This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Sygnatura: Otrzymano: Zaakceptowano: ORIGINAL ARTICLE Ultrasoud examination of breasts in adolescent boys Ultrasonografia sutków ch opców w okresie dojrzewania Anna Jakubowska 1, Micha rzewski 1, Magdalena Grajewska-Ferens 2, Andrzej Marciƒski 1, Jaros aw Màdzik 1, Zofia Majkowska 1 1 Zak ad Radiologii Pediatrycznej Akademii Medycznej w Warszawie 2 Klinika Endokrynologii Dzieci cej Akademii Medycznej w Warszawie Adres autora: Zak ad Radiologii Pediatrycznej Akademii Medycznej, ul.marsza kowska 24, Warszawa, tel./fax (22) , marcinski@litewska.edu.pl Summary ackground: Aim: evaluation of ultrasound anatomy and pathology of breasts in adolescent boys and proposal establish diagnostic algorithm. Material/Methods: Ultrasound examinations of the breasts were performed using a high frequency linear transducer 7-12 MHz. Additionally, in boys with symptoms of gynecomastia, US examinations of testes and adrenal glands were performed. US examinations of breasts were performed in 200 boys, yrs of age, including 150 boys free from hormonal disturbances or clinical pathologies of breasts (Group I) and 50 boys referred for examination with suspected gynecomastia and breast pain, tumor or inflammation (Group II). Results: In Group I in 75 /150 boys no glandular tissue was found in breasts; gynecomastia was found in 53/150 boys and steatomastia in 22/150. In Group II, in 50 boys with suspected breast changes we found gynecomastia in 22, steatomastia in 26. In 4 boys with advanced gynecomastia infected cysts were found and in another 2 patients benign solid breasts tumors were disclosed. Conclusions: Glandular tissue in an adolescent boys breast is a frequent finding, and in most cases it proves to be transient physiological gynecomastia. Finding gynecomastia is an indicaction for US evaluation of the structure and size of testes and adrenal glands. Glandular tissue in an adolescent boys breast is a frequent finding, and in most cases it proves to be transient physiological gynecomastia. Finding gynecomastia is an indicaction for US evaluation of the structure and size of testes and adrenal glands. Only US examination makes it possible to find focal changes in the breast and distinguish between a cyst and solid tumor, which is impotant for choosing the method of treatment. key words: PDF file: adolescent boys breasts gynecomastia 89

2 Original Article Wst p Powi kszenie sutków u ch opców jest najcz Êciej spowodowane obecnoêcià ginekomastii lub steatomastii. Ginekomastia polega na obecnoêci tkanki gruczo owej w obr bie sutków u ch opców i m czyzn. Mo e pojawiaç si w ka dym wieku, byç odmianà fizjologii lub mieç charakter patologiczny. W okresie noworodkowym i w okresie dojrzewania jest najcz Êciej ginekomastià przejêciowà i fizjologicznà. Najcz stszym wskazaniem do badania sutków u ch opców w okresie dojrzewania jest powi kszenie sutków (podejrzenie ginekomastii lub steatomastii), znaczàca ich asymetria, ból lub tkliwoêç, objawy stanu zapalnego, wyciek z sutka, zniekszta cenie brodawki sutkowej, lub rzadziej, wyczuwalna, nieprawid owa masa. Celem pracy by a ocena badaƒ ultrasonograficznych sutków u ch opców w okresie dojrzewania, przedstawienie obrazów anatomicznych, ocena zmian patologicznych i ustalenie algorytmu diagnostycznego. Metoda adania USG sutków oraz jàder wykonano sondà linearnà 7-12 MHz. U