Problematyka negatywnych okołoporodowych wymazów w kierunku GBS u pacjentek z wcześniejszym dodatnim wynikiem testu przesiewowego

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 7, zeszyt 1, 22-30, 2014 Problematyka negatywnych okołoporodowych wymazów w kierunku GBS u pacjentek z wcześniejszym dodatnim wynikiem testu przesiewowego MARIA PROŚNIEWSKA 1, MONIKA BIGOS 2 Streszczenie Wstęp: Aktualne dane epidemiologiczne wskazują, że Streptococcus agalactiae pozostaje wiodącym patogenem w etiologii powikłań perinatalnych na całym świecie. Zgodnie z rekomendacjami istnieje obowiązek skriningu pomiędzy 35. a 37. tygodniem ciąży w kierunku nosicielstwa GBS oraz wdrożenia antybiotykoterapii u rodzących kobiet z potwierdzonym mikrobiologicznie wynikiem dodatnim GBS. W doniesieniach z ostatnich lat coraz częściej opisywane są przypadki kobiet ciężarnych, u których otrzymano okołoporodowo negatywny wynik hodowli S. agalactiae, podczas gdy posiadały one dodatni prenatalny wynik posiewu w kierunku GBS. Dotychczas nie został opracowany schemat postępowania w takich przypadkach i decyzja o włączeniu antybiotykoterapii śródporodowej jest obecnie tematem dyskusyjnym. Cel: Ocena grupy pacjentek z negatywnymi okołoporodowo wynikami hodowli w kierunku GBS, które posiadały we wcześniejszym rutynowym skriningu dodatni wynik posiewu. Materiał i metody: Badaniem objęto 393 kobiety ciężarne w III trymestrze ciąży hospitalizowane w Klinice Perinatologii, I Katedry Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi w latach Zgodnie z wytycznymi pobierano dwa wymazy: z przedsionka pochwy oraz odbytnicy. Na podstawie wyniku posiewu badane pacjentki podzielono na dwie grupy: z dodatnim oraz z ujemnym posiewem w kierunku GBS. Wyniki: Grupa kobiet ciężarnych z ujemnym statusem GBS liczyła 304 kobiety ciężarne. Wśród nich zidentyfikowano 16 pacjentek z dodatnim statusem GBS w wywiadzie. Wnioski: Wynik posiewu w kierunku GBS wykonany do 5 tygodni przed porodem jest decydujący w postepowaniu profilaktycznym. W przypadku gdy czas od pobrania posiewu do porodu wynosi powyżej 5 tygodni, należy ponownie pobrać wymaz w kierunku kolonizacji S. agalactiae. Zastosowanie antybiotykoterapii u matek, u których odnotowano w ciągu pięciu tygodni przed porodem jeden dodatni i jeden ujemny wynik w kierunku GBS, wydaje się słusznym postępowaniem w profilaktyce zakażeń paciorkowcami grupy B u noworodków. Słowa kluczowe: Streptococcus agalactiae; badania przesiewowe; profilaktyka zakażeń GBS Wstęp Aktualne dane epidemiologiczne wskazują, że Streptococcus agalactiae, należący wg klasyfikacji Rebeki Lancefield do grupy serologicznej B paciorkowców $-hemolizujących, to wiodący patogen w etiologii powikłań perinatalnych na całym świecie [1-3]. Naturalnym rezerwuarem bakterii jest przewód pokarmowy, który stanowi najprawdopodobniej źródło bezobjawowego zasiedlenia dróg moczowych oraz dróg rodnych u ok. 10 do 30% zdrowych kobiet [4]. Kolonizacja dróg rodnych kobiet ciężarnych jest najczęściej bezobjawowa i może mieć charakter stały, przejściowy lub nawracający [5]. W warunkach obniżonej odporności lub przewagi czynników immunosupresji Streptococcus agalactiae staje się niebezpiecznym patogenem, odpowiedzialnym za infekcje okołoporodowe noworodków, powikłania połogowe oraz zakażenia oportunistyczne u pacjentów z niedoborem odporności. Kolonizacja dróg rodnych kobiety ciężarnej jest najważniejszym czynnikiem ryzyka przeniesienia S. agalactiae na noworodka [6, 7]. W wyniku transmisji wertykalnej około połowa noworodków zostaje skolonizowana, a zakażenie o etiologii GBS rozwija się u 1-3 % z nich [8]. Do transmisji drobnoustroju na noworodka dochodzi najczęściej przy pękniętym pęcherzu płodowym i podczas porodu, ale także przez dolny biegun jaja płodowego przy zachowanych wodach płodowych. Infekcje powodowane przez paciorkowce grupy B klasyfikowane są jako choroby o wczesnym EOD (early onset disease) 1 Klinika Perinatologii I Katedra Ginekologii I Położnictwa UM w Łodzi 2 Zakład Mikrobiologii Lekarskiej i Sanitarnej UM w Łodzi

