Ocena nici chirurgicznych o długim okresie resorpcji w zespoleniach jajowodowych z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych. Badania eksperymentalne

Transkrypt

1 1 Ocena nici chirurgicznych o długim okresie resorpcji w zespoleniach jajowodowych z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych. Badania eksperymentalne MAREK MURAWSKI, JOLANTA STANISZEWSKA - KUŚ*, ROMAN RUTOWSKI** I Katedra i Klinika Ginekologii i PołoŜnictwa Akademii Medycznej we Wrocławiu, *Zakład Chirurgii Eksperymentalnej i Badania Biomateriałów Akademii Medycznej we Wrocławiu **Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, Katedra Chirurgii Urazowej Akademii Medycznej we Wrocławiu Streszczenie W pracy poddano ocenie syntetyczne, wchłanialne nici chirurgiczne o nazwie handlowej MAXON i długim czasie resorpcji w ustroju. Ocena ta dotyczyła ich przydatności do przeprowadzania operacji na jąjowodach, z zastosowaniem techniki mikrochirurgicznej. Metoda ta polegała na określeniu stopnia biozgodności badanych nici w obrębie tkanek jajowodowych, jak równieŝ określeniu ich uŝyteczności pod względem technicznym do tego typu zabiegów. Ocenę nici chirurgicznych przeprowadzono w oparciu o badania eksperymentalne, z wykorzystaniem zwierząt doświadczalnych - samic królików rasy nowozelandzkiej białej, u których wykonywano zespolenia jajowodowe "koniec do końca" techniką mikrochirurgiczną, z zastosowaniem badanych nici. W dalszym etapie przeprowadzono badania patomorfologiczne zwierząt, w róŝnych terminach po zabiegu operacyjnym, dokonując obserwacji makroskopowych

2 2 oraz mikroskopowych preparatów histologicznych, pochodzących z miejsc zespoleń jajowodowych. Celem pracy była próba wytypowania materiału szewnego, najbardziej odpowiedniego do przeprowadzania operacji jąjowodów techniką mikrochirurgiczną, a takŝe pomoc dla chirurga w podjęciu decyzji o wyborze właściwych nici chirurgicznych do leczenia operacyjnego niepłodności mechanicznej u kobiet, oraz innych rodzajów operacji mikrochirurgicznych wykonywanych w ginekologii. Stwierdzono ogólnie dobrą przydatność techniczną w praktyce mikrochirurgicznej nici chirurgicznych wchłanialnych MAXON, o długim okresie resorpcji w tkankach. Powodują one powstawanie jedynie pojedynczych zrostów w jamie otrzewnowej, najczęściej w okolicach uprzednio wykonanych zespoleń jajowodowych i wywołują stosunkowo niewielki odczyn tkankowy jajowodów, co świadczy o wysokiej biozgodności nici, jako materiału implantacyjnego. Cechują się bardzo dobrą przydatnością do zabiegów mikrochirurgicznych na jajowodach i wydają się być najkorzystniejsze dla wykonywania tego typu operacji. Dają one bowiem większą pewność wytworzenia się trwałego zrostu ściany jajowodu w miejscu wykonanego zespolenia, przy jednoczesnej całkowitej eliminacji materiału implantacyjnego z ustroju. Słowa kluczowe: nici chirurgiczne, biozgodność, odczyn tkankowy, operacje mikrochirurgiczne, zespolenia jajowodowe EVALUATION OF LONG-TIME RESORPTION SURGICAL SUTURES IN TUBAL ANASTOMOSES WITH USE OF MICROSURGICAL TECHNIQUES. AN EXPERIMENTAL STUDY Summary In the paper there have been evaluated synthetic absorbable surgical sutures - MAXON, of long time of their resorption in an organism. The valuation concerned their usefulness to carrying out

3 3 the operations of oviducts with use of microsurgical technique. It consisted in determination of biocompatibility degree of analyzed sutures within tubal tissues and also their technical utility to this kind of procedures. The valuation of the surgical sutures was performed on the ground of experimental studies with use of laboratory animals - New Zealand white female rabbits, in which "end to end" microsurgical tubal anastomoses were made, with use of analyzed sutures. In further stage, pathomorphological investigations of the animals were performed (in various time after the operation), during which there were conducted microscopic observations of histologic slides derived from tubal anastomoses regions. The purpose of the work was trying to appoint the most adequate suture material for carrying out the operations of oviducts with use of microsurgical technique. It was also an assistance for an operator to take a decission of choice of the proper surgical sutures for surgical treatment of female mechanical infertility and other kind of microsurgical operations which are performed in gynaecology. Generally good technical utility in microsurgical practice of surgical sutures MAXON - absorbable of long period of their resorption in tissues was stated. They cause the formation of only single peritoneal adhesions, mainly in the regions of tubal anastomoses previously made and produce relatively small tubal tissue reaction, which testifies to high biocompatibility of the sutures, as the implantation material. The analyzed surgical sutures characterize themselves of very good usefulness to microsurgical operations of oviducts and they seem to be the most adventageous for performing this type of operations. They give a greater certainty of formation of durable accretion of tubal wall in the place of created anastomosis, with simultaneous complete elimination of the implantation material from the organism. Key words: surgical sutures, biocompatibility, tissue reaction, microsurgical operations, tubal anastomoses

4 4 WSTĘP Najczęściej stosowanym materiałem implantacyjnym są nici chirurgiczne, które są zaliczane do biomateriałów. Przeznaczeniem biomateriałów jest spełnianie określonych funkcji biologicznych Ŝywego organizmu, poprzez czasowe lub stałe zastępowanie uszkodzonych, bądź chorych narządów albo ich części. Biomateriały dzielimy w zaleŝności od rodzaju kontaktu, który mają z Ŝywym organizmem, na: - biomateriały kontaktu zewnętrznego - np. serwety, folie operacyjne; - biomateriały kontaktu wewnętrznego czasowego - np. dreny, śruby i druty ortopedyczne; - biomateriały kontaktu wewnętrznego stałego - np. nici chirurgiczne, endoprotezy. W tabeli 1 zilustrowano podział nici chirurgicznych w oparciu o kryterium pochodzenia. W początkowej fazie wprowadzania do uŝytku nici chirurgicznych jako biomateriału implantacyjnego, znajdowały zastosowanie wyłącznie nici pochodzenia biologicznego i naturalnego. Szczególnie istotnym etapem było wytworzenie Catgutu, będącego produktem białkowym zwierzęcym. Po dłuŝszej obserwacji laboratoryjnej i klinicznej okazało się jednak, Ŝe pomimo swych wysokich walorów fizykomechanicznych i uŝytkowych, cechuje go stosunkowo niska biozgodność. Wywołuje on bowiem odpowiedź tkankową organizmu charakterystyczną dla reakcji na białko obcogatunkowe. Ulegając rozkładowi na drodze proteolizy tworzy nacieki okołonitkowe, z duŝą zawartością granulocytów obojętnochłonnych. Dalsze obserwacje dotyczące nici biologicznych wykazały, Ŝe są one trudne do wyprodukowania, niejednorodne, a niektóre z nich, jako pierwotnie zakaŝone, wymagają szeregu skomplikowanych zabiegów, niezbędnych dla uzyskania jałowości. PowyŜsze spostrzeŝenia zwróciły uwagę badaczy na moŝliwość zastosowania jako materiału szewnego nici, będących produktem syntezy chemicznej [9]. Cechują się one niskim bądź zerowym skaŝeniem wstępnym, a takŝe kompatybilnością w obrębie cech uŝytkowych oraz znanymi lub moŝliwymi do przewidzenia właściwościami fizykomechanicznymi, co sprawia, Ŝe mogą być produkowane w dowolnej ilości, bez obawy o utratę ich jednorodności. Wszystko to zadecydowało o tym, Ŝe nici syntetyczne prawie zupełnie wyparły z uŝytku nici pochodzenia biologicznego i naturalnego [1].

5 5 Powszechnie przyjął się pogląd, Ŝe nici mikrochirurgiczne to takie, dla których numeracja metryczna zawarta jest w przedziale 8/0-14/0. W świetle powyŝszych rozwaŝań jest rzeczą oczywistą, Ŝe nici te mogą być pochodzenia wyłącznie syntetycznego. ZałoŜeniem pracy było dokonanie oceny wybranych syntetycznych nici chirurgicznych, o określonym stopniu i czasie resorpcji w organizmie, pod kątem ich przydatności do operacji wykonywanych na jajowodach z zastosowaniem techniki mikrochirurgicznej. Ocena ta dotyczyła głównie biozgodności nici w obrębie tkanek jajowodowych, jak równieŝ ich uŝyteczności pod względem technicznym do tego typu zabiegów. Została ona przeprowadzona na podstawie badań o charakterze eksperymentalnym, z wykorzystaniem zwierząt doświadczalnych - samic królików, u których wykonano zespolenia jajowodowe "koniec do końca" techniką mikrochirurgiczną, z uŝyciem wchłanialnych nici chirurgicznych, o długim okresie resorpcji w tkankach. Celem pracy była próba wytypowania materiału szewnego, najbardziej odpowiedniego do przeprowadzania operacji na jajowodach techniką mikrochirurgiczną, jako metody leczenia niepłodności mechanicznej. Natomiast uzyskane wyniki badań oraz sformułowane na ich podstawie wnioski mogą okazać się pomocne dla podjęcia decyzji o wyborze właściwych nici do wszystkich rodzajów operacji mikrochirurgicznych, wykonywanych w ginekologii. MATERIAŁ I METODY BADAŃ Nici chirurgiczne Badania doświadczalne przeprowadzono z wykorzystaniem syntetycznych wchłanialnych nici chirurgicznych, o długim okresie resorpcji w organizmie. UŜyte do eksperymentu nici o nazwie handlowej MAXON, posiadały numerację metryczną 7/0, umoŝliwiającą wykonanie operacji z zastosowaniem techniki mikrochirurgicznej. Producentem nici MAXON jest amerykańska firma Davis and Geck. Są to nici jednowłókienkowe, zbudowane z kopolimeru kwasu glikolowego i węglanu trójmetylenowego. Są przezroczyste i zakończone igłą atraumatyczną typu "cardiopoint" o długości 10 mm. Wytwarzane są w jednostkowych opakowaniach, zawierających nić długości 45 cm. Nici MAXON cechuje długi okres resorpcji w organizmie. Rozpuszczają się one poprzez hydrolizę do dwutlenku węgla, kwasu β-hydroksy-masłowego oraz kwasu glikolowego. Proces

6 6 ten rozpoczyna się ok. 60 dnia po operacji (przez pierwsze 28 dni szew pozostaje nienaruszony), natomiast całkowite wchłonięcie nici następuje ok. 180 dni po ich implantacji w tkanki ustroju Ŝywego. Zwierzęta doświadczalne Badania wykonano na 20 samicach królików rasy nowozelandzkiej białej, w wieku 8-12 miesięcy, o masie ciała g, pochodzących z jednorodnej hodowli. Podział zwierząt w zaleŝności od terminów badań sekcyjnych zestawiono w tabeli 2. BADANIA WŁASNE Badania eksperymentalne przeprowadzono w dwóch etapach. W fazie początkowej wykonywano zabiegi mikrochirurgiczne u królików, z zastosowaniem nici chirurgicznych MAXON, prowadząc obserwacje śródoperacyjne i pooperacyjne. Druga faza dotyczyła badań patomorfologicznych, na które składały się badania makroskopowe - sekcyjne oraz badania mikroskopowe - histologiczne. Zabiegi mikrochirurgiczne Przygotowanie królików do zabiegu polegało na depilacji skóry brzucha, od wyrostka mieczykowatego mostka do spojenia łonowego, 24 godziny przed rozpoczęciem operacji, za pomocą płynu o następującym składzie: siarczek sodu - 40 g, glukoza - 20 g, skrobia - 20 g, glikol etylowy - 20 g, woda destylowana mi. Po mechanicznym usunięciu sierści, skórę brzucha starannie przemywano płynem, który zawierał: octan cynku - 20 g, 6% kwas octowy - 25 g, wodę destylowaną - 75 mi. Króliki nie otrzymywały pokarmu 12 godzin przed rozpoczęciem operacji. Tak przygotowane zwierzęta premedykowano przez minut przed wprowadzeniem do narkozy właściwej, przy pomocy Chloropromazyny (Trankwilina, Biowet, Puławy, Polska) w dawce 10 mg/kg masy ciała domięśniowo oraz Atropiny (Atropinum sulphuricum, Polfa, Poznań, Polska) w dawce 0,1 mg/kg masy ciała podskórnie. Zabiegi mikrochirurgiczne przeprowadzano u królików w znieczuleniu ogólnym, stosując Ketaminę (Narkamon 1%, Spofa, Praga, Czechy) w dawce 25 mg/kg masy ciała domięśniowo,

7 7 jako wprowadzenie do narkozy właściwej (na 10 minut przed snem podstawowym), natomiast sen podstawowy wywoływało podawanie Pentobarbitalu (Vetbutal, Biowet, Puławy, Polska) w dawce modyfikowanej według efektu działania, maksymalnie 20 mg/kg masy ciała doŝylnie. Zwierzęta układano i unieruchamiano na stoliku operacyjnym w pozycji grzbietowej. Pole operacyjne na skórze brzucha odkaŝano kolejno: eterem, 70% alkoholem etylowym oraz 5% nalewką jodową, a następnie okrywano jałowymi serwetami. Zabiegi wykonywał jednolity zespół chirurgiczny, z zachowaniem wszystkich zasad aseptyki, obowiązujących we współczesnej chirurgii. Jamę brzuszną królika otwierano cięciem podłuŝnym, przebiegającym wzdłuŝ linii pośrodkowej ciała. Po uwidocznieniu narządu rodnego ujmowano jajowód w połowie jego długości w mikrochirurgiczny zacisk zbliŝający. Po odpreparowaniu krezki, przecinano jajowód poprzecznie przez wszystkie jego warstwy. Następnie wykonywano mikrochirurgiczne zespolenie jajowodu sposobem "koniec do końca", wykorzystując technikę szwu pojedynczego węzełkowego. U kaŝdego zwierzęcia wykonywano zespolenia w obrębie obydwu jajowodów, z uŝyciem takiej samej nici chirurgicznej. W dalszej kolejności, zakładano na krezkę jajowodu w odstępie ok. 5 mm od zespolenia po obu jego stronach niewchłanialne, widoczne gołym okiem szwy znacznikowe MERSILENE o numeracji metrycznej 4/0, celem umoŝliwienia odnalezienia okolicy zespolenia w trakcie badania sekcyjnego. Po stwierdzeniu braku krwawienia zamykano jamę brzuszną warstwowo, za pomocą nici DEXON "S" o numeracji 1/0. Do zespoleń jajowodowych uŝywano standardowego zestawu narzędzi mikrochirurgicznych oraz mikroskopu operacyjnego OPM-I firmy Zeiss, stosując powiększenia 10-30x. Obserwacje śródoperacyjne W trakcie operacji mikrochirurgicznych obserwowano niektóre właściwości fizykomechaniczne i uŝytkowe nici chirurgicznych MAXON, wykorzystanych w doświadczeniu. Zwracano uwagę na następujące parametry badanych nici: elastyczność, łatwość przechodzenia przez tkankę, nasiąkliwość, pewność węzła chirurgicznego, a takŝe skłonność do zwijania się luźnego odcinka nici. Obserwacje pooperacyjne Po operacjach śledzono proces gojenia się ran brzucha. Obserwowano równieŝ ogólne zachowanie się zwierząt, zwłaszcza ich ruchliwość, łaknienie oraz masę ciała.

8 8 BADANIA PATOMORFOLOGICZNE Badania sekcyjne Sekcje królików przeprowadzano 7, 14, 21, 45, 90 i 180 dni po zabiegu mikrochirurgicznym. Na kaŝdy dzień sekcyjny przeznaczano po 3, a na dwa najdłuŝsze terminy (tzn. 90 i 180 dni) po 4 zwierzęta. Króliki usypiano, stosując letalną dawkę Vetbutalu. Następnie otwierano jamę brzuszną i oglądano narząd rodny in situ, zwracając uwagę na obecność zrostów w jamie otrzewnowej, zwłaszcza w okolicach zespoleń, a takŝe na ewentualną widoczność zespoleń okiem nieuzbrojonym. W dalszej kolejności, po uwidocznieniu niewchłanialnych szwów znacznikowych, wycinano ograniczony nimi odcinek jajowodu. W ten sposób miejsce zespolenia znajdowało się w połowie odległości między dwoma, sąsiadującymi ze sobą znacznikami. Fragment jajowodu rozcinano wzdłuŝ jego długiej osi i napinano na serwetę chirurgiczną, celem uniknięcia jego skręcenia. W kaŝdym przypadku sekcji królika wykonywano dokumentację fotograficzną. Badania histologiczne Wycięte odcinki jajowodów wraz z zespoleniami utrwalano w 8% wodnym roztworze formaldehydu. Po upływie 5 dni materiał sekcyjny odwadniano w szeregu acetonowym, w termostacie w temp. 60 C. Przetrzymywano go po 90 m inut w trzech kolejnych kąpielach acetonowych. Następnie poddawano go prześwietleniu w temperaturze pokojowej, zanurzając na 45 minut w karboksylenie i ksylenie. Dalszym etapem było nasycanie materiału parafiną przez 12 godzin w temp. 60 C oraz zatapianie w bloczki parafinowe. Na mikrotomie saneczkowym uzyskiwano z bloczków skrawki grubości 8 µm, które poddawano barwieniu hematoksyliną i eozyną oraz metodą van Gieson. Tak przygotowane preparaty histologiczne oceniano w mikroskopie świetlnym. Wykonano i oceniono ogółem 160 preparatów histologicznych, z których najbardziej charakterystyczne obrazy dokumentowano fotograficznie.

9 9 WYNIKI BADAŃ Wyniki obserwacji śródoperacyjnych W tabeli 3 zestawiono wyniki analizy wybranych właściwości fizykomechanicznych i uŝytkowych nici MAXON, wykorzystanych w eksperymencie. Wyniki obserwacji pooperacyjnych Po zabiegach mikrochirurgicznych króliki przebywały w osobnych klatkach, w jednakowych warunkach hodowlanych do dnia, w którym zaplanowano badania sekcyjne. Rany operacyjne brzucha u wszystkich zwierząt wygoiły się przez rychłozrost. Nie stwierdzono u Ŝadnego z operowanych królików zmian w ogólnym zachowaniu. Wykazywały one prawidłową ruchliwość i łaknienie, nie zaobserwowano istotnych róŝnic w masie ciała zwierząt. WYNIKI BADAŃ PATOMORFOLOGICZNYCH Wyniki badań sekcyjnych 7 dni po zabiegu mikrochirurgicznym, podczas badania sekcyjnego stwierdzano prawidłowy wygląd makroskopowy narządów jamy brzusznej królików i jedynie pojedyncze zrosty w okolicach zespoleń jajowodowych. Miejsca zespoleń, tak w połoŝeniu in situ, jak i po rozcięciu jajowodów wzdłuŝ długiej osi, były słabo widoczne. 14 dni po operacji stwierdzono obecność w jamie otrzewnowej ok mi przezroczystego płynu, a takŝe liczne zrosty jajowodów z jelitem cienkim oraz rogów macicy z siecią większą. Miejsca zespoleń jajowodowych równieŝ i w tych przypadkach były słabo widoczne. 21 dni po wykonaniu zespoleń jajowodowych stwierdzano pojedyncze zrosty jajowodów z rogami macicy. W jednym przypadku, po otwarciu jamy brzusznej napotkano płaszczyznowaty zrost trzonu macicy i otłuszczonych krezek jajowodowych z otrzewną ścienną. Jajowody były bardzo poskręcane i zrośnięte z rogami macicy, ponadto dały się zauwaŝyć znaczne zgrubienia

10 10 w miejscach załoŝenia nici znacznikowych. Miejsca zespoleń jajowodów, podobnie jak w 7 i 14 dni po ich wykonaniu, były słabo widoczne. 45 dni po zabiegu mikrochirurgicznym obserwowano w trakcie sekcji zrosty jajowodów z krezką i rogami macicy, a takŝe (w jednym przypadku) z jelitami i pęcherzem moczowym. U wszystkich królików, u których wykonano sekcje w tym terminie, miejsca zespoleń jajowodowych były niewidoczne. 90 dni po wykonaniu zespoleń jajowodowych, podczas badania makroskopowego napotykano zrosty sieci większej z otrzewną ścienną oraz krezek jajowodowych z rogami macicy. Miejsca zespoleń jajowodów we wszystkich tych przypadkach były niedostrzegalne okiem nieuzbrojonym. 180 dni po operacji dostrzegano obecność niezbyt licznych zrostów jajowodów z krezką i w jednym przypadku z macicą. Narządy jamy brzusznej nie wykazywały makroskopowo nieprawidłowości, natomiast miejsca zespoleń jajowodów były niewidoczne gołym okiem zarówno od zewnątrz, jak i od strony ich światła (ryc. 1, 2). Wyniki badań histologicznych 7 dni po zabiegu mikrochirurgicznym, w badaniu histologicznym obserwowano w miejscu zespolenia, od strony światła jajowodu małą przestrzeń. Zaczynała ona wypełniać się młodą, bogatokomórkową tkanką łączną, zbudowaną z fibroblastów, fibrocytów, pojedynczych komórek jednojądrzastych typu limfocyta oraz licznych, pączkujących, włosowatych naczyń krwionośnych. W środkowej części ściany jajowodu widoczne były przekroje jednowłókienkowych nici chirurgicznych, w pobliŝu których dawały się zauwaŝyć skupiska dość licznych jednojądrzastych komórek typu limfocyta. PoniŜej, od strony zewnętrznej opisywany ubytek wypełniony był bogatokomórkową tkanką łączną, zbudowaną z licznych fibrocytów i mniej licznych fibroblastów. W jej obrębie widoczne były młode naczynia krwionośne, wypełnione elementami morfotycznymi krwi. W okolicy naczyń występowały pojedyncze komórki typu limfocyta. Do tkanki łącznej przylegała od zewnątrz warstwa tkanki tłuszczowej. W obrazie mikroskopowym nici chirurgiczne MAXON były przezroczyste, o ostrych konturach, lekko opalizujące (ryc. 3). 14 dni po wykonaniu zespoleń jajowodowych, w preparatach histologicznych obserwowano występowanie w pobliŝu nici chirurgicznych przede wszystkim fibrocytów oraz mniej licznych

11 11 fibroblastów. Układały się one w formie wianuszka wokół przekroju nici. Komórki typu limfocyta występowały pojedynczo. Tkanka łączna, wypełniająca ubytek ściany jajowodu od strony zewnętrznej, miała charakter tkanki dojrzałej z przewagą fibrocytów i licznych włókien klejorodnych. W warstwie błony śluzowej widoczny był nadal nieduŝego stopnia ubytek, który od brzegów zaczynał pokrywać się nabłonkiem jednowarstwowym walcowatym. Nici MAXON, podobnie jak w 7 dni po dokonaniu zespoleń, były przezroczyste, o ostrych konturach, lekko opalizujące. 21 dni po operacji w obrazie mikroskopowym stwierdzano miejsce zespolenia całkowicie wypełnione tkanką łączną włóknistą, wśród której widoczne były przekroje nici chirurgicznych, otoczone cienką torebką łącznotkankową. W niektórych preparatach widoczny był nabłonek jednowarstwowy cylindryczny. Natomiast w preparatach barwionych metodą van Gieson uwidoczniono liczne, czerwono barwiące się włókna klejorodne. Nici MAXON prezentowały w badaniu drobnowidowym identyczny wygląd, jak w 7 i 14 dni po wykonaniu zespoleń jajowodowych. 45 dni po zabiegu mikrochirurgicznym w preparatach histologicznych widoczne były przekroje nici chirurgicznych, które zmieniły swoje zabarwienie na lekko fioletowe, co oznacza, Ŝe stały się zasadochłonne. Ich struktura była nieznacznie popękana. Wokół nici wytworzyła się bardzo cienka, włóknista torebka łącznotkankowa. Gdzieniegdzie spotykano pojedyncze komórki typu limfocyta. Miejsce zespolenia wypełnione było tkanką łączną włóknistą o dość zbitym charakterze. W obrazie mikroskopowym kontury nici chirurgicznych MAXON miejscami były rozmyte (ryc. 4). 90 dni po operacji, w badaniu histologicznym stwierdzano zespolenie operacyjne wypełnione tkanką łączną włóknistą, którą od strony światła jajowodu pokrywał nabłonek jednowarstwowy walcowaty. W tkance łącznej występowały pojedyncze, cienkościenne naczynia krwionośne, wypełnione elementami morfotycznymi krwi. Od zewnątrz tkanka łączna była bardziej zbita, zwłókniała, o zmniejszonej liczbie naczyń krwionośnych. W preparatach histologicznych widoczne były rozfragmentowane resztki nici chirurgicznych, wybarwiające się na kolor fioletowy. Ich struktura była zatarta, nieostra. Same nici natomiast otaczała cienka, łącznotkankowa torebka włóknista (ryc. 5). 180 dni po operacji, w badaniu drobnowidowym widoczne były jeszcze w niektórych preparatach bardzo drobne fragmenty nici chirurgicznych, barwiące się na kolor fioletowy, otoczone tkanką łączną włóknistą. Blizna łącznotkankowa o charakterze tkanki łącznej zbitej, pokryta była miejscami warstwą pofałdowanej błony śluzowej właściwej. Od zewnętrznej ściany jajowodu do blizny przylegała warstwa tkanki tłuszczowej (ryc. 6).

12 12 OMÓWIENIE WYNIKÓW BADAŃ I DYSKUSJA Na podstawie przeprowadzonych badań eksperymentalnych na zwierzętach, oceniono przydatność syntetycznych nici chirurgicznych do zabiegów mikrochirurgicznych na jajowodach. Do doświadczenia uŝyto nici wchłanialnych o długim okresie resorpcji - MAXON. Badania przeprowadzono na zwierzętach doświadczalnych samicach królików, których jajowody mają budowę histologiczną najbardziej zbliŝoną do jajowodów ludzkich. Z tego teŝ powodu uzyskane wyniki mogą w największym stopniu znaleźć odniesienie do mikrochirurgii jajowodowej człowieka, szczególnie w aspekcie odczynu tkankowego na implantowane nici chirurgiczne, świadczącego o stopniu ich biozgodności. Podobne badania wykonał uprzednio Winston [12] oraz Sojo i wsp. [8], z kolei autorzy kanadyjscy oceniali reakcję histologiczną na róŝnego rodzaju nici mikrochirurgiczne, wszczepiając je do rogów macicy królika [2, 4]. Gauwerky i wsp. uŝywali królików do badań nad regeneracją jajowodów, w odniesieniu do parametrów morfologicznych i czynnościowych, po mikrochirurgicznej korekcie sztucznie wytworzonych wodniaków [3]. Natomiast Starczewski badał reakcję błony śluzowej jajowodów królic po umieszczeniu w ich świetle włókna polietylenowego, stosowanego w zespoleniach jajowodowych jako materiał "szynujący" oraz jego wpływ na płodność zwierząt [10]. W niniejszej ocenie przydatności wchłanialnych nici chirurgicznych, o długim okresie resorpcji w organizmie, do zabiegów wykonywanych na jajowodach z zastosowaniem techniki mikrochirurgicznej, główny nacisk połoŝono na stopień ich biozgodności, na podstawie wyników badań histologicznych. Ponadto oceniono przydatność nici takŝe pod względem technicznym, prowadząc śródoperacyjnie obserwacje niektórych właściwości fizykomechanicznych oraz uŝytkowych badanych nici. W oparciu o wyniki obserwacji śródoperacyjnych, wysoko oceniono przydatność techniczną w praktyce mikrochirurgicznej nici uŝytych w eksperymencie. Łatwość ich przechodzenia przez tkankę była bardzo dobra, podczas gdy wykazywały one silne zwijanie się luźnego odcinka nici. W obrębie nici jednowłókienkowych MAXON obserwowano nieznaczne ich spłaszczanie się i zniekształcanie podczas wiązania węzłów, co miało zwiększać ich pewność. Cechowały się one całkowitą niekapilarnością, takŝe ich elastyczność określono jako bardzo duŝą. NaleŜy jednak podkreślić, Ŝe pomimo opisanych powyŝej nieznacznych róŝnic zarówno w obrębie właściwości fizykomechanicznych, jak i uŝytkowych badanych doświadczalnie nici chirurgicznych, ich wpływ

13 13 na końcową ocenę przydatności technicznej w praktyce mikrochirurgicznej wydaje się nieistotny. Nici MAXON spełniają bowiem wszystkie wymogi sztuki zespalania tkanek jajowodowych i cechują się ogólnie dobrą przydatnością pod względem technicznym do operacji mikrochirurgicznych na jajowodach. W efekcie prowadzonych obserwacji pooperacyjnych nie stwierdzono u Ŝadnego z królików odchyleń od normy w zakresie zarówno ich ogólnego zachowania, jak i procesu gojenia się ran operacyjnych brzucha. TakŜe ocena makroskopowa narządu rodnego królików in situ, w zakresie istnienia zrostów w jamie otrzewnowej, zwłaszcza w okolicach zespoleń jajowodowych, nie wykazała znamiennych róŝnic ilościowych i jakościowych pomiędzy zwierzętami w poszczególnych terminach sekcyjnych. Widoczność zespoleń okiem nieuzbrojonym zmieniała się adekwatnie do czasu wchłaniania się nici w organizmie królika. U zwierząt sekcjonowanych 7 dnia po wykonaniu zespoleń jajowodowych stwierdzano jedynie pojedyncze zrosty w ich okolicach, a miejsca zespoleń były jednakowo słabo widoczne. Badanie sekcyjne przeprowadzone 14 dnia po operacji wykazywało większą ilość zrostów w obrębie jamy otrzewnowej. Podobnie jak w poprzednim terminie sekcyjnym przedstawiała się widoczność miejsc zespoleń. Obserwacje makroskopowe z 21 dnia po zabiegu mikrochirurgicznym, nie wykazywały Ŝadnych róŝnic ilościowych i jakościowych pomiędzy zwierzętami, jeŝeli chodzi o obecność zrostów w jamie otrzewnowej. Opisywano pojedyncze ich występowanie, przewaŝnie w okolicach zespoleń jajowodowych. Natomiast miejsca zespoleń były nadal słabo widoczne. Podczas badań sekcyjnych przeprowadzonych 45 dnia po operacji, stwierdzano jedynie nieznaczne zwiększenie ilości zrostów w obrębie jamy otrzewnowej. Miejsca zespoleń jajowodowych były niewidoczne okiem nieuzbrojonym, podobnie jak i w następnych, bardziej odległych terminach sekcyjnych. U królików sekcjonowanych po 90 dniach od wykonania zespoleń jajowodowych stwierdzano niewielką ilość i rozległość zrostów otrzewnowych. Podczas sekcji wykonanych po upływie 180 dni od zabiegu mikrochirurgicznego, stwierdzano podobny obraz makroskopowy u wszystkich zwierząt, pod postacią obecności pojedynczych zrostów w okolicach zespoleń jajowodowych. Reasumując, naleŝy uznać za nieistotne niewielkie róŝnice ilościowe i jakościowe dotyczące powstawania zrostów w jamie otrzewnowej po operacjach zespoleń jajowodowych u królików, które pojawiły się pomiędzy poszczególnymi zwierzętami w 14 dniu sekcyjnym.

14 14 Wchłanialne nici chirurgiczne MAXON, o długim okresie resorpcji w tkankach, wywołują nieznaczną reakcję organizmu zwierzęcego na ich implantację w tkankę jajowodową. Reakcja ta polega na tworzeniu się pojedynczych zrostów w jamie otrzewnowej, najczęściej w okolicach uprzednio wykonanych zespoleń jajowodowych. JuŜ duŝo wcześniej Winston wykazał znacznie mniejszą tendencję do powstawania zrostów otrzewnowych po zastosowaniu do mikrochirurgicznych zespoleń jajowodowych u królików nici syntetycznych, w porównaniu z biologicznymi [12]. Badania mikroskopowe preparatów histologicznych wykonanych z fragmentów jajowodów królików, zawierających miejsca zespoleń, posłuŝyły do oceny stopnia biozgodności nici mikrochirurgicznych uŝytych w eksperymencie. Na podstawie odczynu tkanki jajowodowej na wszczepione nici wchłanialne, o długim czasie resorpcji w ustroju Ŝywym, określono ich przydatność do operacji mikrochirurgicznych na jajowodach. W preparatach histologicznych, wykonanych po upływie 7 dni od wykonania zespoleń jajowodowych, nie stwierdzono Ŝadnych istotnych róŝnic w odczynie tkankowym na wszczepione nici, zarówno ilościowych jak i jakościowych. W kaŝdym przypadku w miejscu zespolenia występowała młoda tkanka łączna, bogata w komórki jednojądrzaste, tworzące nacieki wokół implantowanych nici chirurgicznych. Obrazy drobnowidowe uzyskane 14 dnia po zabiegu mikrochirurgicznym były zasadniczo zbliŝone do tych, które obserwowano w poprzednim terminie sekcyjnym. Tkanka łączna w miejscu zespolenia miała charakter bardziej dojrzały, z licznymi włóknami klejorodnymi. TakŜe w 21 dniu od operacji badanie mikroskopowe nie uwidoczniło znamiennych róŝnic ilościowych w reakcji tkankowej na implantowane nici. Skupiska komórek jednojądrzastych wokół wszczepionych nici MAXON uformowały wyraźną, cienką torebkę łącznotkankową. Tkanka łączna w miejscu zespolenia we wszystkich przypadkach, przybrała charakter tkanki włóknistej z licznymi włóknami klejorodnymi. Po 45 dniach po operacji, szerokość pasma odczynu tkankowego w postaci torebki łącznotkankowej, w Ŝadnym przypadku nie przekraczała średnicy wszczepionych nici. Tkanka łączna włóknista miała charakter bardziej zbity z większą ilością włókien klejorodnych oraz z mniejszą liczbą włosowatych naczyń krwionośnych. Ponadto dał się zauwaŝyć początek procesu hydrolizy nici chirurgicznych. Obserwacje mikroskopowe wykonane po 90 dniach od zabiegu mikrochirurgicznego, wykazywały zauwaŝalne zmniejszenie ilości jednojądrzastych komórek tkanki łącznej wokół implantowanych nici, pod postacią ścieńczenia torebki łącznotkankowej, której szerokość była

15 15 znacznie mniejsza od średnicy otoczonej przez nią nici. Proces rozpuszczania się nici MAXON na drodze hydrolizy był juŝ mocno zaawansowany. We wszystkich przypadkach w miejscu zespolenia znajdowano zbitą tkankę łączną włóknistą, z pojedynczymi włosowatymi naczyniami krwionośnymi. W pojedynczych preparatach histologicznych, wykonanych po upływie 180 dni od operacji, znajdowano jeszcze bardzo drobne fragmenty ulegających hydrolizie nici chirurgicznych, które otoczone były cienką warstwą tkanki łącznej włóknistej, będącej wyrazem minimalnego odczynu tkanki jajowodowej na wprowadzony do niej materiał implantacyjny. RównieŜ blizna w miejscu zespolenia, zbudowana z tkanki łącznej włóknistej, cechowała się strukturą bardziej zbitą. Podsumowując wyniki badań histologicznych moŝna jednoznacznie stwierdzić, Ŝe badane nici chirurgiczne wchłanialne, o długim okresie resorpcji w organizmie, wywołują po wszczepieniu stosunkowo niewielki odczyn tkankowy jajowodów, co świadczy o wysokiej biozgodności nici, jako materiału implantacyjnego. Nici MAXON powodują we wczesnym okresie pooperacyjnym reakcję tkankową jajowodów, polegającą na gromadzeniu się wokół nici jednojądrzastych komórek tkanki łącznej. Szerokość pasma odczynu tkankowego, bez względu na jego postać, nigdy nie przekracza średnicy wszczepionych nici. Obserwacje te są zgodne ze spostrzeŝeniami Kusia i wsp. [5] oraz Rutowskiego i Staniszewskiej-Kuś [7], jakkolwiek poczynione zostały na innym modelu doświadczalnym, jakim była implantacja nici mikrochirurgicznych do nerwów kulszowych królika. W odległym okresie pooperacyjnym, zwraca uwagę znaczne zmniejszenie się intensywności nacieku komórek jednojądrzastych wokół implantowanych nici oraz zupełne jego zniknięcie, stwierdzane z reguły po 180 dniach od zabiegu mikrochirurgicznego, co jest zgodne z wynikami uzyskanymi przez autorów kanadyjskich [2, 4]. Bardziej zbita struktura tkanki łącznej włóknistej tworzącej bliznę, powstałą w miejscu zespolenia jajowodowego po całkowitym wchłonięciu się nici MAXON (180 dni od operacji), pozwala wnioskować o większej trwałości wykonanej anastomozy. A to z kolei, w połączeniu z faktycznym brakiem reakcji tkankowej na ten rodzaj nici chirurgicznych w tak odległym czasie od przeprowadzonego zabiegu, zdaje się zbliŝać je do ideału, jeśli chodzi o warunki, jakie powinien spełniać materiał implantacyjny stosowany w operacjach mikrochirurgicznych na jajowodach. NaleŜy jeszcze raz podkreślić, Ŝe nici chirurgiczne wchłanialne, o długim czasie resorpcji w ustroju, charakteryzują się wysoką biozgodnością w obrębie tkanek jajowodowych. Biorąc równieŝ pod uwagę fakt wykazywania przez nie nieznacznej tendencji do tworzenia pooperacyjnych zrostów otrzewnowych oraz wysokiej oceny ich parametrów technicznych,

16 16 moŝna stwierdzić, Ŝe badane w doświadczeniu nici chirurgiczne cechują się bardzo dobrą przydatnością do przeprowadzania operacji na jajowodach z zastosowaniem techniki mikrochirurgicznej. PowyŜszą tezę wydają się potwierdzać doniesienia z piśmiennictwa światowego, które informują o stosowaniu w mikrochirurgii jajowodowej nici chirurgicznych wchłanialnych o długim czasie resorpcji w organizmie - PDS, MAXON [6, 11], z podkreśleniem znacznie lepszej poręczności chirurgicznej tego ostatniego. Szeroki asortyment nici, produkowanych przez róŝnego typu firmy, stawia chirurga przed koniecznością dokonania często niełatwego wyboru materiału implantacyjnego, najbardziej odpowiedniego dla danego rodzaju operacji. Niniejsza praca eksperymentalna moŝe okazać się pomocna w doborze odpowiednich nici chirurgicznych do tak wysoko specjalistycznych i niezwykle precyzyjnych zabiegów, jakimi są operacje mikrochirurgiczne dokonywane na jajowodach. WNIOSKI 1. Nici chirurgiczne wchłanialne, o długim okresie resorpcji w organizmie, uŝyte do zespoleń jajowodowych u królików, wykazują ogólnie dobrą przydatność techniczną w praktyce mikrochirurgicznej. 2. Długowchłanialne nici chirurgiczne powodują powstawanie jedynie pojedynczych zrostów w jamie otrzewnowej, najczęściej w okolicach uprzednio wykonanych mikrochirurgicznych zespoleń jajowodowych. 3. Zespolone mikrochirurgicznie jajowody wykazują stosunkowo niewielki odczyn tkankowy na wszczepienie wchłanialnych nici chirurgicznych, o długim czasie resorpcji w tkankach, co świadczy o wysokiej biozgodności materiału implantacyjnego. 4. Badane nici chirurgiczne MAXON - wchłanialne o długim okresie resorpcji w tkankach, cechują się bardzo dobrą przydatnością do zabiegów mikrochirurgicznych na jajowodach i wydają się być najkorzystniejsze dla wykonywania tego typu operacji. 5. Zastosowanie nici MAXON w mikrochirurgii jajowodowej, daje większą pewność wytworzenia się trwałego zrostu ściany jajowodu w miejscu wykonanego zespolenia, przy jednoczesnej całkowitej eliminacji materiału implantacyjnego z ustroju.

17 17 LITERATURA [1] Bielecki K., Tarnowski W.: Chirurgia ogólna. W: Narzędzia, protezy i szwy chirurgiczne. Red. K. Bielecki, wyd. Severus, Warszawa 1995, [2] Delbeke L.O., Gomel V., McComb P.F., Jetha N.: Histologic reaction to four synthetic microsutures in the rabbit. Fertil. Steril. (1983), 40, 2, [3] Gauwerky J.F., Forssmann W.G., Kurz M., Klose R.P., Bastert G.: Hydrosalpinx formation and its regeneration after microsurgical reconstruction - a functional and morphological study on rabbits. Hum. Reprod. (1994), 9, 11, [4] Gomel V., McComb P.F., Boer-Meisel M.: Histologic reactions to Polyglactin-910, Polyethylene and Nylon microsuture. J. Reprod. Med. (1980), 25, 2, [5] Kuś H., Rutowski R, Skiba K., Zarzycki A.: Resorbierbare und nichtresorbierbare mikrochirurgische Nähte. In: Biomaterialien und Nahtmaterial. Red. H.M. Rettig, Springer- Verlag, Berlin-Heidelberg 1984, [6] Perey B., Roy P.: Handling characteristics of monofilament absorbable sutures. American Cyanamid Company, Wayne, New Jersey, USA, [7] Rutowski R., Staniszewska-Kuś J.: Porównawcze badania doświadczalne odczynu tkanek na nici mikrochirurgiczne stosowane w rekonstrukcji nerwów obwodowych. Pamiętnik I Sympozjum Mikrochirurgii, Wrocław 1-3 czerwca 1988, [8] Sojo D., Pardo J.D., Nistal M.: Histology and fertility after microsurgical anastomosis of the rabbit fallopian tube with nylon and polyglactin sutures. Fertil. Steril. (1983), 39, 5, [9] Staniszewska-Kuś J., Rutowski R., Paluch D.: Badanie odczynu tkanek na nici chirurgiczne z zastosowaniem własnej metody punktowej. Polimery w Medycynie (1997), 27, 1-2, 3-15.

18 18 [10] Starczewski A.: Reakcja błony śluzowej jajowodów królic po umieszczeniu w ich świetle włókna polietylenowego stosowanego w zespoleniach jajowodów. Gin. Pol. (1990), 61, 5, [11] Starczewski A., RóŜewicki S., Torbe B.: Wyniki mikrochirurgicznego udraŝniania ujść brzusznych jajowodów u niepłodnych kobiet. Gin. Pol. (1996), 67, 4, [12] Winston R.M.L.: Microsurgical reanastomosis of the rabbit oviduct and its functional and pathological sequelae. Brit. J. Obstet. Gynaecol. (1975), 82, 7, Adres autorów: I Katedra i Klinika Ginekologii i PołoŜnictwa Akademii Medycznej we Wrocławiu ul. Chałubińskiego 3, Wrocław tel. (071)

19 19 Tabela 1. Klasyfikacja nici chirurgicznych Table 1. Surgical sutures classification Kryterium Rodzaje nici Przykłady podziału Pochodzenie 1. Biologiczne i naturalne a) roślinne bawełniane, lniane b) zwierzęce catgutowe, kolagenowe, jedwabne c) mineralne stalowe, srebrne, tantalowe 2. Syntetyczne poliamidy (Nylon, Ethilon) poliestry (Mersilene, Ethibond, Novafil, Monolene) politetrafluoroetyleny (Gore - Tex) polipropyleny (Prolene) polidwuoksany (PDS) poliglikolany (Maxon, Dexon) poliglaktyna 910 (Vicryl)

20 20 Tabela 2. Podział zwierząt doświadczalnych z uwzględnieniem terminów sekcji Table. 2. The experimental animals distribution with regard to dissection terms Terminy sekcji Liczba zwierząt 7 dni 3 14 dni 3 21 dni 3 45 dni 3 90 dni dni 4 RAZEM 20

21 21 Tabela 3. Wyniki obserwacji parametrów badanych nici, określających ich właściwości fizykomechaniczne i uŝytkowe Table. 3. The results of the analyzed sutures observations related to the parameters characterizing their physicomechanical as well as usable properties Parametry nici Ocena nici Elastyczność Łatwość przechodzenia przez tkankę Nasiąkliwość Pewność węzła chirurgicznego Zwijanie się luźnego odcinka nici bardzo duŝa bardzo dobra brak dobra silne

22 22 Ryc. 1. Obraz makroskopowy 180 dni po zabiegu operacyjnym. Jajowody z niewidocznymi miejscami zespoleń pomiędzy szwami znacznikowymi Fig. 1. Macroscopic picture 180 days after the operation. The oviducts with invisible anastomosis sites, between the marker threads Ryc. 2. Obraz makroskopowy 180 dni po zabiegu operacyjnym. Fragment jajowodu przecięty wzdłuŝ osi długiej. Miejsce zespolenia niewidoczne Fig. 2. Macroscopic picture 180 days after the operation. A part of the oviduct longitudinally cut. The anastomosis site is invisible Ryc. 3. Obraz mikroskopowy miejsca zespolenia jajowodowego u królika - 7 dni po zabiegu operacyjnym. Barw. HE. Pow. ok. 200 x Fig. 3. Microscopic picture of the tubal anastomosis site at a rabbit 7 days after the operation. Stain. HE. Magn. About 200 x Ryc. 4. Obraz mikroskopowy miejsca zespolenia jajowodowego u królika - 45 dni po zabiegu operacyjnym. Barw. HE. Pow. ok. 200 x Fig. 4. Microscopic picture of the tubal anastomosis site at a rabbit 45 days after the operation. Stain. HE. Magn. About 200 x Ryc. 5. Obraz mikroskopowy miejsca zespolenia jajowodowego u królika - 90 dni po zabiegu operacyjnym. Barw. HE. Pow. ok. 200 x Fig. 5. Microscopic picture of the tubal anastomosis site at a rabbit 90 days after the operation. Stain. HE. Magn. About 200 x Ryc. 6. Obraz mikroskopowy miejsca zespolenia jajowodowego u królika dni po zabiegu operacyjnym. Barw. HE. Pow. ok. 100 x Fig. 6. Microscopic picture of the tubal anastomosis site at a rabbit 180 days after the operation. Stain. HE. Magn. About 200 x

23 23