Porównanie przebiegu porodu, wczesnego połogu i okresu noworodkowego w zależności od flory bakteryjnej obecnej w wymazie z dróg rodnych

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 2, 73-8, 213 Porównanie przebiegu porodu, wczesnego połogu i okresu noworodkowego w zależności od flory bakteryjnej obecnej w wymazie z dróg rodnych AGNIESZKA DOBROWOLSKA-REDO, EWA ROMEJKO-WOLNIEWICZ, JULIA ZARĘBA-SZCZUDLIK, KRZYSZTOF CZAJKOWSKI Streszczenie Wstęp: Streptococcus agalactiae grupy B (GBS) jest ziarenkowcem kolonizującym głównie przewód pokarmowy, pochwę i cewkę moczową, u kobiet ciężarnych GBS kolonizuje drogi rodne w 6,5-36%. Podczas porodu do wertykalnej tramisji dochodzi u 3-7% noworodków. Drogi rodne mogą być skolonizowane przez inne, potencjalnie chorobotwórcze patogeny, które mogą wywoływać poważne powikłania u noworodków. Cel pracy: Celem pracy było porównanie przebiegu porodu, wczesnego połogu i okresu noworodkowego w zależności od flory bakteryjnej obecnej w wymazie z dróg rodnych kobiet rodzących. Materiał i metody: Do analizy zostały zakwalifikowane 132 kobiety, które zgłosiły się między 1 grudnia 29 a 31 stycznia 212 do II Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z początkiem lub regularną czynnością skurczową lub/i po odpłynięciu płynu owodniowego, a których wymaz pobierany z kanału szyjki macicy lub tylnego sklepienia pochwy przy przyjęciu był niejałowy. Pacjentki podzielono na dwie grupy: GBS (+), u których w wymazie stwierdzono obecność paciorkowca grupy B oraz GBS (!), u których istniała kolonizacja lub zakażenie inną florą patogenną. Badane grupy nie różniły się istotnie pod względem średniego wieku rodzących, ich statusu socjoekonomicznego, parametrów antropometrycznych, wywiadu położniczego, częstości występowania nadciśnienia i cukrzycy przed ciążą oraz powikłań ciąży, a także liczbą interwencji ginekologicznych przed ciążą w postaci zabiegów wyłyżeczkowania jamy macicy. Odnotowano znamiennie częstsze występowanie niedoczynności tarczycy oraz znamiennie rzadsze występowanie zakażeń dróg moczowych w przebiegu ciąży w grupie GBS (+). Grupy nie różniły się między sobą czasem trwania ciąży, sposobem jej ukończenia, czasem odpływania płynu owodniowego. Antybiotyk okołoporodowo zastosowano u 79,6% kobiet z grupy GBS (+) i u 33,3% kobiet z grupy GBS (!) (p =,1). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami w zakresie płci noworodków, ich urodzeniowej masy i długości ciała, stanu ogólnego po urodzeniu. Dane ilościowe porównano za pomocą testu Manna-Whitneya, zaś jakościowe za pomocą testu chi kwadrat. Wartość poziomu istotności p <,5 przyjęto za istotną. Wyniki: Grupy nie różniły się pod względem powikłań występujących podczas porodu. Powikłania wczesnego połogu (gorączka matki powyżej 38 stopni Celsjusza, leukocytoza we krwi obwodowej powyżej 2 /μl, niedokrwistość matki, wzrost stężenia białka C-reaktywnego > 1 mg/l, konieczność zastosowania antybiotyku) występowały z podobną częstością w obu grupach. Częstość wystąpienia niedokrwistości i żółtaczki u noworodka nie różniła się istotnie w obu grupach. Stężenie białka C-reaktywnego było podwyższone u 13,% noworodków z grupy GBS (+) i u 9,% noworodków z grupy GBS (!). Zakażenie rozpoznano u 7,4% noworodków z grupy GBS (+) w porównaniu z 2,6% noworodkami z grupy GBS (!). Antybiotyk stosowano u 13,% dzieci z grupy GBS (+) i 5,1% dzieci z grupy GBS (!). Wnioski: W związku ze znaczną częstością zakażeń innymi patogenami niż GBS należy rozważyć wykonywanie wymazów z dróg rodnych kobiet ciężarnych o szerszym spektrum niż tylko w kierunku paciorkowca grupy B. Zakażenia u noworodka związane z kolonizacją dróg rodnych matki innymi bakteriami niż paciorkowiec grupy B częściej występują u kobiet z przebytymi zakażeniami dróg moczowych w ciąży. Zastosowanie okołoporodowej profilaktyki antybakteryjnej i wybór leku u pacjentek bez kolonizacji GBS wymaga dalszych badań. Słowa kluczowe: wymaz z kanału szyjki macicy, GBS, zakażenie okołoporodowe Wstęp Streptococcus agalactiae grupy B (GBS) jest Gramdodatnim, B-hemolizującym ziarenkowcem kolonizującym głównie przewód pokarmowy, pochwę i cewkę moczową. Kolonizacja w większości przypadków jest bezobjawowa [1]. U kobiet ciężarnych GBS kolonizuje drogi rodne w 6,5-36% [2]. Podczas porodu do wertykalnej tramisji dochodzi u 3-7% noworodków, natomiast wczesne objawy zakażenia występują u 1-2% noworodków matek GBS