Formularz oferty. Dla pakietu nr 6 od dnia zawarcia umowy do r. lub do czasu

Transkrypt

1 Nr sprawy DZP/38/241-38/2013 Na wykonanie dostaw poniżej euro. Formularz oferty Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 2 Al. Jana Pawła II Jastrzębie Zdrój REGON: NIP: KRS I. NAZWA PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA: Dostawy wyrobów medycznych dla Oddziału Intensywnej Terapii Dziecięcej oraz Oddziału Neonatologii, opatrunków specjalistycznych oraz maszynek do golenia dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 2 w Jastrzębiu- Zdroju II. TERMIN REALIZACJI ZAMÓWINIA: Dla pakietów: 1 do 5 od dnia zawarcia umowy do r. lub do czasu wykorzystania zakładanych ilości, wynikających z Załącznika Nr 1 (Formularz asortymentowo-cenowy); Dla pakietu nr 6 od dnia zawarcia umowy do r. lub do czasu wykorzystania zakładanych ilości, wynikających z Załącznika Nr 1 (Formularz asortymentowo-cenowy); Dla pakietu nr 7 od dnia zawarcia umowy do r. lub do czasu wykorzystania zakładanych ilości, wynikających z Załącznika Nr 1 (Formularz asortymentowo-cenowy). III. WARUNKI PŁATNOŚĆI Należność za wykonywaną dostawę płatna będzie w terminie... *dni od dnia doręczenia faktur do siedziby Zamawiającego, po wykonaniu przedmiotu umowy. Jako dzień zapłaty przyjmuje się datę obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. IV. ZAŁĄCZNIKI: Załącznik nr 1 Wzór umowy. Załącznik nr 2 Formularz asortymentowo cenowy. V. FORMA ZŁOŻENIA OFERTY: Ofertę na Formularzu oferty należy złożyć w terminie do dnia r. do godz. 10:00: pisemnie, na adres Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 2, Al. Jana Pawła II 7, Jastrzębie - Zdrój, I p, Sekretariat (koperta zaklejona, opisana: Procedura do euro DZP/38/241-38/13) - nie otwierać przed r. godz. 10:30) lub faksem z podpisem Wykonawcy (oferta nie podpisana zostanie odrzucona) na numer i potwierdzone pisemnie lub w wersji elektronicznej z podpisem Wykonawcy (oferta nie podpisana zostanie odrzucona) kcieslak@wss2.pl, zp@wss2.pl i potwierdzone pisemnie. Nazwa i adres Wykonawcy: NIP... Regon...

2 Nazwa banku i numer rachunku bankowego *Zamawiający wymaga aby Wykonawca wpisał preferowany przez siebie termin płatności spośród następujących opcji: 30 dni lub 60 dni lub 90 dni. Oferuję wykonanie wyżej wymienionego przedmiotu zamówienia za cenę: Pakiet 1 Pęsety anatomiczne i nożyczki chirurgiczne Netto: zł /słownie: Brutto:... zł /słownie:.... Pakiet 2 Cewniki niezbędne do wykonania ciągłych, konwekcyjnodyfuzyjnych terapii nerkozastępczych II Netto: zł /słownie:... Brutto:... zł /słownie:.. Pakiet 3 Części zamienne do pulsoksymetru OXY TRUE A Netto: zł /słownie: Brutto:... zł /słownie:.. Pakiet 4 Czujniki do pomiaru SpO2 i kabel połączeniowy technologii massimo do inkubatora Giraffa Netto: zł /słownie: Brutto:... zł /słownie:.... Pakiet 5 Sprzęt okulistyczny (akcesoria) dla noworodków Netto: zł /słownie:.... Brutto:... zł /słownie:.. Pakiet 6 Maszynki do golenia Netto: zł /słownie: Brutto:... zł /słownie:.. Pakiet 7 Opatrunki specjalistyczne II Netto: zł /słownie:... Brutto:... zł /słownie: Cena ogółem: Netto:...,zł słownie:... Brutto: zł/ słownie:.... VI. Jednocześnie oświadczamy, że: 1. Oświadczamy, iż oferowane przez nas produkty określone w Pakiecie/Pakietach:.. są sterylne Oświadczamy, iż w przypadku zniszczenia opakowania sterylnego oferowane przez nas produkty określone w Pakiecie/Pakietach: TAK* mogą być poddane ponownej sterylizacji TAK* NIE* NIE* NIE DOTYCZ Y*