ch opców z objawami ginekomastii wykonywano równie badania USG jamy brzusznej z uwzgl dnieniem oceny nadnerczy, oraz badania jàder z ocenà ich obj toêci. Przy podejrzeniu obecnoêci zmian ogniskowych i zapalnych wykonywano zawsze badania w Power i Color Doppler Materia adania ultrasonograficzne sutków wykonano u 200 ch opców od roku ycia: Grupa I ch opców bez zaburzeƒ hormonalnych i klinicznej patologii sutka, oraz chorób przewlek ych. Ch opcy nie byli leczeni lekami hormonalnymi. adania USG sutków i jàder wykonywano w celu oceny ich anatomii i rozwoju za zgodà rodziców i pacjentów. Grupa II - 50 ch opców skierowanych na badania USG sutków z podejrzeniem ginekomastii lub steatomastii, bàdê takich objawów jak: ból, wyciek z brodawki sutkowej, stan zapalny lub guz wyczuwalny w badaniu klinicznym. Wyniki przedstawiono w tabeli 1 i 2. W grupie I, u 150 ch opców z prawid owym obrazem sutków w badaniu klinicznym, typowy obraz sutka ch opi cego bez obecnoêci tkanki gruczo owej stwierdzono u 75 pacjentów. Ginekomasti stwierdzono u 53/150, a steatomasti u 22/ Figure 1. A 13-year-old boy, type child breast; no glandular tissue, fibrous connective tissue visible Rycina 1. Ch opiec lat 13, sutek typu dzieci cego, tzw. typ ; brak tkanki gruczo owej, widoczna tkanka àczna, w óknista Table 1. reast US results in 200 adolescent boys Tabela 1. Wyniki badaƒ USG sutków u 200 ch opców w okresie dojrzewania W grupie II, z klinicznie stwierdzanà patologià sutka, ginekomasti wykryto u 22/50 ch opców, steatomasti u 26/50. U 4 pacjentów z ginekomastià stwierdzono tak e cechy stanu zapalnego - zaka one torbiele, a u 2 agodny guz lity, z tkanki pozagruczo owej. y y to: w ókniak u 11-letniego ch opca, oraz nerwiako-w ókniak u 14- letniego ch opca z chorobà Recklinghausena. Ostateczne Grupa I Liczba Ginekomastia Statomastia Zaka one Guz lity xx / Klinicznie bez patologii sutka Grupa II Podejrzenie patologii sutka badanych torbiele x / x / Zaka one torbiele wyst powa y u ch opców z ginekomastià xx / Guzy lite z tkanki pozagruczo owej u ch opców bez ginekomastii Table 2. US breast image related to testes size in 50 boys aged Tabela 2. Porównanie obrazu USG sutków z wielkoêcià jàder u 50 ch opców w wieku r.. Obraz USG sutków Ginekomastia (24 ch opców) rak tkanki Gruczo owej (14 ch opców) Steatomastia (12 ch opców) rozpoznanie u tych chorych ustalono na podstawie badania histopatolologicznego. Omówienie Ârednia wielkoêç jàder (ml) Typowym obrazem ultrasonograficznym sutka ch opi cego i m skiego jest brak obecnoêci tkanki gruczo owej. Jest to tzw. sutek dzieci cy typu ( 1 ) (rycina 1). Stwierdzenie obecnoêci tkanki gruczo owej w obr bie sutka u ch opców i m czyzn, uznawane za cech ginekomastii, mo e wystàpiç w ka dym wieku jako ginekomastia fizjologiczna (noworodkowa oraz okresu dojrzewania), lub jako ginekomastia patologiczna ( 2 ) - Tabela 4. Za wyjàtkiem ginekomastii idiopatycznej, przyczynà tego stanu jest najcz Êciej nieprawid owy stosunek estrogenów 9,4 5,3 4,0