pozytywnych [2]. W 9% przypadków objawy wczesnej infekcji pojawiają się do 72 godzin po porodzie [3]. Okołoporodowa profilaktyka antybiotykowa u kobiet GBS pozytywnych w ponad 7% zmniejszyła wystąpienie wczesnej infekcji u noworodka [4]. Drogi rodne mogą być skolonizowane przez inne, potencjalnie chorobotwórcze, patogeny takie, jak Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Citrobacter koseri, Staphylococcus aureus, Saccharomyces cerevisiae czy Candida albica. Niektóre z nich mogą być przyczyną poważnych powikłań u noworodków [5-8]. W dostępnym piśmiennictwie jest niewiele danych porównujących wpływ kolonizacji dróg rodnych patogenami innymi niż GBS na przebieg porodu, połogu i stan dziecka po urodzeniu. II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2 74 A. Dobrowolska-Redo, E. Romejko-Wolniewicz, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski Celem pracy było porównanie przebiegu porodu, wczesnego połogu i okresu noworodkowego w zależności od flory bakteryjnej obecnej w wymazie z dróg rodnych kobiet rodzących. Materiał i metody Do badania zostały włączone kobiety, które zgłosiły się pomiędzy 1 grudnia 29 a 31 stycznia 212 do II Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z początkiem lub regularną czynnością skurczową lub/i po odpłynięciu płynu owodniowego i wyraziły zgodę na udział w badaniu i wypełnienie ankiety. Do analizy zostały zakwalifikowane 132 kobiety, u których wymaz z dróg rodnych pobrany przy przyjęciu do szpitala był niejałowy. Wymaz pobierany był z kanału szyjki macicy lub tylnego sklepienia pochwy. Ze 132 wymazów wyizolowano ogółem 181 patogenów. Na podstawie wyniku pobranego wymazu wyodrębniono dwie grupy pacjentek: grupę GBS (+), u których w wymazie stwierdzono obecność paciorkowca grupy B oraz grupę GBS (!), u których istniała kolonizacja lub zakażenie inną florą patogenną. Kolonizację GBS wykryto u 54 (4,9%) kobiet. Drugą, co do częstości występowania, była beztlenowa pałeczka Gram-ujemna Escherichia coli wyizolowana z 36 wymazów (27,3%), kolejną ziarenkowiec Gram-dodatni Enterococcus faecalis wyizolowany z 33 wymazów (25,%) oraz Candida albica obecna u 39 kobiet (28,8%) (tabela 1). U niektórych kobiet z wymazów wyizolowano kilka różnych patogenów, dotyczyło to również kobiet z grupy GBS (+) (tabela 1a i 1b). W grupie GBS (+) w 34 (63,%) wymazach był tylko Streptococcus agalactiae, 2 patogeny wyizolowane były u 15 (27,8%) kobiet, więcej niż 2 patogeny wyizolowano u 5 (9,2%) pacjentek. Wśród kobiet z więcej niż dwoma patogenami, u 4 współwystępowała kolonizacja Escherichia coli (8,%). W grupie GBS (!) u 57 (73,1%) wyizolowano jeden patogen, u 19 (24,4%) pacjentek 2 patogeny, natomiast 2 (2,6%) pacjentki posiadały w wymazach więcej niż dwa patogeny (u każdej współwystępowała infekcja Enterococcus faecalis i Escherichia coli). Nie wykazano różnic w częstości kolonizacji Candida albica w obu grupach. Średni wiek rodzących był podobny w obu grupach i wyniósł w grupie GBS (+) 3,5 ±4, 4 lat, w grupie GBS (!) 3,2 ± 5,2 lat (różnica nieistotna). Wykształcenie oraz stan cywilny nie różniły się wśród kobiet obu grup. Nie wykazano różnic w zakresie parametrów antropometrycznych matek takich, jak wzrost, masa ciała i BMI przed ciążą, przyrost masy ciała w ciąży oraz masa ciała przed porodem. Wywiad położniczy w zakresie rodności i liczby poronień był podobny w obu grupach. Obie grupy nie różniły się istotnie w zakresie występowania nadciśnienia przedciążowego (PPH) i cukrzycy przedciążowej (PGDM). Liczba interwencji ginekologicznych przed ciążą w postaci zabiegów wyłyżeczkowania jamy macicy w obu grupach była taka sama i wynosiła 16,7% w każdej grupie. Dane szczegółowe przedstawiono w tabeli 2. Tabela 1. Rodzaj patogenów wyizolowanych z wymazów z dróg rodnych w analizowanej grupie kobiet n % kobiet Bakterie Streptococcus agalactiae 54 4,9 Escherichia coli 36 27,3 Enterococcus faecalis 33 25, Klebsiella pneumoniae 5 3,8 Gardnerella vaginalis 5 3,8 Prevotella bivia 3 2,3% Klebsiella oxytoca 2 1,5 Citrobacter koseri 2 1,5 Staphylococcus aureus 1,8 Grzyby Candida albica 38 28,8 Saccharomyces cerevisiae 2 1,5 Tabela 1a. Rodzaj patogenów wyizolowanych z wymazów z dróg rodnych kobiet z grupy GBS (+) Czynnik etiologiczny n % kobiet Bakterie Streptococcus agalactiae 54 1 Escherichia coli 5 9,3 Klebsiella pneumoniae 3 5,6 Enterococcus faecalis 2 3,8 Prevotella bivia 2 3,8 Citrobacter koseri 1 1,9 