3 Oświadczamy, iż oferowane przez nas produkty określone w Pakiecie/Pakietach:. może być użyty wielokrotnie W związku z powyższym dołączamy do niniejszej oferty następujące instrukcje: obsługi, czyszczenia, dezynfekcji, konserwacji, pakowania, sterylizacji z podaniem jednocześnie parametrów krytycznych procesu oraz wszelkie TAK* NIE* ograniczenia w odniesieniu do ilości kolejnych użyć na podstawie ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2004 r. nr 93, poz. 896) i Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 3 listopada 2004 r. w sprawie wymagań zasadniczych dla wyrobów medycznych do różnego przeznaczenia (Dz. U. z 2004 r. nr 251, poz ze zm.) * - niepotrzebne skreślić Prosimy o określenie w powyższej tabeli numerów pakietów i pozycji w poszczególnych pakietach, których dotyczą zawarte w powyższej tabeli oświadczenia. 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnosimy do niego żadnych zastrzeżeń. 3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią wzoru umowy i nie wnosimy do niego żadnych zastrzeżeń. 4. Oświadczamy, iż dostarczymy instrukcje obsługi, czyszczenia, dezynfekcji, konserwacji, pakowania, sterylizacji (w przypadku wyrobów wielokrotnego użytku) przy pierwszej dostawie danego produktu oraz dostarczymy w czasie trwania umowy tych instrukcji, w których treści nastąpiły zmiany. 5. Oświadczamy, że wszystkie złożone przez nas dokumenty są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. VI. KRYTERIUM: CENA 100% Załączam do niniejszego formularza następujące załączniki, stanowiące integralną część oferty: 1. Kopię KRS lub kopię Wpisu do Rejestru Działalności Gospodarczej (jeżeli Wykonawca takie dokumenty posiada). 2. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia (ulotki informacyjne, broszury, foldery, katalogi, itp.), z zaznaczeniem którego pakietu i której pozycji dotyczy Miejscowość... dnia... Podpis osoby uprawnionej... Pieczęć Wykonawcy

4 Załącznik nr 1 WZÓR UMOWY UMOWA NR /2013 zawarta w dniu roku w Jastrzębiu-Zdroju pomiędzy: - Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Wojewódzkim Szpitalem Specjalistycznym nr 2 w Jastrzębiu-Zdroju przy Al. Jana Pawła II 7, zarejestrowanym w Sądzie Rejonowym w Gliwicach Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS: , nr NIP: , reprezentowanym przez: - mgr Grażyna Kuczera - Dyrektor, zwanym dalej ZAMAWIAJĄCYM a.. wpisaną do Rejestru pod numerem. prowadzonego przez, której kapitał zakładowy wynosi i która posługuje się numerem NIP. oraz numerem REGON, reprezentowanym przez, zwanym dalej WYKONAWCĄ. 1 Tryb zawarcia umowy Umowa zostaje zawarta, w wyniku postępowania DZP/38/241-38/13 na podstawie obowiązującego u Zamawiającego regulaminu udzielania zamówień, których wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro - stanowiącego załącznik nr 1 do zarządzenia nr 169/2012 z dnia r. Dyrektora WSS nr 2 w Jastrzębiu- Zdroju, Ustawy Prawo Zamówień Publicznych z dnia 29 stycznia 2004 r. (tekst jednolity z 2010 r. Dz. U. nr 113 poz. 759) nie stosuje się (art.4 pkt 8). 2 Przedmiot umowy 1. Przedmiotem umowy są sukcesywne dostawy wyrobów medycznych dla Oddziału Intensywnej Terapii Dziecięcej oraz Oddziału Neonatologii, opatrunków specjalistycznych oraz maszynek do golenia dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 2 w Jastrzębiu-Zdroju. 2. Rodzaje, ilości i ceny jednostkowe podane zostały w Załączniku nr 1 do Umowy (Formularz asortymentowo - cenowy). Podane ilości są maksymalnym zapotrzebowaniem Zamawiającego. 3. Zamawiający zastrzega sobie prawo do niewykorzystania całej ilości/wartości umowy bez konsekwencji finansowych, uzależniając swą decyzję od jednostek chorobowych występujących podczas obowiązywania niniejszej umowy. 4. Wykonawca oświadcza, że przedmiot umowy określony w ust. 1 jest dopuszczony do obrotu i stosowania na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. 5. Wykonawca zobowiązuje się do dostarczania przedmiotu umowy określonego w ust. 1 a Zamawiający do odbioru przedmiotu umowy oraz zapłaty umówionej ceny. 6. Oferowane produkty muszą posiadać termin ważności nie krótszy niż 12 miesięcy od momentu ich dostarczenia do Zamawiającego. 7. umowy w dniu jej zawarcia wynosi: Pakiet 1 Pęsety anatomiczne i nożyczki chirurgiczne Netto: zł /słownie:... Brutto:... zł /słownie:.. Pakiet 2 Cewniki niezbędne do wykonania ciągłych, konwekcyjnodyfuzyjnych terapii nerkozastępczych II

