grupie 0-16 lat (przed wprowadzeniem szczepień p/ko pneumokokom; ; 30% ! choroba przebiegająca z dusznością, gorączką oraz różnymi

Transkrypt

1 Joanna Lange

2 +! choroba przebiegająca z dusznością, gorączką oraz różnymi objawami osłuchowymi, potwierdzona (zgodnie z definicją kliniczno - radiologiczną) lub nie (zgodnie z definicją WHO) obecnością zmian w zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej;! zachorowalność 33/10000 w grupie 0-5 lat; 14,5/10000 w grupie 0-16 lat (przed wprowadzeniem szczepień p/ko pneumokokom;! UK 2007 PCV7 spadek o 19% przyjęć do szpitala w latach ;! USA wcześniejsze wprowadzenie PCV7 spadek o około 30% Thomson A. Thorax 2011; 66 (10)

3 Epidemiologia! 156 mln dzieci poniżej 5-go roku życia (151 mln kraje rozwijające się);! poniżej 5-go roku życia:! kraje rozwijające się - 0,29 dzieci/rok! kraje rozwinięte - 0,05 dzieci/rok! 1/5 wszystkich zgonów około 2 mln/rok (dominują kraje rozwijające się);

4 + WHO Global Health Observatory; Black R. Lancet 2008;371:

5 + Mechanizmy patogenetyczne zapaleń płuc Mechanizm inhalacja zakażonych cząsteczek aspiracja z jamy ustnej lub przewodu pokarmowego krwiopochodny ze struktur sąsiadujących reaktywacja zakażenia Częstość często często nie często rzadko częściej u osób z zaburzeniami immunologicznymi

6 Czynniki ryzyka! Wiek dziecka;! Cechy niedożywienia;! Choroby przewlekłe;! Wady układu oddechowego i/lub krążenia;! Bierne palenie tytoniu;! Nawracające zakażenia układu oddechowego;! Niedobór odporności;! Epizody świszczącego oddechu w wywiadzie;

7 Etiologia dzieci 2-59 m.ż. Bakterie 20-50% Streptococcus pneumoniae 17-37% Wpływ szczepień???? Haemophilus influenzae 0-31% mała rola typ B (szczepienia), większy udział - bezotoczkowe Staphylococcus aureus 1-33% klinicznie nekrotyzujące zapalenie płuc, znaczna progresja zmian Salmonella (inne niż typhi) 0-28% Afryka, regiony malaryczne Mycoplasma pneumoniae 5% Częściej u dzieci starszych Chlamydophila pneumoniae 3-10% Częściej u dzieci starszych Moraxella catarrhalis 0-9% Klebsiella pneumoniae 0-4% Związek z wcześniejszą antybiotykoterapią Grant GB. Lancet Infect Dis 2009; 9:

8 Etiologia dzieci 2 59 m.ż. Wirusy 9-64% RSV 1-39% Głównie niemowlęta wirusy grypy 0-22% Ważny czynnik niezależnie od wieku adenowirusy 0-54% Ograniczenia diagnostyczne, czułość testów słaba wirusy paragrypy 0-46% ludzki metapneumowirus Inne bocawirusy, coronawirusy, rhinowirusy 2-8% Zapalenia płuc, bronchiolitis 4-30% Badania PCR, ale znaczenie musi być bardziej udokumentowane Grant GB. Lancet Infect Dis 2009; 9:

9 1-21 dni Najczęściej etiologia bakteryjna GBS (Streptococcus agalactiae) bakterie Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriacae (m.in. E. coli) Chlamydia trachomatis Listeria monocytogenes

10 3 tygodnie 3 miesiące Najczęściej etiologia bakteryjna Streptococcus pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus wirusy - RSV, hmpv, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy

11 4 miesiące 5 lat Najczęściej etiologia wirusowa Wirusy RSV, wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae, GAS (Streptococcus pyogenes), Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae

12 Wirusowe zakażenia dolnych dróg oddechowych u dzieci RSV 14-40% Influenza A i B 8-27% Parainfluenza 1, 2, % Adenovirus 5-9% Metapneumovirus 8% Rhinowirus 5% Farha T. Paediatr Respir Rev 2005; 6(2) 76-82

13 powyżej 5 lat Najczęściej etiologia bakteryjna

14 Epidemiologia zakażeń układu oddechowego wywołanych przez M. pneumoniae i C. pneumoniae Drobnoustroje atypowe mogą być przyczyną 5-70 % zakażeń układu oddechowego, w każdej grupie wiekowej, choć najczęściej u dzieci w wieku 5-16 lat. Principi N et al. Clin Infec Dis 2001; 32:

15 BTS 2002

16

17 Badanie radiologiczne Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej wykonane u 526 pacjentów (0,7 4,5 lat SD 1,9) z infekcją dolnych dróg oddechowych przebiegającą ze świszczącym oddechem. Zapalenie płuc radiologiczne potwierdzono tylko u 4,9%; gdy temperatura < 38 o C 2,2% Ryzyko zapalenia płuc zwiększały: temperatura >38 o C, ból brzucha, SaO2 <92% Mathews B Pediatrics 2009; 124: e29-e34

18 Badanie radiologiczne Wskazania do kontrolnego zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej 1. Niedodma 2. Okrągły naciek zapalny 3. Utrzymywanie się objawów

19 Zapalenie płuc (potwierdzone radiologicznie) Brak objawów pozapłucnych (zapalenie płuc wywołane przez bakterie typowe) Objawy pozapłucne (zapalenie płuc wywołane przez bakterie atypowe) Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Paciorkowce z grupy A Klebsiella pneumoniae zachłystowe zapalenie płuc kontakt ze zwierzętami (-) Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Legionella pneumophila kontakt ze zwierzętami (+) Psittacosis (Chlamydia psittaci) Gorączka Q (Coxiella burnetti) Tularemia (Francisella tularensis) RB (-) RB (+) RB (-) RB (+) Mycoplasma Chlamydophila Legionella Tularemia Psittacosis Gorączka Q RB - względna bradykardia Cunha BA Clin Microbiol Infect 2006; 12 (Suppl. 3): 12 24

20 + Wzór radiologiczny zapaleń płuc Wzór ogniskowe (wysięk) jamy prosówka szybka progresja, wieloogniskowe śródmiąższowe Patogen Zazwyczaj bakterie typowe Bakterie, grzyby, prątki Prątki, grzyby Legionella, pneumokok, gronkowiec Wirusy, Pn.jiroveci, Mycoplasma pn. Chlamydophila pn.

21 Zapalenia płuc dane ogólne! Tachypnoe > 70/min u rocznego dziecka wskazuje na hypoksemię swoistość 89%, czułość 63%;! Trzeszczenia czułość 75%, swoistość 57%;! Adenowirusy i wirusy grypy wiremia wzrost wskaźników zapalnych;! Antygen S.pneumoniae w moczu 4% bezobjawowi, 16% zapalenie ucha środkowego, 24% infekcja dolnych dróg oddechowych (Ramsey);! IgM ELISA M.pneumoniae w drugim tygodniu choroby; zimne aglutyniny - 70% u dzieci powyżej 5 r.ż. BTS 2011

22 Badanie Badania bakteriologiczne w zapaleniach płuc Rekomendacje Posiew krwi Wszyscy hospitalizowani - dodatni ok. 10% Aspiraty nosogardłowe detekcja antygenów wirusowych Aspiraty nosogardłowe hodowla wirusów < 18 m.ż. wysoka czułość i swoistość dla RSV, adeno, paragrypy i grypy Wysoka czułość i swoistość, szczególnie gdy brak antygenów Serologia - wirusy Ostra faza i w okresie rekonwalescencji gdy brak potwierdzenia w antygenach Płyn z opłucnej Antygen bakteryjny w moczu (S.pneumoniae) Aspiraty nosogardłowe posiew bakteryjny Antygeny bakteryjne w surowicy krwi Mikroskopia, bakteriologia, antygeny bakteryjne Brak rekomendacji niska specyficzność Brak rekomendacji nie diagnostyczne Brak rekomendacji niska czułość i swoistość BTS 2011