2 Negatywne wymazy w kierunku GBS u pacjentek z wcześniejszym dodatnim wynikiem testu 23 i późnym początku LOD (late onset disease), różnią się one zarówno patofizjologią, jak i objawami klinicznymi. EOD-GBS rozwija się do pierwszego tygodnia życia noworodka w wyniku transmisji drobnoustrojów w życiu płodowym lub okołoporodowo i przyjmuje postać gwałtowanie postępującej infekcji z burzliwym przebiegiem. EOD-GBS najczęściej ma postać posocznicy (w 80%) lub zapalenia płuc (w 35-55%) [9]. Późna postać choroby (LOD) rozwija się powyżej 7. dnia i zazwyczaj do 3. miesiąca życia niemowlęcia, zwykle w wyniku poporodowego zakażenia. Choroba o późnym początku manifestuje się z reguły bakteriemią, której w 70% przypadków towarzyszy zapalenie opon mózgowych lub zapalenie szpiku. LOD GBS nie ma tak ścisłej korelacji z kolonizacją pochwy, związana jest najczęściej z transmisją horyzontalną w środowisku szpitalnym lub domowym, której źródłem jest matka, personel lub inne osoby z otoczenia noworodka, skolonizowane przez Streptococcus agalactiae [6]. Do czynników zwiększających ryzyko kolonizacji i infekcji u noworodka, które zostały włączone do algorytmu postępowania profilaktycznego, należą: wcześniactwo, wydłużone odpływanie płynu owodniowego powyżej 18 godzin, zapalenie błon płodowych, wzrost temperatury ciała podczas porodu $ 38EC, bezobjawowa bakteriuria GBS, urodzenie w przeszłości dziecka, u którego wystąpiła wczesna posocznica GBS. W piśmiennictwie wymieniane są także: niski status społeczno-ekonomiczny, wiek matki poniżej 20. roku życia, rasa czarna, płeć męska noworodka oraz mała liczba punktów w skali Apgar, których obecnie nie uwzględnia się przy podejmowaniu decyzji o włączeniu profilaktyki [2, 3, 5, 6, 8, 10]. Rosnąca wiedza na temat patogenezy i epidemiologii zakażeń paciorkowcami grupy B zaowocowała wdrożeniem w 1996 roku zaleceń dotyczących diagnostyki i profilaktyki zakażeń GBS, które zostały następnie zaktualizowane w 2002 i 2010 roku [2, 11-14]. Zgodnie z rekomendacjami PTG z 2008 roku oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia od 8 kwietnia 2012 roku, w Polsce istnieje obowiązek skriningu prenatalnego w kierunku nosicielstwa GBS u kobiet ciężarnych pomiędzy 35. a 37. tygodniem ciąży, oraz wdrożenia antybiotykoterapii u rodzących z potwierdzonym mikrobiologicznie wynikiem dodatnim GBS. Według wytycznych leczeniem powinny być objęte również ciężarne z nieznanym statusem GBS lub nieposiadające aktualnych badań bakteriologicznych, ale obciążone dodatkowo czynnikami ryzyka zakażenia S. agalactiae [15]. Stosowana z powodzeniem w Polsce i innych europejskich krajach profilaktyka antybiotykami $-laktamowymi potwierdza, że wszystkie wyizolowane dotychczas szczepy pozostają wrażliwe na penicylinę, ampicylinę i cefazolinę [16-22]. Jednocześnie dane z ostatnich dwudziestu lat, zwracają uwagę na istotny problem, narastającej oporności paciorkowców grupy B na stosowane w leczeniu drugiego rzutu makrolidy i linkozamidy [2, 23]. Powszechnie wprowadzone zalecenia CDC umożliwiły osiągnięcie oczekiwanego efektu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności noworodków z powodu zakażeń GBS, natomiast nie wyeliminowały S. agalactiae, jako wiodącej przyczyny infekcji okołoporodowych. Przyczyny niepełnej skuteczności postępowania profilaktycznego nie są do końca wyjaśnione i bez wątpienia wymagają dalszych badań. Powodów można doszukiwać się w kilku aspektach prenatalnej i perinatalnej praktyki klinicznej, w tym: należytej ocenie czynników ryzyka, właściwej realizacji IAP (ang. intrapartal antibiotical prohylaxis) oraz zmieniającej się antybiotykowrażliwości izolatów. Niewykluczone, że wpływ na skuteczność profilaktyki ma także ograniczona wiarygodność wyników badań przesiewowych, która uzależniona jest od techniki i czasu pozyskiwania próbek oraz metod hodowli mikrobiologicznej. W zapobieganiu zakażeniom perinatalnym GBS problem kliniczny stanowią kobiety ciężarne, u których otrzymano okołoporodowo negatywny wynik hodowli S. agalactiae, podczas gdy posiadały one wcześniej dodatni prenatalny wynik posiewu w kierunku GBS. Decyzja o włączeniu u tych pacjentek profilaktyki antybiotykowej stała się ostatnio tematem kontrowersji. Proponowane przez niektórych badaczy kierowanie się przedporodowym, ujemnym wynikiem posiewu i odstąpienie od leczenia może być słuszne i zmniejszać ryzyko narastającej oporności bakterii. Równocześnie jednak postępowanie takie może skutkować tym, że niektóre pacjentki, nosicielki S. agalactiae nie otrzymają należytej profilaktyki GBS. Z drugiej strony stosowanie IAP na podstawie wcześniejszego dodatniego wyniku może narażać kobiety ciężarne na niepotrzebną antybiotykoterapię, jeżeli doszło u nich do redukcji kolonizacji GBS w terminie okołoporodowym. Dotychczas nie został opracowany schemat postępowania w opisanych przypadkach. Celem pracy jest ocena grupy pacjentek z negatywnymi okołoporodowo wynikami hodowli w kie-

3 24 M. Prośniewska, M. Bigos runku GBS, które posiadały we wcześniejszym rutynowym skriningu dodatni wynik posiewu. Materiały i metoda Badaniem objęto 393 kobiety ciężarne w III trymestrze ciąży hospitalizowane w Klinice Perinatologii, I Katedry Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi w latach od lutego 2010 do lutego Diagnostykę bakteriologiczną identyfikującą nosicielki Streptococcus agalactiae przeprowadzono ze świadomą pisemną zgodą pacjentek. Kryteria wykluczenia pacjentek obejmowały: bieżące krwawienia z pochwy, przyjmowanie antybiotyków systemowych aktywnych wobec GBS (penicylin, cefalosporyn lub makrolidów), korzystanie w ciągu ostatnich 24 godzin z dopochwowych preparatów leczniczych. Z każdą pacjentką przeprowadzony był szczegółowy standaryzowany wywiad uwzględniający przebieg obecnej oraz poprzednich ciąży. Prenatalny skrining w kierunku kolonizacji GBS obejmował rutynowo kobiety ciężarne pomiędzy 35. a 37. tygodniem ciąży oraz w terminie okołoporodowym, ale także dotyczył pacjentek z ukończonym 28. i przed 35. tygodniem ciąży powikłanej PROM lub zagrożonej spontanicznym porodem przedwczesnym zgodnie z protokołem opublikowanym przez PTG I CDC. Zgodnie z zaleceniami pobierano dwa wymazy z przedsionka pochwy, a następnie z odbytnicy, które umieszczano osobno na podłożach transportowych. Następnie uzyskany materiał został poddany ocenie mikrobiologicznej w Zakładzie Mikrobiologii Lekarskiej oraz w Zakładzie Mikrobiologii Lekarskiej i Sanitarnej w Łodzi. Do hodowli S. agalactiae wykorzystano chromogenny agar wybiórczy Strep B Select, a w celu kontroli $-hemolizy podłoże agarowe wzbogacone 5% odwłóknioną krwią baranią. Wstępnej identyfikacji dokonywano po uzyskaniu wzrostu bakterii na podstawie cech morfologicznych kolonii, a następnie korzystano z komercyjnych testów biochemicznych API Strep. Przynależność wyizolowanych paciorkowców do grupy serologicznej B potwierdzano za pomocą lateksowego testu aglutynacyjnego Pastorex Strep B. Ocena lekowrażliwości została wykonana z zastosowaniem zgodnie z rekomendacjami metody dyfuzyjno-krążkowej. W zależności od wyniku posiewu badane pacjentki podzielono na dwie grupy: badaną z dodatnim i kontrolną z ujemnym wynikiem GBS. Dodatkowo baza danych została uzupełniona o informacje dotyczące stanu zdrowia noworodków i leczenia oraz wyniki badań laboratoryjnych i posiewów. Obliczenia wykonano z wykorzystaniem pakietu statystycznego STATISTICA PL 10 oraz SPSS 20. Wyniki Posiewy mikrobiologiczne w kierunku nosicielstwa Streptococcus agalactiae pobrano od 393 kobiet ciężarnych. Grupa kobiet ciężarnych z ujemnym statusem GBS liczyła 304 kobiety ciężarne. Wśród nich zidentyfikowano 16 pacjentek z dodatnim statusem GBS w wywiadzie. Tabela 1. Liczebność grup Grupa N % GBS(!) ,35 GBS(+) 89 22,65 U wszystkich przedstawionych w tabeli pacjentek, z pobranych wymazów otrzymano ujemne wyniki hodowli w kierunku GBS, z czego od trzech kobiet ciężarnych uzyskano próbki przed 35. tygodniem ciąży, natomiast od pozostałych posiewy zostały pobrane okołoporodowo ( t.c.). Ze względu na dodatni wywiad w kierunku GBS u większości kobiet ciężarnych została zastosowana pełna lub częściowa profilaktyka antybiotykowa. Średni czas trwania ciąży w tej grupie wynosił około 39 tygodni, odnotowano jeden poród przedwczesny. U żadnego z noworodków nie odnotowano