5 Netto: zł /słownie:... Brutto:... zł /słownie:.. Pakiet 3 Części zamienne do pulsoksymetru OXY TRUE A Netto: zł /słownie:... Brutto:... zł /słownie:.. Pakiet 4 Czujniki do pomiaru SpO2 i kabel połączeniowy technologii massimo do inkubatora Giraffa Netto: zł /słownie:... Brutto:... zł /słownie:.. Pakiet 5 Sprzęt okulistyczny (akcesoria) dla noworodków Netto: zł /słownie:... Brutto:... zł /słownie:.. Pakiet 6 Maszynki do golenia Netto: zł /słownie:... Brutto:... zł /słownie:.. Pakiet 7 Opatrunki specjalistyczne II Netto: zł /słownie:... Brutto:... zł /słownie:.. Cena ogółem: Netto: zł /słownie:. Brutto:... zł /słownie: 8. Termin realizacji umowy: Dla pakietów: 1 do 5 od dnia zawarcia umowy do r. lub do czasu wykorzystania zakładanych ilości, wynikających z Załącznika Nr 1 (Formularz asortymentowo-cenowy); Dla pakietu nr 6 od dnia zawarcia umowy do r. lub do czasu wykorzystania zakładanych ilości, wynikających z Załącznika Nr 1 (Formularz asortymentowo-cenowy); Dla pakietu nr 7 od dnia zawarcia umowy do r. lub do czasu wykorzystania zakładanych ilości, wynikających z Załącznika Nr 1 (Formularz asortymentowo-cenowy). Umowa obowiązuje od:. 9. Realizacja każdego z pakietów z osobna ma charakter samodzielnego zobowiązania stron. 3 Warunki płatności 1. Należność za dostarczane produkty płatna będzie zgodnie z prawidłowo wystawioną fakturą (faktura powinna zawierać numer umowy dostawy) w terminie dni* od dnia doręczenia faktury do siedziby Zamawiającego, po uprzednim dostarczeniu przedmiotu zamówienia. 2. Terminy zapłaty uważa się za dotrzymane przez Zamawiającego, jeśli rachunek bankowy Zamawiającego zostanie obciążony kwotą należną Wykonawcy najpóźniej w ostatnim dniu terminu płatności. 3. Ceny jednostkowe podane w Załączniku Nr 1 do umowy będą stałe przez okres obowiązywania umowy, z zastrzeżeniem zapisu 9 ust 5.

6 4. Wykonawca nie może bez pisemnej zgody Zamawiającego pod rygorem nieważności przenosić wierzytelności wynikających z niniejszej umowy na osoby trzecie ani rozporządzać nimi w jakiejkolwiek prawem przewidzianej formie. Nadto wierzytelność ta nie może być przedmiotem zabezpieczenia zobowiązań Wykonawcy (np. z tytułu umowy kredytu, pożyczki itp.). 5. Wykonawca nie może bez zgody Zamawiającego wyrażonej na piśmie pod rygorem nieważności dokonywać innych czynności, których przedmiotem jest wierzytelność wynikająca z niniejszej umowy, a której celem jest przystąpienie osoby trzeciej do zobowiązań Zamawiającego - w szczególności czynności prawnych, które skutkują ustanowieniem odpowiedzialności osobistej bądź odpowiedzialności pewnymi przedmiotami majątkowymi przez osobę trzecią (np. poręczenie, gwarancja itp.) skutkującymi w przypadku spłaty wierzyciela nabyciem spłaconej wierzytelności przez osobę trzecią do wysokości dokonanej zapłaty. 4 Obowiązki Wykonawcy 1. Wykonawca zobowiązuje się dostarczyć wymieniony w Załączniku Nr 1 do umowy towar według cząstkowych zamówień składanych przez Zamawiającego w terminie do 4 dni roboczych, od momentu złożenia zamówienia pod nr telefonu., lub pod nr faksu Dostawy będą realizowane w siedzibie Zamawiającego do Magazynu Apteki w dni robocze od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do Dostawy wraz z wniesieniem i rozładunkiem towaru odbywać się będą na koszt i ryzyko Wykonawcy loco magazyn Zamawiającego w opakowaniach zabezpieczających jakość dostarczanego towaru i odpowiadających warunkom transportu, odbioru i przechowywania. 4. W przypadku stwierdzenia braków ilościowych lub wad jakościowych Zamawiający niezwłocznie powiadomi o tym Wykonawcę, który rozpatrzy reklamację dotyczącą: a) braków ilościowych - w ciągu 3 dni roboczych; b) wad jakościowych - w ciągu 5 dni roboczych od dnia jej otrzymania pod nr telefonu.., lub pod numer faksu.. Zamawiający dodatkowo potwierdzi reklamację pismem poleconym. 5. Przewiduje się w nagłych wypadkach realizację dodatkowych dostaw w trybie na cito w terminie do 2 dni roboczych od momentu zgłoszenia telefonicznego dokonanego przez Zamawiającego i potwierdzenia tego terminu przez Wykonawcę. Jeżeli dostawa wypada w dniu wolnym od pracy lub sobotę dostawa nastąpi w pierwszym dniu roboczym po wyznaczonym terminie. 6. Dostarczany przedmiot zamówienia winien być zaopatrzony w etykietę handlową, sporządzoną w języku polskim, zawierającą niezbędne informacje potrzebne do bezpośredniego użytkowania dla bezpośredniego użytkownika. 7. W przypadku niedotrzymania terminu dostaw przez Wykonawcę Zamawiający dokona zakupu we własnym zakresie i obciąży Wykonawcę różnicą w poniesionych kosztach. 8. Niezależnie od regulowania zobowiązań finansowych wynikających z umowy, Wykonawca zobowiązany jest do realizowania przedmiotu umowy zgodnie z zawartą umową. 5 Jakość 1. Dostarczony towar powinien być dobrej jakości oraz posiadać aktualne pozwolenia na dopuszczenie do obrotu i używania na terenie Rzeczypospolitej Polskiej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. 2. Wykonawca jest obowiązany do przedłożenie pozwoleń, o których mowa w ust. 1 na każde wezwanie Zamawiającego. 3. Zamawiający zastrzega sobie możliwość nie przyjęcia towaru, którego jakość odbiega od obowiązujących norm z zastrzeżeniem reguł odbioru określonych w 6 umowy. W takim przypadku Zamawiający wezwie faksem Wykonawcę do wymiany wadliwego towaru na towar dobrej jakości w terminie w ciągu 5 dni roboczych od zawiadomienia

