Wywiad pediatryczny, semiotyka. Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości Materiały dla studentów

Transkrypt

1 Wywiad pediatryczny, semiotyka Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości Materiały dla studentów

2 S E M I O T Y K A = S E M I O L O G I A = S Y M P T O M A T O L O G I A Jest to nauka opisująca charakter i częstość występowania pojedynczych objawów chorobowych (semiotyka szczegółowa) lub podsumowująca wynik przeprowadzonego badania klinicznego, z ukierunkowaniem myślenia lekarskiego na postawienie wstępnego rozpoznania choroby.

3 Rozpoznanie choroby czyli diagnoza kliniczna opiera się na trzech fundamentalnych zasadach: poprawnym zebraniu wywiadu (badanie podmiotowe) poprawnym (właściwym) badaniu przedmiotowym właściwym zleceniu i wykonaniu oraz poprawnej interpretacji uzyskanych wyników badań laboratoryjnych

4 B A D A N I E P O D M I O T O W E ( W Y W I A D ) O WIELE WIĘCEJ WAŻNYCH INFORMACJI MOŻNA UZYSKAĆ Z DOBRZE ZEBRANEGO WYWIADU NIŻ Z BADANIA KLINICZNEGO LUB BADAŃ DODATKOWYCH. SPOSTRZEGAWCZA MAMA STAWIA CZĘSTO LEPSZĄ DIAGNOZĘ NIŻ CZYNI TO MAŁO DOŚWIADCZONY LEKARZ. August Bier ( )

5 TYLKO W WYJĄTKOWEJ SYTUACJI (ZAGROŻENIE ŻYCIA DZIECKA, STANY NAGLĄCE) NALEŻY ODSTĄPIĆ OD BADANIA PODMIOTOWEGO

6 Osobą udzielającą właściwych informacji jest: matka rodzice (opiekunowie) dziecka sam pacjent (dziecko w starszym wieku)

7 Dziecko, które jest przedmiotem badania przebywa w gabinecie podczas zbierania wywiadu; tylko takie sytuacje kliniczne, jak n p. stany nagłe, trudności wychowawcze, próby samobójcze powodują, że badanie przeprowadza się bez jego obecności. Czasem jednak powinniśmy zebrać informacje tylko od dziecka.

8 Źródłem dodatkowych, bardziej szczegółowych informacji o pacjencie są: książeczka zdrowia informacje zawarte w skierowaniu karty informacyjne z dotychczasowych pobytów szpitalnych wyniki badań laboratoryjnych wyniki konsultacji specjalistycznych itp.

9 Schemat wywiadu: dane personalne Imię i nazwisko: Agata Kowalska Data i miejsce urodzenia: r. Łódź Pesel: Miejsce zamieszkania: Łódź, ul. Wetlińska 29 Telefon kontaktowy do rodziców/opiekunów dziecka

10 Schemat wywiadu: dolegliwości główne (dotyczące aktualnej choroby) i dolegliwości towarzyszące Pytania o obecnym zachorowaniu (co było powodem zgłoszenia się do lekarza): Istotne jest ustalenie OBJAWÓW DOMINUJĄCYCH (PRZEWODNICH), objawów towarzyszących, okoliczności ich wystąpienia, przebiegu i ewentualnego dotychczasowego leczenia.

11 Schemat wywiadu: informacje o dotychczasowym zdrowiu dziecka (choroby przebyte, prowadzone do tej pory leczenie, działania profilaktyczne = szczepienia ochronne) dane dotyczące wcześniejszego okresu życia (wywiad rozwojowy) wywiad społeczny (warunki bytowohigieniczne)

12 Schemat wywiadu: wywiad epidemiologiczny Dziecko szczepione wg kalendarza szczepień (dodatkowo 2 x Prevenar) Kontaktu z chorobami zakaźnymi w ciągu ostatnich 3 tygodni nie miało Nie przebyło dotychczas żadnej choroby zakaźnej

13 ODRĘBNOŚCI WYWIADU PEDIATRYCZNEGO DOTYCZĄ ZWŁASZCZA MAŁYCH DZIECI, SZCZEGÓLNIE NIEMOWLĄT I OKRESU WCZESNEGO DZIECIŃSTWA

14 Dotyczą informacji o aktualnej ciąży i porodzie: pytamy o jej przebieg, termin porodu o czasie czy przedwczesny, siłami natury czy zabiegowy; wiek matki, przebyte choroby w ciąży (cukrzyca, choroby układu krążenia, gestoza, ciężka niedokrwistość) nałogi: (nikotynizm, alkoholizm, narkomania).

15 okres noworodkowy: masa urodzeniowa ocena w skali wg Apgar żółtaczka wywiad położniczy poprzednie ciąże poronienia zgony w okresie okołoporodowym (liczba, przyczyny)

16 informacje o żywieniu dziecka: naturalne = piersią (jak długo) czy sztuczne, kiedy wprowadzano produkty niemleczne, aktualny skład i częstość posiłków, podawanie witamin, ewentualne ograniczenia dietetyczne

17 rozwój psychoruchowy: kiedy zaczęło siadać?, chodzić?, mówić?, kiedy zaczęło ząbkować? Zbieramy również informacje na temat dojrzewania płciowego (u dzieci starszych). Zwracamy uwagę na postępy w nauce i trudności wychowawcze. informacje o szczepieniach

18 U każdego dziecka zbieramy Informacje o: przebytych chorobach (opieka specjalistyczna), operacjach, wypadkach, urazach; kontakcie z chorobami zakaźnymi wywiad rodzinny: wiek i choroby przewlekłe rodziców i rodzeństwa (jeśli to istotne to także dziadków i innych członków rodziny), przyczyny zgonów warunki socjalne: warunki sanitarnohigieniczne, liczebność rodziny, wykształcenie i zawód rodziców

19 Przed rozmową powinniśmy: przedstawić się rodzicom podając swoje nazwisko, stanowisko w szpitalu (oddziale) na zakończenie poinformować kto będzie lekarzem leczącym dziecko

20 Na zakończenie badania lekarz prowadzący rozmowę składa podpis pod zebranym wywiadem, a osoba udzielająca informacji o dziecku wyraża dobrowolną i świadomą zgodę na jego pobyt w szpitalu (własnoręczny podpis w historii choroby). /Zgadzam się na proponowane leczenie, zabiegi diagnostyczne, zabiegi rehabilitacyjne i zabiegi pielęgnacyjne./

21 Temperatura, Gorączka Małym dzieciom mierzymy ciepłotę ciała w odbytnicy (dobrze natłuszczonym termometrem w ułożeniu bocznym lub na plecach przez 3min.). Wartości tego pomiaru są wyższe o 0,4-0,5 C od uzyskanych pod pachą lub w pachwinie Klasyczny pomiar u dzieci starszych (po 5. roku życia) to pomiar temp. pod pachą prze 5 min.: norma 36,7 37 o C C to stan podgorączkowy powyżej 38 o C gorączka

22 Wzrost temperatury ciała u dzieci obserwuje się najczęściej w chorobach: infekcyjnych nowotworowych alergicznych autoimmunologicznych ośrodkowego układu nerwowego w odwodnieniu przy intensywnym wysiłku w stanach emocjonalnych jako reakcja uczuleniowa, polekowa w uszkodzeniach mózgowia (gorączka pochodzenia mózgowego)

23 Typy gorączki: falista (ciągła lub zwalniająca zwiększona temperatura utrzymująca się przez kilka dni, po której następuje okres bezgorączkowy: np. bruceloza)

24 Typy gorączki: przerywana kilkugodzinna temperatura opadająca do wartości prawidłowych, m.in.: mononukleoza, cytomegalia

25 Typy gorączki: ciągła (infekcje wirusowe, np. grypa, zapalenie płuc; posocznica)

26 Typy gorączki: zwalniająca duże wahania dzienne temperatury, ale powyżej wartości prawidłowych-, w hektycznej do wartości prawidłowych (infekcje Pseudomonas)