23

24 Czynnik Częstość * Stopień ciężkości ** Droga zakażenia 0-3 m-cy 4 m-ce-5 lat 6-16 lat 0-3 m-cy 4 m-ce-5 lat 6-16 lat RSV Oddechowa Paragrypa Typ Oddechowa Typ Oddechowa Typ Oddechowa Grypa Typ A Oddechowa Typ B Oddechowa Adenowirusy# Oddechowa Rhinowirusy Oddechowa Enterowirusy Oddechowa krwiopochodna Coronawirusy Oddechowa Wirus odry Oddechowa krwiopochodna Wirus różyczki krwiopochodna HIV krwiopochodna Wirusy ospy krwiopochodna Oddechowa CMV krwiopochodna Oddechowa EBV krwiopochodna Oddechowa HSV krwiopochodna Oddechowa * ++++ bardzo często, +++ często ++ stosunkowo rzadko + rzadko nieopisane przypadki ** ++++ często niepomyślny, +++ ciężki, ++ zwykle hospitalizacja + leczenie w domu, - nieopisane przypadki # typy 1,2,3,4,5,7,14,21 około 90 serotypów coxackie A9, A16, B1, B4, B5, echo 9,11,19,20,22

25

26 Bakterie atypowe w zakażeniach układu oddechowego Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Chlamydia trachomatis Chlamydophila psitaci Legionella pneumophila Coxiella burnetti

27 ! neurologiczne! Zapalenie mózgu! Zapalenie opon i mózgu! Ataksja mózgowa! Aseptyczne zapalenie opon! Poprzeczne uszkodzenie rdzenia! Zespół Guillain Barre! Zapale nie wielokorzonkowe! Obwodowa neuropatia! Zapalenie nerwu wzrokowego! Porażenie nerwów czaszkowych! udar! SIADH

28 ! układ moczowy! Kłebuszkowe zapalenie nerek! Niewydolność nerek! Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek! Nefropatia IgA! przewód pokarmowy! biegunka! Cholestatyczne zapalenie wątroby! Zapalenie trzustki! Ogniska martwicze w śledzionie! objawy skórne! Wysypki grudkowo-krostkowe! Wrzodziejące zapalenie śluzówek jamy ustnej! Wysypki pęcherzowe! Zespół Stevens Johnson a! Rumień guzowaty! Łupież różowaty! Toksyczna epidermoliza naskórka! Rumień wielopostaciowy

29 ! oczne! Zapalenie spojówek! Zapalenie przedniej części rogówki! Zapalenie siatkówki! Krwotoki do siatkówkowe! Zapalenie tęczówki! Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego! mięśniowoszkieletowe! Bóle stawowe! Zapalenie stawów! Zapalenie mięśni! Ostra rhabdomyoliza! hematologiczne i sercowo-naczyniowe! Anemia hemolityczna! zakrzepica! Anemia aplastyczna! Skaza małopłytkowa! Urticarial vasculitis! Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń! Plamica Henoch-Schoenlein! Zapalenie osierdzia! Zapalenie mięśnia serca! Płyn w osiredziu! Fenomen Raynaud a

30 Legionella pneumophila

31

32 Zapalenie płuc u niemowląt wywołane przez Chlamydia trachomatis Cechy kliniczno-epidemiologiczne " kontakt z zakażonymi drogami rodnymi matki " 25% niemowląt < 3 mies. życia " 75% niemowląt z bezgorączkowym zapaleniem płuc " dobry stan ogólny " suchy nieproduktywny kaszel " stopniowo narastająca duszność " rzężenia i świsty nad polami płucnymi " współistnienie zap. spojówek 50% Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej: cechy rozdęcia płuc śródmiąższowe nacieki zapalne rozsiane nacieki plamiste

33 Zapalenie płuc o etiologii Chlamydophila pneumoniae # Początkowo objawy zapalenia gardła. # Suchy kaszel (początek może być opóźniony o wiele dni a nawet tygodni). # Gorączka. # Zwykle dobry stan chorego. # Opóźnione zdrowienie. # RTG - jednostronne dyskretne nacieki segmentowe.

34 ! Choroba Alzheimera! Zapalenie stawów! Astma! miażdżyca! Migotanie przedsionków! Łagodny przerost prostaty! Rak prostaty! Zapalenie oskrzeli! POChP! Cukrzyca Typu 2! Ból ucha! Zapalenie mózgu! Zapalenie wsierdzia! Rumień guzowaty! Zespół Guillain-Barre! nadciśnienie! Zaburzenia immunologiczne! Zapalenie pęcherza

35 Cechy różnicujące typowe i atypowe zapalenia płuc objaw patogen T A W N p Tarcie opłucnej Leukocyty 0,002 <0,001 Ból opłucnowy 0,01 Bochud P-Y. Medicine 2001, 80: 75-87

36 Bakterie atypowe diagnostyka laboratoryjna Posiew 1-6 tygodni, specjalne podłoża, trudna dostępność Serologia: M. pneumoniae - preferowana metoda ELISA, o zakażeniu świadczy wzrost przeciwciał IgM lub 4 krotny wzrost IgG C. pneumoniae - preferowana mikroimmunofluorescencji (MIF) o zakażeniu świadczy wzrost przeciwciał IgM (>1:16) lub 4 krotny wzrost IgG (jednorazowo >1:512) L. pneumophila - o zakażeniu świadczy wzrost przeciwciał IgM lub 4 krotny wzrost IgG (jednorazowo >1:128) PCR: dodatnie wyniki przy zakażeniu i nosicielstwie Antygen L. pneumophila w moczu: wysoka czułość i swoistość Zimne aglutyniny (M. pneumoniae): dodatnie u 50% dzieci, mała czułość i swoistość Wolf J. Paediatr Respir Rev 2007; 8:

37 Leczenie zapaleń płuc

38 + Streptococcus pneumoniae ampicylina, amoksycylina ceftriakson lub cefotaksym; Korzystny efekt: klindamycyna, wankomycyna lewofloksacyna, linezolid Staphylococcus aureus cefazolina, oksacylina Korzystny efekt: klindamycyna, wankomycyna linezolid H. influenzae ampicylina, amoksycyllina/ klawulonian ceftriakson ciprofloksacyna, lewofloksacyna, wankomycyna Bakterie atypowe klarytromycyna, azitromycyna doksycyklina lewofloksacyna, moksifloksacyna

39 Leczenie zapaleń płuc 1-21 dzień 3 tyg 3 mies 3 mies 5lat > 5 roku Leki pierwszego rzutu ampicilina + aminoglikozyd Ewentuanie dodaj Cefalosporynę III generacji Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010 Hale K, Isaacs D. Pediatr Respir Rev 2006;7:

40 Leczenie zapaleń płuc 3 tyg - 3 mies 3 mies 5lat > 5 roku Podejrzenie etiologii typowej cefuroksym lub amoksycylina z kwasem klawulanowym cefotaksym lub ceftriakson + kloksacylina ciężkie zakażenia Podejrzenie etiologii C. trachomatis lub B. pertussis (podostry przebieg kliniczny) makrolid Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010 Hale K, Isaacs D. Pediatr Respir Rev 2006;7:

41 Leczenie zapaleń płuc 3 tyg - 3 mies 3 mies 5 lat > 5 roku Wytyczne BTS 2011 łagodne zapalenie bez antybiotyku (szczepieni PCV 13) amoksycylina Rekomendacje 2010 $ Amoksycylina mg/kg/d po co 12 godz BTS guidelines Thorax 2011 Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010