7 na własny koszt i ryzyko. Po przekroczeniu w/w terminu Zamawiający dokona zakupu we własnym zakresie i obciąży Wykonawcę różnicą w poniesionych kosztach. 6 Warunki odbioru 1. Wykonawca ma obowiązek przestrzegania wszelkich obowiązujących przepisów dotyczących bezpieczeństwa na terenie Zamawiającego w trakcie realizacji dostaw. 2. Dostawy zostaną odebrane na podstawie dowodu dostawy, tj. faktury VAT. 3. Koszty dostawy (w tym koszty opakowania, ubezpieczenia) ponosi Wykonawca. 4. Odbiór przeprowadzony będzie u Zamawiającego i obejmować będzie: - sprawdzenie jakości i ilości dostawy, z tym zastrzeżeniem, że w przypadku wyrobów jednorazowego użytku odbiór jakościowy odbywa się w momencie użyciu wyrobu, - sprawdzenie zgodności dostawy z zamówieniem cząstkowym, - sprawdzenie zgodności pozwoleń na dopuszczenie do obrotu, jeżeli takie będą wymagane. 5. W przypadku rozbieżności pomiędzy zakresem dostawy, a stanem faktycznym sporządzony zostanie protokół odbioru dostawy, który winien zawierać uzgodnienia poczynione w toku odbioru, jak również będzie stanowił podstawę do zapłaty lub odmowy zapłaty za przedmiot dostawy. 7 Osoby odpowiedzialne Osobą odpowiedzialną za nadzór nad prawidłową realizacją umowy jest: a) ze strony Zamawiającego Pan(i) (imię, nazwisko). b) ze strony Wykonawcy - Pan(i)...(imię, nazwisko). 8 Kary umowne 1. Strony ustalają, że w razie niewykonania lub nienależytego wykonania umowy Wykonawca zapłaci kary umowne: 1) Wykonawca zapłaci kary umowne: a) w wysokości 10% wartości umowy brutto w przypadku odstąpienia umowy z powodu okoliczności, za które odpowiada Wykonawca; b) w wysokości 5% wartości brutto dostawy w przypadku gdy dana dostawa będzie obejmować towary o złej jakości, towary nie posiadające deklarowanych właściwości oraz towar w ilości niezgodnej z zamówieniem; c) w wysokości 0,2% wartości brutto dostawy jednak nie mniej niż 100,00 złotych za każdy dzień opóźnienia przekraczający termin realizacji dostawy lub termin wymiany wadliwego przedmiotu umowy; d) w przypadku dokonania czynności opisanej w 3 ust. 4 i 5, Zamawiający naliczy karę umowną w wysokości 20% wartości umowy brutto; e) w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania dostawy Wykonawca zapłaci karę umowną w wysokości 15 % wartości brutto danej dostawy; f) w przypadku nie wywiązania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn innych niż wymienione w pkt 1) a) do e) Zamawiający naliczy karę umowną w wysokości 5% wartości umowy brutto. 2. Kary wskazane w 8 ust. 1 naliczane zostanę niezależnie od regulowania zobowiązań finansowych przez Zamawiającego wynikających z umowy. 3. Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego do wysokości rzeczywiście poniesionej szkody. 4. Naliczenie przez Zamawiającego kary umownej następuje poprzez sporządzenie noty księgowej wraz z pisemnym uzasadnieniem. Wykonawca zobowiązany jest w terminie 7 dni od daty otrzymania w/w dokumentów do zapłaty naliczonej kary umownej. Brak

8 zapłaty w powyższym terminie uprawnia Zamawiającego do potrącenia kary umownej z wynagrodzenia Wykonawcy lub innych jego wierzytelności przysługujących Wykonawcy w stosunku do Zamawiającego. 5. Naliczenie przez Zamawiającego bądź zapłata przez Wykonawcę kary umownej nie zwalnia go z zobowiązań wynikających z niniejszej umowy. 9 Postanowienia końcowe 1. Wykonawca oświadcza (wg oferty), że powierzy podwykonawcom wykonanie następującej części zamówienia*) L.p. Nazwa części zamówienia *) W przypadku zadeklarowania w ofercie, że Wykonawca nie powierzy podwykonawcom żadnej części zamówienia - powyższy punkt przyjmie brzmienie: Wykonawca oświadcza, że wykona całe zamówienie we własnym zakresie. 2. Wszelkie sporne sprawy, strony zobowiązują się załatwić polubownie, a w przypadku braku porozumienia przed sądem właściwym dla siedziby Zamawiającego. 3. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego oraz Ustawy Prawo Zamówień Publicznych. 4. Zmiana niniejszej umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 5. Zakazuje się istotnych zmian postanowień niniejszej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy, za wyjątkiem: 1) zmiany cen w związku z korzystaniem z rabatów cenowych przyznanych przez Wykonawcę w okresie trwania umowy lub gdy w trakcie realizacji umowy produkcja produktu zostanie wstrzymana lub produkt zostanie wycofany ze sprzedaży, Wykonawca zaoferuje produkt równoważny dla wstrzymanego lub wycofanego produktu, w tej samej ilości, jednak nie droższy. 2) zmiany zakresu rzeczowego tj. zastąpienie produktu objętego umową innym produktem synonimem (odpowiednikiem), jednak nie droższym i nie o gorszych parametrach leczniczych, mogą nastąpić w przypadkach: a) definitywnego wycofania produktu z obrotu lub wykreślenia z rejestru produktów leczniczych i materiałów medycznych; b) wprowadzenia nowych produktów do obrotu i stosowania. 3) w sytuacji, gdy w związku ze zmianą przepisów prawa zmianie ulegnie stawka podatku VAT, Zamawiający dopuszcza zmiany wynagrodzenia o kwotę brutto wynikającą ze zmienionej obowiązującej stawki podatku VAT. 6. Zmiana osób, o których mowa w 7, zmiana siedziby, adresu Wykonawcy nie wymaga zmiany umowy. 7. Zamawiający dopuszcza przesunięcia ilościowe pomiędzy poszczególnymi pozycjami asortymentowymi w danym pakiecie, przy zachowaniu maksymalnej wartości danego pakietu, co nie będzie stanowić zmian postanowień umowy w stosunku do treści oferty. 8. Zamawiający zastrzega sobie prawo rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowym, z winy Wykonawcy w przypadku dwukrotnego nieuzasadnionego: nie dokonania dostawy, dokonania jej nieterminowo, nie dostarczenia wszystkich przedmiotów zamówienia, dostarczenia towaru o złej jakości lub nie posiadającego deklarowanych właściwości. Postanowienie 8 ust. 1 pkt. 1) a) stosuje się odpowiednio. 9. W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. W takim przypadku Wykonawca może żądać jedynie wynagrodzenia należnego mu z tytułu wykonanej już części umowy.

9 10. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Załącznik do umowy: 1 - Formularz asortymentowo cenowy ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA

10 Załącznik nr 2 (Pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Pakiet 1 - Pęsety anatomiczne i nożyczki chirurgiczne Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość Pęseta anatomiczna typu Adson prosta, 12cm, ze stali, jednorazowa, sterylna Pęseta anatomiczna standardowa prosta, 14cm, ze stali, jednorazowa, sterylna Nożyczki chirurgiczne tępo tępe proste, 14,5cm, ze stali, jednorazowe, sterylne szt. 70 szt. 50 szt. 180 Cena jedn. VAT [%] brutto Producent i nazwa handlowa / Producent i nr katalogowy Nazwa i numer dokumentu dopuszczającego do obrotu i używania* 4. Pean jednorazowy Szt. 50 Razem * w przypadku asortymentu niewymagającego takiego dopuszczenia należy wpisać Nie wymaga dopuszczenia ; natomiast w przypadku braku numeru należy wpisać datę wydania dokumentu. Miejscowość,., dnia r.... podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy

11 Załącznik nr 2 (Pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Pakiet 2 - Cewniki niezbędne do wykonania ciągłych, konwekcyjno-dyfuzyjnych terapii nerkozastępczych II Lp. 1. Nazwa towaru Cewnik dwu-kanałowy 6.5 French dla noworodków 3-6kg J.m. Ilość szt. 5 Cena jedn. Razem VAT [%] brutto Producent i nazwa handlowa / Producent i nr katalogowy Nazwa i numer dokumentu dopuszczającego do obrotu i używania* * w przypadku asortymentu niewymagającego takiego dopuszczenia należy wpisać Nie wymaga dopuszczenia ; natomiast w przypadku braku numeru należy wpisać datę wydania dokumentu Miejscowość,., dnia r.... podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy

12 Załącznik nr 2 (Pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Pakiet 3 - Części zamienne do pulsoksymetru OXY TRUE A Lp. 1. Nazwa towaru Czujnik do pomiaru pulsoksymetrii, wielorazowy mocowany na rzep w formie opaski, kabel długości 1,2m, dla noworodków. Czujnik kompatybilny z pusoksymetrem OXY TRUE A J.m. Ilość szt. 2 Cena jedn. Razem VAT [%] brutto Producent i nazwa handlowa / Producent i nr katalogowy Nazwa i numer dokumentu dopuszczającego do obrotu i używania* * w przypadku asortymentu niewymagającego takiego dopuszczenia należy wpisać Nie wymaga dopuszczenia ; natomiast w przypadku braku numeru należy wpisać datę wydania dokumentu Miejscowość,., dnia r.... podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy

13 Załącznik nr 2 (Pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Pakiet 4 - Czujniki do pomiaru SpO2 i kabel połączeniowy technologii massimo do inkubatora Giraffa Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość Cena jedn. VAT [%] brutto Producent i nazwa handlowa / Producent i nr katalogowy Nazwa i numer dokumentu dopuszczającego do obrotu i używania* Kabel połączeniowy aparat z czujnikiem dł. 2,4 m technologii Massimo do inkubatora Giraffa Czujniki jednopacjentowe do pomiaru saturacji dla noworodków poniżej 3 kg wykonane technologią Massimo do inkubatora Giraffa szt. 2 szt. 50 Razem * W przypadku asortymentu niewymagającego takiego dopuszczenia należy wpisać Nie wymaga dopuszczenia ; natomiast w przypadku braku numeru należy wpisać datę wydania dokumentu. Miejscowość,., dnia r.... podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy

14 Załącznik nr 2 (Pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Pakiet 5 - Sprzęt okulistyczny (akcesoria) dla noworodków Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość 1. Rozwórka powiekowa dla noworodków typu Barraguer. Rozmiar uchwytów powiekowych 5 mm szt. 2 Cena jedn. Razem VAT [%] brutto Producent i nazwa handlowa / Producent i nr katalogowy Nazwa i numer dokumentu dopuszczająceg o do obrotu i używania* * W przypadku asortymentu niewymagającego takiego dopuszczenia należy wpisać Nie wymaga dopuszczenia ; natomiast w przypadku braku numeru należy wpisać datę wydania dokumentu. Miejscowość,., dnia r.... podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy

15 Załącznik nr 2 (Pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Pakiet 6 - Maszynki do golenia Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość Cena jedn. VAT [%] brutto Producent i nazwa handlowa / Producent i nr katalogowy Nazwa i numer dokumentu dopuszczającego do obrotu i używania* 1. Maszynka do golenia, jednorazowa, dwuostrzowa szt Razem * W przypadku asortymentu niewymagającego takiego dopuszczenia należy wpisać Nie wymaga dopuszczenia ; natomiast w przypadku braku numeru należy wpisać datę wydania dokumentu. Miejscowość,., dnia r.... podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy

16 Załącznik nr 2 (Pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Pakiet 7 - Opatrunki specjalistyczne II Lp. Nazwa towaru Rozmiar J.m. Ilość Cena jedn. VAT [%] brutto Producent, nazwa handlowa i nr katalogowy (nr str. w ofercie) Nazwa i nr dokumentu dopuszczenia do obrotu (nr str. w ofercie)* 1. Hydrożel zawierający hydrokoloid z alginianem, do usuwania martwicy oraz niepełnowartościowych tkanek, bez ryzyka usunięcia zdrowych tkanek, bezbolesny dla pacjenta Tuba 15 g szt Opatrunek hydrokoloidowy z alginianem. Powierzchnia hydrokoloidu pokryta jest przez półprzepuszczalną, błonę poliuretanową. Opatrunek nie przesuwa się i nie odkleja. Jednocześnie może być łatwo usunięty bez dodatkowego uszkodzenia rany i otaczającej skóry 10 x 10 cm (+- 1 cm) szt Opatrunek hydrokoloidowy z alginianem. Powierzchnia hydrokoloidu pokryta jest przez półprzepuszczalną, błonę poliuretanową. Opatrunek nie przesuwa się i nie odkleja. Jednocześnie może być łatwo usunięty bez dodatkowego uszkodzenia rany i otaczającej skóry. 15 x 15 cm (+- 1 cm) szt 100

17 4. Jałowy, trzywarstwowy opatrunek z pianki poliuretanowej na rany z wysiękiem średnim do dużego. Kontaktująca się z raną warstwa ma właściwości hydrofobowe i nie przylega do łożyska rany, co umożliwia jego zmianę ze zmniejszonym do minimum odczuwaniem bólu i urazem rany. Warstwa środkowa wykonana jest z pianki poliuretanowej o dużej chłonności. Wierzchnia warstwa to przezroczysta, wodoodporna folia poliuretanowa umożliwiająca odparowanie nadmiernej ilości wysięku. Może pozostawać na ranie do 7 dni. 10 x 21 cm ( cm) szt Sterylny, hipertoniczny żel zawierający 20% stężenie chlorku sodu. Zmiękcza oraz pomaga usunąć tkankę martwiczą owrzodzeń podudzi, odleżyn, ran pourazowych, ran chirurgicznych Tuba 15 g szt. 20 RAZEM * w przypadku asortymentu niewymagającego takiego dopuszczenia należy wpisać Nie wymaga dopuszczenia ; natomiast w przypadku braku numeru należy wpisać datę wydania dokumentu Miejscowość..., dnia r... podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy