Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Transkrypt

1 Vol. 3/2004 Nr 2(7) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Stadia rozwojowe poprzedzające menarche Developmental stages approaching menarche Anna Błogowska, Izabella Rzepka-Górska Katedra i Klinika Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych i Dziewcząt Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Adres do korespondencji: dr n. med. Anna Błogowska, Katedra i Klinika Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych i Dziewcząt Słowa kluczowe: stadia estrogenozależne, dziewczęta, menarche Key words: estrogeno-related stages, girls, menarche STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp. Zróżnicowany indywidualny przebieg pokwitania u dziewcząt przed menarche jest niezależny od wieku kalendarzowego i wymaga bardziej precyzyjnej oceny niż jedynie stadiów rozwoju trzeciorzędowych cech płciowych. Celem pracy było wyróżnienie i opisanie stadiów rozwoju estrogenozależnych cech płciowych u dziewcząt przed menarche. Materiał i metody. Badaniem prospektywnym objęto 45 dziewcząt w wieku powyżej 8 roku życia, u których co kwartał oceniano rozwój pierwszo-, drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych. W ocenie rozwoju sutków zastosowano stadia wg Tannera. Oceniano stopień estrogenizacji błony dziewiczej i przedsionka pochwy. Mikrobiologiczny obraz wydzieliny pochwowej przedstawiano w stopniach wg Petera, Iroveca i Maleka. Badanie ultrasonograficzne przeprowadzono metodą przezbrzuszną, określając objętość jajników, wielkość pęcherzyków jajnikowych, objętość trzonu macicy, grubość błony śluzowej, obecność śluzu w kanale szyjki macicy. Określano stosunek długości szyjki do długości trzonu macicy. Wyniki. Ponad dwudziestoletnie doświadczenie kliniczne jak również przeprowadzone badania pozwoliły na wyodrębnienie trzech stadiów poprzedzających menarche zależne od zwiększających się stężeń estrogenów, określanych jako: brak estrogenizacji, początek estrogenizacji i pełna estrogenizacja. Wniosek. Podział ten przeznaczony jest dla praktykujących lekarzy ginekologów dziecięcych. Introduction. Considerable individual variations and varying pace of puberty in girls approaching menarche can nevertheless be systematized by distinguishing phases that are independent of calendar age and pubertal staging according to tertiary sex features. The aim of this work was to develop criteria and describe phases of estrogenization in pre-menarcheal girls. Material and methods. A prospective study was done in 45 girls over 8 years of age who appeared every three months for evaluation of primary, secondary and tertiary sex features. Breast development was staged according to Tanner. Coloration of vaginal vestibule and estrogen-related changes in hymen were recorded. Vaginal fluid of the fluor pubertalis type containing lactic bacilli was studied according to Peter, Irovec and Malek. Transabdominal ultrasound was done to measure ovarian volume, follicle size, uterine body volume, endometrium thickness, as well Vol. 3/2004, Nr 2(7) 9

2 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 3/2004;2(7):9-13 as the presence of mucus in the cervical canal. The body to cervix ratio was also calculated. Results. More than two decades of clinical studies have provided us with the opportunity to develop and implement criteria that distinguish three stages during pre-menarche, paralleling rising levels of estrogens, namely preestrogenization, onset of estrogenization and full estrogenization. Conclusion. This classification was designed for pediatric gynaecologists practitioners. Wstęp Dojrzewanie płciowe charakteryzuje się rozwojem pierwszo-, drugo-, i trzeciorzędowych cech płciowych oraz przyspieszeniem wzrastania. Wiek, w którym pojawiają się pierwsze objawy pokwitania u dziewcząt, jest bardzo zróżnicowany i wykazuje znaczną zmienność indywidualną. Odpowiedzialne są za to czynniki genetyczne oraz liczne czynniki środowiskowe [1, 2]. Znaczne zróżnicowanie terminu pojawienia się cech płciowych oraz osobniczo różne tempo przebiegu pokwitania sprawia, że posługiwanie się wiekiem kalendarzowym nie odzwierciedla rozwoju poszczególnych etapów tego procesu. Spostrzeżenia kliniczne i antropometryczne dotyczące dziewcząt pokwitających wskazują, że rozwój cech płciowych zależy bardziej od wieku biologicznego niż chronologicznego [3]. Widocznym i oczekiwanym objawem pokwitania, świadczącym o osiągnięciu określonego stopnia dojrzałości przez organizm rozwijającej się dziewczynki, jest pojawienie się pierwszej miesiączki, określane terminem menarche (grec. men miesiąc, arche zaczynać). Celem pracy było wyróżnienie stadiów rozwojowych poprzedzających menarche, których kryterium podziału stanowiła ocena obserwowanych estrogenozależnych zmian w rozwoju pierwszo-, drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych. Materiał i metody U 45 zdrowych dziewcząt, pacjentek Przyklinicznej Poradni Ginekologii Dziecięcej i Dziewczęcej w Szczecinie oraz grupy uczennic czterech szczecińskich szkół podstawowych, oceniano co kwartał stopień zaawansowania rozwoju pierwszo-, drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych. Do programu badań zakwalifikowano dziewczęta w 8 roku życia, na 2 3 lata przed spodziewanym terminem wystąpienia menarche. Ocena pierwszo- i drugorzędowych cech płciowych obejmowała badanie ultrasonograficzne jajników i macicy, które przeprowadzono aparatem Brüel & Kijær metodą przezbrzuszną, przy wypełnionym pęcherzu moczowym, z użyciem głowicy 3,5 MHz. Metoda ta została zaakceptowana przez zdrowe dziewczęta i ich rodziców. Taki wybór podyktowany był również dobrą oceną przydatności tych badań jako metody przesiewowej dla pokwitających dziewcząt [4]. W ocenie ultrasonograficznej mierzono długość, grubość, szerokość trzonu i długość szyjki macicy, oceniano również grubość błony śluzowej mierzonej jako warstwa podwójna i oceniono obecność lub brak świecenia śluzu w kanale szyjki macicy. Dokonywano również pomiarów grubości, szerokości i długości jajników, oraz oceny struktury pęcherzykowej, określając wielkość pęcherzyków jajnikowych. U dziewcząt, których matki zgłosiły pojawienie się wydzieliny pochwowej określanej przez nie jako upławy, oceniano stopień estrogenizacji błony dziewiczej i przedsionka pochwy oraz przeprowadzono badanie mikrobiologiczne pojawiającej się wydzieliny pochwowej. W tym celu posługiwano się podziałem mikrobiologicznym wg Petera, Iroveca i Maleka [5], który uwzględnia mikrobiologiczny obraz pochwy tzw. zero charakterystyczny dla okresu przedpokwitaniowego oraz 1 i 2 odpowiadający wydzielinie pochwowej o charakterze fluor pubertalis, zawierającej śluz, pałeczki kwasu mlekowego, nabłonki i pojedyncze leukocyty. Ocena trzeciorzędowych cech płciowych obejmowała ocenę rozwoju sutków i owłosienia łonowego wg stadiów Tannera [6]. Uzyskano zgodę Komisji Bioetyki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie oraz rodziców, a także dziewcząt na prowadzenie tych badań, które stanowiły fragment realizacji badań finansowanych przez Grant nr 1433P05/14 KBN. Wyniki Na podstawie wieloletnich doświadczeń własnych oraz przeprowadzonych badań dziewcząt wprowadzono własny podział, wyodrębniając trzy stadia rozwojowe poprzedzające menarche: Eo brak estrogenizacji, E 1 rozpoczynająca się estrogenizacja, przełom estrogenny, E pełna estrogenizacja. Wyróżnione stadia dojrzewania zostały opisane w piśmiennictwie ginekologicznym polskim i zagranicznym [7, 8, 9]. 10

3 Błogowska A. i inni Stadia rozwojowe poprzedzające menarche... I stadium E 0 (brak estrogenizacji): 1. Błona dziewicza bez cech estrogenizacji, cienka, półksiężycowata lub pierścieniowata z widocznym rysunkiem naczyniowym. 2. Brak wydzieliny pochwowej MOP Struktura jajnika prawie homogenna, pęcherzyki drobne 1-2 mm. Nie można wyróżnić największego pęcherzyka. 4. Endometrium niewidoczne. 5. Obecność lub brak świecenia śluzu w kanale szyjki. 6. Stosunek trzonu do szyjki macicy wykazuje przewagę szyjki nad trzonem. 7. Sutki M 1 wg Tannera. Ryc. 2. Stadium E 1 : 1 hymen, 2 sutki, 3 jajnik, 4 macica, 5 wydzielina pochwowa 1 Fig. 2. E 1 stage: 1 hymen, 2 breasts, 3 ovary, 4 uterus, 5 vaginal fluid 1 Ryc. 1. Stadium E zero: 1 hymen, 2 sutki, 3 jajnik, 4 macica, 5 wydzielina pochwowa 0 Fig. 1. E zero stage: 1 hymen, 2 breasts, 3 ovary, 4 uterus, 5 vaginal fluid 0 II Stadium E1 (rozpoczynająca się estrogenizacja, przełom estrogenny): 1. Błona dziewicza cienka, dyskretnie zaznaczona estrogenizacja w postaci obszarów zmatownienia, ze słabo zaznaczonym rysunkiem naczyniowym. 2. Obecny fluor pubertalis biało-śluzowa wydzielina zawierająca pałeczki kwasu mlekowego MOP Struktura jajnika drobnotorbielkowata, liczne pęcherzyki 3-4 mm, w całej objętości jajnika. 4. Endometrium 1 mm. 5. Obecne świecenie śluzu w kanale szyjki macicy. 6. Stosunek długości trzonu do szyjki około Sutki M2 wg Tannera. Ryc. 3. Stadium E: 1 hymen, 2 sutki, 3 jajnik, 4 macica, 5 wydzielina pochwowa 1, 2 Fig 3. E stage: 1 hymen, 2 breasts, 3 ovary, 4 uterus, 5 vaginal fluid 1, 2 11

4 Praca oryginalna III stadium E (pełna estrogenizacja): 1. Błona dziewicza wyraźnie estrogenizowana, aksamitna, różowa, bez widocznego rysunku naczyniowego. 2. Duża ilość wydzieliny biało-śluzowej MOP 1 i Struktura jajnika wielopęcherzykowa. Średnica największego pęcherzyka powyżej 4 mm. 4. Endometrium > 1 mm. 5. Obecne świecenie śluzu w kanale szyjki macicy. 6. Stosunek długości trzonu do szyjki macicy około 1. Zwiększenie objętości trzonu oraz szyjki macicy. 7. Sutki > M 2 wg Tannera. Omówienie wyników i dyskusja Istnieje wiele podziałów pokwitania u dziewcząt, uwzględniających kolejność pojawiania się cech płciowych i ocenę towarzyszących zmian somatycznych. Zasadniczym kryterium tych podziałów są stadia rozwoju sutków i owłosienia łonowego. Kanon ginekologiczny stanowią stadia okresu dojrzewania zaproponowane przez Tannera [6]. Finkelstein [10] przedstawił podział pokwitania uwzględniający kolejność pojawiania się zmian somatycznych i hormonalnych u dziewcząt, w którym wyróżnił sześć okresów. Obok rozwoju sutków i owłosienia łonowego wziął pod uwagę istotne elementy rozwoju zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych. W podziale wieku rozwojowego zaproponowanym przez Schindlera [11] w okresie dojrzewania wyróżniona została faza przedpokwitaniowa, pokwitaniowa i młodzieńcza, a obok oceny rozwoju cech trzeciorzędowych, towarzyszących zmian somatycznych i hormonalnych głównym kryterium stał się wiek kalendarzowy. W 1982 r. FIGIJ (International Federation of Infantile and Juvenile Gynecology) zatwierdziła nowe kryteria dojrzałości dziewcząt opracowane przez Lauritzena w 1980 r. [12, 13]. Wprowadzone zostało kryterium Endokrynol. Ped., 3/2004;2(7):9-13 wieku