Grzyby Candida albica 13 24,1 Tabela 1b. Rodzaj patogenów wyizolowanych z wymazów z dróg rodnych kobiet z grupy GBS (!) Czynnik etiologiczny n % kobiet Bakterie Escherichia coli 31 39,7 Enterococcus faecalis 31 39,7 Gardnerella vaginalis 5 6,4 Klebsiella pneumoniae 2 2,6 Klebsiella oxytoca 2 2,6 Prevotella bivia 1 1,3 Citrobacter koseri 1 1,3 Staphylococcus aureus 1 1,3 Grzyby Candida albica 25 32,1 Saccharomyces cerevisiae 2 2,6 Obie grupy nie różniły się znamiennie pod względem występowania powikłań ciąży takich, jak nadciśnienie indukowane ciążą (PIH), cukrzyca ciężarnych (GDM), cholestaza ciężarnych, zagrażający poród przedwczesny. Stwierdzono znamiennie częstsze występowanie niedoczynności tarczycy w grupie GBS (+) (25,9% vs. 6,4%;

3 Porównanie przebiegu porodu, wczesnego połogu i okresu noworodkowego w zależności od flory bakteryjnej 75 Zmienna Wiek (lata) Status socjoekonomiczny Wykształcenie Podstawowe Średnie Wyższe Stan cywilny Panna Mężatka Rozwódka Parametry antropometryczne matki Wzrost (cm) Masa ciała przed ciążą (kg) BMI przed ciążą (kg/m 2 ) Przyrost masy w ciąży (kg) Masa ciała przed porodem (kg) Wywiad położniczy Rodność Pierwiastki Wieloródki Liczba poronień 1 poronienie 2 poronienia Choroby matki przed ciążą Cukrzyca przedciążowa Nadciśnienie przedciążowe Interwencje ginekologiczne przed ciążą Tabela 2. Charakterystyka analizowanych grup kobiet Grupa GBS (+) śr ± SD lub n (%) 3,48 ± 4,44 9 (16,66%) 44 (81,48%) 2 (3,7%) 51 (94,44%) 167,9 ± 6,46 6,43 ± 8,17 22,21± 2,1 14,15 ± 5,28 74,68 ± 1,55 24 (44,44%) 3 (55,55%) 9 (16,66%) 9 (16,66%) Grupa GBS (!) śr ± SD lub n (%) 3,21 ± 5,18 15 (19,23%) 62 (79,48%) 6 (7,69%) 69 (88,46%) 2 (2,56%) 166,79 ± 5,4 6,51± 9,52 21,31± 2,56 13,26 ± 5,68 73,98 ± 1,72 33 (42,31%) 45 (57,69%) 12 (15,38%) 5 (6,41%) 13 (16,66%) różnica nieistotna; p niemożliwe do oznaczenia ze względu na zbyt małą liczebność grupy p p =,1). Odnotowano znamiennie rzadsze występowanie zakażeń dróg moczowych w przebiegu ciąży u kobiet z grupy GBS (+) (3,7% vs 14,1%; p =,48). Częstość występowania zakażeń pochwy w przebiegu ciąży w obu grupach pacjentek nie różniła się znamiennie (29,6% vs 2,5%). Podobna liczba kobiet z obu grup stosowała antybiotyki w ciągu ostatnich 4 tygodni przed porodem (24,1% vs 2,5%). Szczegółowe dane zawarte są w tabeli 3. Tydzień ukończenia ciąży określono posługując się regułą Naegelego i/lub na podstawie badania ultrasonograficznego wykonanego w 1. trymestrze ciąży. Grupy nie różniły się między sobą czasem trwania ciąży: w grupie GBS (+) średni wiek ciążowy wynosił 38,9±1,2 tygodnia, a w grupie GBS (!) 39, ± 1,3 tygodnia. Metoda porodu (PSN, CC, VE) była podobna w obu grupach, czasy trwania poszczególnych okresów porodu w przypadku porodu drogami natury nie różniły się. Czas odpływania płynu owodniowego przed porodem nie różnił się istotnie w obu grupach. Czysty płyn owodniowy odpływał u 92,6% rodzących z grupy GBS(+) i u 85,9% kobiet z grupy GBS (!). Ogółem antybiotyk okołoporodowo zastosowano u 79,6% kobiet z grupy GBS (+) i u 33,3% kobiet z grupy GBS (!), różnica ta była istotna statystycznie (p =,1). U pacjentek ze stwierdzoną w wymazie z dróg rodnych w ciąży kolonizacją GBS okołoporodowo wdrażano antybiotykoterapię dożylną. Bezpośrednio przy przyjęciu do porodu podawano ampicylinę 2 g, następnie 1 g co 4 godziny do ukończenia porodu. U pacjentek z odpływaniem płynu owodniowego ponad 6 godzin i bez stwierdzonej uprzednio kolonizacji GBS podawano profilaktycznie Unasyn co 8 godzin w dawce,75 g. U pacjentek zakwalifikowanych do planowego cięcia cesarskiego okołooperacyjnie stosowano Unasyn w dawce 1,5 g 3-krotnie co 8 godzin, pierwszą dawkę podawano w trakcie cięcia cesarskiego. Częstość wykonania zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy z powodu niekompletnego popłodu w obu grupach była podobna (22,2% vs 23,1%). Zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy wykonywano planowo u wszystkich pacjentek, które ukończyły poród drogą cięcia cesarskiego (tabela 3). Dziewczynki i chłopcy urodzili się z tą samą częstością w obu grupach. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w zakresie urodzeniowej masy i długości ciała noworodków obu grup. W grupie GBS (+) urodziło się dwoje noworodków w średnim stanie ogólnym ocenionym w 1. minucie życia, natomiast wszystkie noworodki były w stanie ogólnym dobrym w 5. minucie życia według skali Apgar (tabela 5).

4 76 A. Dobrowolska-Redo, E. Romejko-Wolniewicz, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski Uzyskane wyniki przedstawiono w postaci średnich i odchyleń standardowych lub mediany i wartości minimalnych i maksymalnych w przypadku zmiennych ilościowych lub liczb bezwzględnych i wartości odsetkowych w przypadku zmiennych jakościowych. Dane ilościowe porównano przy pomocy testu Manna-Whitneya, zaś jakościowe za pomocą testu chi kwadrat. Wartość poziomu istotności p <,5 przyjęto za istotną. Zmienna Choroby współistniejące z ciążą Nadciśnienie tętnicze (PIH) Cukrzyca ciężarnych (GDM) Cholestaza ciężarnych Niedoczynność tarczycy Zagrażający poród przedwczesny Zakażenia dróg moczowych Zakażenia pochwy Antybiotyki 4 tygodnie przed porodem Czas trwania ciąży Rodzaj porodu PSN Cięcie cesarskie Próżnociąg położniczy Cięcie cesarskie planowe Czas trwania okresów porodu (min) $ I okres II okres III okres Czas PROM (min) Kolor płynu owodniowego Czysty Zielony Antybiotyk okołoporodowo Wyłyżeczkowanie jamy macicy Tabela 3. Przebieg ciąży i porodu w analizowanych grupach kobiet Grupa GBS (+) lub mediana [min-max] 5 (9,25%) 14 (25,92%) 2 (3,7%) 16 (29,62%) 13 (24,7%) 38,92±1,16 43 (79,62%) 4 (7,4%) 1(14,29%) 3,87 [13,-57,] 28,83 [5,-86,] 9,8 [5,-3,] 336,83 [,-14,] 5 (92,59%) 3 (5,55%) 43 (79,62%) 12 (22,22%) Grupa GBS (!) lub mediana [min-max] 11 (14,1%) 2 (2,6%) 5 (6,41%) 11(14,1%) 11(14,1%) 16 (2,51%) 16 (2,51)% 39,±1,25 65 (83,33%) 7 (8,97%) 6 (7,69%) 4 (57,14%) 33,3 [1,-825,] 34,52 [4,-114,] 11,49 [5,-11,] 241,78 [,-9,] 67 (85,89%) 11 (14,1%) 26 (33,33%) 18 (23,7%) różnica nieistotna; p niemożliwe do oznaczenia ze względu na zbyt małą liczebność grupy; PROM odpływanie płynu owodniowego; $ dotyczy tylko porodów drogami natury p p =,1 p =,48 p =,1 Tabela 4. Powikłania przebiegu porodu i połogu u kobiet w analizowanych grupach Zmienna Gorączka u matki w czasie porodu Leukocytoza w trakcie porodu Pęknięcie szyjki macicy Pęknięcie pochwy Pęknięcie krocza Cięcie cesarskie w czasie porodu Wskazania nagłe Nieprawidłowy zapis KTG I ok Nieprawidłowy zapis KTG II ok Infekcja wewnątrzmaciczna Inne wskazania Gorączka w połogu Leukocytoza w połogu Niedokrwistość w połogu Wzrost CRP w połogu Antybiotyk w połogu Dodatni posiew z wód płodowych Grupa GBS (+) 4 (7,4)% 2 (3,7%) 6 (85,71%) 5 (83,33%) 4 (8,%) 1(2,%) 1 (16,66%) 4 (7,4%) 8 (14,81%) 38 (7,37%) Grupa GBS (!) 7 (9,85%) 3 (4,22%) 1 (1,4%) 3 (42,85%) 2 (66,67%) 1 (33,33%) 1 (33,33%) 1 (33,33%) 1 (12,82%) 17 (21,79%) 5 (6,41%) 57 (73,7%) 1 (1,66%) różnica nieistotna; p niemożliwe do oznaczenia ze względu na zbyt małą liczebność grupy p

5 Porównanie przebiegu porodu, wczesnego połogu i okresu noworodkowego w zależności od flory bakteryjnej 77 Tabela 5. Charakterystyka noworodków i wczesnych powikłań noworodkowych w analizowanych grupach kobiet Zmienna Płeć Żeńska Męska Masa ciała (g) Długość (cm) Punktacja Apgar w 1. minucie 4-7 pkt 8-1 pkt Punktacja Apgar w 5. minucie 4-7 pkt 8-1 pkt Niedokrwistość Wzrost CRP Obecność zakażenia Stosowanie antybiotyku Żółtaczka Grupa GBS (+) 27 (5,%) 27 (5,%) 3391,66±455,43 54,37±2,89 2 (3,7%) 52 (96.3%) 54 (1%) 3 (5,55%) 4 (7,4%) 17 (31,48%) Grupa GBS (!) 32 (41,2%) 46 (58,97%) 3518,2±453,49 54,53±2,5 8 (1%) 8 (1%) 3 (3,84%) 7 (8,97%) 2 (2,56%) 4 (5,12)% 25 (32,5%) różnica nieistotna; p niemożliwe do oznaczenia ze względu na zbyt małą liczebność grupy p Wyniki Zgodnie z celem pracy porównano przebieg porodu, wczesnego połogu i okresu noworodkowego w zależności od flory bakteryjnej obecnej w wymazie z dróg rodnych kobiet rodzących. Gorączka u matki w przebiegu porodu wystąpiła u 1,9% kobiet z grupy GBS (+) i 1,3% kobiet z grupy GBS (!) różnica nieistotna, za gorączkę uznano wzrost temperatury ciała matki w dwóch pomiarach powyżej 38 stopni Celsjusza. Podwyższone wartości leukocytów we krwi obwodowej matki w czasie porodu wystąpiły u 7,4% kobiet z grupy GBS (+) i 1,3% kobiet z grupy GBS (!) różnica nieistotna, leukocytozę we krwi obwodowej uznano za patologię dla wartości powyżej 2 /μl w czasie porodu. U pacjentek, które ukończyły poród drogami natury, porównano częstość wystąpienia urazów dróg rodnych pęknięcie szyjki macicy, pochwy i krocza. Pęknięcie szyjki macicy podczas porodu nie wystąpiło u żadnej rodzącej z grupy GBS (+), natomiast u 7 kobiet z grupy GBS ( ). Częstość pęknięć pochwy była podobna w obu grupach (3,7% vs 4,2%). Okołoporodowe pęknięcie krocza nie wystąpiło u żadnej kobiety z grupy GBS (+) i u jednej z grupy GBS ( ). Analizowano częstość ukończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego ze wskazań nagłych w trakcie porodu nieprawidłowy zapis KTG w poszczególnych okresach lub rozpoczynająca się infekcja wewnątrzmaciczna płodu. Wśród kobiet z grupy GBS (+), które ukończyły ciążę drogą cięcia cesarskiego u 83,3% wykonano je ze wskazań nagłych nieprawidłowy zapis KTG w I lub II okresie porodu. Wśród kobiet z grupy GBS (!) cięcie ze wskazań nagłych wykonano w 66,67% z powodu nieprawidłowego zapisu KTG w I okresie porodu i z powodu rozpoczynającej się infekcji wewnątrzmacicznej. O zakażeniu płynu owodniowego świadczy dodatni posiew bakteriologiczny z płynu owodniowego, który uzyskano u 1 pacjentki z grupy GBS (!) (tab. 4). Wyizolowaną bakterią był ziarenkowiec Gram-dodatni Enterococcus faecalis, w wymazie z dróg rodnych tej pacjentki również wyizolowano tę bakterię. Wśród powikłań wczesnego połogu brano pod uwagę gorączkę matki powyżej 38 stopni Celsjusza, leukocytozę we krwi obwodowej powyżej 2 tysięcy/μl, niedokrwistość matki stężenie hemoglobiny<1 g/dl, wzrost stężenia białka C-reaktywnego >1 mg/l, konieczność zastosowania antybiotyku. Gorączka we wczesnym połogu wystąpiła u 1,3% kobiet z grupy GBS (!) i u żadnej matki z grupy GBS (+). Leukocytoza wystąpiła u 7,4% kobiet z grupy GBS (+) i 12,8% z grupy GBS (!). Niedokrwistość w połogu dotyczyła 14,8% pacjentek z grupy GBS (+) i 21,8% kobiet z grupy GBS (!). Częstość wystąpienia podwyższonych wartości białka C-reaktywnego w połogu nie różniła się znamiennie statystycznie w obu grupach (13,% vs 6,4%). Antybiotyk w połogu stosowany był u podobnego odsetka kobiet obu grup: u 7,4% kobiet z grupy GBS (+) i 73,1% kobiet z grupy GBS (!) (tab. 4). Wśród powikłań wczesnego okresu noworodkowego wyróżniono: wystąpienie obniżonych wartości hemoglobiny we krwi obwodowej stężenie hemoglobiny<15 g/dl, podwyższenie stężenia białka C-reaktywnego >1 mg/l, obecność zakażenia noworodka (ocenianą na podstawie objawów klinicznych i podwyższonych biochemicznych wykładników stanu zapalnego), stosowanie antybiotyków u noworodka oraz wystąpienie żółtaczki. Częstość wystąpienia niedokrwistości u noworodka nie różniła się istotnie w obu grupach, wystąpiła u 5,6% noworodków z grupy GBS (+) i u 3,8% noworodków z grupy GBS (!). Stężenie białka C-reaktywnego było podwyższone u 13,% noworodków z grupy GBS (+) i u 9,% noworodków z grupy GBS (!). Zakażenie rozpoznano u 7,4% noworodków z grupy

6 78 A. Dobrowolska-Redo, E. Romejko-Wolniewicz, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski GBS (+) w porównaniu z 2,6% noworodkami z grupy GBS (!). Antybiotyk stosowano u 13,% dzieci z grupy GBS (+) i 5,1% dzieci z grupy GBS (!). Żółtaczka wystąpiła z podobną częstością w obu grupach (31,5% vs 32,1%) (tab. 5). Dyskusja W czasie porodu dziecko kolonizowane jest przez bakterie występujące w drogach rodnych matki. Wiele czynników może mieć wpływ na kolonizację noworodka, między innymi czas odpływania płynu owodniowego, zakażenie dróg rodnych matki, okołoporodowa ekspozycja płodu na antybiotyki. Zakażenie we wczesnym okresie noworodkowym jest jedną z przyczyn zwiększonej zachorowalności i wzrostu umieralności noworodków. Wczesna infekcja spowodowana jest przede wszystkim przez patogeny kolonizujące kanał rodny matki, rzadziej poprzez ekspozycję po porodzie. Jednym z najczęstszych czynników etiologicznych zakażeń we wczesnym okresie noworodkowym jest Streptococcus agalactiae [5]. Kobiety z kolonizacją GBS mają 25- krotnie większe ryzyko urodzenia dziecka z objawami wczesnej infekcji w porównaniu z kobietami bez tego patogenu [9]. Do wertykalnej tramisji dochodzi u 3-7% noworodków matek z GBS [2]. W naszym materiale częstość kolonizacji dróg rodnych GBS, wśród niejałowych wymazów, wynosiła 4,9%. Z drugiej strony opisywane są przypadki wystąpienia wczesnej infekcji u noworodków spowodowanej przez Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus czy Candida albica [5-8]. Według niektórych autorów za wystąpienie infekcji u dzieci z niską masą urodzeniową odpowiedzialne są częściej bakterie Gram-ujemne szczególnie Escherichia coli [1]. Inne badania wskazują, iż ampicylinooporne bakterie Gram-ujemne są jedną z najczęstszych przyczyn wystąpienia późnego zakażenia (7-9 dni) u noworodków urodzonych w terminie porodu. Infekcje te mogą być to związane ze stosowaną profilaktyką