3 Figure 2. Gynecomastia in a 13-year-old boy (a) and in a 14-year-old boy (b). Glandular tissue (G) visible, different stages of development. Rycina 2. Ginekomastia u ch opca 13 letniego (a) i 14 letniego (b). Widoczna tkanka gruczo owa (G) rozwini ta w ró nym stopniu. do androgenów. PrzejÊciowà ginekomasti stwierdza si cz sto u noworodków i jej przyczynà jest wysoki poziom estradiolu w krà eniu p odowo - o yskowym. Przyczyna ginekomastii w okresie dojrzewania nie jest do koƒca jasna. Uwa a si, e jest ona wynikiem nadmiernej, osobniczej nadwra liwoêci tkanki gruczo owej sutka ch opi cego na estrogeny. Mo e to by spowodowane niedostatecznà maskulinizacjà sutka w yciu p odowymi oraz nadmiernà, w okresie dojrzewania, konwersjà androgenów do estrogenów w tkankach obwodowych (1, 2, 3). Daje to wzgl dnà przewag estrogenów w stosunku do androgenów i prowadzi do pojawienia si tkanki gruczo owej w sutku ch opi cym. W badaniu USG (rycina 2) tkanka gruczo owa sutka uwidacznia si jako tkanka echogenna, o ró nym stopniu echogenicznoêci, w zale noêci od wzajemnych proporcji tkanki gruczo owej, t uszczowej, w óknistej, wieku i stanu hormonalnego pacjenta A Ultrasonografia sutków ch opców... Table 3. US breast image related to testes size in 21 boys aged Tabela 3. Porównanie obrazu USG sutków z wielkoêcià jàder u 21 ch opców w wieku r.. Obraz USG sutków rak tkanki Gruczo owej (20 ch opców) Ginekomastia (1 ch opiec) Ârednia wielkoêç jàder (ml) Fizjologiczna ginekomastia wieku dojrzewania jest stanem przemijajàcym i nie powinna trwaç d u ej ni 2 lata. Stwierdzenie ginekomastii jest tak e wskazaniem do oceny ultrasonograficznej struktury i wielkoêci jàder i nadnerczy. Utrzymywanie si ginekomastii mimo zastosowania diety bezestrogenowej (z wy àczeniem soji, drobiu) i çwiczeƒ obr czy barkowej wymaga poszerzenia diagnostyki o laboratoryjne badania hormonalne, a tak e cytogenetyczne, w celu wykluczenia najcz stszych zaburzeƒ hormonalnych (tabela 4), jak równie oceny ultrasonograficznej jàder, nadnerczy, a nawet badaƒ obrazowych OUN w celu wykluczenia obecnoêci guza hormonalnie czynnego ( 2, 4 ). Cz sto, stwierdzany klinicznie, tkliwy guzek w okolicy brodawki sutkowej w badaniu USG okazuje si jednostronnie rozwini tà tkankà gruczo owà (rycina 3). Takà postaç jednostronnej ginekomastii stwierdziliêmy u 17 naszych pacjentów, co stanowi o 22 % wszystkich wykrytych przypadków ginekomastii. Steatomastia (rycina 4) polega na nagromadzeniu tkanki t uszczowej w obr bie sutków. Klinicznie jest cz sto trudno odró niç ginekomasti od steatomastii. W naszym materiale w grupie 50 ch opców kierowanych na badanie USC z powodu powi kszenia sutków steatomasti 2,0 10,0 Table 4. Underlying causes of gynecomastia Tabela 4. Przyczyny ginekomastii FIZJOLOGICZNA: noworodkowa, okresu dojrzewania, okresu starczego PATOLOGICZNA: Zwi kszone wytwarzanie estrogenów: guzy nadnerczy, jàder Hipogonadyzm pierwotny (jàdrowy): anorchia, wn trostwo zaburzenia chromozomalne- z. Klinefeltera, zaburzenia syntezy androgenów zespó niewra liwoêci na androgeny Hipogonadyzm nabyty - uszkodzenie jàder popromienne urazowe infekcyjne - Êwinka chirurgiczne Hipogonadyzm wtórny: przysadkowy i podwgórzowy Choroby inne: marskoêç wàtroby, przewlek a niewydolnoêç nerek, nadczynnoêç tarczycy Leki: hamujàce wytwarzanie testosteronu, zwi kszajàce wytwarzanie estrogenów, inne- heroina, marihuana, amfetamina, digoxyna Inne przyczyny: g odzenie, nadwaga. 91

4 Original Article Figure 3. reast asymmetry - unilateral gynecomastia: a 14-year-old boy with absence of glandular tissue in the left breast (a), developed glandular tissue in the right breast (b). Rycina 3. Asymetria sutków - jednostronna ginekomastia: 14 - letni ch opiec, brak tkanki gruczo owej w sutku lewym (a), rozwini ta tkanka gruczo owa w sutku prawym (b) Figure 4. Steatomastia in a 14-year-old boy. Significant amount of adipose tissue in breast area (T), absence of glandular tissue. Rycina 4. Steatomastia u 14-letniego ch opca. Nagromadzenie tkanki t uszczowej w obr bie obu sutków (T), brak tkanki gruczo owej. stwierdzono u 26 z nich. Ró nicowanie steatomastii z ginekomastià jest istotne, jej wykrycie wp ywa bowiem na odpowiednie planowanie dalszych badaƒ diagnostycznych u tych pacjentów. adanie USG jàder u naszych ch opców z ginekomastià w wieku r.., wykaza o wyraênie wi ksze jàdra ni u ch opców bez powi kszenia sutków jak równie u ch opców ze steatomastià (tabela 2, 3). Powi kszenie jàder jest najcz Êciej pierwszym objawem dojrzewania p ciowego u ch opców. Poniewa ginekomastia okresu dojrzewania pojawia si zwykle pomi dzy 3-4 stopniem rozwoju gonad wg. skali Tannera (2) powinny towarzyszyç jej cechy maskulinizacji i wzrastania genitalii. Dlatego te u ch opców z ginekomastià, u których nie znajduje si wzrostu obj toêci jàder, nale y przeprowadziç szczegó owà diagostyk laboratoryjnà i obrazowà dla ustalenia przyczyn hipogonadyzmu (2). Zmiany zapalne sutka wyst pujà rzadko u ch opców (5). W naszym materiale tylko 4 ch opców w wieku r. 92 Figure 5. Inflammation: an infected cyst in a 14-year-old boy. Echogenic cyst contents in the right breast (a). Increased vascularization of the surrounding tissue in power Doppler image (b). Complex of aechogenic, clinically asymptomatic cysts in the left breast (c). Rycina 5. a, b, c. Stan zapalny: zaka ona torbiel u 14-letniego ch opca. Torbiel z echogennà zawartoêcià w sutku prawym (a). Zwi kszone unaczynienie w tkankach otaczajàcych torbiel - badanie power Doppler (b). Kompleks aechogennych, bezobjawowych torbieli w sutku lewym (c). A C

5 A Figure 6. Rycina 6. skierowanych by o na badanie USG z powodu klinicznego podejrzenia stanu zapalnego sutka. U wszystkich tych pacjentów badanie USG wykaza o wspó istnienie ginekomastii z zaka onymi torbielami (rycina 5). Ârednica torbieli wynosi a od 3-15 mm, zawiera y one echogennà zawartoêci i cechowa y si zwi kszonym przep ywem naczyniowym w otoczeniu widocznym w badaniu doplerowskim (rycina 5 a, b). U ka dego z tych czterech ch opców, w drugim, klinicznie zdrowym sutku, stwierdzano bàdê to pojedyncze torbielki, bàdê te lub kompleks torbieli klinicznie bezobjawowych (rycina 5 c). U jednego z omawianych ch opców, dwa lata przed obecnymi badaniami, stwierdzono guz przysadki - prolaktynoma. U wszystkich czterech pacjentów zmiany torbielowate cofn y si po leczeniu przeciwzapalnym. Guzy lite sutka ( 4, 6, 7, 8, 9 ) wyst pujà bardzo rzadko u ch opców. agodne guzy z tkanki pozagruczo owej (w ókniak, t uszczak, naczyniak) mo na stwierdziç zarówno u ch opców jak i u dziewczàt w ka dym wieku. Guzy z tkanki gruczo owej mogà wyst powaç u ch opców i m czyzn z ginekomastià. Guzy z oêliwe sutka, opisywane u doros ych m czyzn (gruczolakorak, rak, rak przewodowy) wyst powaç mogà zarówno w postaci litej jak i lito - torbielowatej ( 10, 11, 12 ). Guz liêciasty (cystosarcoma phylloides) mo e wyst powaç zarówno w formie agodnej jak i z oêliwej u ch opców i m czyzn z ginekomastià. Obraz USG obu postaci tych guzów jest podobny. Dlatego te, mimo stwierdzenia Ultrasonografia sutków ch opców... A solid extraglandular tissue tumor - fibroma. An 11-year-old boy with a palpable painless tumor formation in the right breast, situated on the nipple