This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 343,ISSN OCENA SKUTECZNOŚCI ZABIEGÓW FIZJOTERAPEUTYCZNYCH W USPRAWNIANIU PACJENTÓW PO LECZENIU OPERACYJNYM USZKODZEŃ WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF PHYSIOTHERAPY IN REHABILITATION OF PATIENTS AFTER SURGICAL TREATMENT OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT DAMAGE Marcin Miecznikowski 1, Wojciech Hagner 2 1 Płocki Zakład Opieki Zdrowotnej,Sp. z o. o., Płock, ul. Kościuszki 28 2 Katedra i Kliniki Rehabilitacji Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, ul. M. Curie Skłodowskiej 9, Bydgoszcz Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza Streszczenie Uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego ACL stawu kolanowego stanowią duży problem medyczny ze względu na swoją złożoność i częstotliwość występowania. Analizowany problem i powstające komplikacje w programie leczniczym zmuszają do ciągłego udoskonalania i jednostkowego podejścia w usprawnianiu chorego. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie oceny skuteczności zabiegów fizjoterapeutycznych w usprawnianiu pacjentów po leczeniu operacyjnym więzadła krzyżowego przedniego na podstawie przeprowadzonych badań empirycznych. Badaniem objęto grupę liczącą 20 osób, u których wykonano operacyjną rekonstrukcję w okresie do 4 lat przed badaniem. W badanej grupie było 18 mężczyzn tj. ( 90% badanych) i 2 kobiety tj. (10% badanych). Średni wiek badanych wynosił 26 lat. Badania zostały przeprowadzone w okresie od maja 2010 do stycznia Pacjenci byli leczeni przy pomocy indywidualnie dobranych zabiegów z zakresu fizykoterapii i zabiegów z zakresu kinezyterapii (uwzględniających ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych i ćwiczenia propriocepcji). Do oceny sprawności pacjentów posłużono się trzema skalami: Skalą punktową oceny kolana Lysholma w modyfikacji Góreckiego; skalą Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Study (KOOS) i skalą The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC). Ocenę przeprowadzono porównując stan kolana z okresu przed operacją z okresem po operacji.

2 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.344,issn Summary: Damage to the anterior cruciate ligament (ACL) of the knee joint poses great medical problem on account of its complexity and frequency of occurrence. The analyzed problem and arising complications in the healing program compel constant improvement and individual approach in rehabilitation of patients. The purpose of this paper is to provide an assessment of the effectiveness of physiotherapy in rehabilitation of patients after surgical treatment of anterior cruciate ligament on the basis of empirical research. The study involved a group of 20 people who had undergone surgical reconstruction in the period up to 4 years before the examination. The study group included 18 men (90%) and 2 women (10%). The mean age was 26 years. The research was conducted in the period from May 2010 to January Patients received individually tailored treatments of physical therapy and kinesitherapy (taking into account the closed kinematic chain exercises and proprioception training). To evaluate the performance of patients three scales were used: the Lysholm Knee Scoring Scale modified by Górecki, the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) and the Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC). Assessment was conducted by comparing the state of the knee before the surgery and after it. Słowa kluczowe: ACL, skala Góreckiego, KOOS, WOMAC, Keywords: ACL, Górecki scale, KOOS, WOMAC, Wstęp W ostatnim dwudziestoleciu obrażenia stawu kolanowego stały się częstym problemem traumatologicznym. Skala tego problemu wzrasta nie tylko w Polsce, ale i na świecie [14]. Obserwowany jest stały postęp w diagnostyce i leczeniu uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego. Powstaje wiele prac naukowych podejmujących ten temat. Bez wątpienia ma na to wpływ stały wzrost liczby urazów, który powoduje, że fachowcy poszukują optymalnych rozwiązań problemu leczenia tych uszkodzeń. W niniejszym artykule starałem się wykazać jaki wpływ ma rehabilitacja na usprawnienie pacjentów po zabiegu operacyjnym na więzadle krzyżowym przednim. Dane empiryczne dotyczące powyższych kwestii powstały w wyniku przebadania 20 osób w oparciu o skale: Skalę punktową Oceny kolana Lysholma w Modyfikacji Góreckiego, KOOS i skalę WOMAC. Wyniki badań podsumowuję dyskusją, odnoszącą się zarówno do wyników własnych, jak i danych z piśmiennictwa. Postawione w pracy pytania badawcze dotyczyły następujących kwestii: 1.Czy rehabilitacja zmniejszyła uciążliwość dolegliwości związanych z urazem stawu kolanowego? 2.Czy rehabilitacja przyczyniła się do zniesienia ograniczenia ruchomości stawu kolanowego? 3.Czy rehabilitacja zmniejszyła stopień nasilenia odczuwanego bólu? 4.Czy rehabilitacja wpłynęła na podniesienie sprawności i funkcjonowania podczas czynności dnia codziennego?

3 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 345,ISSN Czy rehabilitacja podniosła sprawność w zakresie sportu i rekreacji? 6. Czy rehabilitacja wpłynęła na jakość życia pacjentów? Materiał i metody Ogółem przebadano grupę liczącą dwadzieścia (20) osób, które przebyły rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego w ciągu ostatnich 4 lat ( ). W badanej grupie 20 osób 18 osób (90%) stanowili mężczyźni, a 2 osoby (10%) kobiety. Badani byli zróżnicowani pod względem wieku. Średnia wieku wynosiła 26 lat. Najwięcej osób było w wieku 25 lat. Wszyscy respondenci pochodzili z dużych miast liczących ponad pięćdziesiąt tysięcy mieszkańców. Badani reprezentowali następujące grupy zawodowe tj. pracownicy biurowi, sportowcy grający w piłkę nożną i piłkę ręczną, pracownicy działu marketingu, ekonomiści oraz studenci. 14 badanych (70%) poddanych było operacji w ciągu dwóch minionych lat, a pozostałych 7 (30 %) pacjentów zabieg przechodziło do 4 lat wcześniej. Narzędziami badawczymi były: 1. Skala Punktowa Oceny Kolana Lysholma w modyfikacji Góreckiego [28]. 2. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Study KOOS [30]. 3. Skala WOMAC (The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index)[23]. Wyniki Wyniki oceny funkcji kolana na podstawie skali Lysholma w modyfikacji Góreckiego [28].Przed operacją stan swojego kolana jako dobry oceniła tylko jedna osoba. Dwie osoby oceniły stan jako,,dostateczny, natomiast aż 17 osób (85%) jako,,niedostateczny. Po operacji przeważająca liczba pacjentów zauważyła poprawę funkcji stawu. Pacjenci ocenili swój stan następująco:,,bardzo dobrze oceniły 3 osoby (15%),,,dobrze 9 osób (45%),,,dostatecznie 2 osoby (10%), a,,niedostatecznie 6 osób (30%). Średnia wartość uzyskanych przez pacjentów w skali Lysholma w modyfikacji Góreckiego [28] w okresie przedoperacyjnym punktów wynosiła 38,8 (SD=22,0). Najwyższa wartość wyniosła 86 pkt, a najniższa 8. Po zabiegu operacyjnym średni wynik wynosił 70,6 (SD=23,5). Najniższy uzyskany wynik wynosił 21 pkt (ocena niedostateczna), a najwyższy 99 (ocena b. dobra). W ocenie stanu statyczno dynamicznego (funkcji) kolana w oparciu o skalę Lysholma w modyfikcji Góreckiego [20] zaobserwowano poprawę otrzymanego w okresie pooperacyjnym wyniku w zakresie wszystkich badanych funkcji (stanu statyczno dynamicznego) kolana w stosunku do wyniku przedoperacyjnego. Ponad połowa badanych (55%) zgłaszała nasilone lub stałe utykanie w okresie poprzedzającym operację. Po zabiegu operacyjnym tak samo liczna grupa pacjentów nadal zgłaszała okresowe lub niewielkiego stopnia utykanie. Nasilone lub stałe utykanie zgłaszał już tylko co czwarty badany, a blisko 1/3 brak utykania. Uzykane wyniki wskazują na polepszenie się stanu statyczno dynamicznego operowanego kolana. Blisko połowa badanych w okresie przedoperacyjnym (45%) wykorzystywała laskę lub kulę jako pomoc przy chodzeniu.

4 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 346,ISSN Tylko (15%) badanych przed zabiegiem operacyjnym pacjentów nie stosowało laski bądź kuli. Po zabiegu operacyjnym (75%) pacjentów poruszało się bez laski czy kuli, co wskazuje na pozytywne zmiany funkcji stawu kolanowego po zabiegu operacyjnym. Zanik mięśni uda w granicach 1 2 cm przed zabiegiem operacyjnym stwierdzono u co czwartego badanego pacjenta. U (35%) zanik mięśni uda sięgał powyżej 2 cm, a u (40%) nie stwierdzono zaniku mięśni uda.po zabiegu operacyjnym o 10 pkt procentowych obniżył się odsetek pacjentów zgłaszający zanik mięśni uda powyżej 2 cm oraz zwiększyła się o (5%) grupa pacjentów bez zaniku mięśni uda.chodzenie po schodach przed zabiegiem operacyjnym o nieznacznym stopniu zaburzenia zgłaszał co czwarty badany, co dziesiąty badany nie zgłaszał żadnych dolegliwości. Dla 1/4 badanych chodzenie po schodach było niemożliwe. Po zabiegu operacyjnym chodzenie po schodach bez dolegliwości bólowych zgłaszało 45% pacjentów.wynik ten wskazuje na znaczną poprawę funkcji kolana. 35% pacjentów zgłaszało nieznacze zaburzenia, wynik wyższy niż przed operacją. Dla ponad 1/3 badanych (35%) niemożliwe było wykonywanie przysiadów przed zabiegiem operacyjnym. Tylu samo badanych zgłaszało niemożność wykonania przysiadu powyżej 90 stopni. (30%) badanych (6 osób) twierdziło, że wykonywanie przysiadów w okresie przedoperacyjnym było nieznacznie utrudnione. Po zabiegu operacyjnym grupa badanych, dla których wykonanie przysiadu było niemożliwe (7 osób) zmalała do 1 osoby. Dla ponad połowy pacjentów (55%) wykonanie przysiadu było nieco utrudnione. Bez dolegliwości mógł wykonać przysiad jeden badany. Otrzymany wynik dowodzi poprawy stanu statyczno dynamicznego kolana, która nastapiła w wyniku zabiegu operacyjnego i rehabilitacji. Niestabilność stawu kolanowego zgłaszało 90% badanych 1/4 badanych zgłaszało częstą niestabilność kolana podczas codziennych zajęć, taka sama grupa badanych (25%) zgłaszała częste "uciekanie", utrudniające uprawianie sportu. 