Jednoczeœnie u dzieci z nawracaj¹c¹ obturacj¹ stê enie IL4 i IL5 by³o wy sze. Ocena roli eozynofilów w stanach nawracaj¹cej obturacji we wczesnym dzieciñstwie jest przedmiotem szczególnych zainteresowañ, ze wzglêdu na fakt, e s¹ one g³ównymi komórkami efektorowymi w astmie. Garofalo i wsp. [45] stwierdzi³, e stê enie ECP w wydzielinie z nosogard³a jest wy sze u dzieci, u których infekcja przebiega z obturacj¹ ni w grupie, w której wystêpuj¹ wy³¹cznie objawy ze strony górnych dróg oddechowych. Badania Reijonena i wsp. [44] u dzieci z zapaleniem oskrzelików wykaza³y korelacjê miêdzy wysokimi stê eniami ECP w wydzielinie z nosogard³a, a wystêpowaniem nawrotów œwiszcz¹cego oddechu oraz wysokie stê enie u dzieci, u których wyniki badañ wirusologicznych by³y ujemne. W tym samym oœrodku potwierdzono przydatnoœæ oznaczania ECP w krwi dla prognozowania wyst¹pienia nawrotów obturacji [47]. Wzrost ECP obserwowano tylko u 15% chorych dzieci, ale w tej grupie istotnie czêœciej obserwowano obturacjê i istotnie czêœciej konieczna by³a hospitalizacja. Podobne spostrze enia poczyniliœmy w badaniach w³asnych, w których wzrost stê enia ECP u niemowl¹t z obturacyjnym zapaleniem oskrzeli wykazaliœmy u 12,5% [48]. Lodrup Carlson i wsp. [41] stwierdzili wy sze stê enia ECP w surowicy krwi u dzieci, u których obturacja mia³a charakter nawrotowy lub przewlek³y. Nie wszyscy jednak autorzy potwierdzili rolê eozynofilów, natomiast zwrócili uwagê na dominuj¹cy udzia³ granulocytów obojêtnoch³onnych. Everard i wsp. [49] wykazali, e w zaka eniu RSV neutrofile stanowi¹ 93% sk³adu komórkowego wydzieliny z nosogard³a i 76% pop³uczyn oskrzelowo-pêcherzykowych. Badania Wanga i wsp. [50] sugeruj¹ mechanizm u³atwionej adhezji do nab³onka i aktywacji, której rezultatem jest destrukcja nab³onka. Udowodniono, e RSV stymuluj¹ makrofagi pêcherzykowe i komórki nab³onka do produkcji IL8 - silnego czynnika chemotaktycznego i aktywatora neutrofilów [49]. Udzia³ mastocytów w reakcji zapalnej w zapaleniu oskrzelików potwierdzili Everad i wsp. [22], którzy wykazali obecnoœæ tryptazy u 11 spoœród 12 dzieci z zastrze eniem, e niewyjaœniony jest mechanizm degranulacji tych komórek. Przeprowadzone przez nas

4 208 badanie metylhistaminy w moczu w przebiegu obturacyjnego zapalenia oskrzeli wskazuje na istotne ró nice miêdzy okresem objawowym a okresem zdrowienia. Przydatnoœæ oznaczeñ histaminy i jej metabolitów w moczu dla monitorowania zapalenia w astmie nie zosta³a zaakceptowana, ale s¹ doniesienia potwierdzaj¹ce ich korelacjê ze stopniem obturacji [38,39]. Przedstawione badania przemawiaj¹ wprawdzie za tym, e uzasadnione jest rozwa enie rozpoznania astmy w przypadku obturacji dolnych dróg oddechowych u niemowl¹t, ale rozstrzyganie w indywidualnych przypadkach, wobec braku mo liwoœci precyzyjnej diagnostyki, jest niepewne. z punktu widzenia obrazu klinicznego Objawy kliniczne przebiegaj¹cych z obturacj¹ zapaleñ dolnych dróg oddechowych u niemowl¹t i ma³ych dzieci nie s¹ patognomoniczne. Zarówno astma jak i obturacyjne zapalenia oskrzeli manifestuj¹ siê kaszlem, œwiszcz¹cym