ciężkiej uogólnionej infekcji, a średni czas hospitalizacji dzieci wynosił 4 dni. Biorąc pod uwagę wszystkie zakwalifikowane do badania kobiety ciężarne, wykazano istotną różnicę pomiędzy grupami dotyczącą częstości stosowania amoksycyliny w połączeniu z kwasem klawulanowym podczas ciąży. Liczba kobiet otrzymujących antybiotykoterapię (amoks. + klaw.) była znamiennie wyższa w grupie GBS dodatniej. Wśród 285 noworodków urodzonych przez matki GBS ujemne odnotowano trzy przypadki izolacji S. agalactiae z ucha. Dyskusja Dostępne w literaturze dane wykazują, że kolonizacja GBS u kobiet we wczesnej ciąży nie jest czynnikiem predykcyjnym posocznicy noworodków i wy-

4 Negatywne wymazy w kierunku GBS u pacjentek z wcześniejszym dodatnim wynikiem testu 25 konanie posiewu w 35. do 37. tygodnia ciąży zwiększa czułość i swoistość identyfikowania kobiet, u których S. agalactiae będzie obecny w drogach rodnych w czasie porodu [12]. Nasze badanie pozostaje zgodne z powyższymi doniesieniami, ponieważ u trzech pacjentek, zidentyfikowanych w testach przesiewowych, jako nosicielki GBS, uzyskano ujemne wyniki posiewu podczas hospitalizacji przed 35. tygodniem ciąży (tab. 2). Pacjentka Tydzień ciąży, w którym pobierano wymazy (hbd) Tabela 2. Charakterystyka kliniczna 16 ciężarnych kobiet Ambulatoryjna ocena statusu GBS* (hbd) Antybiotykoprofilaktyka GBS Antybiotyk Liczba dawek Czas od pęknięcia błon płodowych do zakończenia porodu (godz.) Tydzień zakończenia ciąży (hbd) Sposób zakończenia ciąży 1 36 < 5 ampicylina c.c. nagłe 2 31 < 5 Zinacef p.s.n < 5 Ampicylina c.c. nagłe 4 34 < 5 ampicylina c.c. planowe 5 38 < 5 ampicylina c.c. planowe 6 38 < 5 ampicylina p.s.n < 5 ampicylina p.s.n < 5 ampicylina c.c. planowe 9 39 < 5 brak prof p.s.n < 5 ampicylina c.c. planowe < 5 ampicylina c.c. nagłe < 5 ampicylina 3 0,5 40 p.s.n < 5 ampicylina c.c. nagłe >5 ampicylina c.c. nagłe < 5 augmentin c.c. planowe < 5 ampicylina p.s.n. Średnia 1,625 2, ,9375 SD 0,99 2,6 1,03 c.c. cięcie cesarskie p.s.n. poród siłami natury *dodatni wynik posiewu w kierunku GBS pobrany ambulatoryjnie w terminie hbd Noworodek Objawy kliniczne Leczenie Tabela 3. Charakterystyka kliniczna noworodków Wynik posiewu Czas wymaz z ucha wymaz z gardła hospitalizacji 1 przedłużająca się żółtaczka 5 2 flora fizjologiczna flora fizjologiczna

5 26 M. Prośniewska, M. Bigos 6 przedłużająca się żółtaczka, zmiany na 5 skórze 7 Staph. aureus S. agalactiae flora fizjologiczna flora fizjologiczna 4 11 flora fizjologiczna flora fizjologiczna 5 12 flora fizjologiczna flora fizjologiczna 5 13 flora fizjologiczna flora fizjologiczna 4 14 flora fizjologiczna flora fizjologiczna 5 15 flora fizjologiczna flora fizjologiczna 4 16 zaburzenia oddychania flora fizjologiczna flora fizjologiczna 3 średnia 4,13 SD 0 Tabela 4. Częstość stosowania amoksycyliny w trakcie ciąży Grupa N (%) Amokscylina + kwas klawulanowy Nie Tak GBS(!) N % 97,57% 2,43% GBS(+) N 82 7 % 92,13% 7,87% Poziom p 0 Tabela 5. Ocena mikrobiologiczna noworodków Grupa N (%) Wymazy z w kierunku S. agalactiae Ujemne Dodatnie GBS(!) N 70 3 % 95,89% 4,11% GBS(+) N 22 3 % 88,00% 12,00% Poziom p 0,3488 Zatem uzyskanie wyniku bakteriologicznego poniżej pięciu tygodni przed porodem ma wysoką 95-98% ujemną wartość predykcyjną, natomiast kliniczna użyteczność badania prenatalnego spada powyżej pięciu tygodni od jego uzyskania [2]. Dodatkowo na podstawie interpretacji otrzymanych wyników można z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, że antybiotykoterapia stosowana w trakcie ciąży nie eliminuje Streptococcus agalactiae u leczonych kobiet. Świadczy o tym istotnie wyższy odsetek kobiet stosujących z różnych przyczyn pochodne ampicyliny podczas ciąży w grupie z dodatnim prenatalnym wynikiem GBS (tab. 4). Nasze spostrzeżenia są zgodne z aktualnymi rekomendacjami PTG, według których próby eradykacji nosicielstwa podczas ciąży wiążą się z szybkim jego nawrotem po odstawieniu leku [15]. Etiopatogenezą tego zjawiska jest najprawdopodobniej brak możliwości zwalczenia paciorkowców grupy B ze skolonizowanego odbytu. W związku z tym w przypadku obecności bakterii w tej okolicy stosowanie antybiotyków w celu redukcji GBS z pochwy jest bezcelowe [24]. Dlatego też zgodnie z zaleceniami nie wolno podejmować prób wyeliminowania GBS i odstępować od profilaktyki okołoporodowej [15]. Na podstawie badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych stwierdzono, że w terminie porodu dodatnia wartość predykcyjna testów przesiewowych pobranych między 35. a 37. tygodniem ciąży wynosi 71-92%, a ujemna wartość predykcyjna tych testów osiąga 93-99%. Można więc sądzić, że ujemny wynik testu z dużym prawdopodobieństwem wyklucza okołoporodową kolonizację GBS. Natomiast istnieje ryzyko, że dodatni wynik rutynowego posiewu może być fałszywy. Nie ma jednak pewności, czy niższa dodatnia wartość predykcyjna wynika z niedoskonałości testu, czy w czasie między pobraniem wymazu a terminem porodu doszło do eradykacji bakterii [25, 26].

6 Negatywne wymazy w kierunku GBS u pacjentek z wcześniejszym dodatnim wynikiem testu 27 W zebranym materiale 12 kobiet ciężarnych wykazywało dodatni status GBS w rutynowym skiningu, natomiast w pobranych w naszym szpitalu wymazach, od tych pacjentek, nie wyhodowano Streptococcus agalactiae (tab. 2). Przyczyną otrzymanego wyniku może być okresowość kolonizacji GBS i rzeczywisty brak bakterii okołoporodowo. Kubota i wsp. opisali o wiele wyższy odsetek 28,6% przypadków, kiedy izolowano paciorkowce grupy B prenatalnie, podczas gdy w mikrobiologicznej ocenie okołoporodowej uzyskiwano wynik ujemny w kierunku GBS. W takiej sytuacji autorzy podają pod wątpliwość potrzebę stosowania u tych pacjentek profilaktycznej antybiotykoterapii w porodzie [27]. Warto też pamiętać, że antybiotyki mogą wywierać silny wpływ selekcyjny w populacji bakterii, sprzyjając powstawaniu organizmów opornych [28]. Należy jednak zaznaczyć, że według danych z ostatnich lat ok. 6% nosicielek GBS pozostaje niezidentyfikowanych w prenatalnej diagnostyce mikrobiologicznej [29]. Ponadto w jednym z badań przeprowadzonym w USA uzyskano nawet 10% kobiet z negatywnymi posiewami między 35. a 37. tygodniem ciąży, które następnie wykazywały pozytywne wyniki w trakcie porodu [30]. Wreszcie warto prześledzić niepokojący raport Berardi i wsp., w którym większość odnotowanych w latach przypadków EOD-GBS miało miejsce u noworodków matek, których wynik badania skriningowego był ujemny [31]. W opisanych okolicznościach korzystnym rozwiązaniem wydają się szybkie testy diagnostyczne zakładające ocenę statusu bakteriologicznego ciężarnych kobiet w krótkim czasie tuż przed porodem. W ostatnich wytycznych CDC z 2010 roku zostały one dopuszczone u rodzących kobiet z nieznanym statusem GBS, ale bez współistniejących czynników ryzyka. Obecnie przeszkodą w powszechnym stosowaniu jest niedostateczna dostępność testów i gotowość laboratoriów klinicznych do ich oceny i odpowiedniej kontroli jakości, a także koszty testów, potrzeba przeszkolenia kadry medycznej oraz ograniczenia w ocenie oporności na antybiotyki. Warunkiem ogólnodostępności testów są wiec dalsze badania w celu pełnego potwierdzenia skuteczności szybkich metod detekcji GBS w dużych ośrodkach klinicznych. Z drugiej strony biorąc pod uwagę dużą wrażliwość GBS na większość antybiotyków wielce prawdopodobny jest wpływ nieudokumentowanych ambulatoryjnych doustnych bakteriostatyków lub globulek dopochwowych stosowanych przed pobraniem próbki na negatywny rezultat badań przesiewowych. Zgodnie z doniesieniami również obecna w pochwie inna dominująca flora bakteryjna może wypierać GBS, zmniejszając szansę jego izolacji [27]. W rezultacie najczęściej dochodzi do krótkotrwałego niewykrywalnego zmniejszenia kolonizacji, co może być powodem wyników fałszywie ujemnych [32]. Warto zacytować sprawozdanie mikrobiologów o izolowaniu jednorodnej i trwałej populacji GBS podczas dwuletnich badań kobiet w trakcie i po ciąży. Otóż Hansen i wsp. opisali powtarzające się wykrywanie tego samego klonu GBS u każdej kobiety z okresową kolonizacją, co może świadczyć o stałej obecności bakterii z rzeczywistym nosicielstwem sięgającym nawet 50%. Według autorów wynika to przypuszczalnie z braku możliwości