15% badanych (3 osoby) potwierdzały wystepowanie niestabilności czasami, głównie podczas zajęć codziennych. Tak samo liczebna grupa pacjentów zaobserwowała "uciekanie kolana" rzadko, podczas dużego wysiłku. Tylko co dziesiąty badany nie zgłaszał epizodów uciekania. U dwóch pacjentów objaw ten występował przy każdym kroku. Po zabiegu operacyjnym u ponad połowy pacjentów nie zanotowano epizodów uciekania. Żaden z pacjentów w okresie pooperacyjnym nie zgłaszał stałej (przy każdym kroku) lub częstej niestabilności. Co czwarty badany w okresie przedoperacyjnym pacjent zgłaszał stale występujące dolegliwości bólowe. U co piątego tego badanego objawy bólowe towarzyszyły dużym wysiłkom fizycznym. U co dziesiątego badanego ból pojawiał się przy podwichnięciach. 3 osoby zgłaszały okresowe niewielkie dolegliwości bólowe przy dużych wysiłkach, po 3 osoby odpowiednio po przejściu dystansu poniżej 2 km oraz po przejściu 2 km i więcej. Po zabiegu operacyjnym tylko 2 osoby zgłaszały stałe dolegliwości bólowe. Odsetek osób, u których po przejściu 2 km i mniej pojawiał się ból nie uległ zmianie. Zmniejszyła się natomiast liczebność grup zgłaszających pojawianie się dolegliwości bólowych przy dużych wysiłkach (z 20% na 5%). W okresie pooperacyjnym żaden z badanych pacjentów nie zgłaszał dolegliwości bólowych towarzyszących przejściu 2 i więcej km oraz powstających przy podwichnięciach. Czterokrotnie wzrosła zaś liczebność grupy badanych (z 3 do 12 osób) u których ból był niewielki, okresowy, towarzyszący dużym wysiłkom. Przed operacją 90% pacjentów zgłaszało wystepowanie obrzęku stawu kolanowego. Dla połowy badanych był to stale wystepujacy w okresie przedoperacyjnym objaw. Co piąty badany obserwował występowanie tego objawu po

5 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.347,issn wiekszym wysiłku, dla pozostałych osób objaw ten wystepował po zwykłym wysiłku lub podwichnięciu. Tylko co dziesiąty badany nie potwierdził występowania obrzęku w okresie przedoperacyjnym. Po zabiegu operacyjnym blisko 1/3 badanych (30%) nie zgłaszała wystepowania obrzęku. Tylko u 15% ankietowanych obrzęk był stale występującym objawem. Liczną grupę (30%) stanowili pacjenci, u których obrzęk występował po większym wysiłku fizycznym. Tylko jedna badana osoba nie odczuwała w okresie przedoperacyjnym dolegliwości przy wykonywaniu obrotu na 1 nodze. Dla blisko 1/3 badanych (30%) wykonanie obrotu na jednej nodze było niemożliwe. 60% pacjentów mogła wykonać obrót na jednej nodze, choć była to dla nich czynność utrudniona. Po zabiegu operacyjnym odsetek pacjentów, którzy mogli wykonać obrót na jednej nodze bez dolegliwości bólowych wzrósł ośmiokrotnie (z 5 do 40%). W skali Lysholma w okresie przedoperacyjnym stwioerdzono 85% wyników niedostatecznych, 10% wyników dostatecznych oraz 5% wyników dobrych. Po zabiegu operacyjnym najliczniejszą grupę stanowili pacjenci zakwalifikowani do grupy z wynikiem dobrym (50%). Wynik dostateczny uzyskało 10% badanych (podobnie jak w okresie przedoperacyjnym). 2 (10%) osoby uzyskały wynik bardzo dobry. Odsetek osób z wynikiem niedostatecznym zmalał z 85% w okresie przedoperacyjnym do 30% w okresie pooperacyjnym. Wyniki w skali Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Study (KOOS) [30]. Analizując objawy występujące w kolanie przed i po operacji wziąłem pod uwagę odpowiedzi na pytania dotyczące: występowania obrzęku, odczuwania tarcia, jak również blokowania kolana podczas ruchu oraz możliwości jego pełnego wyprostowania i zgięcia.efektem blokowania kolana lub jego zawieszania jest strach i nieprawidłowość chodu, błędnie prowadzona rehabilitacją i brak wskazówek dla pacjenta ze strony personelu prowadzącego jego rehabilitację lub lekceważenie uwag fizjoterapeutów, czy zbyt szybka chęć powrotu do sprawności.brak wyprostu kolana uzależniony jest od sprawności pacjentów przed operacją, trybu życia jakie prowadzili i okresu przygotowawczego do zabiegu chirurgicznego. Większość, tj. 15 pacjentów (75%) po operacji była w stanie w pełni zginać staw kolanowy. Jedynie 5 pacjentów (25%) nie było zdolnych do wykonania ruchu w pełnym zakresie. Badani z przedstawionej kafeterii odpowiedzi wybierali często i zawsze. Uczucie sztywności stawu respondentów badałem poprzez odpowiedź na następujące pytania: Jak silna jest sztywność stawu po wstaniu z łóżka rano? oraz Jak silna jest sztywność stawu wstając po siedzeniu, leżeniu lub odpoczywaniu później w ciągu dnia? Zwiększone odczuwanie bólu stwierdzono po operacji. Istniejący ból często jest efektem stanu zapalnego tkanek miękkich stawu kolanowego, odczuwany jest również w miejscu, z którego pobrano przeszczep do rekonstrukcji. Ponadto zbyt wcześnie rozpoczęta fizjoterapia, tzn. intensywność ćwiczeń rozciągających i wzmacniających mięśnie zginacze i przywodziciele uda mogą być przyczyną bólu w późniejszym okresie. Stopień odczuwania bólu analizowałem poprzez następujące pytania: Jak często odczuwałeś i doświadczałeś bólu kolana w ciągu ostatniego tygodnia podczas wykonywania skręcania i obracania kolana, prostowania całkowicie kolana, zginania całkowicie kolana, idąc po płaskiej powierzchni, wchodząc lub schodząc ze schodów, w nocy leżąc w łóżku, siedząc lub leżąc i stojąc prosto. Przy wykonywaniu skrętów i obrotów ból występował rzadko u 8 osób (40%) i nigdy u pięciu (20%) ankietowanych.