27 Stany podgorączkowe mogą być związane z istnieniem utajonych ognisk zapalnych: przewlekłe zapalenie migdałków zapalenie zatok obocznych nosa, zmiany zapalne przywierzchołkowe zębów zakażenia układu moczowego zapalenia przydatków układowe zapalne choroby tkanki łącznej gruźlica nadczynność tarczycy

28 DRGAWKI Są to klonicznei/lub toniczne skurcze mięśni kończyn, tułowia i twarzy. Mogą być: uogólnione, połowicze, lub lokalne, z upośledzeniem lub nawet utratą przytomności. Mogą towarzyszyć im zaburzenia wegetatywne, zaburzenia czucia lub zachowania. Najczęściej występują nagle i trwają krótko U małych dzieci czasem jako ekwiwalenty drgawek opisywane są n. p.: mlaskanie, wysuwanie języka, bezdech.

29 Najczęstsze przyczyny drgawek u dzieci to: choroby OUN zapalenia mózgu i/lub opon mózgowo - rdzeniowych, guzy, urazy, padaczka zaburzenia metaboliczne hipoglikemia, hipokalcemia, alkaloza, hipernatremia gorączka 6mż - 5 roku życia, częściej chłopcy zatrucia niedotlenienie

30 KASZEL I JEGO CHARAKTER Wywołuje podrażnienie zakończeń nerwowych w błonie śluzowej: gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli, opłucnej. W najmłodszym wieku dziecko nie jest zdolne do odkrztuszania wydzieliny, najczęściej ją połyka, a jej składowe (śluz) znajdują się w wymiocinach lub stolcu.

31 Starsze dzieci są w stanie wydzielinę odkrztusić, a nawet ją wypluć. Wówczas powinniśmy ocenić: objętość, kolor, lepkość i zapach (dowód świeżej infekcji bakteryjnej). Pamiętać także należy o zawartości krwi w plwocinie: w ostrej pneumonii płatowej (pneumokokowej), przy krwawieniu z dróg oddechowych, rozstrzeniach oskrzeli (rzadko) i refluksie żołądkowo-przełykowym (zapalenie błony śluzowej żołądka).

32 Kaszel może być suchy i wilgotny kaszel suchy inaczej odruchowy, nieskuteczny, któremu nie towarzyszy odkrztuszanie śluzu. Występuje: we wczesnym stadium zapalenia oskrzeli, zapaleniu krtani i tchawicy, zapaleniu opłucnej, atypowym zap. płuc samoistnej odmie opłucnowej, u zdrowych dzieci po przyjściu z zimnego powietrza do ciepłego pomieszczenia, po aspiracji ciała obcego

33 kaszel wilgotny - skuteczny, luźny, wskutek którego wydala się śluz oskrzelowy. Występuje w: zapaleniu oskrzeli, rozstrzeniach oskrzeli, zapaleniu płuc u noworodków z przetoką przełykowotchawiczą (dzieci kaszlą natychmiast po przełknięciu pierwszych porcji pożywienia i kaszel powtarza się przy kolejnych próbach karmienia; pojawić się może ciężka duszność z sinicą)

34 DUSZNOŚĆ trudności (zaburzenia) w oddychaniu Jest zaburzeniem aktu oddychania, odbieranym przez chorego jako uczucie duszenia, braku powietrza, ucisku w klatce piersiowej, a przez badającego jako utrudnione oddychanie z zaburzeniami rytmu i głębokości aktu oddechowego.

35 WYMIOTY (EMESIS) GWAŁTOWNE OPRÓŻNIANIE ŻOŁĄDKA PRZEZ PRZEŁYK I JAMĘ USTNĄ NA SKUTEK SILNYCH SKURCZÓW MIĘŚNIÓWKI

36 Infekcje Przyczyny wymiotów: przewodu pokarmowego choroby zakaźne: angina, płonica choroby uszu choroby OUN: zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych, wylew, uraz, guzy mózgu) Inne: zatrucia pokarmowe, zakażenia układu moczowego, choroby błędnika, po lekach np. zatrucie naparstnicą, wit.d3

37 choroby przełyku, żołądka, jelit wady rozwojowe przełyku niewydolność wpustu bądź achalazja przerostowe zwężenie odźwiernika odpływ żoładkowo-przełykowy (choroba refluksowa) metaboliczne nietolerancje cukrów lub białek mocznica, śpiączka wątrobowa, hiperwitaminoza D zatrucia: lekami, grzybami, toksynami

38 Często poprzedzają i/lub towarzyszą wymiotom NUDNOŚCI, czyli nieprzyjemne uczucie związane z ruchami żołądka, lub falą wsteczną ULEWANIE jest to bierne wylewanie się lub zwracanie pokarmu bez wyraźnego wysiłku. Może świadczyć o zaburzeniu pracy przełyku bądź o atonii żołądka.

39 PRZYCZYNĄ WYMIOTÓW U NIEMOWLĄT MOGĄ BYĆ: zbyt obfity posiłek jedzenie za zimne lub za gorące mokre pieluszki aerofagia - połykanie większej ilości powietrza w następstwie zbyt łapczywego bądź zbyt wolnego jedzenia i picia karmienie w pozycji poziomej przy utrudnionym ssaniu i połykaniu związanym z niedrożnością nosa, bądź zbyt małym otworze w smoczku

40 W każdym przypadku wymiotów należy wykluczyć choroby wymagające niezwłocznego leczenia chirurgicznego np. zapalenia wyrostka robaczkowego, wgłobienia jelita, lub inne stany niedrożności, zapalenie otrzewnej

41 BIEGUNKA TO CZĘSTE - TRZY LUB WIĘCEJ PÓŁPŁYNNE LUB PŁYNNE WYPRÓŻNIENIA ODDANE W CIĄGU 12 GODZIN LUB JEDEN PŁYNNY, LUŹNY STOLEC W KTÓRYM ZNAJDUJE SIĘ KREW, ROPA LUB ŚLUZ

42 Przyczyny biegunki: zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze biegunka alimentacyjna (związana z błędem dietetycznym) zakażenia pozajelitowe np.: zapalenie ucha środkowego, posocznica zaburzenia wchłaniania jelitowego i trawienia (przy biegunce trwającej powyżej 2 tygodni): uczulenie na białko mleka krowiego, mukowiscydoza, celiakia zatrucia pokarmowe choroby pierwotniakowe (lamblioza) po leczeniu antybiotykami prawidłowej flory jelitowej - zaburzenia

43 DOLEGLIWOŚCI BÓLOWE mają znaczenie kliniczne jeśli zgłaszają je dzieci > 3 lat Umiejscowienie Charakter nagły, przewlekły, nawracający, stały Zależność od: pory dnia, posiłku Objawy towarzyszące

44 Bóle brzucha Choroby układu pokarmowego Robaczyce, grzybica Nieswoiste zapalenia jelit Choroba wrzodowa Nietolerancje pokarmowe, zaburzenia wchłaniania Inne (zakażenia innych narządów i układów:wątroby, nerek, choroby krwi); bóle czynnościowe, psychogenne

45 Bóle głowy Choroby OUN Urazy Wady wzroku Zapalenie zatok Nadciśnienie Gorączka

46 Wywiad Obecnie 2-letnia dziewczynka, od tygodnia leczona ambulatoryjnie z powodu gorączki i kaszlu (Ibufen, Eurespal, Sir Pini), bez efektu. Z wywiadu wiadomo, że dziecko 2x leczone było z powodu obturacyjnego zapalenia oskrzeli; ponadto od okresu niemowlęcego obserwowano zmiany skórne pod postacią atopowego zapalenia skóry leczone maściami. CI PI, urodzona w 39hbd, siłami natury z masą urodzeniową 3100g i punktacją w skali wg Apgar 10 pkt. Karmiona piersią 2 miesiące, następnie sztucznie (Nan 1,2); pokarmy stałe 5mż, gluten 9mż. Rozwój psychoruchowy prawidłowy, szczepiona wg kalendarza szczepień. Warunki bytowe prawidłowe; ojciec dziecka pali papierosy.