42 Leczenie zapaleń płuc 3 tyg - 3 mies 3 mies 5 lat > 5 roku Wytyczne BTS 2011 amoksycylina ew. makrolid Rekomendacje 2010 amoksycylina lub makrolid (bez preferencji) antybiotyk beta-laktamowy + makrolid (ciężkie postacie, pozaszpitalne zapalenia płuc leczone w szpitalu) BTS guidelines Thorax 2011 Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010

43 Empiryczne leczenie CAP potwierdzonego radiologicznie wywołanego najprawdopodobniej przez bakterie u dzieci od 3 m.ż. do 17-go roku życia (wytyczne kanadyjskie) Krok pierwszy: określ ciężkość i objawy zapalenia płuc: A. Większość przypadków o umiarkowanym przebiegu amoksycylina per os/ ampicilina i.v. B. Zapalenie płuc o umiarkowanym przebiegu z cechami sugerujący zakażenie wywołane bakteriami atypowymi klarytromycyna per os/azitromycyna per os C. Ciężka postać zapalenia płuc ceftriakson i.v./i.m. lub cefotaksym i.v. + klarytromycyna per os/azitromycyna per os/i.v. Krok drugi: określ czy zapalenie płuc jest powikłaniem zakażenia wirusem grypy, rozważ dodatnie leku przeciwwirusowego oraz zastosuj zamiast antybiotyków z kroku pierwszego: A. Postacie umiarkowane amoksycylina/klawulonian per os lub cefuroksym i.v. B. Postacie ciężkie - ceftriakson i.v./i.m. lub cefotaksym i.v. + klarytromycyna per os/azitromycyna per os/i.v. (rozważ dodanie kloksacyliny i.v.) Le Saux N Paediatr Child Health 2011; 16(7):

44 Empiryczne leczenie CAP potwierdzonego radiologicznie wywołanego najprawdopodobniej przez bakterie u dzieci od 3 m.ż. do 17-go roku życia (wytyczne kanadyjskie) Krok trzeci: u dzieci z wysiękiem w jamie opłucnej: A. Niewielka ilość płynu stosuj antybiotyki z kroku pierwszego lub drugiego B. Umiarkowana/duża ilość płynu nakłucie, drenaż, ceftriakson/ cefotaksym +/-klindamycyna i.v. Krok czwarty: podejrzenie zakażenia MRSA dodaj wankomycynę lub linezolid do antybiotyków z poprzednich kroków Le Saux N Paediatr Child Health 2011; 16(7):

45 Czynniki ryzyka zakażeń szczepami S. pneumoniae o obniżonej wrażliwości na penicylinę Dzieci uczęszczające do żłobka lub przedszkola Leczenie antybiotykami β-laktamowymi w ciągu ostatnich 3 miesięcy (1 miesiąca) Współistnienie chorób przewlekłych Kontakt z dziećmi uczęszczającymi do żłobków lub przedszkoli Dorośli alkoholizm, wiek powyżej 65 r.ż. IDSA/ATS guidelines

46 Długość antybiotykoterapii Niepowikłane zapalenia płuc dni Zapalenia płuc atypowe dni Powikłane zapalenia płuc - indywidualnie Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010

47 3 tydzień 4 miesiąc wankomycyna, teikoplanina, linezolid 4 miesiąc 4 rok wankomycyna, teikoplanina, linezolid 5-15 lat makrolid cefuroksym, ceftriakson, cefotaksym cefuroksym, ceftriakson, cefotaksym

48 Przyczyny niepowodzenia terapeutycznego! Powikłania ropień płuca, ropniak opłucnej! Brak wrażliwości podejrzewanego czynnika etiologicznego:! infekcja wirusowa,! gruźlica,! zakażenie atypowe,! zakażenie Streptococcus pneumoniae o obniżonej wrażliwości na amoksycylinę,! zakażenie Haemophilus influenzae produkującego beta-laktamazy,! Astma Grant GB. Lancet Infect Dis 2009; 9:

49 Ocena ciężkości zapalenia płuc Przebieg Niemowlęta łagodny Temperatura <38,5 0 C; Częstotliwość oddechów<50/min; Nieznaczne zaciąganie ścian klatki piersiowej; Prawidłowe łaknienie ciężki Temperatura >38,5 0 C; Częstotliwość oddechów>70/min; Umiarkowane lub znaczne zaciąganie ścian klatki piersiowej; Poruszanie skrzydełkami nosa; Sinica; Okresowy bezdech; Stękanie wydechowe; brak łaknienia Dzieci >1 r.ż. Temperatura <38,5 0 C; Częstotliwość oddechów<50/min; Nieznaczna duszność; Nie występują wymioty Temperatura >38,5 0 C; Częstotliwość oddechów>50/min; Znaczna duszność; Poruszanie skrzydełkami nosa; Sinica; Okresowy bezdech; Stękanie wydechowe; Objawy odwodnienia

50 Wskazania do hospitalizacji! niemowlęta w pierwszym kwartale życia;! ciężki stan ogólny dziecka;! powikłania zapalenia płuc np. ropniak;! objawy:! niewydolności krążeniowej i/lub oddechowej;! ze strony przewodu pokarmowego;! ze strony układu nerwowego;! sytuacja socjoekonomiczna rodziny; Milanowski, A; Choroby układu oddechowego, PZWL; 2000

51 Wskazania do hospitalizacji! Niemowlęta:! saturacja < 92%, sinica;! tachypnoe >70/min;! duszność, postękiwanie;! okresowy bezdech;! trudności w prawidłowym żywieniu dziecka;! brak możliwości obserwacji i nadzoru nad dzieckiem;! Dzieci starsze:! saturacja < 92%, sinica;! tachypnoe >50/min;! duszność;! postękiwanie;! objawy odwodnienia;! brak możliwości obserwacji i nadzoru nad dzieckiem; Thorax, 2011; 66:i1

52 Wskazania do hospitalizacji! ciężki przebieg (objawy septyczne i wstrząsowe);! niewydolność krążenia;! tętno >160/min u niemowląt i >140/min u dzieci starszych;! objawy neurologiczne, zaburzenia świadomości i drgawki;! odwodnienie i inne zaburzenia wodno-elektrolitowe;! współistnienie innych chorób;! wiek<6 m.ż.;! względy ekonomiczne;! wyniki laboratoryjne świadczące o znacznym nasileniu zakażenia i nasilone zmiany radiologiczne;! leukocytoza > lub <3000;! po 2 < 60 mmhg, saturacja tlenem <92% i pco 2 >50 mmhg Rekomendacje 2010

53

54 ! Antybiotykoterapia 2-3 tygodni i.v. (zwykle łącznie 4 6 tygodni); klindamycyna z/bez cefalosporyny III generacji, amokcycylina +kwas klwulanowy, penicylina+metronidazol, tikarcylina+kwas klawulanowy # celowany drenaż ropnia # Chirurgia brak poprawy po leczeniu zachowawczym

55

56 nakłucie TAK Zamknięty drenaż opłucnej odpowiedź NIE TAK NIE Typowy ropny wygląd; 7,00<pH<7,20 ph<7,00 glukoza<40mg lub LDH>1000UI %; obecne bakterie TAK NIE Kontynuacja leczenia TAK Fibrynolityki doopłucnowo odpowiedź NIE Rozważ drenaż opłucnej Kontynuacja leczenia Kontynuacja leczenia Torakoskopia z uwolnieniem zrostów i sanacja jamy opłucnej TAK Kontynuacja leczenia odpowiedź NIE Dekortykacja lub otwarty drenaż opłucnej

57

58

59 Palivizumab zalecenia producenta 15 mg/kg i.m. przez 5 miesięcy (XII-IV)

60 ! mycie rąk, szczególnie po kontakcie z osobami z zakażeniami układu oddechowego;! karmienie niemowląt wyłącznie piersią przez pierwszych 4-6 miesięcy życia;! ograniczenie kontaktu z innymi dziećmi, zwłaszcza w placówkach opieki typu żłobek lub przedszkole;! ograniczenie ekspozycji na dym tytoniowy;