okołoporodową ukierunkowaną na GBS [11]. Analizowane grupy kobiet były podobne do siebie pod względem wieku, parametrów antropometrycznych, powikłań ciąży, wieku ciążowego i sposobu ukończenia ciąży. Masa urodzeniowa ich noworodków również była podobna. Grupy te różniła częstość występowania niedoczynności tarczycy i zakażeń dróg moczowych w ciąży oraz częstość antybiotykoterapii w ciągu ostatnich 4 tygodni przed porodem. Wyrównana niedoczynność tarczycy nie wpływa na rodzaj patogenu izolowanego z dróg rodnych. Wśród badanych kobiet infekcje dróg moczowych w ciąży występowały znamiennie częściej w grupie GBS (!), co może być związane ze sposobem podziału na grupy w naszej pracy. Podział ten opierał się o rodzaj wyizolowanych patogenów z dróg rodnych matki. W grupie GBS (+) tylko w 5 przypadkach z kolonizacją GBS współistniało występowanie Escherichia coli w porównaniu z grupą GBS (!), gdzie obecność tej bakterii wykryto w 31 wymazach. Jak wiadomo, Escherichia coli jest jednym z najczęstszych patogenów odpowiedzialnych za wystąpienie infekcji dróg moczowych, w tym też upatrujemy przyczyny różnic między porównywanymi grupami. Z drugiej strony częstość stosowania antybiotyku w obu grupach przez ostatnie 4 tygodnie była podobna. Wyleczone przed porodem zakażenie dróg moczowych nie powinno mieć wpływu na przebieg porodu i połogu oraz wczesnego okresu noworodkowego. Centers for Disease Control and Prevention [12] zaleca okołoporodowe zastosowanie antybiotyku u wszystkich kobiet z wykrytą pod koniec ciąży kolonizacją GBS pochwy i/lub odbytu. Według niektórych autorów okołoporodowa antybiotykoterapia może również zapobiegać zakażeniom u matki [13]. W naszej Klinice okołoporodowa antybiotykoterapia stosowana była u każdej kobiety z kolonizacją GBS, stąd może wynikać znamienne częstsze stosowanie antybiotykoterapii w okresie okołoporodowym w grupie GBS (+). W naszym badaniu tylko u jednej pacjentki z grupy GBS (+) i jednej z grupy GBS ( ) wystąpiła temperatura powyżej 38 stopni Celsjusza w czasie porodu, przy czym u dzieci tych pacjentek nie wystąpiły objawy infekcji. Gorączka powyżej 38ECelsjusza i wzrost stężenia leukocytów we krwi obwodowej w trakcie porodu może świadczyć o zwiększonym ryzyku rozwinięcia się zapalenia błony śluzowej macicy u matki i zakażenia u płodu. Wystąpienie gorączki może wiązać się z niepowodzeniem profilaktyki infekcji GBS u płodu [14]. W naszym badaniu wysokie stężenia leukocytów we krwi obwodowej wystąpiły okołoporodowo u 4 pacjentek z grupy GBS (+) i u 1 pacjentki z grupy GBS (!). Wśród tych rodzących u żadnego noworodka nie wystąpiły objawy zakażenia. Wyniki te mogą potwierdzać, iż profilaktyczne okołoporodowe stosowanie antybiotyku u kobiet z kolonizacją GBS zmniejsza częstość infekcji u noworodka. Według niektórych autorów u dzieci z małą masą urodzeniową okołoporodowa profilaktyka antybiotykowa powoduje wzrost częstości wystąpienia wczesnych zakażeń spowodowanych Gram-ujemnymi bakteriami [1]. Według innych autorów antybiotykowa profilaktyka okołoporodowa GBS utrzymuje na stałym poziomie [15] lub powoduje obniżenie częstości wczesnych infekcji u noworodka [16]. W naszej pracy u dwóch noworodków z grupy GBS (!) rozpoznano zakażenie. Szczepem izolowanym z dróg rodnych matek były bakterie Gram-ujemne Escherichia coli, u jednej dodatkowo współistniało zakażenie Enterococcus faecalis. Pacjentka, u której wyizolowano wyłącznie szczep Escherichia coli, ukończyła poród drogą cięcia cesarskiego ze wskazań nagłych. Przed cięciem cesarskim otrzymała profilaktykę antybiotykową. U drugiej pacjentki nie zastosowano antybiotyku podczas porodu, gdyż wynik wymazu z obecnością dwóch patogenów otrzymano po porodzie. Ogółem obecność zakażenia wykryto u 6 noworodków, z czego 4 noworodki były z grupy