oddechem i dusznoœci¹. Interpretacja œwiszcz¹cego oddechu w oparciu o kryteria kliniczne musi uwzglêdniaæ ustalenie pochodzenia nieprawid³owych zjawisk os³uchowych [51]. W astmie i obturacyjnych zapaleniach oskrzeli wystêpuje g³ównie œwist wydechowy spowodowany zwê eniem dolnych dróg oddechowych. W przypadku przeszkody umiejscowionej wy ej œwist s³yszalny jest w czasie wdechu. Dlatego opieranie siê, jak to ma miejsce w badaniach epidemiologicznych wy³¹cznie na postrzeganiu objawów przez badanego lub jego opiekunów mo e byæ obarczone pewnym b³êdem. Nasilenie œwiszcz¹cego oddechu nie zawsze odzwierciedla ciê koœæ obturacji, a cisza nad p³ucami mo e wskazywaæ na najciê sz¹ postaæ obturacji. Dla obiektywizacji oceny œwiszcz¹cego oddechu Tal i wsp. [52] zaproponowali komputerow¹ analizê rejestrowanych szmerów oddechowych. Kaszel jest najczêstszym objawem wszelkiej patologii uk³adu oddechowego. W astmie oskrzelowej kaszel, zw³aszcza suchy, napadowy, wystêpuj¹cy w nocy, bez zwi¹zku z infekcj¹ lub kaszel po wysi³ku lub ekspozycji na dzia³anie bodÿców nieswoistych jest wyk³adnikiem nadreaktywnoœci oskrzeli [16]. Jednak podobnie mo e manifestowaæ siê nadreaktywnoœæ oskrzeli po przebyciu zaka eñ wirusowych uk³adu oddechowego, która jednak ma charakter przemijaj¹cy i trwa na ogó³ 6-8 tygodni. W zaostrzeniach astmy oraz w astmie przewlek³ej kaszel mo e mieæ charakter wilgotny, produktywny, z odkrztuszaniem. Kaszel mo e byæ jednym z objawów astmy, objawem dominuj¹cym w obrazie klinicznym (cough predominant asthma) lub jedynym objawem astmy (cough variant asthma) Alergia Astma Immunologia, 1998, 3(4), [16, 53, 54]. Ostatnie badania [55] potwierdzi³y udzia³ eozynofilowego zapalenia b³ony œluzowej oskrzeli w kaszlowej postaci astmy. Poniewa jednak nocny kaszel nie jest specyficznym objawem astmy dla lepszej charakterystyki i unikniêcia subiektywnej interpretacji w ostatnich latach podejmowane s¹ próby rejestracji aktywnoœci miêœni oddechowych (EMG) i analizy sygna³u dÿwiêkowego kaszlu [56]. Dusznoœæ jest uczuciem subiektywnym. Poziom odczuwania dusznoœci jest ró ny przy tym samym stopniu obturacji. Istotne znaczenie ma dynamika narastania obturacji. Powolny rozwój zmian umo liwia adapatacjê. U dzieci najm³odszych dusznoœæ na ogó³ narasta w ci¹gu godzin lub dni, rzadziej ma charakter nag³ego napadu. Do obiektywnych metod oceny nale y pomiar czêstoœci oddechów i saturacji oraz prê noœci tlenu. Czêstoœæ oddechów powinna byæ mierzona w okreœlonym stopniu aktywnoœci czy sedacji, i rejestrowana metodami elektronicznymi [51]. Podsumowuj¹c, u ma³ych dzieci objawy kliniczne nie pozwalaj¹ na ró nicowanie obturacyjnych zapaleñ oskrzeli i astmy. W obu jednostkach omówione powy ej objawy wykazuj¹ ró n¹ czêstoœæ, ró n¹ dynamikê narastania, ró ne nasilenie, od objawów banalnych nie zak³ócaj¹cych normalnego funkcjonowania do stanów niewydolnoœci oddechowej. Badania diagnostyczne a mo liwoœci ró nicowania obturacyjnych zapaleñ oskrzeli i astmy oskrzelowej Diagnostyka astmy opiera siê na wywiadzie, badaniu przedmiotowym i wynikach badañ pomocniczych. Rozpoznanie