detekcji paciorkowców w sytuacjach znaczących wahań ich liczebności [33]. Po analizie powyższych danych można uzasadnić potrzebę profilaktyki śródporodowej u matek, u których odnotowano w trakcie ciąży przynajmniej jeden wynik dodatni w kierunku GBS. W naszym badaniu liczba pacjentek, u których otrzymano ujemny okołoporodowo oraz wcześniej dodatni prenatalnie wynik w kierunku nosicielstwa GBS, była niewielka i zdecydowano o zastosowaniu u tych pacjentek profilaktyki antybiotykowej. Ponieważ u żadnego z noworodków tych matek nie odnotowano ciężkiej uogólnionej infekcji, decyzja o włączeniu leczenia u kobiet ciężarnych wydaje się słuszna (tab. 3). W zgromadzonym materiale zwrócono również uwagę na trzy przypadki izolacji S. agalactiae z ucha noworodków pochodzących od matek, u których otrzymano negatywny wynik posiewu w kierunku GBS (tab. 5). Podobne spostrzeżenia o kolonizacji dzieci paciorkowcami grupy B, mimo ujemnego statusu GBS u ich matek, poczynili wcześniej lekarze z Bostonu oraz z uniwersyteckiego szpitala w Krakowie. Przyglądając się jak Puopolo i wsp. opisanym zdarzeniom retrospektywnie nasuwają się pytania czy możliwy był fałszywie ujemny wynik hodowli w kierunku GBS lub nabycie przez matki bakterii w przedziale czasu pomiędzy pobranym wymazem a porodem. Natomiast wykonana przez Heczko i wsp. molekularna interpretacja tego zjawiska wykazała dosyć ścisły związek genotypowy izolowanych od dzieci szczepów GBS, pomimo że były one hospitalizowane w dwóch różnych oddziałach, ale znajdujących się w tym samym budynku. W moim badaniu nie analizowano podobieństwa izolatów otrzyma-

7 28 M. Prośniewska, M. Bigos nych od noworodków. Natomiast wykonanie takiej diagnostyki mogłoby wyjaśnić zasugerowane przez badaczy Uniwersytetu Jagiellońskiego prawdopodobieństwo poziomego transferu GBS w warunkach szpitalnych [34]. Podobny mechanizm zakażenia o wczesnym początku u noworodków spowodowany przez GBS nabyte w szpitalnym środowisku wykazany został także przez Puopolo [32]. Pomimo wdrożenia i rozpowszechnienia profilaktyki okołoporodowej zakażeń GBS na świecie, nadal S. agalactiae jest główną przyczyną zakażeń i śmierci noworodków w krajach rozwiniętych [2, 12]. Zaprezentowane przeze mnie wyniki przekonują do stosowania właściwej techniki i czasu obowiązującego skriningu nosicielstwa GBS u kobiet ciężarnych. Jednym z aktualnych problemów klinicznych jest zmienność kolonizacji i postępowanie w przypadkach uzyskania u kobiety ciężarnej dwóch sprzecznych wyników hodowli mikrobiologicznej. W zgodzie z wytycznymi obowiązuje pięciotygodniowy okres wiarygodności testu. Jednak przedstawione doniesienia, o możliwej w tym czasie zmianie statusu GBS, niewątpliwie wymagają rozszerzenia badań. Wielką nadzieją w opisanych sytuacjach jest powszechna dostępność szybkich testów diagnostycznych. Rozwiązaniem w przyszłości może okazać się skuteczna, uniwersalna szczepionka, jako alternatywa dla obecnie obowiązujących procedur profilaktyki zwłaszcza w obliczu prognozowanych tendencji do dalszych przemian fenotypowych GBS. Wnioski 1) Wynik posiewu w kierunku GBS wykonany do 5 tygodni przed porodem jest decydujący w postępowaniu profilaktycznym. 2) W przypadku gdy czas od pobrania posiewu do porodu wynosi powyżej 5 tygodni, należy ponownie pobrać wymaz w kierunku kolonizacji S. agalactiae. 3) Zastosowanie antybiotykoterapii u matek, u których odnotowano w ciągu pięciu tygodni przed porodem jeden dodatni i jeden ujemny wynik w kierunku GBS, wydaje się słusznym postępowaniem w profilaktyce zakażeń paciorkowcami grupy B u noworodków. Piśmiennictwo [1] Lancefield R.C. (1934) A serological differentiation of specific types of bovine hemolytic Streptococci (group B). J. Exp. Med. 59: [2] Verani J.R., Mcgee L., Schrag S.J., Division of Bacterial Diseases, et al. (2010) Prevention of perinatal group B streptococcal disease revised guidelines from CDC, MMWR Recomm. Rep. 59: [3] Richard A., Polin M.D., Committee on Fetus and Newborn, (2012) Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. Pediatrics 129. [4] Barcaite E., Bartusevicius A., Tameliene R., Kliucinskas M. et al. (2008) Prevalence of maternal group B streptococcal colonisation in European countries. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 87: [5] Pettersson K. (2007) Perinatal infection with Group B streptococci. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 12: [6] Baltimore R.S. (2007) Consequences of Prophylaxis for Group B Streptococcal Infections of the Neonate. Semin. Perinatol. 31: [7] Jahromi B.N., Poorarian S., Poorbarfehee S. (2008) The prevalence and adverse effects of group B streptococcal colonization during pregnancy. Arch. Iranian Med 11: [8] Jefferson U.T. (2006) Pilot study to prevent early-onset group B Streptococcal disease in newborns. Advances in Neonatal Care 6: [9] Tazi A., Bellais S., Tardieux I., Dramsi S. et al. (2012) Group B Streptococcus surface proteins as major determinants for meningeal tropism. Current Opinion in Microbiology 15: [10]Dermer P., Lee C., Eggert J., and Few B. (2004) A History of Neonatal Group B Streptococcus with Its Related Morbidity and Mortality Rates in the United States. Journal of Pediatric Nursing 19. [11]Cdc (1996) Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. MMWR 45: RR-7. [12]Centers for Disease Control and Prevention (2002) Prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from CDC. MMWR 51: RR-11. [13]Centers for Disease Control and Prevention (Cd c), (2007) Perinatal group B streptococcal disease after universal screening recommendations United States, MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 56: [14]Centers for Disease Control and Prevention (Cdc), (2009) Trends in perinatal group B streptococcal disease United States, MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 58: [15]Kotarski J., Heczko P.B., Lauterbach R., Niemiec T. et al. (2008) Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS) u kobiet w ciąży i zapobiegania zakażeniom u noworodków. Ginekol. Pol. 79: [16]Sadowy E., Matynia B., and Hryniewicz W. (2010) Population structure, virulence factors and resistance determinants of invasive, non-invasive and colonizing Streptococcus agalactiae in Poland. J. Antimicrob Chemother. 65: [17]Kraśnianin E., Skręt-Magierło J., Witalis J., Barnaś E. et al. (2009) The incidence of Streptococcus group B in

8 Negatywne wymazy w kierunku GBS u pacjentek z wcześniejszym dodatnim wynikiem testu parturient women and the transmission of pathogens to the newborn. Ginekol. Pol. 80: [18]Schoening T.E., Wagner J., Arvand M. (2005) Prevalence of erythromycin and clindamycin resistance among Streptococcus agalactiae isolates in Germany. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 11: [19]Domelier A.S., Van Der Mee-Marquet N., Arnault L., Mereghetti L. et al. (2008) Molecular characterization of erythromycin-resistant Streptococcus agalactiae strains. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 62: [20]Gherardi G., Imperi M., Baldassarri L., Pataracchia M. et al. (2007) Molecular Epidemiology and Distribution of Serotypes, Surface Proteins, and Antibiotic Resistance among Group B Streptococci in Italy. J. Clin. Microbiol. 45(9): [21]Gonzales J.J., Andreu A. (2005) Multicenter study of the mechanisms of resistance and clonal relationships of Streptococcus agalactiae isolates resistant to macrolides, lincosamides, and ketolides in Spain. Antimicrob. Agents Chemother. 49: [22]Figueira-Coelho J., Ramirez M., Salgado M.J., Melo- Cristino J. (2004) Streptococcus agalactiae in a large Portuguese teaching hospital: antimicrobial susceptibility, serotype distribution, and clonal analysis of macrolideresistant isolates. Microb. Drug Resist. 10: [23]Borchardt S.M., Debusscher J.H., Tallman P.A., Manning S.D. et al. (2006) Frequency of antimicrobial resistance among invasive and colonizing Group B Streptococcal isolates. BMC Infectious Diseases 6: 57. [24]Meyn L.A., Krohn M.A., Hillier S.L. (2009) Rectal colonization by group B Streptococcus as a predictor of vaginal colonization. Am. J. Obstet. Gynecol. 201: 76. e1-7. [25]Gavino M. and Wang E. (2007) A comparison of a new rapid real-time polymerase chain reaction system to traditional culture in determining group B streptococcus colonization. Am. J. Obstet. Gynecol. 