7 Porównanie przebiegu porodu, wczesnego połogu i okresu noworodkowego w zależności od flory bakteryjnej 79 GBS (+), pozostałe z grupy GBS (!). Wszystkie matki tych dzieci otrzymywały antybiotyk w połogu, u jednej obserwowano podwyższone stężenie leukocytów we krwi w połogu, u kolejnej wzrost stężenia białka C-reaktywnego, u żadnej z nich nie wystąpiła gorączka w połogu. Okołoporodowa antybiotykoterapia i niezależnie od stosowania antybiotyku długi czas odpływania płynu owodniowego związane są z istotnym zmniejszeniem tramisji bakterii z rodzaju Lactobacillus z matki do płodu [17]. Wczesna kolonizacja noworodka szczepami Lactobacillus zapobiega występowaniu chorób alergicznych [17]. Drugim istotnym aspektem stosowania antybiotyków w czasie porodu jest ryzyko wystąpienia grzybicy u noworodka. W dostępnym piśmiennictwie opisano przypadki zakażenia wewnątrzowodniowego i zapalenia błon płodowych na tle grzybiczym. Zakażenie dróg rodnych przez Candida albica u kobiet ciężarnych jest częste i waha się pomiędzy 1 a 25%, jednakże do zakażenia wstępującego dochodzi tylko w,8% przypadków [7]. W naszym materiale zakażenie dróg rodnych Candida albica wśród niejałowych wymazów wynosiło 28,8%. Obecność wyłącznie grzybów w wymazach z dróg rodnych nie wpływała niekorzystnie na przebieg porodu i połogu oraz stan noworodka, natomiast współistnienie grzybicy wraz z kolonizacją bakteryjną zwiększało ryzyko zakażenia w czasie porodu [18]. Wprowadzenie profilaktyki okołoporodowej zakażeń GBS zmniejszyło istotnie zachorowalność u noworodków, z drugiej strony zastosowanie antybiotyku okołoporodowo zmienia fizjologiczną florę bakteryjną noworodka, co wpływać może na system immunologiczny dziecka. Wnioski 1) W związku ze znaczną częstością zakażeń innymi patogenami niż GBS należy rozważyć wykonywanie wymazów z dróg rodnych kobiet ciężarnych o szerszym spektrum niż tylko w kierunku paciorkowca grupy B. 2) Zakażenia u noworodka związane z kolonizacją dróg rodnych matki innymi bakteriami niż paciorkowiec grupy B częściej występują u kobiet z przebytymi zakażeniami dróg moczowych w ciąży. 3) Zastosowanie okołoporodowej profilaktyki antybakteryjnej i wybór leku u pacjentek bez kolonizacji GBS wymaga dalszych badań. [3] Pettersson K. (27) Perinatal infection with Group B streptococci. 12(3): [4] Baltimore R.S. (27) Coequences of prophylaxis for group B streptococcal infectio of the neonate. 31(1): [5] Al-Taiar A., Hammoud M. S., Thalib L. et al. (211) Pattern and etiology of culture-proven early-oet neonatal sepsis: a five-year prospective study. Int. J. Infect. Dis. 15: [6] Karthikeyan G., Premkumar K. (21) Neonatal sepsis: Staphylococcus aureus as the predominant pathogen. Indian J. Pediatr. 68(8): [7] Meizoso T., Rivera T., Fernandez-Acenero M. J. et al. (28) Intrauterine candidiasis: report of four cases. Arch. Gynecol. Obstet. 12(5): [8] Tsai C.H., Chen Y.Y., Wang K.G. et al. (212) Characteristics of early-oet neonatal sepsis caused by Escherichia coli. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 51(1): [9] Boyer K.M., Gotoff S.P. (1985) Strategies for chemoprophylaxis of GBS early-oet infectio. Antibiot Chemother. 35: [1] Stoll B.J., Haen N., Fanaroff A.A. et al. (22) Changes in pathoge causing early oet sepsis in very-low-birthweight infants. New Engl. J. Med. 347(4): [11] Byington C.L., Rittichier K.K., Bassett K.E. (23) Serious bacterial infectio in febrile infants younger than 9 days of age: the importance of ampicillin-resistant pathoge. Pediatrics 111(5 Pt 1): [12] Verani J.R., McGee L., Schrag S.J. (21) Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, 21. MMWR Recomm. Rep. 59(RR-1): [13] Schrag S.J., Zywicki S., Farley M.M. et al. (2) Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis. N. Engl. J. Med. 342(1): [14] Lin F.Y., Brenner R.A., Johon Y.R. et al. (21) The effectiveness of risk-based intrapartum chemoprophylaxis for the prevention of early-oet neonatal group B streptococcal disease. Am. J. Obstet. Gynecol. 184(6): [15] Rentz A.C., Samore M.H., Stoddard G.J. et al. (24) Risk factors associated with ampicillin-resistant infection in newbor in the era of group B streptococcal prophylaxis. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 158(6): [16] Daley A. J., Isaacs D. (24) Ten-year study on the effect of intrapartum antibiotic prophylaxis on early oet group B streptococcal and Escherichia coli neonatal sepsis in Australasia. Pediatr. Infect. Dis. J. 23: [17] Keski-Nisula L., Kyynäräinen H. R., Kärkkäinen U. et al. Maternal intrapartum antibiotics and decreased vertical tramission of Lactobacillus to neonates during birth. Acta Paediatr. 12(5): [18] Romejko E., Czajkowski K. (26) Obecność grzybów w kanale szyjki rodzącej wpływ na przebieg porodu, połogu i stan noworodka. Mikol. Lek. 13(3): Piśmiennictwo [1] Valkenburg-van den Berg A.W., Houtman-Roelofsen R.L., Oostvogel P.M. et al. (21) Timing of group B streptococcus screening in pregnancy: a systematic review. Gynecol. Obstet. Invest. 69(3): [2] Barcaite E., Bartusevicius A., Tameliene R. et al. (28) Prevalence of maternal group B streptococcal colonization in European countries. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 87(3): J Ewa Romejko II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Uniwersytet Medyczny w Warszawie ul. Karowa 2, -315 Warszawa

8 8 A. Dobrowolska-Redo, E. Romejko-Wolniewicz, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski Comparison of the course of the delivery, early postpartum and neonatal period depending on the bacterial flora present in genital smears Introduction: Group B Streptococcus agalactiae (GBS) is a coccus species that colonizes mainly the gastrointestinal tract, vagina and urethra. In pregnant women, GBS colonizes the genital tract in % of cases. Upon the delivery, vertical tramission occurs in 3-7% of the neonates. The genital tract may be colonized by other, potentially pathogenic microorganisms which might lead to serious complicatio in neonates. Objective: The objective of the study was to compare the course of the delivery, early postpartum and neonatal period depending on the bacterial flora present in genital smears collected from delivering mothers. Material and methods: The analyzed population coisted of 132 females who reported between 1 December, 29 and 31 January, 212 at the 2 nd Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical University of Warsaw with the oet of the labor or regular contractio and/or with amniotic fluid leakage and whose smears collected from the cervical canal or the posterior vaginal vault were positive. Patients were divided into 2 categories: GBS (+), in whom group B cocci were detected in the smear and GBS ( ), who were colonized or infected with other pathogenic flora. GBS colonization was identified in 54 (4.9%) women. The study groups did not differ significantly in term of the mean maternal age, education, marital status, anthropometric parameters, obstetrical history, incidence of pre-pregnancy hyperteion (PPH) and pre-gestational diabetes mellitus (PGDM), as well as pregnancy complicatio. The number of pre-pregnancy gynecological interventio coisting of uterine curretage in both groups was the same and amounted to 16.7% of mothers. A significant difference was demotrated in the incidence of hypothyroidism: 25.9% in the GBS (+) group and 6.4% in the GBS ( ) group (p =.1). Urinary tract infectio occurring in the course of pregnancy were significantly less common in GBS (+) patients (3.7% vs. 14.1%; p =.48). There were no significant differences between the groups in terms of pregnancy duration, method of delivery and the time of amniotic fluid leakage. Antibiotics were given during delivery in 79.6% GBS (+) women and 33.3% GBS ( ) women (p =.1). No significant differences were observed between the groups in terms of neonatal sex, birth weight and length as well as general status. Quantitative data were compared using the Mann-Whitney test, while qualitative data were compared using the chi-square test. A significance level of p <.5 was assumed. Results: There were no differences between the groups in terms of complicatio upon the delivery. Early postpartum complicatio (maternal fever of more than 38 degrees Celsius, peripheral blood leukocytosis of more than 2./μl, maternal anemia, increased C-reactive protein levels of > 1 mg/l, the necessity to use antibiotics) were observed with similar frequency in both groups. There was no significant difference in the incidence of neonatal anemia and jaundice between both groups. The C-reactive protein level was elevated in 13.% neonates born to GBS (+) mothers and in 9.% neonates born to GBS ( ) mothers. Infection was diagnosed in 7.4% of neonates born to GBS (+) mothers as compared to 2,6 of neonates born to GBS ( ) mothers. Antibiotics were used in 13.% of babies in the GBS (+) group and in 5.1% of babies in the GBS ( ) group. Conclusio: Due to the high incidence of infectio caused by pathoge other than GBS, genital smears collected from pregnant women should be screened for a wider spectrum of pathoge, not only for group B streptococci. Neonatal infectio associated with non-gbs colonization of maternal genital tract are more common in women with the history of urinary tract infectio during pregnancy. Further studies are required regarding perinatal antibiotic prophylaxis and the drug of choice to be used in patients without GBS colonization. Key words: cervical culture, GBS, perinatal infection