obturacyjnego zapalenia oskrzeli u dzieci jest rozpoznaniem klinicznym, objawowym. Gdy ma charakter nawrotowy spe³nione s¹ kliniczne kryteria rozpoznawania astmy (nawracaj¹ca, zmienna odwracalna obturacja), natomiast mo liwoœæ potwierdzenia rozpoznania za pomoc¹ metod rutynowych, opartych na badaniu czynnoœciowym uk³adu oddechowego oraz mo liwoœci przeprowadzenia diagnostyki alergologicznej s¹ w odniesieniu do dzieci najm³odszych ograniczone [13, 16, 57]. Fakt ten powstrzymuje nierzadko przed rozpoznawaniem astmy w pierwszych latach ycia. Niestety powœci¹gliwoœæ w rozpoznawaniu astmy wykracza daleko poza okres niemowlêcy. Byæ mo e wynika to z ograniczonej, wobec skali problemu, dostêpnoœci badañ czynnoœciowych. Badania epidemiologiczne obejmuj¹ce populacjê dzieci szkolnych wskazuj¹ na istnienie znacz¹cej dysproporcji miêdzy liczb¹ dzieci demonstruj¹cych objawy astmy, a liczb¹ dzieci z ustalonym rozpoznaniem tej choroby. Wspomniana wy ej rola atopii w patogenezie astmy dzieciêcej sprawi³a, e punkt ciê koœci diagnostyki przesuniêty jest w kierunku diagnostyki alergologicznej i jej wynikom przypisuje siê znaczenie rozstrzygaj¹ce.

5 Brêborowicz A. u dzieci W³aœciwy tok postêpowania w przypadku nawracaj¹cych stanów obturacji dolnych dróg oddechowych u dzieci, niezale nie od wieku, powinien obejmowaæ analizê ró nych przyczyn obturacji, a po ich wykluczeniu ocenê odwracalnoœci objawów po bronchodilatatorach i/lub steroidach z d¹ eniem do opierania siê w miarê mo liwoœci na metodach obiektywnych. Dla badania niemowl¹t i ma³ych dzieci proponuje siê miêdzy innymi analizê krzywej przep³yw - objêtoœæ uzyskanej technik¹ ucisku klatki piersiowej, pomiar oporu dróg oddechowych za pomoc¹ pletyzmografii. Poniewa niewiele oœrodków dysponuje takimi mo liwoœciami zaleca siê podjêcie próbê oceny skutecznoœci wstêpnej terapii przeciwastmatycznej w oparciu o monitorowaniu parametrów klinicznych [58]. Wobec braku innych rozwi¹zañ ta próba ma znaczenie rozstrzygaj¹ce. w œwietle naturalnego przebiegu obturacji u dzieci Obserwacje dzieci, które demonstrowa³y objawy obturacji dolnych dróg oddechowych w pierwszych miesi¹cach ycia wykaza³y wysok¹ czêstoœæ nawrotów do 4-5 roku ycia (25% do 92%) [59, 60], a potem istotny spadek. Prospektywne i uznane za modelowe badania Martineza i wsp. [12] wykaza³y, e grupa dzieci z objawami wczesnej obturacji jest niejednorodna: wiêkszoœæ stanowi³y dzieci z obturacj¹ wczeœnie ujawnion¹, ale przemijaj¹ca do 6 roku ycia, a tylko u oko³o 30% obturacja wczeœnie ujawniona przetrwa³a do 6 roku ycia. Ustêpowanie objawów obturacji z wiekiem jest traktowane jako argument przeciwko zasadnoœci rozpoznawania astmy we wczesnym dzieciñstwie. Z drugiej strony analiza wieku wystêpowania pierwszych objawów astmy u chorych z ustalonym rozpoznaniem tej choroby przeprowadzona przez Blaira [61] wykaza³a, e pierwsze objawy astmy ujawniaj¹ siê u 39% chorych przed pierwszym, u 57% przed drugim i u 84% przed 5 rokiem ycia. Spostrze enia te potwierdzone przez innych autorów [62] uzasadniaj¹ d¹ enie do wczesnej identyfikacji