Formularz ofertowy. 1. Oferta cenowa dotyczy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Formularz ofertowy Ewa Bednarek Mały Inżynier Grudzielec Raszków Wykonawca (Dane teleadresowe) Imię i nazwisko Wykonawcy (lub nazwa) Adres wykonawcy NIP (dotyczy działalności gospodarczej) PESEL (dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej działalności gospodarczej REGON (dotyczy działalności gospodarczej) Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby) Osoba kontaktowa Numer telefonu Adres W odpowiedzi na Zapytanie Ofertowe nr PK/01/09/2016 składam ofertę na realizację usługi Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Kołczygłowy w ramach projektu " Akademia Bystrzaków II ", nr RPPM / Oferta cenowa dotyczy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą Nr ofert y części owej Nazwa szkoły Nazwa zajęć Liczba godzin 1 Zespół Szkół w Kołczygłowach Angielski na Pamięć 120,00 2 Zespół Szkół w Łubnie Angielski na Pamięć 48,00 3 Zespół Szkół w Kołczygłowach Język angielski 180,00 4 Zespół Szkół w Łubnie Język angielski 30,00 5 Zespół Szkół w Kołczygłowach Język niemiecki 60,00 6 Zespół Szkół w Łubnie Język niemiecki 30,00 7 Zespół Szkół w Kołczygłowach Laboratorium Kodowania 240,00 8 Zespół Szkół w Łubnie Laboratorium Kodowania 60,00 9 Zespół Szkół w Kołczygłowach Niemiecki na Pamięć 24,00 10 Zespół Szkół w Łubnie Niemiecki na Pamięć 24,00 11 Zespół Szkół w Kołczygłowach społeczności szkolnej 60,00 12 Zespół Szkół w Łubnie 60,00 Cena za 1 godzinę lekcyjną pracy prowadzącego (cena netto) Cena netto za wykonanie usługi w odniesieniu do danej części zamówienia

2 społeczności szkolnej 13 Zespół Szkół w Kołczygłowach planszowych 120,00 14 Zespół Szkół w Łubnie planszowych 60,00 15 Zespół Szkół w Kołczygłowach Przyrodnicze laboratorium 300,00 16 Zespół Szkół w Łubnie Przyrodnicze laboratorium 30,00 17 Zespół Szkół w Kołczygłowach zajęcia z matematyki 120,00 18 Zespół Szkół w Łubnie zajęcia z matematyki 90,00 19 Zespół Szkół w Kołczygłowach Zajęcia logopedyczne 60,00 20 Zespół Szkół w Łubnie Zajęcia logopedyczne 30,00 21 Zespół Szkół w Kołczygłowach 120,00 22 Zespół Szkół w Łubnie 60,00 23 Zespół Szkół w Kołczygłowach Eksperymentalne 60,00 24 Zespół Szkół w Kołczygłowach Eksperymentalne 90,00 25 Zespół Szkół w Łubnie Elektronika 120,00 26 Zespół Szkół w Kołczygłowach ROBO-lab 30,00 27 Zespół Szkół w Łubnie ROBO-lab 60,00 Razem: Cena netto łącznie (PLN): Podatek VAT (PLN): Słownie cena netto (PLN): Jednocześnie oświadczam, że dysponuję osobami posiadającymi wykształcenie i doświadczenie zgodnie z opisem w pkt V. pkt 1 zapytania ofertowego, wykaz tych osób załączam w załączniku nr 2. Na wezwanie Zamawiającego zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe. 2. Oferta cenowa dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej działalności gospodarczej Koszt całkowity (zawiera wynagrodzenie netto, podatek dochodowy, składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne opłacane przez zleceniobiorcę i zleceniodawcę). Nr oferty części owej Nazwa szkoły Nazwa zajęć Liczba godzin 1 Zespół Szkół w Kołczygłowach Angielski na Pamięć 120,00 2 Zespół Szkół w Łubnie Angielski na Pamięć 48,00 3 Zespół Szkół w Kołczygłowach Język angielski 180,00 4 Zespół Szkół w Łubnie Język angielski 30,00 5 Zespół Szkół w Kołczygłowach Język niemiecki 60,00 Cena za 1 godzinę lekcyjną pracy prowadzącego (koszt całkowity) Cena za wykonanie usługi w odniesieniu do danej części zamówienia (koszt całkowity)

3 6 Zespół Szkół w Łubnie Język niemiecki 30,00 7 Zespół Szkół w Kołczygłowach Laboratorium Kodowania 240,00 8 Zespół Szkół w Łubnie Laboratorium Kodowania 60,00 9 Zespół Szkół w Kołczygłowach Niemiecki na Pamięć 24,00 10 Zespół Szkół w Łubnie Niemiecki na Pamięć 24,00 11 Zespół Szkół w Kołczygłowach społeczności szkolnej 60,00 12 Zespół Szkół w Łubnie społeczności szkolnej 60,00 13 Zespół Szkół w Kołczygłowach planszowych 120,00 14 Zespół Szkół w Łubnie planszowych 60,00 15 Zespół Szkół w Kołczygłowach Przyrodnicze laboratorium 300,00 16 Zespół Szkół w Łubnie Przyrodnicze laboratorium 30,00 17 Zespół Szkół w Kołczygłowach zajęcia z matematyki 120,00 18 Zespół Szkół w Łubnie zajęcia z matematyki 90,00 19 Zespół Szkół w Kołczygłowach Zajęcia logopedyczne 60,00 20 Zespół Szkół w Łubnie Zajęcia logopedyczne 30,00 21 Zespół Szkół w Kołczygłowach 120,00 22 Zespół Szkół w Łubnie 60,00 23 Zespół Szkół w Kołczygłowach Eksperymentalne 60,00 24 Zespół Szkół w Kołczygłowach Eksperymentalne 90,00 25 Zespół Szkół w Łubnie Elektronika 120,00 26 Zespół Szkół w Kołczygłowach ROBO-lab 30,00 27 Zespół Szkół w Łubnie ROBO-lab 60,00 Razem: Koszt całkowity oferty cenowej (PLN): Słownie koszt całkowity oferty cenowej (PLN): Jednocześnie oświadczam, że dysponuję osobami posiadającymi wykształcenie i doświadczenie zgodnie z opisem w pkt V. pkt 1 zapytania ofertowego, wykaz tych osób załączam w załączniku nr 2. Na wezwanie Zamawiającego zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe.

4 Załącznik nr 2 :Wykaz osób, którymi dysponuje wykonawca Nr części Nazwa zajęć Imię i nazwisko Wykształcenie Doświadczenie (liczba godzin prowadzenia zajęć(*)) 1-2 Angielski na Pamięć 3-4 Język angielski 5-6 Język niemiecki 7-8 Laboratorium Kodowania 9-10 Niemiecki na Pamięć społeczności szkolnej planszowych Przyrodnicze laboratorium zajęcia z matematyki Zajęcia logopedyczne Eksperymentalne Elektronika ROBO-lab (*)Liczba godzin w trakcie, których Wykonawca (lub wskazana przez niego osoba) prowadził zajęcia dydaktyczne dla uczniów szkół podstawowych i/lub gimnajzlnych, w okresie ostatnich 3 lat przed terminem składania ofert, gdzie 1h rozumiana jest jako 45 min. W przypadku wskazania przez wykonawcę większej liczby osób niż 1, jako doświadczenie należy przyjąć średnią arytmetyczną godzin doświadzcenia wymienionych osób zaokrąglą do całości.

5 OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a (nazwisko i imię), działając w imieniu i na rzecz * w odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Kołczygłowy w ramach projektu " Akademia Bystrzaków II ", nr RPPM /15 oświadczam, że w odniesieniu do części, których dotyczy oferta, określonych w formularzu ofertowym posiadam: 1. uprawnienia do wykonywania określonej działalności; 2. posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie; 3. dysponuję personelem spełniającym kryteria opisane w zapytaniu ofertowym punkcie V pkt. 1/ spełniam kryteria opisane w zapytaniu ofertowym w punkcie V pkt 1.*; 4. dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym do wykonania zamówienia. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Ofertowym są zgodne z prawdą. (data) (podpis) OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ Ja, niżej podpisany/a (nazwisko i imię), działając w imieniu i na rzecz * oświadczam, że nie jestem powiązany osobowo i/ lub kapitałowo z Bednarek Ewa Mały Inżynier. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy, a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. (data) (podpis) * niepotrzebne skreślić

6 Wykonawca: (nazwisko i imię), (adres) POTWIERDZENIE ODBIORU ZAPROSZENIA DO ZŁOŻENIA OFERTY Dotyczy: Zapytanie Ofertowe nr PK/01/09/2016 Niniejszym potwierdzam odbiór zaproszenia do złożenia oferty cenowej na realizację zamówienia Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Kołczygłowy w ramach projektu "Akademia Bystrzaków II", nr RPPM /15 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata dla Projektodawcy Bednarek Ewa Mały Inżynier z siedzibą Grudzielec 47, Raszków.