ginekologicznego, którego momentem granicznym było pojawienie się pierwszej miesiączki. Kolejne lata po menarche oznaczano jako wiek ginekologiczny +1, +2, +3 itd., a lata poprzedzające menarche retrospektywnie jako 1, 2 itd. Wiek ginekologiczny dobrze spełnia rolę kryterium porównawczego miesiączkujących dziewcząt, ale istnieje potrzeba wprowadzenia aktualnej oceny dziewcząt pokwitających przed menarche, która uwzględniałaby stopień zaawansowania rozwoju cech płciowych. Wprowadzony własny podział okresu pokwitania przed menarche zawiera sekwencję zmian estrogenozależnych zachodzących w rozwoju cech płciowych u pokwitających dziewcząt. Umożliwia on precyzyjną ocenę stadium rozwoju dziewczynki na podstawie przeprowadzonych badań klinicznych, ultrasonograficznych i analizy mikrobiologicznej wydzieliny pochwowej. Zastosowanie tego podziału odzwierciedla etapy rozwoju dziewcząt w prowadzonej analizie zmian somatycznych, hormonalnych i biochemicznych obserwowanych menarche [14]. Pozwala również na wyodrębnienie harmonijnego przebiegu pokwitania, w którym dziewczęta osiągają kolejne stadia estrogenozależne, oraz zaobserwowanie cofania się osiągniętych już cech rozwoju o jedno lub dwa stadia. Ten charakter przebiegu pokwitania określono jako nieharmonijny. Podział umożliwia zatem dostrzeżenie zmian rozwojowych zależnych od aktywności bardzo wrażliwego generatora pulsów zawiadującego przemianami pokwitaniowymi [13, 14] i przydatny jest w praktyce klinicznej lekarzy ginekologów dziecięcych. Wydaje się, że może on stanowić pewien wzorzec w monitorowaniu zmian w patologii pokwitania, zarówno przedwczesnego, jak i opóźnionego. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Palmert M.R., Boepple P.A.: Variation in the timing of puberty: Clinical spectrum and genetic investigation. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001:86, [2] Kurdzielewicz M.: Analiza wybranych parametrów środowiskowych I biofizycznych w terminie menarche. Ann. Acad. Med. Stetin., 2001:47, [3] Koniarek J.: Wiek kostny a inne wskaźniki rozwoju biologicznego dziewcząt. Mat. i Prace Antrop., 1971:82, [4] Błogowska A.: Znaczenie badań ultrasonograficznych w diagnostyce przedwczesnego i prawidłowego pokwitania u dziewcząt. ANN Acad. Med. Stetin., 1997:43, [5] Peter R., Vesely K.: Kindergynakologie. Veb. Georg Thieme Leipzig [6] Tanner J.M.: Rozwój w okresie pokwitania. PZWL, Warszawa [7] Błogowska A., Rzepka-Górska I.: Zmiany stężeń leptyny u dziewcząt w okresie pokwitania w różnych fazach estrogenizacji. Ginekol. Pol., 2002:10,

5 Błogowska A. i inni Stadia rozwojowe poprzedzające menarche... [8] Błogowska A., Rzepka-Górska I., Bedner R.: Phases of estrogenization in girls approaching menarche. [w:] Pediatric and Adolescent Gynecology. IX European Congress of Pediatric and Adolescent Gynecology. [9] Błogowska A., Rzepka-Górska I., Krzyzanowska-Świniarska B. et al.: Leptin, NPY, beta-endorphin, gonadotropin and estradiol levels in girls before menarche. Gynecol. Endocrinol., 2003:17, [10] Finkelstein J.W.: The endocrinology of adolescence. Pediatr. Clin. North. Am., 1980:27, [11] Schindler A.E.: Endocrine and morphologic changes in puberty and adolescence. Gynekologie, 1983:16, [12] Lauritzen C.: Hormonale Regulation und Hormonotherapie im Kindes- und Jugendalter. Fortschr. Med., 1979:91, [13] Rzepka-Górska I.: Ginekologia dziecięca i dziewczęca. [w:] Ginekologia. Red. Słomko Z. PZWL, Warszawa 1997, [13] Błogowska A.: Dynamika zmian somatycznych, hormonalnych i biochemicznych w stadiach rozwojowych poprzedzających menarche. Ann. Acad. Med. Stetin., 2003:supl., 89.