6 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 348,ISSN Przy ruchu całkowitego wyprostu 11 osób (55%) nigdy nie odczuwało bólu, a 6 osób (30%) rzadko. Całkowicie zginając kolano 8 osób (40%) nigdy nie odczuwa bólu, a przy wchodzeniu lub schodzeniu ze wchodów 12 pacjentów (60%) nigdy go nie odczuwa. Po zabiegu operacyjnym pacjenci zgłaszali poprawę w zakresie odczuwanych dolegliwości bólowych. Zakres zgłaszanych dolegliwości bólowych przed zabiegiem operacyjnym zawierał się w zakresie od lekkiego do dużego natężenia bólu. Po zabiegu operacyjnym był niższy i zawierał się w zakresie brak średnie natężenie dolegliwości bólowych. Z analizy uzyskanych danych pochodzących ze Skali WOMAC[39] wynika, że w przypadku pytania odnoszącego się do bólu podczas chodzenia po płaskiej powierzchni przed zabiegiem ból deklarowało 11 chorych tj. (55%), a po zabiegu liczba zmniejszyła się do 5 pacjentów tj. (25%). Ból podczas wchodzenia przed zabiegiem był deklarowany przez 6 pacjentów tj. (30%), a po operacji prze 1 chorego tj. (5%). Przy wykonywaniu dźwigania ciężkiego przedmiotu przed operacją ból występował u 4 chorych tj. (20%) a po zabiegu ból odczuwało 2 chorych tj. (10 %). Przed zabiegiem operacyjnym pacjenci zgłaszali występowanie dolegliwości bólowych o najwyższym natężeniu podczas dźwigania ciężarów (średni wynik w skali WOMAC 2,3), wchodzeniu po schodach (wynik w skali WOMAC równy 2,0) oraz ból spoczynkowy [1,7]. Najniższe wartości w skali WOMAC dotyczące dolegliwości bólowych zanotowano podczas chodzenia po płaskim terenie [1,65] oraz w zgłaszanych przez pacjentów dolegliwościach występujących w nocy [1,6].Po zabiegu operacyjnym najwyższy stopień poprawy uzyskano w zakresie zmniejszenia się stopnia odczuwanych dolegliwości bólowych nocnych oraz spoczynkowych a także podczas wchodzenia po schodach. W mniejszym stopniu uległy zmniejszeniu dolegliwości bólowe występujące podczas chodzenia po płaskim oraz przy dźwiganiu ciężaru. Średnie wyniki uzyskane w badaniu wydolności czynnościowej skalą WOMAC wskazują na niższą wydolność czynnościową przed zabiegiem operacyjnym oraz poprawę stanu wydolności/subiektywnej oceny stanu miejscowego stawu kolanowego po operacji. Dyskusja i wnioski W ostatnich latach dokonał się znaczny postęp w leczeniu operacyjnym uszkodzeń stawu kolanowego. Standardem jest m. in. wykonywanie rekonstrukcji ACL metodą artroskopową [7]. Odtworzenie ACL wykonuje się używając przeszczepu z 1/3 więzadła rzepki lub ścięgien mięśni półścięgnistego i smukłego [12,14,25,27]. Umożliwia to wczesne wdrożenie fizjoterapii oraz szybkie obciążanie kończyny [34]. Andrzejewski i Trytek Pysiewicz [2] twierdzą, że nie ma nowoczesnej chirurgii kolana, bez nowoczesnej rehabilitacji. Zapobieganie przykurczom i zanikom mięśniowym oraz odtworzenie prawidłowej funkcji kolana jest jednym z głównych celów fizjoterapii. Dotychczasowe programy postępowania po rekonstrukcjach ACL obejmowały długotrwałe unieruchamianie kończyny, chodzenie o kulach bez obciążania operowanej kończyny i późny powrót do aktywności sportowej. Doprowadzało to do powstawania wielu komplikacji, takich jak ograniczenia ruchomości w stawie kolanowym, przykurcze, znaczne zaniki mięśniowe oraz ból [32]. Pasierbiński, Miros, Maziarz, Jarząbek zauważają, że obecnie rehabilitacja stała się bardziej,,odważna,, zaczęto stosować ortezy lub stabilizatory, które całkowicie wyparły opatrunki gipsowe [24]. Wielu autorów wskazuje na to, że odpowiednio przeprowadzana rehabilitacja jest w stanie

7 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.349,issn przywrócić choremu prawidłową funkcję stawu [8,9,18,21]. Istniejące programy rehabilitacyjne są udoskonalane i rozwijane przez wiele ośrodków, także w Polsce [9,10,17,24]. Oprócz programów terapeuci posługują się narzędziami (skalami funkcji kolana) w celu obiektywizacji problemu związanego z ACL, z którym trafili do nich pacjenci [22]. W literaturze znaleźć można wiele artykułów, w których autorzy przedstawiają przewagę ćwiczeń w otwartych łańcuchach kinematycznych nad ćwiczeniami w zamkniętych łańcuchach [11,15,16,24,33]. Kolejną rzeczą, której nie wolno pominąć, jest potrzeba uświadomienia pacjentowi, że lepsze własne zaangażowanie w proces rehabilitacji doprowadza do osiągnięcia lepszego efektu zdrowotnego.wielu autorów w swoich pracach podkreśla, że rehabilitacja przynosi poprawę w funkcjonowaniu pacjentów po urazie ACL [10,11,13,18,24]. Badania własne skupiły się na ocenie skuteczności rehabilitacji po leczeniu operacyjnym. Ocena stanu miejscowego kolana oraz funkcjonowania pacjentów w życiu codziennym była przeprowadzona na podstawie trzech skal: skali stanu statyczno dynamicznego kolana Lysholma w modyfikacji Góreckiego [28], skali KOOS [30] oraz skali subiektywnej oceny stanu miejscowego stawu kolanowego WOMAC [23]. Potrzeba rehabilitacji po operacyjnym uszkodzenie ACL została uzasadniona analizą odpowiedzi uzyskanych na pytania postawione w celach pracy. Pierwsze pytanie problemowe dotyczyło: Czy rehabilitacja zmniejszyła uciążliwość dolegliwości związanych z urazem stawu kolanowego? Według Bienieckiego, Iwulskiego, Karaś i Lorczyńskiego [4] dolegliwości zmniejszyły się u 36% badanych. W swoich badaniach odnoszących się do oceny subiektywnej stawu kolanowego Matuszewska i Tomczak [19] oceniły pacjentów następująco: ocenę bardzo dobrą uzyskały cztery osoby, ocenę dobrą również cztery, a tylko jednej wynik był niezadowalający. Hagner [11] skupił się w swoim badaniu na skuteczności kinezyterapii i twierdzi, że przynosi ona bardzo dobre efekty. Badał on grupę 72 pacjentów, przy czym 90% pacjentów osiągnęło wyniki bardzo dobre. Na podstawie badań własnych można stwierdzić, że po operacji kolana tan zdrowotny pacjentów poprawił się w aspekcie częstości występowania obrzęku, odczuwania tarcia, jak również blokowania kolana podczas ruchu oraz możliwości jego wyprostowania i zgięcia o blisko 20% w skali KOOS. Drugie pytanie problemowe dotyczyło tego, czy rehabilitacja przyczyniła się do zniesienia ograniczenia ruchomości stawu kolanowego? Matuszewska i Tomczak dowiodły, że rehabilitacja wpłynęła na poprawę zakresu ruchomości stawu, zmniejszenia bólu i obrzęku [8]. Z kolei dwaj inni autorzy Błaszczak i Widuchowski [5,32] stwierdzają, że rehabilitacja odpowiednio wcześnie wprowadzona jest warunkiem uzyskania pełnego zakresu ruchomości. Błaszczak [5] udowodnił, że 92% pacjentów pełen zakres ruchomości osiąga w momencie wprowadzenia ćwiczeń w szpitalu w okresie wczesnym. Badania przeprowadzone przez Bienieckiego [4] wskazują na to, że u 42% badanych nastąpiła poprawa w zakresie ruchomości stawu, a poprawa stabilności u 78% pacjentów. Olejniczak i Wrzosek wykazali. że po przeprowadzonej rehabilitacji u pacjentów osiągnięto pełny zakres ruchu biernego [21]. Frańczuk, Fibigier, Kukiełka, Jasiak-Tyrkalska i Trąbka w swojej pracy badali grupę trzydziestu osób [10]. Z ich badań wynika,że w wyniku rehabilitacji wszyscy przebadani uzyskali pełen zakres ruchu zgięcia w 10 tygodniu fizjoterapii i pełny wyprost stawu kolanowego w 6 tygodniu fizjoterapii.badania własne dały podobne rezultaty. Przed operacją ograniczenie ruchomości kolana utrudniało pacjentom m. in. poruszanie się po schodach. Kompleksowa rehabilitacja dała poprawę 25% przebadanym. Podobne problemy towarzyszyły możliwości wykonania skłon w przód w celu podniesienia przedmiotu lub zawiązania butów. Przed operacją wspomnianego

8 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 350,ISSN ruchu nie mogło wykonać w ogóle 2 pacjentów tj. 10%. Po zleconych zabiegach wspomniani dwaj pacjenci byli w stanie wykonywać wcześniej niemożliwy ruch. Z odpowiedzi na pytania zawarte w skali KOOS, a dotyczące ograniczeń ruchomości stawu wynika, że blokowanie lub zawieszanie stawu kolanowego podczas ruchu deklarowało przed operacją 12 osób tj. 60%, natomiast po operacji problem nie był zauważany przez 7 osób, tj. 35% ogółu przebadanych. Kolejne pytanie dotyczyło możliwości uzyskania pełnego wyprostu stawu kolanowego. Przed operacją 6 osób, tj. 30%, nigdy nie mogło całkowicie wyprostować stawu, natomiast po operacji 11 osób tj. 55% nigdy nie miało problemu z wyprostem. W przypadku pytania o możliwość całkowitego zgięcia stawu 12 pacjentów (60%) nigdy po wypadku nie mogło zgiąć w pełni stawu. Natomiast po operacji i zastosowanej rehabilitacji tylko dwie osoby miały wciąż pozostający problem ze zgięciem. Stopień nasilenia bólu odczuwanego przez pacjentów analizowałem poprzez następujące pytania: Jak często odczuwałeś i doświadczałeś bólu kolana w ciągu ostatniego tygodnia, podczas wykonywania skręcania i obracania kolana, prostowania całkowicie kolana, zginania całkowicie kolana, idąc po płaskiej powierzchni, wchodząc lub schodząc ze schodów, w nocy leżąc w łóżku, siedząc lub leżąc i stojąc prosto. Według Bienieckiego w wyniku zabiegów fizjoterapeutycznych dolegliwości bólowe zmniejszyły się u 36% przebadanych [4]. Identyczne stwierdzenie dotyczące zmniejszenia dolegliwości bólowych przedstawili Frańczuk, Fibigier, Kukiełka, Jasiak- Tyrkalska i Trąbka [10]. Po zastosowanej fizjoterapii zmniejszenie dolegliwości bólowych odnotowali wśród swoich pacjentów również Olejniczak i Wrzosek [21]. Według różnych autorów odpowiednia rehabilitacja przyczynia się także do odtworzenia prawidłowej trofiki, propriocepcji i zniesienia ograniczenia ruchomości [3,10,21,26,27,31]. Jak wynika z odpowiedzi respondentów z badań własnych, zwiększone odczuwanie bólu stwierdzono po operacji. Odnosząc się do wyników dotyczących odczuwania bólu przez pacjentów przed operacją i po operacji nastąpiła poprawa. Przedstawiona poprawa wyniosła 26%. Z odpowiedzi na pytania dotyczące bólu zawarte w skali KOOS wynika, że w grupie pięciu tj. (25%) pacjentów przebyty uraz dawał znać kilka razy w miesiącu. Z dokonanej analizy zebranego materiału wynika, że po odbytej rehabilitacji zmniejszyły się odczuwane przez pacjenta dolegliwości bólowe. Wyniki ukazują ponadto, że po rehabilitacji poprawił się stan miejscowy operowanego stawu kolanowego. Występowanie objawów takich jak obrzęk, odczuwanie tarcia, blokowanie stawu podczas ruchu oraz możliwość wyprostowania i zgięcia stawu kolanowego było znacznie rzadsze w okresie po operacji. Co drugi badany poprawił swoją sprawność w zakresie wchodzenia po schodach. Rehabilitacja podniosła również sprawność pacjentów w zakresie sportu i rekreacji, zwłaszcza podczas biegów. Generalnie u wszystkich pacjentów zmniejszyły się problemy związane ze stawem kolanowym w zakresie jakości życia. Świadomość problemu związana z urazem spowodowała, że 80% pacjentów deklarowało zmianę stylu życia tak, aby uniknąć działań szkodliwych dla stawu kolanowego. Jednak nawet po odbytej rehabilitacji 35% pacjentów nadal potrzebowało wsparcia w zakresie pewności siebie w różnych czynnościach dnia codziennego. Kolejne pytanie brzmiało: Czy rehabilitacja wpłynęła na podniesienie sprawności i funkcjonowania podczas czynności dnia codziennego? Niewiadomski, Sikorska, Zukow, Ezhov, Andriyashek, Subbotin [20] w swoich badaniach dowiedli, że rehabilitacja podniosła sprawność i funkcjonowanie pacjentów w czynnościach dnia codziennego. W ocenianej przez niego grupie 60 osób po

9 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 351,ISSN rekonstrukcji ACL 24 pacjentów (40%) oceniło fizjoterapię dobrze. Ocenę bardzo dobrą uzyskało 15 (25%) pacjentów deklarując pełny powrót sprawności i funkcjonowania w ciągu dnia codziennego. W badaniach własnych poprawa nastąpiła o 14%. Tylko 20% pacjentów czuło się pewnie we wszystkich zajęciach dnia codziennego. Przed operacją robić zakupy mogły tylko 3 osoby tj. 15%, a po operacji grupa ta zwiększyła się do 9 osób tj. 45%. Z analizy pytania dotyczącego wchodzenia i wychodzenia z samochodu wynika, że przed operacją problem nie możliwości wykonywania tej czynności dotyczył 3 osób tj. 15% po operacji natomiast problem dotyczył 2 osób tj. 10 %. Przed operacją czynności związane z zakładaniem i zdejmowaniem skarpet deklarowało 5 osób tj. 25% a po operacji problem pozostawał u 1 osoby tj. 5 %. Toaleta stanowiła duży problem dla 5 osób tj. 25%,a po operacji grupa ta zmniejszyła się do 2 osób tj. 10%. Czynność związana z siedzeniem nie stanowiła problemu przed operacją grupie 6 osób tj. 30 %, po zabiegu operacyjnym tą samą odpowiedź deklarowało 9 osób tj. 45% pacjentów. Następne pytanie dotyczyło problemu: Czy rehabilitacja podniosła sprawność w zakresie sportu i rekreacji? Niewiadomski,Zukow, Ezhov, Andriyashek, Subbotin [20] na podstawie swoich badań przeprowadzonych wśród osób uprawiających koszykówkę zauważają, że na postawione pytanie brzmiące,,jak ocenia Pan/i efektywność przeprowadzonej rehabilitacji (powrót do uprawianej dyscypliny)? z grupy 60 respondentów 25 (41%) pacjentów powrót do dyscypliny oceniło dobrze, a 12 (20%) pacjentów oceniło bardzo dobrze. 33 osoby tj. (55%) koszykarzy wróciło do treningów, a 16 osób tj. (26.66%) zawodników wróciło do sportu, lecz bez pełnego obciążenia treningowego. Lisiński, Pawelec, Samborski [15] stwierdzają, że zabiegi fizjoterapeutyczne i odpowiednio przeprowadzony program usprawniania leczniczego, umożliwiają choremu powrót do aktywności sportowej. Zauważają, że zaproponowany okres od sześciu do dziewięciu miesięcy fizjoterapii po operacji jest normą czasową powrotu do aktywności sportowej. Bieniecki, Iwulski, Karaś, Lorczyński. [4] podają, że w grupie 19 przebadanych przez siebie pacjentów 8 stanowili sportowcy, z czego 7 powróciło w pełni do swojej aktywności sportowej. Badania własne wykazały, że rehabilitacja pomogła w powrocie do sprawności fizycznej wszystkim 20 osobom. Zadowalającym wynikiem jest wynik odnoszący się do grupy 6 osób tj. (30%) pacjentów, którzy bez żadnego problemu byli w stanie biegać tak, jak przed urazem. Grupa (20%) pacjentów biegała z małymi utrudnieniami. Również kolejna grupa licząca 4 osóby, tj. (20%) pacjentów wskazywała na średnie utrudnienia, które znacząco nie wpływały na możliwość biegania. Ostatnie pytanie brzmiało: Czy rehabilitacja wpłynęła na jakość życia? Na podstawie badań Bienieckiego [4] zauważyć można, że 55% pacjentów z grupy badanej powróciło do swojej normalnej aktywności, w szczególności do zawodu wykonywanego przed urazem. Do podobnego wniosku doszedł również Lisiński [15]. Uważa on, że zabiegi i odpowiednio zastosowana rehabilitacja umożliwia pacjentowi powrót pełnej aktywności zawodowej. Z zebranego przeze mnie materiału wynika, że we wszystkich ocenianych obszarach, tj. świadomości problemu ze stawem kolanowym, zmiany stylu życia, pewności siebie związanej z funkcjonowaniem stawu kolanowego nastąpiła poprawa. Świadomość przebytego urazu, operacji i długotrwałej rehabilitacji, w dużym stopniu wpłynęła na zmianę trybu życia. Tylko 20% pacjentów czuło się pewnie. Grupie 25% pacjentów przebyty uraz i operacja dawały znać kilka razy w miesiącu, zwłaszcza w sytuacjach w których niewłaściwe zachowanie samego pacjenta mogło doprowadzić do ponownego urazu. Nastawienie psychiczne pacjenta odgrywa

10 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.352,issn ważną rolę w powrocie do zdrowia. Jednak warto wspomnieć, iż stan motoryczny ma zwrotny, znaczący wpływ na funkcjonowanie psychiczne chorego, co z kolei daje odzwierciedlenie w funkcjonowaniu pacjenta w życiu codziennym. Prawidłowe podejście i kontakt z pacjentem podczas terapii, przedstawianie efektów ciężkiej rehabilitacji i silne motywowanie chorego powinno być kluczowym elementem pracy każdego terapeuty.uzyskane wyniki potwierdzają zasadność stosowania zabiegów fizjoterapeutycznych po operacyjnej rekonstrukcji ACL. Pacjenci po rehabilitacji w znacznej większości, choć w różnym stopniu, powrócili do stanu funkcjonalnego sprzed urazu. Dzięki kompleksowej rehabilitacji byli oni w stanie wrócić do wcześniejszego społecznego funkcjonowania. Uzyskane wyniki można podsumować następująco : Podsumowanie 1.Rehabilitacja po leczeniu operacyjnym uszkodzenia ACL zmniejszyła uciążliwość dolegliwości związanych z urazem stawu kolanowego. Po operacji 15% pacjentów oceniło stan swojego stawu bardzo dobrze, a 45% dobrze. 2. Rehabilitacja przyczyniła się w dużym stopniu do poprawy ruchomości stawu kolanowego. 55% pacjentów było w stanie całkowicie wyprostować kolano. 3. W ocenianej grupie rehabilitacja znacząco zmniejszyła stopień nasilenia odczuwanego bólu. Ponad połowa (55%) respondentów nie podawała żadnych dolegliwości bólowych w czynnościach dnia codziennego. 4. Rehabilitacja podniosła sprawność badanych w zakresie sportu i rekreacji. 30% pacjentów bez problemów było w stanie biegać, tak jak przed urazem. 5. Rehabilitacja wpłynęła na jakość życia pacjentów. Robienie zakupów i toaleta nie stanowiła problemu dla 45% pacjentów. Piśmiennictwo 1. Adamczyk G.: Diagnostyka kliniczna uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego. Acta Clin. 2001,1(4), Andrzejewski T., Trytek Pysiewicz A.: Leczenie uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego. Fizjoterapia Polska. 2004,4,(4), Biel A., Dudziński K.: Analiza wyników rehabilitacji u pacjentów po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego doniesienie wstępne. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005,7(4), Bieniecki M., Iwulski P., Karaś M., Lorczyński A.: Ocena odległych wyników artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego z użyciem 1/3 więzadła rzepki., Ann Acad. Med. Gedan., 2005, 35, Błaszczak E., Franek A., Klimczak J., Taradaj J.: Wczesne wyniki usprawniania chorych po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego metodą artroskopowi i otwartą. Polski Merkuriusz Lekarski 2004, XVI, 96,

11 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 353,ISSN Bogucki A., Kordek J.: Usprawnianie po artroskopii stawu kolanowego. Kolano.1993,3, Czamara A.: Analiza wyników dwóch pierwszych etapów programu fizjoterapii pacjentów po rekonstrukcjach więzadeł krzyżowych przednich stawów kolanowych. Medicina Sportiva. 2002,6(suppl.2), Fibiger W., Kukiełka R., Jasiak Tyrkalska B., Kukiełka R.: Postępowanie rehabilitacyjne w uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego u osób czynnie uprawiających sport, Ortop. Traumatol. Rehab. 2004,6,(4), Frańczuk B., Fibiger W., Kukielka R., Jasiak Tyrkalska B., Trąbka R.: Wczesna rehabilitacja po artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja. 2004, 6, , 10. Hagner W.: Wartość kinezyterapii w procesie usprawniania po rekonstrukcji operacyjnej więzadła krzyżowego przedniego analiza porównawcza metod, ćwiczeń w otwartym i zamkniętym łańcuchu kinematycznym. Fizjoter. Pol. 2003;3: Kurcz M., Niedźwiedzki T.: Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego a powrót do sportu. J. Orthop. Trauma Surg. 2008;3: Kwiatkowski K.: Aktualne kierunki w chirurgii więzadła krzyżowego przedniego., Chirurgia Kolana, Artroskopia, Traumatologia Sportowa. 2005,2,2, Latosiewicz R: Ocena morfologiczna i kliniczna autogennych przeszczepów z 1/3 środkowej więzadła rzepki stosowanych w rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Rozprawa habilitacyjna. Akademia Medyczna w Białymstoku Lisiński P., Pawelec A., Samborski W.: Zasady fizjoterapii po leczeniu operacyjnym rozerwanych więzadeł krzyżowych przednich stawu kolanowego. Fizjoterapia. 2009;17: Mańka J., Milewska M.: Otwarte i zamknięte łańcuchy kinematyczne. Acta Clinica. 2001;1: Mańka J., Milewska M.: Propozycja programu usprawniania po rekonstrukcji więzadła krzyżowego stawu kolanowego z użyciem autoprzeszczepu ze ścięgna mięśnia prostego uda. Acta Clin. 2001;1: Matuszewska W., Tomczak H.: Fizjoterapia po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Balneol. Pol. 2007;49: Mika T., Kasprzak W.: Fizykoterapia. Wyd. Lek. PZWL. Warszawa Niewiadomski M., Sikorska A., Zukov W., Ezhov V., Andriyashek Y., Subbotin F.: Rehabilitacja po urazach stawu kolanowego w piłce koszykowej w opinii sportowców, Journal of Health Sciences 2011 vol.1, no. 3,

12 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.354,issn Olejniczak R., Wrzosek Z.: Ocena skuteczności kompleksowego postępowania fizjoterapeutycznego w leczeniu niestabilności więzadłowej przedniej stawu kolanowego. Balneol. Pol. 2007;49: Ostojski R., Mazurkiewicz S., Kusiak A.: Ocena zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego u chorych z zastarzałym uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego i towarzyszącym uszkodzeniem łąkotki leczonych artroskopowi meniscectomią częściową i intensywnym leczeniem rehabilitacyjnym. 32 Zjazd Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego. Łodź Paradowski P., Roos E.: Skale oceny stawu kolanowego. Podstawowe pojęcia. Przegląd metod badawczych. Adaptacja językowa i kulturowa. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja. 2004;4: Pasierbiński A., Jarząbek A.: Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Acta Clin. 2002;2: Pasierbiński A., Miros A., Maziarz I., Jarząbek A.: Wpływ zastosowanej metody operacyjnej rekonstrukcji WKP na przebieg rehabilitacji. Acta Clinica.2004,1, Spodaryk K.: Patologia narządu ruchu. PZWL. Warszawa Szukiewicz H, Lewandowski A., Zieliński J.: Zasady działania narządu ruchu. AWF. Warszawa Trzaska T.: Aktualne metody rekonstrukcji więzadeł krzyżowych kolana. Medicina Sportiva. 2002;6: Widuchowski J., Widuchowski W.: Postępowanie diagnostyczne w uszkodzeniach i schorzeniach stawu kolanowego. Fizjoterapia Pol. 2004;4: Widuchowski J., Widuchowski W.: Urazy i obrażenia stawu kolanowego oraz ich następstwa epidemiologia, patomechanika, klasyfikacje. Fizjoterapia Pol. 2004;4: Widuchowski J., Reszka P., Widuchowski W., Kwiatkowski G.: Postępowanie pooperacyjne i leczenie usprawniające po artroskopiach stawu kolanowego doświadczenia własne. Medicina Sportiva 2002;6( Suppl.2): Wilk M., Trąbka R., Tomaszewski W.: Wstępne wyniki zastosowania protokołu rehabilitacyjnego we wczesnym okresie u pacjentów po artroskopowej, przezportalowej, jedno i dwupęczkowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego z użyciem ścięgien mięśni półścięgnistego i smukłego. Fizjoterapia Polska 2009,1, Witoński D., Dorman T. Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego i autogennych przeszczepem kostno więzadłowo kostnym ocena zależności pomiędzy lokalizacją kanałów kostnych a wynikiem klinicznym. Chir Narz Ruchu Ortop Pol. 2003,68,29 33

13 Adres do korespondencji: Marcin Miecznikowski Płock, ul. Żywiczna 6