197: 388. e1-388.e4. [26]Yancey M.K., Schuchat A., Brown L.K., Ventura V.L. et al. (1996) The accuracy of late antenatal screening cultures in predicting genital group B streptococcal colonization at delivery. Obstet. Gynecol. 88: [27]Kubota T. (1998) Relationship between maternal group B streptococcal colonization and pregnancy outcome. 92: [28]Chen K.T., Puopolo K.M., Eichenwald E.C., Onderdonk A.B., et al. (2005) No increase in rates of early-onset neonatal sepsis by antibiotic-resistant group B Streptococcus in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 192: [29]Valkenburg-Van Den Berg A.W., Houtman-Roelofsen R.L., Oostvogel P.M., Dekker F.W. et al. (2010) Timing of group B streptococcus screening in pregnancy: a systematic review. Gynecol Obstet Invest. 69: [30]Asrat T., Rumney P., Towers C., and Preslicka C. (2006) The accuracy of late third trimester antenatal screening for group B streptococcus in predicting GBS colonization at delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 195: S40. [31]Berardi A., Lugli L., Baronciani D., Rossi C. et al. (2010) Group B Streptococcus early-onset disease in Emiliaromagna: review after introduction of a screeningbased approach. Pediatr. Infect. Dis. J. 29: [32]Puopolo K.M., Madoff L.C., Eichenwald E.C. (2005) Early-Onset Group B Streptococcal Disease in the Era of Maternal Screening. Pediatrics 115. [33]Hansen S.M., Uldbjerg N., Kilian M., Sorensen U.B. (2004) Dynamics of Streptococcus agalactiae colonization in women during and after pregnancy and in their infants. J. Clin. Microbiol. 42: [34]Strus M., Pawlik D., Brzychczy-Włoch M., Gosiewski T. et al. (2009) Group B streptococcus colonization of pregnant women and their children observed on obstetricand neonatal wards of the University Hospital in Krakow, Poland. Journal of Medical Microbiology 58: J Maria Prośniewska Klinika Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytet Medyczny w Łodzi ul. Wileńska 37, Łódź mariaprosniewska@gmail.com The issue of negative perinatal GBS tests in patients with previous positive screening tests Introduction: The current epidemiological data indicate that Streptococcus agalactiae remains the leading pathogen in the etiology of perinatal complications throughout the world. In accordance with the recommendations an obligatory GBS screening between 35 and 37 weeks of gestation and an intrapartum antibiotic prophylaxis should be instituted among women with microbiologically confirmed positive GBS test. So far no guidelines have been developed to deal with such cases, and the implementation of intrapartum antibiotic therapy is currently the subject of discussion. Aim of the study: Evaluation of patients with negative perinatal GBS test result, which had earlier a positive routine GBS screening test. Material and method: The study included 393 pregnant women in the third trimester of pregnancy hospitalized between at The Clinic of Perinatology of The Department of Gynecology and Obstetrics,

9 30 M. Prośniewska, M. Bigos Medical University of Lodz. According to the guidelines, two swabs were collected: one from the vestibule of the vagina and one from the rectum. Based on the GBS test results, patients were divided into two groups: GBS positive and GBS negative. Results: Among a group of 304 GBS negative pregnant women, a group of 16 patients with previous positive GBS screening test were identified. Conclusions: The GBS plating test performed in five weeks before the labour is decisive for implementation of intrapartum antibiotic prophylaxis. In the case where the time between GBS isolation and the labour exceeds five weeks another swab should be taken to evaluate GBS status of the pregnant women. Implementation of intrapartum antibiotic prophylaxis among women with both positive and negative GBS tests within 5 weeks before the labour, appears to be an effective method of prevention of group B streptococcal infections in newborns. Key words: Streptococcus agalactiae; screening tests; GBS prophylaxis