astmatyków, ju w czasie pierwszych incydentów obturacji. Tak wiêc, wœród dzieci demonstruj¹cych obturacjê w pierwszych miesi¹cach i latach ycia wyró niæ mo na dwie grupy. Pierwsz¹ stanowi¹ te dzieci, u których obturacja bêdzie mia³a charakter przemijaj¹cy, drug¹ ci chorzy, u których wczesna obturacja jest pierwszym zwiastunem astmy. Z klinicznego punktu widzenia nie ma mo liwoœci odró nienia tych chorych, a sk³onnoœæ do obturacji, nawet jeœli bêdzie utrzymywa³a siê tylko do 6 roku ycia, przez d³ugi okres czasu bêdzie dokuczliwym i obci¹ aj¹cym problemem klinicznym. Rodzi siê wiêc w¹tpliwoœæ czy wystêpowanie licznych nawrotów obturacji we 209 wczesnym dzieciñstwie nie usprawiedliwia rozpoznania astmy, zw³aszcza wtedy gdy obserwuje siê poprawê po lekach przeciwastmatycznych, a ust¹pienie objawów mo na podobnie jak w astmie, rozpatrywaæ w kategoriach remisji. Obturacyjne zapalenie oskrzeli a astma oskrzelowa z punktu widzenia terapii Postêpowanie w ostrych incydentach obturacji jest postêpowaniem objawowym. Doœwiadczenia zdobyte w leczeniu astmy s¹ wykorzystywane w leczeniu obturacyjnych zapaleñ oskrzeli. Opinie na temat skutecznoœci zarówno bronchodilatatorów jak i steroidów w leczeniu stanów obturacji u niemowl¹t s¹ zró nicowane. Dostêpne piœmiennictwo dostarcza dowodów skutecznoœci podawania beta-mimetyków, leków antycholinergicznych, metyloksantyn, steroidów, ale s¹ te obserwacje neguj¹ce zasadnoœæ takiego leczenia [51, 63]. Mo e to wynikaæ z doboru materia³u (dzieci z zapaleniem oskrzeli, oskrzelików, z astm¹), zró nicowanych metod oceny, braku kontroli przyjêtej dawki i powtarzalnoœci przyjêtych dawek. Brak poprawy po lekach rozszerzaj¹cych oskrzela, a zw³aszcza po jednorazowej dawce bywa, choæ nie powinien byæ, interpretowany jako argument przeciwko rozpoznawaniu astmy u ma³ych dzieci uwzglêdniaj¹c fakt, e równie nie wszyscy astmatycy odpowiadaj¹ na to leczenie i u nich zaleca siê próbê sterydow¹. Ró nicowanie astmy i obturacyjnych zapaleñ oskrzeli wydawa³o siê byæ istotne z punktu widzenia terapii przewlek³ej. Zasady postêpowania s¹ dla obu schorzeñ odmienne. W astmie z wyj¹tkiem postaci epizodycznej obowi¹zuje leczenie przewlek³e zmierzaj¹ce do likwidacji stanu zapalnego, prewencji zaostrzeñ, przywrócenia prawid³owej funkcji uk³adu oddechowego [10, 16]. Rozpoznanie obturacyjnych zapaleñ oskrzeli zwalnia z tego obowi¹zku. W efekcie leczenie ma charakter incydentalny, ale stosowane w zaostrzeniach steroidy systemowe, antybiotyki, koniecznoœæ hospitalizacji s¹ nierzadko bardziej obci¹ aj¹ce dla chorego dziecka. Dlatego analogicznie do leczenia przewlek³ego astmy podejmowane s¹ próby przed³u onego leczenia przeciwzapalnego tzw. obturacyjnych zapaleñ oskrzeli i u dzieci po przebyciu zapalenia oskrzelików. Doœwiadczenia wielu autorów s¹ obiecuj¹ce, jakkolwiek nie brak g³osów krytyki. Generalnie ró nice w leczeniu obturacyjnych zapaleñ oskrzeli i astmy s¹ bardziej iloœciowe (w sensie czasu trwania terapii) ni jakoœciowe, i w tym aspekcie, podobnie jak w omówionych powy ej, granica miêdzy tymi dwoma schorzeniami jest nieostra.

6 210 Alergia Astma Immunologia, 1998, 3(4), Podsumowanie Ocena analogii oraz powi¹zañ przyczynowoskutkowych miêdzy obturacyjnymi zapaleniami dolnych dróg oddechowych we wczesnym dzieciñstwie i astm¹ oskrzelow¹ stanowi ciekawy problem badawczy. Jego ostateczne rozstrzygniêcie powinno okreœliæ zakres niezbêdnych dzia³añ diagnostycznych, leczniczych i profilaktycznych, które nale y zrealizowaæ w odniesieniu do indywidualnego chorego, aby uchroniæ go z jednej strony przed niekorzystn¹ ewolucj¹ objawów, a z drugiej przed nastêpstwami nadmiernej terapii. Poczynione w latach 80. alarmuj¹ce spostrze enia, e w populacji dzieciêcej astma jest rozpoznawana zbyt rzadko i w konsekwencji jej leczenie jest niedostateczne, doprowadzi³y do opracowania przez zespó³ ekspertów zasad postêpowania w astmie dzieciêcej. Uwzglêdniaj¹c znane pediatrom problemy zaproponowano wówczas umown¹ definicjê astmy, która pozwala³a na jej rozpoznanie w tych wszystkich stanach nawracaj¹cej zmiennej obturacji, w której zostan¹ wykluczone inne jej przyczyny. W niektórych krajach uœciœlono zasady diagnostyki przyjmuj¹c, e do rozpoznania astmy upowa nia stwierdzenie co najmniej trzech incydentów obturacji, po wykluczeniu innych chorób, dwóch gdy istnieje obci¹ enie atopi¹, jeden gdy czynnikiem wyzwalaj¹cym by³a ekspozycja na alergen [64]. Polskie zalecenia sformu³owane w 1996 roku przez Zespó³ Pediatryczny Instytutu GruŸlicy i Chorób P³uc w Rabce uzale nia³y mo liwoœæ rozpoznania astmy we wczesnym dzieciñstwie od predyspozycji atopowej [65].Kiedy lekarze praktycy nabrali odwagi w rozpoznawaniu astmy, dyskusja na temat zasad jej rozpoznawania ponownie siê o ywi³a. W œwietle ugruntowania zapalnej koncepcji astmy zrodzi³o siê pytanie o charakterystykê zapalenia w stanach nawracaj¹cej obturacji u niemowl¹t, o podobieñstwo tego zapalenia do zapalenia stwierdzanego u chorych z astm¹ i tym samym zasadnoœæ rozpoznawania astmy u niemowl¹t. Tym razem w obawie o rozpoznawanie przedwczesne powróci³y propozycje rozpoznañ przejœciowych, ale niestety ogólnikowych jak obturacyjne zapalenie oskrzeli, zespó³ astmatyczny. Znów nale y siê jednak liczyæ z tym, e nieprecyzyjne rozpoznanie opóÿni myœlenie o astmie i opóÿni w³aœciwe leczenie. Z punktu widzenia interesu chorego z nawracaj¹c¹ lub przewlekaj¹c¹ siê obturacj¹ wydaje siê, e w ka dym przypadku nale y bezwzglêdnie przeanalizowaæ ró ne jej przyczyny i oceniæ odpowiedÿ na dotychczasowe leczenie. W zale noœci od wyników tej analizy nale y rozwa yæ prawdopodobieñstwo rozpoznania znanych zespo³ów chorobowych predysponuj¹cych do obturacji oraz rozpoznanie astmy: jako choroby izolowanej lub jako choroby, która mo e wspó³istnieæ z innymi stanami chorobowymi. Oprócz dzia³añ profilaktycznych nale y podj¹æ próbn¹ terapiê lekami przeciwzapalnymi i bronchodilatatorami. Praktyka kliniczna wskazuje, e wiele dzieci skorzysta³o z dobrodziejstw takiego postêpowania. Postêpowanie takie uchroni³o je przed kolejnymi zaostrzeniami, ponownymi hospitalizacjami, nadu ywaniem antybiotyków czy steroidów systemowych. Dobór leków winien zale eæ od stanu chorego. Koniecznoœæ wczeœniejszego podawania steroidów systemowych uzasadnia rozpoczêcie leczenia od steroidów wziewnych, w ³agodnych przypadkach lekiem pierwszego rzutu mog¹ byæ kromoglikany. Ka da terapia przewlek³a powinna byæ nadzorowana przez lekarza specjalistê, który bilansuj¹c ryzyko i korzyœci takiego postêpowania, obserwuj¹c przebieg choroby, nasilenie objawów bêdzie podejmowa³ decyzjê o jego kontynuacji lub zaprzestaniu. Maj¹c œwiadomoœæ niedoskona³oœci takiego postêpowania nale y je traktowaæ jako przejœciowe do czasu, gdy postêp wiedzy i nowe mo liwoœci badawcze pozwol¹ na bardziej precyzyjn¹ ocenê stanu chorego ju w czasie pierwszych incydentów obturacji i prognozowanie przebiegu choroby. Piœmiennictwo 1. Silverman M.: Outcome measures: an overview. Eur. Respir. J. 1996; 9, Suppl.21: Foucard T.: The wheezy child. Acta Paediatr. Scand. 1985; 74,: Godfrey S.: What is asthma? Arch. Dis. Child. 1985; 60: Bentur L., Kerem M., Canny G. i wsp.: Response of acute asthma to beta2-agonist in children less than two years of age. Ann. Allergy 1990; 65: Tabachnik E., Levison H.: Infantile bronchial asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1981; 67: Ellis E.F.: Asthma in childhood. J. Allergy Clin. Immunol. 1983; 72: Sly P., Hibbert M.E.: Childhood asthma following hospitalization with acute viral bronchiolitis in infancy. Pediatr. Pulmonol. 1989; 7: Wilson N.M.: Wheezy bronchitis revisited. Arch. Dis. Child. 1989; 64: Godfrey S.: Zapalenie oskrzelików p³ucnych i astma u niemowl¹t i ma³ych dzieci. Br. Med. J. (wyd.polskie) 1998; 3: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop report. National Institutes of Health. NHLBI Publication N , Battistini E., Gianiorio P., Girosi D. i wsp.: Bronchial asthma in infancy and childhood. Eur. Respir. J. 1993; 3: Martinez F.D., Wright A.L., Taussig L.M. i wsp.: Asthma and wheezing in the first six years of life. N. Engl. J. Med. 1995; 332: Martinati L.C., Boner A.L.: Clinical diagnosis of wheezing in early childhood. Allergy 1995; 50:

7 Brêborowicz A. u dzieci Go R.O., Martin T.R., Lester M.R.: A wheezy infant unresponsive to bronchodilators (clinical conference). Ann. Allergy, Asthma, Immunol. 1997; 78: Asthma: a follow up statement from an international pediatric asthma consensus group. Arch. Dis. Child. 1992; 67: Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. Ed. Warner J.O., Naspitz C.K. Pediatr. Pulmonol. 1998; 25: Bjorksten B.: Risk factors in early childhood for the development of allergic diseases. Allergy 1994; 49: Heymann P.: Allergy. Early childhood asthma: What are the questions? Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 151: Loftus B.G., Price J.F.: Clinical and immunological characteristics of pre-school asthma. Clin. Allergy 1986; 16: Busse W.W.: Relationship between viral infection and onset of allergic diseases and asthma. Clin. Exp. Allergy 1989; 19: Welliver R.C., Wong D.T., Sun M. i wsp. The development of respiratory syncytial virus specific IgE and the release of histamine in nasopharyngeal secretion after infection. N. Engl. J. Med. 1981; 305: Everard M.L., Fox G., Walls A.F. i wsp. Tryptase and IgE concentration in the respiratory tract of infants with acute bronchiolitis. Arch. Dis. Child. 1995; 72: Korppi M., Reijonen T., Poysa L., Juntunen-Backman K.: A 2- to 3-year outcome after bronchiolitis. A. J. Dis. Child. 1993; 147: Pullen C.R., Hey E.N.: Wheezing, asthma and pulmonary dysfunction 10 years after infection with respiratory syncytial virus in infancy. Br. Med. J. 1982; 284: Grigg J., Venge P.: Inflammatory markers of outcome. Eur. Respir. J. 1996; 9, Suppl.21: Strachan D.: Hay fever, hygiene and household size. Br. Med.J. 1989; 289: Braback L., Brêborowicz A., Dreborg S. i wsp.: Atopic sensitization and respiratory symptoms among Polish and Swedish schoolchildren. Clin. Exp. Allergy 1994; 24: Bjorksten B.: Early immune responses to allergens. Int. Arch. Allergy Immunol. 1997; 113: Bousquet J., Chanez P., Lacoste J.Y. i wsp.: Eosinophilic inflammation in asthma. N. Eng. J. Med. 1990; 323: Djukanovic R. : Mucosal inflammation in asthma. Am. Rev. Respir. Dis Corrigan C.J., Kay A.B.: CD4 T-lymphocyte activation in acute severe asthma. Relationship to disease severity and atopic status. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 141: Walker C., Bode E., Boer L. i wsp.: Allergic and nonallergic asthmatics have distinct patterns of T-cell activation and cytokine production in peripheral blood and bronchoalveolar lavage. Am. Rev. Respir. Dis. 1992; 146: Bousquet J., Corrigan C.J., Venge P.: Peripheral blood markers: evaluation of inflammation in asthma. Eur. Respir. J. 1998; 11, Suppl.26: Scheinmann P., Pedresen S., Warner J.O., de Blic J.: Methods for assessment of airways inflammation: paediatrics. Eur. Respir. J. 1998; 11, Suppl. 26: de Blic J., Azevedo I., Burren C.P. i wsp.: The value of flexible bronchoscope in childhood pulmonary tuberculosis. Chest 1991; 100: Mahut B., Delacourt C., Scheinmann P. i wsp. Pulmonary alveolar proteinosis: experience with eight pediatric acses and a review. Pediatrics 1996; 97: Reijonen T.M., Korppi M., Kleemola M. i wsp. Nasopharyngeal eosinophil cationic protein in bronchiolitis: relation to viral findings and subsequent wheezing. Pediatr. Pulmonol. 1997; 24: Skoner D.P., Pager R., Asman B. i wsp. Plasma elevations of histamine and a prostaglandine metabolite in acute asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1988; 137: Wood-Baker R., Finnerty J.P., Holgate S.T.: Plasma and urinary histamine in allergen-induced early and late phase asthmatic responses. Eur. Respir. J. 1993; 6: Kristjansson S., Strennegrad I.L., Strennegrad O. i wsp. Urinary eosinophil protein X in children with atopic asthma: a useful marker of antiinflammatory treatment. J. Allergy Clin. Immunol. 1996; 97: Lodrup Carlsen K.C., Halvorsen R., Ahlstedt S., Carslen K-H.: Eosinophil cationic protein and tidal flow volume loops in children 0-2 years of age. Eur. Respir. J. 1995; 8: Azevedo I., de Blic J., Schienmann P. i wsp. Enhanced arachidonic acid metabolism in alveolar macrophages from wheezy infants. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152: Azevedo I., de Blic J., Schienmann P. i wsp.: Increased spontaneous release of tumor necrosing factor alfa by alveolar macrophages from wheezy infants. Eur. Respir. J. 1997; 10: Reijonen T.M., Korppi M., Kleemola M. i wsp.: Nasopharyngeal eosinophil cationic protein in bronchiolitis: relation to viral findings and subsequent wheezing. Pediatr. Pulmonology 1997; 24: Garofalo R., Kimpen J.L.L., Welliver R.C., Orga P.L.: Eosinophil degranulation in the respiratory tract during naturally acquired respiratory syncytial virus infection. J. Pediatr. 1992; 120: Renzi P.M., Turgeon J.P., Yang J.P. i wsp. Cellular immunity is activated and a TH2- response is associated with early wheezing in infants after bronchiolitis. J. Pediatrics 1997; 130: Reijonen T., Korppi M., Kuikka L. i wsp.: Serum eosinophil cationic protein as a predictor of wheezing after bronchiolitis. Pediatr. Pneumonol. 1997; 23: Brêborowicz A., Œwiat³y A., Alkiewicz J.: Stê enie eozynofilowego bia³ka kationowego w surowicy niemowl¹t chorych na obturacyjne zapalenie sokrzeli. Pneumonol. Alergol. Pol (w druku). 49. Everard M.L., Swarbrick A., Wrightam M. i wsp.: Analysis of cells obtained by bronchial lavage of infants with respiratory syncytial virus infection. Arch. Dis. Child. 1994; 71: Wang S-Z., Xu H., Wraith A. i wsp. Neutrophils induce damage to respiratory epihelial cells infected with respiratory syncytial virus. Eur. Respir. J. 1988; 12: de Blic J., Thomson A.: Short-term clinical measurement: acute severe episodes. Eur. Respir. J. 1996; 9, Suppl.21: Tal A., Sanchez I., Pastercapm H.: Respirosonography in infants with acute bronchiolitis. Am. J. Dis. Child. 1991; 145: Corrao W.M., Braman S.S., Irwin R.S.: Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma. N. Engl. J. Med. 1979; 300:

8 212 Alergia Astma Immunologia, 1998, 3(4), Jones A., Sykes A.: The effect of symptom presentation on delay in asthma diagnosis in children in a general practice. Respir. Med. 1990; 84: Niimi A., Amitani R., Suzuki K.: Eosinophilic inflammation in cough variant asthma. Eur. Respir. J. 1998; 11: Munyard P., Busst C., Logan-Sinclair R., Bush A.: A new device for ambulatory cough recording. Pediatr. Pulmonol. 1994; 18: Martinati L.C., Boner A.L.: Clinical diagnosis of wheezing in early childhood. Allergy 1995; 50: Boner A.L., Martinati L.C.: Diagnosis of asthma in children and adolescents. Eur. Respir. Rev. 1997; 40: McConnochie K.M., Roghman K.J.: Predicting clinically significant lower respiratory tract illness in childhood following mild bronchiolitis. Am.J. Dis. Child. 1985; 139: Sly P., Hibbert E.: Childhood asthma following hospitalization with acute viral bronchiolitis in infancy. Pediatr. Pulmonol.1989; 7: Blair H.: Natural history of childhood asthma: 20-year followup. Arch. Dis. Child. 1977; 52: Alberg N., Engstrom I.: Natural history of allergic diseases in children. Acta Paediatr. Scand. 1990, 79, Tepper R., Sly P.: Physiological outcomes. Eur. Respir. J. 1996; 9, Suppl.21: Kjellman N.J.M., Croner S., Gustafsson P.M.: Development of asthma in children. Allerg. Immunolog. Paris 1991; 23: Jêdrys-K³ucjasz U., Kurzawa R., Mazurek H.: Astma oskrzelowa u dzieci do 3 roku ycia. Patogeneza, diagnostyka, zasady leczenia. W: Zasady diagostyki, prewencji i leczenia astmy oskrzelowej u dzieci i m³odzie y. 1996: Wheezy bronchitis or bronchial asthma in children ANNA BRÊBOROWICZ Summary This paper presents the complex problem of wheezy bronchitis in children. The possibility of differentiation or unification with bronchial asthma is discussed on the base of physiology and pathology of respiratory system, predisposing and triggering factors, characteristic of local inflammation, clinical symptoms, response to therapy and natural course of the disease.