circumference. A hypoechogenic, homogenous, oval tumor, well defined against the background, 2 cm long (a), without vascularization visible in power Doppler (b) Guz lity z tkanki poza gruczo owej - w ókniak. Ch opiec lat 11 z niebolesnym guzkiem w sutku prawym, po o nym obwodowo w stosunku do brodawki sutkowej. Hipoechogenny, homogenny, owalny guzek lity, dobrze odgraniczony od otoczenia ok. 2 cm w osi d ugiej (a), bez widocznych naczyƒ w badaniu power Doppler (b) agodnego charakteru guza sutka w badaniu USG i niezwykle rzadkiego wyst powania guzów z oêliwych sutków u dzieci i m odzie y, ka dy lity i lito-torbielowaty guz sutka powinien byç zweryfikowany histopatologicznie (4, 6, 8, 9 ). Tylko u 2 spoêród naszych pacjentów stwierdziliêmy guzy lite z tkanki pozagruczo owej. y y nimi w ókniak i nerwiako-w ókniak, rozpoznanie ustalono na podstawie badania histopatologicznego. Obraz USG tych guzków by typowy dla guza agodnego. y y to zmiany lite, hipoechogenne, homogenne, dobrze odgraniczone od otoczenia, o g adkim zarysie, bez widocznych naczyƒ w badaniu doplerowskim (13), co jest charakterystyczne dla guzów z tkanki pozagruczo owej, za wyjàtkiem naczyniaka (rycina 6 a, b). Wnioski Stwierdzenie obecnoêci tkanki gruczo owej sutka u ch opców w okresie dojrzewania jest objawem cz stym, najcz Êciej jest to przemijajàca ginekomastia fizjologiczna. Stwierdzenie ginekomastii jest wskazaniem do ultrasonograficznej oceny struktury i wielkoêci jàder i nadnerczy. Utrzymywanie si ginekomastii d u ej ni 2 lata wymaga poszerzenia diagnostyki o laboratoryjne badania hormonalne i cytogenetyczne, oraz badania obrazowe OUN. Jedynie w badaniu USG mo na stwierdziç obecnoêç zmian ogniskowych w obr bie sutka i ró nicowaç pomi dzy torbielà, ropniem, a guzem litym, co wp ywa na wybór metody leczenia. 93

6 Original Article PiÊmiennictwo 1. Jakubowska A., rzewski M, Marciƒski A., Grajewska -Ferens M., Màdzik J. Ocena ultrasonograficzna rozwoju sutków u dzieci. Pol Przegl. Radiol. 1999; 64(4): Gerting T., S omko-jó wiakm., Korman E. Dojrzewanie p ciowe i jego zaburzenia. Kin. Ginecol. Perinatol. 1994; 10: Neinstein L. Review of brest masses in adolescents. AdolesPediatr Gynecol; 1994: 7: Jakubowska A., rzewski M., Grajewska Ferens M., Màdzik J., Majkowska Z., Marciƒski A. agodne guzy sutków u dzieci i m odzie y - diagnostyka ultrasonograficzna. Pol Przegl Radiol 2002; 67(1): Hayes R., Michell M., Nunnerley H. Acute inflammation of the breast- the role of breast ultrasound in diagnosis and management Clinical Radiology 1991; 44: Rogers D., Lobe T., Rao., reast malignancy in children Pediatr Surg 1994; 29(1): Gracia C., et al. reast US in children and adolescents RadioGraphics 2000; 20: Neinstein L. Review of breast masses in adolescents. Adolesc Pediatr Gynecol 1994; 7: Weinstein S., Conant E., Orel S., Zuckerman J. Spectrum of US findings in pediatric and adolescent patients with palpable breast masses. RadioGraphics 2000;20: Jackson V.,Glimor R., Male breast carcinoma and gynecomastia. Radiology 1983; 149: Yang W., Whitman G., Yuen E.,Tse G. Sonographic features of primary breast cancer in men. AJR 2001; 176: Stewart A., Howlett D.,Hearn F. Pictorial Review: the imaging features of male breast disease. Clin Radiol 1997; 52: San-Kan L et al. Evaluation of breast Tumors with color Doppler imaging: a comparison with image-directed Doppler ultrasound. J Clin Ultrasound 1995; 23: