Ocena nici polipropylenowych w zespoleniach jajowodowych. z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych. Badania eksperymentalne

Transkrypt

1 1 Ocena nici polipropylenowych w zespoleniach jajowodowych z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych. Badania eksperymentalne MAREK MURAWSKI, JOLANTA STANISZEWSKA - KUŚ*, ROMAN RUTOWSKI** I Katedra i Klinika Ginekologii i PołoŜnictwa Akademii Medycznej we Wrocławiu, *Zakład Chirurgii Eksperymentalnej i Badania Biomateriałów Akademii Medycznej we Wrocławiu, **Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, Katedra Chirurgii Urazowej Akademii Medycznej we Wrocławiu STRESZCZENIE W pracy poddano ocenie syntetyczne, niewchłanialne nici chirurgiczne o nazwie handlowej PROLENE. Ocena dotyczyła ich przydatności do przeprowadzania operacji na jajowodach, z zastosowaniem techniki mikrochirurgicznej. Polegała ona na określeniu stopnia biozgodności badanych nici w obrębie tkanek jajowodowych, jak równieŝ ich uŝyteczności pod względem technicznym do tego typu zabiegów. Ocenę nici chirurgicznych przeprowadzono w oparciu o badania eksperymentalne, z wykorzystaniem zwierząt doświadczalnych - samic królików rasy nowozelandzkiej białej, u których wykonywano zespolenia jajowodowe koniec do

2 2 końca techniką mikrochirurgiczną. W dalszym etapie przeprowadzono badania patomorfologiczne zwierząt w róŝnych terminach po operacji, dokonując obserwacji makroskopowych oraz mikroskopowych preparatów histologicznych, pochodzących z miejsc zespoleń jajowodowych. Celem pracy była próba wytypowania materiału szewnego, najbardziej odpowiedniego do przeprowadzania operacji jajowodów techniką mikrochirurgiczną, a takŝe pomoc dla chirurga w podjęciu decyzji o wyborze właściwych nici chirurgicznych, do leczenia operacyjnego niepłodności mechanicznej u kobiet oraz innych rodzajów operacji mikrochirurgicznych wykonywanych w ginekologii. Stwierdzono ogólnie dobrą przydatność techniczną w praktyce mikrochirurgicznej niewchłanialnych nici chirurgicznych PROLENE. Powodują one powstawanie jedynie pojedynczych zrostów w jamie otrzewnowej, najczęściej w okolicach uprzednio wykonanych zespoleń jajowodowych oraz wywołują stosunkowo niewielki odczyn tkankowy jajowodów, co świadczy o ich wysokiej biozgodności jako materiału implantacyjnego. Badane nici chirurgiczne cechują się bardzo dobrą przydatnością do zabiegów mikrochirurgicznych na jajowodach. Słowa kluczowe: nici chirurgiczne, biozgodność, odczyn tkankowy, operacje mikrochirurguczne, zespolenia jajowodowe EVALUATION OF NONABSORBABLE SURGICAL SUTURES IN TUBAL ANASTOMOSES WITH USE OF MICROSURGICAL TECHNIQUES. AN EXPERIMENTAL STUDY Summary In the paper there have been evaluated synthetic nonabsorbable surgical sutures - PROLENE. The valuation concerned their usefulness to carrying out the operations of oviducts

3 3 with use of microsurgical technique. It consisted in determination of biocompatibility degree of analyzed sutures within tubal tissues and also their technical utility to this kind of procedures. The valuation of the surgical sutures was performed on the ground of experimental studies with use of laboratory animals - New Zealand white female rabbits, in which end to end microsurgical tubal anastomoses were made, with use of analyzed sutures. In further stage, pathomorphological investigations of the animals were performed (in various time after the operation), during which there were conducted microscopic observations of histologic slides derived from tubal anastomoses regions. The purpose of the work was trying to appoint the most adequate suture material for carrying out the operations of oviducts with use of microsurgical technique. It was also an assistance for an operator to take a decission of choice of the proper surgical sutures for surgical treatment of female mechanical infertility and other kind of microsurgical operations which are performed in gynaecology. Generally good technical utility in microsurgical practice of nonabsorbable surgical sutures - PROLENE was stated. They cause the formation of only single peritoneal adhesions, mainly in the regions of tubal anastomoses previously made and produce relatively small tubal tissue reaction, which testifies to high biocompatibility of the sutures, as the implantation material. The analyzed surgical sutures characterize themselves of very good usefulness to microsurgical operations of oviducts. Key words: surgical sutures, biocompatibility, tissue reaction, microsurgical operations, tubal anastomoses Nici chirurgiczne, jako biomateriały przeznaczone do implantacji w tkanki ustroju ludzkiego, muszą posiadać odpowiednie właściwości fizykomechaniczne i uŝytkowe oraz spełniać określone wymogi biologiczne [9]. W tabeli 1 zilustrowano podział nici chirurgicznych, w oparciu o kryterium zachowania się nici w obrębie tkanek ustroju. Pod względem zachowania się w tkankach organizmu Ŝywego, wyróŝnić moŝna trzy odrębne rodzaje nici chirurgicznych:

4 4 nici wchłanialne, ulegające w tkankach rozkładowi na drodze hydrolizy (nici syntetyczne), lub proteolizy w procesie enzymatycznym (nici biologiczne); nici niewchłanialne, będące nićmi biostabilnymi; nici ulegające częściowej biodegradacji, podlegające w obrębie tkanek powolnemu procesowi biodestrukcji i fagocytozie, trwającej przez wiele lat. Długoletnie obserwacje, oparte na badaniach patomorfologicznych materiału tkankowego zarówno operacyjnego, jak i sekcyjnego wykazały, Ŝe syntetyczne nici wchłanialne wywołują mniejszą reakcję tkankową, aniŝeli nici niewchłanialne, lub ulegające częściowej biodegradacji. Wynika to z faktu, Ŝe syntetyczne nici wchłanialne powodują mniejszy odczyn miejscowy tkanek, będący ich reakcją na obecność ciała obcego, co decyduje o większej biozgodności tego rodzaju materiału szewnego. Całość zawartych powyŝej uwag, dotyczących klasyfikacji nici chirurgicznych, odnosi się do wszystkich bez wyjątku rodzajów chirurgii. Mają one zastosowanie równieŝ w mikrochirurgii, która to technika operacyjna, w porównaniu z chirurgią konwencjonalną, nakłada na materiał szewny szczególnie wysokie wymagania [1, 3]. Najwięcej kontrowersji wciąŝ budzi problem przydatności do zabiegów mikrochirurgicznych nici wchłanialnych, niewchłanialnych oraz ulegających częściowej biodegradacji, a więc zróŝnicowanych pod względem zachowania się w obrębie tkanek organizmu ludzkiego, co w zasadniczym stopniu decyduje o biozgodności danego materiału szewnego. Poglądy na ten temat, prezentowane przez róŝne ośrodki badawcze są w dalszym ciągu niejednolite, a kolejnym głosem w toczącej się dyskusji moŝe stać się niniejsze opracowanie. ZałoŜeniem pracy było dokonanie oceny wybranych syntetycznych nici chirurgicznych, o określonym stopniu i czasie resorpcji w organizmie, pod kątem ich przydatności do operacji wykonywanych na jajowodach, z zastosowaniem techniki mikrochirurgicznej. Ocena ta dotyczyła głównie biozgodności nici w obrębie tkanek jajowodowych, jak równieŝ ich uŝyteczności pod względem technicznym do tego typu zabiegów. Ocenę przeprowadzono na podstawie badań o charakterze eksperymentalnym, z wykorzystaniem zwierząt doświadczalnych - samic królików, u których wykonano zespolenia jajowodowe koniec do końca techniką mikrochirurgiczną, z uŝyciem niewchłanialnych nici chirurgicznych.

5 5 Celem pracy była równieŝ próba wytypowania materiału szewnego, najbardziej odpowiedniego do przeprowadzania operacji na jajowodach techniką mikrochirurgiczną, jako metody leczenia niepłodności mechanicznej. Uzyskane wyniki badań oraz sformułowane na ich podstawie wnioski, mogą okazać się pomocne dla podjęcia decyzji o wyborze właściwych nici do wszystkich rodzajów operacji mikrochirurgicznych, wykonywanych w ginekologii. MATERIAŁ I METODY BADAŃ Nici chirurgiczne Badania doświadczalne przeprowadzono z wykorzystaniem syntetycznych niewchłanialnych nici chirurgicznych. UŜyte do eksperymentu nici, o nazwie handlowej PROLENE posiadały numerację metryczną 8/0, umoŝliwiającą wykonanie operacji z zastosowaniem techniki mikrochirurgicznej. Nici PROLENE produkowane są przez brytyjską firmę ETHICON. Wytwarzane są z polipropylenu w formie nici jednowłókienkowych koloru niebieskiego, zaopatrzonych w igłę atraumatyczną o długości 6,35 mm. Opakowanie jednostkowe zawiera nić długości 60 cm. Nici PROLENE po implantacji w tkanki ustroju nie ulegają w nich resorpcji. Zwierzęta doświadczalne Badania wykonano na 20 samicach królików rasy nowozelandzkiej białej, w wieku 8-12 miesięcy, o masie ciała g, pochodzących z jednorodnej hodowli. Podział zwierząt w zaleŝności od terminów badań sekcyjnych zestawiono w tabeli 2.

6 6 BADANIA WŁASNE Badania eksperymentalne przeprowadzono w dwóch etapach. W fazie początkowej wykonywano zabiegi mikrochirurgiczne u królików z zastosowaniem nici chirurgicznych PROLENE, prowadząc obserwacje śródoperacyjne i pooperacyjne. Druga faza dotyczyła badań patomorfologicznych zwierząt, na które składały się badania makroskopowe - sekcyjne oraz badania mikroskopowe - histologiczne. ZABIEGI MIKROCHIRURGICZNE Przygotowanie królików do zabiegu polegało na depilacji skóry brzucha, od wyrostka mieczykowatego mostka do spojenia łonowego, 24 godziny przed rozpoczęciem operacji, za pomocą płynu o następującym składzie: siarczek sodu - 40 g, glukoza - 20 g, skrobia 20g, glikol etylowy - 20 g, woda destylowana ml. Po mechanicznym usunięciu sierści, skórę brzucha starannie przemywano płynem, o natępującym składzie: octan cynku - 20 g, 6% kwas octowy - 25 g, wodę destylowaną - 75 ml. Króliki nie otrzymywały pokarmu 12 godzin przed rozpoczęciem operacji. Tak przygotowane zwierzęta premedykowano min. przed wprowadzeniem do narkozy właściwej, przy pomocy Chloropromazyny (Trankwilina, Biowet, Puławy, Polska) w dawce 10 mg/kg masy ciała domięśniowo oraz Atropiny (Atropinum sulphuricum, Polfa, Poznań, Polska) w dawce 0,1mg/kg masy ciała podskórnie. Zabiegi mikrochirurgiczne przeprowadzano u królików w znieczuleniu ogólnym, stosując Ketaminę (Narkamon 1%, Spofa, Praga, Czechy) w dawce 25 mg/kg masy ciała domięśniowo, jako wprowadzenie do narkozy właściwej (na 10 minut przed snem podstawowym), natomiast sen podstawowy wywoływało podawanie Pentobarbitalu (Vetbutal, Biowet, Puławy, Polska) w dawce modyfikowanej według efektu działania, maksymalnie 20 mg/kg masy ciała doŝylnie. Zwierzęta układano i unieruchamiano na stoliku operacyjnym w pozycji grzbietowej. Pole operacyjne na skórze brzucha odkaŝano kolejno: eterem, 70% alkoholem etylowym oraz 5% nalewką jodową, a następnie okrywano jałowymi serwetami. Zabiegi wykonywał jednolity

7 7 zespół chirurgiczny, z zachowaniem wszystkich zasad aseptyki, obowiązujących we współczesnej chirurgii. Jamę brzuszną królika otwierano cięciem podłuŝnym, przebiegającym wzdłuŝ linii pośrodkowej ciała. Po uwidocznieniu narządu rodnego, ujmowano jajowód w połowie jego długości w mikrochirurgiczny zacisk zbliŝający. Po odpreparowaniu krezki przecinano jajowód poprzecznie przez wszystkie jego warstwy. Następnie dokonywano mikrochirurgicznego zespolenia jajowodu sposobem koniec do końca, wykorzystując technikę szwu pojedynczego węzełkowego. U kaŝdego zwierzęcia wykonywano zespolenia w obrębie obydwu jajowodów, z uŝyciem tej samej nici chirurgicznej. W dalszej kolejności zakładano na krezkę jajowodu, w odstępie ok. 5 mm od zespolenia po obu jego stronach - niewchłanialne, widoczne gołym okiem szwy znacznikowe MERSILENE o numeracji metrycznej 4/0, w celu umoŝliwienia odnalezienia okolicy zespolenia w trakcie badania sekcyjnego. Po stwierdzeniu braku krwawienia zamykano jamę brzuszną warstwowo, za pomocą nici DEXON,,S" o numeracji 1/0. Do zespoleń jajowodowych uŝywano standardowego zestawu narzędzi mikrochirurgicznych oraz mikroskopu operacyjnego OPM-I firmy Zeiss, stosując powiększenie 10-30x. Obserwacje śródoperacyjne W trakcie operacji mikrochirurgicznych obserwowano niektóre właściwości fizykomechaniczne i uŝytkowe nici chirurgicznych PROLENE. Zwracano uwagę na następujące parametry badanych nici: elastyczność, łatwość przechodzenia przez tkankę, nasiąkliwość, pewność węzła chirurgicznego, a takŝe skłonność do zwijania się luźnego odcinka nici. Obserwacje pooperacyjne Po operacjach śledzono proces gojenia się ran brzucha. Obserwowano równieŝ ogólne zachowanie się zwierząt, zwłaszcza ich ruchliwość, łaknienie oraz masę ciała.

8 8 BADANIA PATOMORFOLOGICZNE Badania sekcyjne Sekcje królików przeprowadzano 7, 14, 21, 45, 90 i 180 dni po zabiegu mikrochirurgicznym. Na kaŝdy dzień sekcyjny przeznaczano po 3, a na dwa najdłuŝsze terminy (90 i 180 dni) po 4 zwierzęta. Króliki usypiano stosując letalną dawkę Vetbutalu. Następnie otwierano jamę brzuszną i oglądano narząd rodny in situ, zwracając uwagę na obecność zrostów w jamie otrzewnowej, zwłaszcza w okolicach zespoleń, a takŝe na ewentualną widoczność zespoleń okiem nieuzbrojonym. W dalszej kolejności, po uwidocznieniu niewchłanialnych szwów znacznikowych wycinano ograniczony nimi odcinek jajowodu. W ten sposób miejsce zespolenia znajdowało się w połowie odległości między dwoma, sąsiadującymi ze sobą znacznikami. Fragment jajowodu rozcinano wzdłuŝ jego długiej osi i napinano na serwetę chirurgiczną, celem uniknięcia jego skręcenia. W kaŝdym przypadku sekcji królika wykonywano dokumentację fotograficzną. Badania histologiczne Wycięte odcinki jajowodów wraz z zespoleniami utrwalano w 8% wodnym roztworze formaldehydu. Po upływie 5 dni materiał sekcyjny odwadniano w szeregu acetonowym w termostacie, w temp. 60 C. Przetrzymywano go po 90 min. w trzech kolejnych kąpielach acetonowych. Następnie poddawano go prześwietleniu w temperaturze pokojowej, zanurzając na 45 min. w karboksylenie i ksylenie. Dalszym etapem było nasycanie materiału parafiną przez 12 godzin w temp. 60 C oraz zatapianie w bloczki parafinowe. Na mikrotomie saneczkowym uzyskiwano z bloczków skrawki grubości 8 µm, które poddawano barwieniu hematoksyliną i eozyną oraz metodą van Gieson. Tak przygotowane preparaty histologiczne oceniano w mikroskopie świetlnym.

9 9 Wykonano i oceniono ogółem 160 preparatów histologicznych, z których najbardziej charakterystyczne obrazy dokumentowano fotograficznie. WYNIKI OBSERWACJI ŚRÓDOPERACYJNYCH W tabeli 3 zestawiono wyniki analizy wybranych właściwości fizykomechanicznych i uŝytkowych nici PROLENE, wykorzystanych w eksperymencie. WYNIKI OBSERWACJI POOPERACYJNYCH Po zabiegach mikrochirurgicznych króliki przebywały w osobnych klatkach, w jednakowych warunkach hodowlanych do dnia, w którym zaplanowano badanie sekcyjne. Rany operacyjne brzucha u wszystkich zwierząt wygoiły się przez rychłozrost. Nie stwierdzono u Ŝadnego z operowanych królików zmian w ogólnym zachowaniu. Wykazywały one prawidłową ruchliwość i łaknienie, nie zaobserwowano istotnych róŝnic w masie ciała zwierząt. WYNIKI BADAŃ PATOMORFOLOGICZNYCH Wyniki badań sekcyjnych 7 dni po wykonaniu zespoleń jajowodów, w trakcie badania sekcyjnego stwierdzano pojedyncze zrosty krezki jajowodowej z jelitem cienkim. W jednym przypadku po otwarciu jamy brzusznej natrafiono na liczne zrosty jajowodów z rogami macicy, krezką i pęcherzem moczowym. Miejsca zespoleń jajowodów były widoczne zarówno od zewnątrz, jak i od strony ich światła. 14 dni po zabiegu mikrochirurgicznym obserwowano podczas sekcji pojedyncze zrosty w okolicach zespoleń jajowodowych (ryc. 1). U jednego zwierzęcia stwierdzono obecność w jamie otrzewnowej ok. 20 ml przezroczystego płynu oraz zrosty obu rogów macicy z krezką. Miejsca zespoleń jajowodów były dostrzegalne gołym okiem.

10 10 21 dni po operacji sekcja wykazywała pojedyncze zrosty jajowodów z rogami macicy oraz z pęcherzem moczowym. Miejsca zespoleń jajowodowych takŝe i w tych przypadkach były widoczne. 45 dni po operacji napotykano w trakcie sekcji na zrosty jajowodów z rogami macicy, krezką i jelitem cienkim. U wszystkich zwierząt sekcjonowanych w tym terminie miejsca zespoleń jajowodowych były widoczne. 90 dni po operacji, podczas badania makroskopowego obserwowano liczne taśmowate zrosty macicy z otrzewną ścienną oraz pęcherzem moczowym. U jednego królika występowały dodatkowo zlepy o podobnym charakterze, pomiędzy otrzewną ścienną a krezką. Miejsca zespoleń jajowodów, zarówno połoŝonych in situ jak i po ich rozcięciu wzdłuŝ osi długiej, były widoczne okiem nieuzbrojonym (ryc. 2). 180 dni po zabiegu mikrochirurgicznym, w czasie badania sekcyjnego dostrzegano jedynie pojedyncze zrosty w okolicach zespoleń jajowodowych oraz (w jednym przypadku) równieŝ pojedyncze zlepy jajowodów z rogami macicy. U wszystkich zwierząt, u których wykonano sekcje w tym terminie stwierdzano prawidłowy wygląd makroskopowy narządów jamy brzusznej oraz widoczne gołym okiem miejsca zespoleń jajowodowych (ryc. 1-2). Wyniki badań histologicznych 7 dni po zabiegu mikrochirurgicznym preparaty histologiczne uwidaczniały w miejscu zespolenia jajowodu młodą, bogatokomórkową tkankę łączną, o luźnej budowie, wśród której znajdowały się poprzeczne przekroje jednowłókienkowej nici chirurgicznej. Tkanka ta składała się z fibroblastów, bardziej licznych fibrocytów oraz komórek tłuszczowych. Ponadto w bezpośrednim sąsiedztwie nici widoczne były jednojądrzaste, okrągłe komórki typu limfocyta. Od strony błony śluzowej w miejscu zespolenia dostrzegalne były drobne ogniska homogenicznych, róŝowo barwiących się mas. W opisywanej bogatokomórkowej tkance łącznej obserwowano dość liczne, pączkujące, włosowate naczynia krwionośne. Na wysokości zespolenia jajowodu od strony jego światła widoczny był ubytek, który od strony błony surowiczej wypełniony był młodą tkanką łączną, do której przylegała dość szeroka warstwa tkanki tłuszczowej. W obrazie mikroskopowym nici chirurgiczne PROLENE miały ostre obrysy i niebieskawą barwę (ryc. 3).

11 11 14 dni po operacji w obrazie mikroskopowym stwierdzano w miejscu zespolenia obecność bogatokomórkowej tkanki łącznej, pokrytej od strony światła jajowodu nabłonkiem jednowarstwowym cylindrycznym. W tkance tej przewaŝały fibrocyty oraz liczne, włosowate naczynia krwionośne wypełnione elementami morfotycznymi krwi. Ponadto widoczne były poprzeczne przekroje szwu chirurgicznego, który był otoczony cienką torebką łącznotkankową z przewagą fibrocytów. Tylko gdzieniegdzie występowały pojedyncze komórki o okrągłych jądrach typu limfocyta. W preparatach histologicznych barwionych metodą van Gieson, obserwowano tkance łącznej liczne, czerwono barwiące się włókna klejorodne (ryc. 4). 21 dni po wykonanych zespoleniach jajowodowych, badanie histologiczne ukazywało w ich miejscu tkankę łączną o charakterze włóknistym. Wśród niej widoczne były nici chirurgiczne, otoczone cienką, włóknistą torebką łącznotkankową. Szerokość torebki nie przekraczała 1/4 średnicy nici. W niektórych preparatach, w bezpośrednim sąsiedztwie nici moŝna było wyróŝnić pojedyncze, drobne ogniska komórek typu limfocyta (ryc. 5). 45 dni po operacji w badaniu drobnowidowym stwierdzano obecność nici chirurgicznych, otoczonych cienką torebką łącznotkankową w obrębie wytworzonej blizny łącznotkankowej, której charakter był bardziej włóknisty i zbity. W bezpośrednim sąsiedztwie nici moŝna było rozróŝnić pojedyncze komórki olbrzymie typu ciała obcego. Od strony światła jajowodu tkanka łączna miejscami była wyścielona pofałdowaną błoną śluzową, pokrytą walcowatym nabłonkiem jednowarstwowym. Gdzieniegdzie w tkance tej widoczne były drobne, pojedyncze ogniska limfocytów. Wyraźnie zmniejszyła się ilość włosowatych naczyń krwionośnych. Od strony błony surowiczej do miejsca wytworzonej blizny przylegało pasmo tkanki tłuszczowej. W preparatach barwionych metodą van Gieson, stwierdzono występowanie w tkance łącznej licznych włókien klejorodnych (tab. 3). 90 i 180 dni po operacji obraz mikroskopowy był jednakowy. Uwidaczniał on miejsce zespolenia wypełnione tkanką łączną włóknistą, która od strony światła jajowodu była pokryta pofałdowaną błoną śluzową z komórkami cylindrycznego nabłonka jednowarstwowego. Wśród tkanki widoczne były przekroje niebieskawych nici chirurgicznych o ostrych konturach, które otaczała cienka warstwa tkanki łącznej. W tkance występowały fibrocyty i pojedyncze limfocyty. Gdzieniegdzie moŝna było zauwaŝyć pojedyncze komórki olbrzymie typu ciała obcego (ryc. 6).

12 12 Wytworzona tkanka bliznowata miała układ dwuwarstwowy. Od strony światła jajowodu, włókna układały się do połowy szerokości ściany bardziej skośnie. Natomiast od strony zewnętrznej narządu przebieg ich był równoległy (ryc. 3-6). OMÓWIENIE WYNIKÓW BADAŃ I DYSKUSJA Na podstawie przeprowadzonych badań eksperymentalnych na zwierzętach, dokonano oceny przydatności do zabiegów mikrochirurgicznych na jajowodach syntetycznych nici chirurgicznych. Do doświadczenia uŝyto nici niewchłanialnych PROLENE. Jako model doświadczalny wybrano zespolenie jajowodowe u królika sposobem koniec do końca, łącząc zespalane odcinki narządu szwami pojedynczymi węzełkowymi, z wykorzystaniem techniki mikrochirurgicznej. Zespolenie wykonane w innej niŝ śródścienna części jajowodu, naleŝy do jajowodowych operacji mikrochirurgicznych o średnim stopniu trudności. Z tego teŝ względu nie tylko ułatwiło to obserwacje śródoperacyjne badanych nici, lecz takŝe zobiektywizowało w pewnym stopniu ocenę wyników badań patomorfologicznych, przeprowadzonych w drugiej fazie eksperymentu, we wszystkich terminach sekcyjnych zwierząt [11]. W niniejszej ocenie przydatności niewchłanialnych nici chirurgicznych do zabiegów wykonywanych na jajowodach z zastosowaniem techniki mikrochirurgicznej, główny nacisk połoŝono na stopień ich biozgodności, na podstawie wyników badań histologicznych. Ponadto dokonano oceny przydatności nici do powyŝszych operacji takŝe pod względem technicznym, prowadząc śródoperacyjnie obserwacje niektórych właściwości fizykomechanicznych oraz uŝytkowych badanych nici. W oparciu o wyniki badań śródoperacyjnych, wysoko oceniono przydatność techniczną w praktyce mikrochirurgicznej nici uŝytych w eksperymencie. Łatwość ich przechodzenia przez tkankę była bardzo dobra, podczas gdy wykazywały one silne zwijanie się luźnego odcinka nici. W obrębie nici jednowłókienkowych PROLENE obserwowano nieznaczne ich spłaszczanie się i zniekształcanie podczas wiązania węzłów, co miało zwiększać ich pewność. Cechowały się one całkowitą niekapilarnością, takŝe ich elastyczność określono jako duŝą. Pomimo opisanych

13 13 powyŝej nieznacznych róŝnic zarówno w obrębie właściwości fizykomechanicznych, jak i uŝytkowych badanych doświadczalnie nici chirurgicznych, ich wpływ na końcową ocenę przydatności technicznej w praktyce mikrochirurgicznej wydaje się nieistotny. Nici PROLENE spełniają bowiem wszystkie wymogi sztuki zespalania tkanek jajowodowych i cechują się ogólnie dobrą przydatnością, pod względem technicznym do operacji mikrochirurgicznych na jajowodach. W efekcie prowadzonych obserwacji pooperacyjnych, nie stwierdzono u Ŝadnego z królików odchyleń od normy w zakresie zarówno ich ogólnego zachowania, jak i procesu gojenia się ran operacyjnych brzucha. TakŜe ocena makroskopowa narządu rodnego królików in situ, dokonana w aspekcie istnienia zrostów w jamie otrzewnowej, zwłaszcza w okolicach zespoleń jajowodowych, nie wykazała znamiennych róŝnic ilościowych i jakościowych pomiędzy zwierzętami w poszczególnych terminach sekcyjnych. Miejsca zespoleń jajowodowych we wszystkich terminach sekcyjnych były widoczne. U zwierząt sekcjonowanych 7 dnia po wykonaniu zespoleń jajowodowych stwierdzano jedynie pojedyncze zrosty w ich okolicach. Obraz makroskopowy 14 dnia po operacji był taki sam, jak w poprzednim terminie sekcyjnym. Obserwacje makroskopowe w 21 dniu po zabiegu mikrochirurgicznym, nie wykazywały Ŝadnych róŝnic ilościowych i jakościowych pomiędzy zwierzętami, w zakresie obecności zrostów w jamie otrzewnowej. Opisywano pojedyncze ich występowanie, przewaŝnie w okolicach zespoleń jajowodowych. Podczas badań sekcyjnych przeprowadzonych 45 dnia po operacji stwierdzano jedynie nieznaczne zwiększenie ilości zrostów w obrębie jamy otrzewnowej. U królików sekcjonowanych po 90 dniach po operacji stwierdzano większą ilość i rozległość zrostów otrzewnowych. Podczas sekcji wykonanych po upływie 180 dni od zabiegu mikrochirurgicznego, stwierdzano podobny obraz makroskopowy u wszystkich zwierząt, pod postacią obecności pojedynczych zrostów w okolicach zespoleń jajowodowych. Reasumując wyniki badań sekcyjnych, naleŝy uznać za nieistotne niewielkie róŝnice ilościowe i jakościowe, dotyczące powstawania zrostów w jamie otrzewnowej po operacjach zespoleń jajowodowych u królików, które pojawiły się pomiędzy poszczególnymi zwierzętami w 90 dniu sekcyjnym. Niewchłanialne nici chirurgiczne PROLENE wykazują nieznaczną reakcję

14 14 organizmu zwierzęcego na ich implantację w tkankę jajowodową. Reakcja ta polega na tworzeniu się pojedynczych zrostów w jamie otrzewnowej, najczęściej w okolicach uprzednio wykonanych zespoleń jajowodowych [8]. W porównaniu - Rutowski i Staniszewska-Kuś opisali obraz makroskopowy nerwów kulszowych u królików po wszczepieniu w ich obręb nici mikrochirurgicznych wchłanialnych i niewchłanialnych stwierdzając, Ŝe jest on bardzo podobny we wszystkich grupach nici i terminach sekcyjnych zwierząt. Obraz ten polega na nieznacznym zgrubieniu nanerwia w miejscu implantowania nici, oraz na występowaniu pojedynczych zrostów nerwu z otoczeniem [7]. Badania mikroskopowe preparatów histologicznych wykonanych z fragmentów jajowodów królików, zawierających miejsca zespoleń, posłuŝyły do oceny stopnia biozgodności nici mikrochirurgicznych uŝytych w eksperymencie, będącej podstawowym wymogiem biologicznym stawianym materiałom implantacyjnym. Na podstawie odczynu tkanki jajowodowej na wszczepione nici niewchłanialne, określono ich przydatność do operacji mikrochirurgicznych na jajowodach. W preparatach histologicznych, sporządzonych po upływie 7 dni po wykonaniu zespoleń jajowodowych, nie stwierdzono Ŝadnych istotnych róŝnic w odczynie tkankowym na wszczepione nici, zarówno ilościowych jak i jakościowych. W kaŝdym przypadku, w miejscu zespolenia występowała młoda tkanka łączna, bogata w komórki jednojądrzaste, tworzące nacieki wokół implantowanych nici chirurgicznych. Obrazy drobnowidowe uzyskane 14 dnia po zabiegu mikrochirurgicznym były zasadniczo zbliŝone do tych, które obserwowano w poprzednim terminie sekcyjnym. Naciek z komórek jednojądrzastych wokół wszczepionych nici, zaczął formować cienką torebkę łącznotkankową. Ponadto w tkance łącznej w miejscu zespolenia występowały liczne włókna klejorodne. TakŜe w 21 dniu od operacji, badanie mikroskopowe nie uwidoczniło znamiennych róŝnic ilościowych w reakcji tkankowej na implantowane nici. Skupiska komórek jednojądrzastych wokół wszczepionych nici PROLENE uformowały wyraźną, cienką torebkę łącznotkankową. Tkanka łączna w miejscu zespolenia, we wszystkich przypadkach przybrała charakter tkanki włóknistej z licznymi włóknami klejorodnymi. Po 45 dniach po operacji, obraz mikroskopowy ukazywał niewielką odpowiedź tkankową na implantowane nici chirurgiczne. Szerokość pasma odczynu tkankowego w postaci torebki

15 15 łącznotkankowej, w Ŝadnym przypadku nie przekraczała średnicy wszczepionych nici. MoŜna było dostrzec pojawienie się w sąsiedztwie nici pojedynczych komórek olbrzymich typu ciała obcego. Tkanka łączna włóknista miała charakter bardziej zbity, z większą ilością włókien klejorodnych oraz z mniejszą liczbą włosowatych naczyń krwionośnych. Po 90 dniach od zabiegu mikrochirurgicznego, badania mikroskopowe wykazywały zauwaŝalne zmniejszenie ilości jednojądrzastych komórek tkanki łącznej wokół implantowanych nici, pod postacią ścieńczenia torebki łącznotkankowej, której szerokość była znacznie mniejsza od średnicy otoczonej przez nią nici. Podobnie jak w poprzednim terminie sekcyjnym, występowały w sąsiedztwie nici pojedyncze komórki olbrzymie typu ciała obcego. Struktura nici PROLENE pozostawała nienaruszona. We wszystkich przypadkach w miejscu zespolenia znajdowano zbitą tkankę łączną włóknistą, z pojedynczymi włosowatymi naczyniami krwionośnymi. Preparaty histologiczne wykonane po upływie 180 dni od operacji, prezentowały jednakowy obraz mikroskopowy w porównaniu z poprzednim terminem sekcyjnym. Podsumowując wyniki badań histologicznych moŝna jednoznacznie stwierdzić, Ŝe badane eksperymentalnie nici chirurgiczne niewchłanialne wywołują po wszczepieniu stosunkowo niewielki odczyn tkankowy jajowodów, co świadczy o wysokiej biozgodności nici, jako materiału implantacyjnego. Nici PROLENE powodują we wczesnym okresie pooperacyjnym reakcję tkankową jajowodów, polegającą na gromadzeniu się wokół nici jednojądrzastych komórek tkanki łącznej. Szerokość pasma odczynu tkankowego, bez względu na jego postać, nigdy nie przekracza średnicy wszczepionych nici. Obserwacje te są zgodne ze spostrzeŝeniami Kusia i wsp. [6] oraz Rutowskiego i Staniszewskiej-Kuś [7], jakkolwiek poczynione zostały na innym modelu doświadczalnym, jakim była implantacja nici mikrochirurgicznych do nerwów kulszowych u królików. W odległym okresie pooperacyjnym, zwraca uwagę znaczne zmniejszenie się intensywności opisywanego nacieku komórek jednojądrzastych wokół implantowanych nici. W niniejszym eksperymencie, jedynie w późniejszych okresach pooperacyjnych (od 45 dni wzwyŝ), w sąsiedztwie nici PROLENE stwierdzano komórki olbrzymie typu ciała obcego. Nici te, na skutek trwałego istnienia otaczającej je cienkiej torebki łącznotkankowej, zdają się nie pełnić funkcji ogniska zakaŝenia, minimalizując tym samym ryzyko "wypchnięcia" szwu poza obszar tkanki jajowodowej i powstania nieszczelności w obrębie zespolenia [2, 5].

16 16 NaleŜy podkreślić, Ŝe nici chirurgiczne niewchłanialne, charakteryzują się wysoką biozgodnością w obrębie tkanek jajowodowych. Biorąc równieŝ pod uwagę fakt wykazywania przez nie nieznacznej tendencji do tworzenia pooperacyjnych zrostów otrzewnowych oraz wysokiej oceny ich parametrów technicznych moŝna stwierdzić, Ŝe badane nici chirurgiczne PROLENE cechują się bardzo dobrą przydatnością do przeprowadzania operacji na jajowodach, z zastosowaniem techniki mikrochirurgicznej. PowyŜszą tezę wydają się potwierdzać doniesienia z piśmiennictwa światowego, które informują o stosowaniu w mikrochirurgii jajowodowej nici chirurgicznych niewchłanialnych w PROLENE [3, 4, 10, 12]. Niniejsza praca eksperymentalna moŝe być pomocna w doborze odpowiednich nici chirurgicznych do tak wysoko specjalistycznych i precyzyjnych zabiegów, jakimi są operacje mikrochirurgiczne na jajowodach. WNIOSKI 1. Niewchłanialne nici chirurgiczne uŝyte do zespoleń jajowodowych u królików, wykazują ogólnie dobrą przydatność techniczną w praktyce mikrochirurgicznej. 2. Niewchłanialne nici chirurgiczne powodują powstawanie jedynie pojedynczych zrostów w jamie otrzewnowej, najczęściej w okolicach uprzednio wykonanych mikrochirurgicznych zespoleń jajowodowych. 3. Zespolone mikrochirurgicznie jajowody wykazują stosunkowo niewielki odczyn tkankowy na wszczepienie niewchłanialnych nici chirurgicznych, co świadczy o wysokiej biozgodności materiału implantacyjnego. 4. Badane nici chirurgiczne PROLENE cechują się bardzo dobrą przydatnością do zabiegów mikrochirurgicznych na jajowodach.

17 17 LITERATURA [1] Bielecki K., Tarnowski W.: Chirurgia ogólna. W: Narzędzia, protezy i szwy chirurgiczne. Red. K. Bielecki, wyd. Severus, Warszawa 1995, [2] Delbeke L. O., Gomel V., McComb P. F., Jetha N.: Histologic reaction to four synthetic microsutures in the rabbit. Fertil. Steril. (1983),40, 2, [3] Fayez J. A., Suliman S. O.: Infertility surgery of the oviduct: comparison between macrosurgery and microsurgery. Fertil. Steril. (1982), 37, 1, [4] Gomel V.: Salpingostomy by microsurgery. Fertil. Steril. (1978), 29, 4, [5] Gomel V., McComb P. F., Boer-Meisel M.: Histologic reactions to Polyglactin-910, Polyethylene and Nylon microsuture. J. Reprod. Med. (1980), 25, 2, [6] Kuś H., Rutowski R., Skiba K., Zarzycki A.: Resorbierbare und nichtresorbierbare mikrochirurgische Nähte. In: Biomaterialien und Nahtmaterial. Red. H. M. Rettig, Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg 1984, [7] Rutowski R., Staniszewska-Kuś J.: Porównawcze badania doświadczalne odczynu tkanek na nici mikrochirurgiczne stosowane w rekonstrukcji nerwów obwodowych. Pamiętnik I Sympozjum Mikrochirurgii, Wrocław 1-3 czerwca 1988, [8] Sojo D., Pardo J. D., Nistal M.: Histology and fertility after microsurgical anastomosis of the rabbit fallopian tube with nylon and polyglactin sutures. Fertil. Steril. (1983, 39, 5, [9] Staniszewska-Kuś J., Rutowski R., Paluch D.: Badanie odczynu tkanek na nici chirurgiczne z zastosowaniem własnej metody punktowej. Polim. Med. (1997), 27, 1-2, 3-15.

18 18 [10] Winston R. M. L.: Microsurgery of the fallopian tube: from fantasy to reality. Fertil. Steril. (1980),34, 6, [11] Winston R. M. L.: Microsurgical reanastomosis of the rabbit oviduct and its functional and pathological sequelae. Brit. J. Obstet. Gynaecol. (1975), 82, 7, [12] Winston R. M. L.: Progress in tubal surgery. Clin. Obstet. Gynaecol. (1981), 8, 3, Adres autorów: I Katedra i Klinika Ginekologii i PołoŜnictwa Akademii Medycznej we Wrocławiu ul. Chałubińskiego 3, Wrocław tel. (071) marmurawski@yahoo.co.uk

19 19 Ryc. 1. Obraz makroskopowy 14 dni po wykonaniu zespoleń jajowodowych u królika Fig.1. Macroscopic picture 14 days after carrying out the tubal anastomoses at a rabbit Ryc. 2. Obraz makroskopowy 90 dni po zabiegu operacyjnym. Fragment jajowodu przecięty wzdłuŝ osi długiej. Widoczne miejsce zespolenia Fig. 2. Macroscopic picture 90 days after the operation. A part of the oviduct longitudinally cut. The anastomosis site is visible Ryc. 3. Obraz mikroskopowy miejsca zespolenia jajowodowego u królika - 7 dni po zabiegu operacyjnym. Barw. HE. Pow. ok. 100x. Fig. 3. Microscopic picture of the tubal anastomosis site at a rabbit 7 days after the operation. Stain. HE. Magn. About 100 x Ryc. 4. Obraz mikroskopowy miejsca zespolenia jajowodowego u królika - 14 dni po zabiegu operacyjnym. Barw. Met. van Gieson. Pow. ok. 200x. Fig. 4. Macroscopic picture of the tubal anastomosis site at a rabbit 14 days after the operation. Stain. Van Gieson. Magn. About 200 x Ryc. 5. Obraz mikroskopowy miejsca zespolenia jajowodowego u królika - 21 dni po zabiegu operacyjnym. Barw. HE. Pow. ok. 100x. Fig. 5. Microscopic picture of the tubal anastomosis site at a rabbit 21 days after the operation. Stain. HE. Magn. About 100 x Ryc. 6. Obraz mikroskopowy miejsca zespolenia jajowodowego u królika - 90 dni po zabiegu operacyjnym. Barw. HE. Pow. ok. 100x. Fig. 6. Microscopic picture of the tubal anastomosis site at a rabbit 90 days after the operation. Stain. HE. Magn. About 100x

20 20 Tabela 1. Klasyfikacja nici chirurgicznych Table1. Surgical sutures classification Kryterium podziału Rodzaje nici Przykłady 1. Wchłanialne catgutowe, kolagenowe, poliglikolany, 910, poliglaktyna Zachowanie się w tkankach 2. Niewchłanialne 3. Ulegające częściowej biodegradacji polidwuoksany poliestry, polipropyleny, politetrafluoroetyleny poliamidy, lniane, jedwabne, metalowe

21 21 Tabela 2. Podział zwierząt doświadczalnych z uwzględnieniem terminów sekcji Table 2. The experimental animals distribution with regard to dissection terms Terminy sekcji Liczba zwierząt 7 dni 3 14 dni 3 21 dni 3 45 dni 3 90 dni dni 4 Razem 20

22 22 Tabela 3. Wyniki obserwacji parametrów badanych nici, określających ich właściwości fizykomechaniczne i uŝytkowe Table 3. The results of the analyzed sutures observations related to the parameters characterizing their physicomechanical as well as usable properties Parametry nici Elastyczność Łatwość przechodzenia przez tkankę Nasiąkliwość Pewność węzła chirurgicznego Zwijanie się luźnego odcinka nici Ocena nici duŝa bardzo dobra brak dobra silne