FORMULARZ OFERTOWY. ZAMAWIAJĄCY: DERMEX Sp. z o.o. ul. H. Sienkiewicza Kutno

Transkrypt

1 ZAMAWIAJĄCY: DERMEX Sp. z o.o. ul. H. Sienkiewicza Kutno FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 1 Do zapytania ofertowego + gdy Wykonawcą jest osoba prawna (spółka prawa handlowego, stowarzyszenie, fundacja):..., z siedzibą w... przy ulicy..., (kod pocztowy i nazwa miejscowości), wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod nr, prowadzonego przez Sąd Rejonowy..., Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP:..., REGON:..., reprezentowaną przez gdy Wykonawcą jest osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą: Panem/Panią..., zamieszkałym/ą w.... (kod pocztowy), przy ulicy..., prowadzącym/ą działalność gospodarczą pod firmą..., adres wykonywania działalności gospodarczej:, na podstawie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej RP, PESEL:..., NIP:..., REGON:.., + gdy Wykonawcą jest osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej: Panem/Panią..., zamieszkałym/ą w... (kod pocztowy), przy ulicy..., legitymującym/ą się dowodem osobistym numer: seria, wydanym przez..., dnia.., PESEL:..., + gdy Wykonawcą jest spółka cywilna: Panem/Panią..., zamieszkałym/ą w.... (kod pocztowy), przy ulicy..., prowadzącym/ą działalność gospodarczą pod firmą..., na podstawie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej RP, PESEL:..., NIP:..., REGON:.., Panem/Panią..., zamieszkałym/ą w.... (kod pocztowy), przy ulicy..., prowadzącym/ą działalność gospodarczą pod firmą..., na podstawie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej RP, PESEL:..., NIP:..., REGON:.., ( ) prowadzącymi wspólnie działalność gospodarczą w formie spółki cywilnej pod firmą., na podstawie umowy z dnia., NIP:., REGON:..., reprezentowanej przez.. 1

2 PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA: Zapewnienie personelu medycznego w ramach wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego realizującego świadczenia opieki zdrowotnej w Dziennym Domu Opieki Medycznej tj. 1) lekarza specjalisty w dziedzinie rehabilitacji medycznej 2) lekarza specjalisty w dziedzinie geriatrii 3) pielęgniarki pełniącej funkcję kierownika zespołu terapeutycznego 4) pielęgniarki 5) fizjoterapeuty 6) opiekuna medycznego 7) terapeuty zajęciowego 8) psychologa/psychoterapeuty 9) logopedy/afazjologa w związku z realizacją projektu pn. Dzienny Dom Opieki Medycznej w Klonowcu Starym k. Kutna jako alternatywna forma opieki nad osobami zależnymi współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , Oś priorytetowa V Wsparcie dla obszaru zdrowia, Działanie 5.2 Działania projakościowe i rozwiązania organizacyjne w systemie ochrony zdrowia ułatwiające dostęp do niedrogich, trwałych oraz wysokiej jakości usług zdrowotnych. 2

3 1) Lekarz specjalista w dziedzinie rehabilitacji medycznej Lekarz specjalista w dziedzinie rehabilitacji medycznej godzina 180 2) Lekarz specjalista w dziedzinie geriatrii Lekarz specjalista w dziedzinie geriatrii godzina 180 3) Pielęgniarka pełniąca funkcję kierownika zespołu terapeutycznego Pielęgniarka pełniąca funkcję kierownika zespołu terapeutycznego miesiąc 18 3

4 4) Pielęgniarka Pielęgniarka miesiąc 18 5) Fizjoterapeuta Fizjoterapeuta miesiąc 18 6) Opiekun medyczny Opiekun medyczny miesiąc 18 4

5 7) Terapeuta zajęciowy Terapeuta zajęciowy miesiąc 18 8) Psycholog/psychoterapeuta Psycholog/psychoterapeuta godzina 900 9) Logopeda/afazjolog Logopeda/afazjolog godzina 180 5

6 Jednocześnie oświadczam, iż jako Oferent: a) zapoznałem się z treścią Zapytania ofertowego i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz przyjmuję wszystkie warunki w nim zawarte b) posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień c) posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, d) znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. e) nie jestem powiązany z Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy osobowo lub kapitałowo, w szczególności poprzez: uczestnictwo w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; posiadanie udziałów lub co najmniej 10% akcji; pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa i powinowactwa w linii bocznej drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki, kurateli..... (podpis i pieczątka Wykonawcy).. (data, miejscowość) 6