Źródło: Alcohol Alert, nr: 43, Kwiecień 1999, National Institute on Alcohol Abuse and alcoholism.

Transkrypt

1 tłum. Monika Lewicka i Katarzyna Kurza Rok: 1999 Czasopismo: Alkohol i Nauka Numer: 1 Źródło: Alcohol Alert, nr: 43, Kwiecień 1999, National Institute on Alcohol Abuse and alcoholism. Blisko jedna piąta pacjentów leczonych w niespecjalistycznych placówkach służby zdrowia pije na poziomie określanym jako "ryzykowny" lub "niebezpieczny" [1, 2], co grozi wystąpieniem problemów związanych z alkoholem. Krótka interwencja przeprowadzona w placówkach ogólnej opieki zdrowotnej może pomóc zredukować to ryzyko. Krótka interwencja ogranicza się do co najwyżej czterech sesji, z których każda trwa od kilku minut do godziny. Sesje powinny być prowadzone przez pracowników służby zdrowia nie specjalizujących się w leczeniu uzależnień. Najczęściej pracuje się z pacjentami, którzy nie są uzależnieni od alkoholu, mając na celu doprowadzenie raczej do umiarkowanego picia1 niż abstynencji [4-6]. Treść i przebieg krótkiej interwencji zależy od nasilenia problemów alkoholowych danego pacjenta. Krótkie interwencje w przypadku osób uzależnionych od alkoholu i nieuzależnionych przebiegają podobnie, z tym, że celem u pacjentów uzależnionych jest abstynencja. Większość wyników przedstawionych w tym numerze Alcohol Alert odnosi się do stosowania krótkich interwencji wobec pacjentów nieuzależnionych od alkoholu leczących się w placówkach ogólnej opieki zdrowotnej, jednak przeprowadza się je również w celu zmotywowania pacjentów uzależnionych do podjęcia specjalistycznego leczenia ukierunkowanego na osiągnięcie abstynencji [7]. Sprawdza się też przydatność krótkich interwencji jako alternatywy wobec długoterminowego leczenia w specjalistycznych placówkach odwykowych [8, 9]. W tym numerze Alcohol Alert przedstawiamy elementy krótkiej interwencji i rozważamy skuteczność tego podejścia. Badania przesiewowe Wiele narzędzi stosowanych w badaniach przesiewowych pozwala na rozpoznanie obecnych lub potencjalnych problemów alkoholowych pacjentów (patrz: Alcohol Alert nr 8, "Screening for Alcoholism" [10]). Kwestionariusze historii choroby zawierają pytania o obecne i przeszłe spożycie alkoholu, w tym o ilość i częstotliwość picia [6]. Kluczowe informacje dotyczące potencjalnego problemu alkoholowego mogą pochodzić z odpowiedzi na pytania o wcześniejsze wypadki i okaleczenia, którym uległ pacjent [11]. Kilka standaryzowanych kwestionariuszy przesiewowych, takich jak Test Rozpoznawania Zaburzeń Związanych z Piciem Alkoholu (AUDIT) (12), CAGE (13) oraz Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) [14] i ich pochodne (np. skrócona wersja MAST [15]) może rozpoznawać problemy alkoholowe u aktualnie pijących [16]2. Testy laboratoryjne, takie jak oznaczanie aktywności gammaglutamylotransferazy (GGT), również mogą wykazać obecność ukrytych problemów 1 / 7

2 alkoholowych [6]. Podstawowe elementy krótkiej interwencji Badania wykazują, że przeprowadzenie krótkiej interwencji przynosi większe efekty niż brak interwencji [np. 1, 17-19] i często jest tak skuteczne, jak dłuższe leczenie [np. 4, 8]. Aby wyróżnić kluczowe składniki krótkiej interwencji, Miller i Sanchez [20] zaproponowali 6 elementów ujętych w akronim FRAMES - informacje zwrotne (feedback), odpowiedzialność (responsibility), porada (advice), strategie (menu of strategies), empatia (empathy) i poczucie własnej skuteczności (self-efficacy). Znaczenie tych elementów w zwiększaniu skuteczności potwierdzono w dalszych opracowaniach [4]. Za istotne dla efektywności krótkiej interwencji uznawane są również: ustalenie celu, kontakty i czas zastosowania [5]. Informacja zwrotna o osobistym zagrożeniu. Większość pracowników służby zdrowia prowadzących krótkie interwencje dostarcza pacjentom informacji zwrotnych na temat ich zagrożenia problemem alkoholowym związanym z obecnymi wzorcami picia, wskaźników problemu (np. wyniki testów laboratoryjnych) oraz innych medycznych konsekwencji picia [1, 17, 21]. Lekarz, na przykład, informuje pacjenta, że picie przyczynia się do jego aktualnych kłopotów ze zdrowiem, np. nadciśnienia, lub zwiększa ryzyko wystąpienia innych problemów zdrowotnych [22]. Odpowiedzialność pacjenta Postrzeganie osobistej kontroli uznano za czynnik motywujący do zmiany zachowania [23]. W krótkiej interwencji podkreśla się więc zwykle odpowiedzialność pacjenta i możliwość ograniczenia picia [np. 8]. Przykładowo, lekarz lub pielęgniarka mogą powiedzieć pacjentowi: "Nikt nie może sprawić, żebyś się zmienił albo żebyś chciał się zmienić. To, co zrobisz ze swoim piciem, zależy od ciebie". Porady W pewnego typu krótkich interwencjach prowadzące je osoby otwarcie radzą pacjentom, by ograniczyli picie lub zaprzestali go [8, 24]. Wyrażając zaniepokojenie obecnym piciem pacjenta i związanym z tym zagrożeniem zdrowia, lekarz może udzielić wskazówek, jak pić mniej ryzykownie [22]. Sposoby ograniczania picia. Pracownicy służby zdrowia przeprowadzający krótkie interwencje mogą przedłożyć pacjentom do wyboru rozmaite strategie. Mogą się tam znaleźć: ustalenie limitu spożycia alkoholu, uczenie się rozpoznawania okoliczności sprzyjających piciu i rozwijanie umiejętności unikania picia w sytuacjach wysokiego ryzyka; wcześniejsze planowanie ograniczenia picia; picie kontrolowane (np. picie małymi łykami, odmierzanie, rozcieńczanie i picie z przerwami) oraz uczenie się radzenia sobie z problemami życia codziennego, które mogą prowadzić do picia [np. 19, 25, 26]. Aby przedstawić tego typu strategie i pomóc w ich realizacji, pracownicy służby zdrowia często dają swoim pacjentom materiały samopomocowe [np. 11, 18, 27, 28]. Na ogół zawierają one dzienniki picia, których wypełnianie ma pomóc pacjentom w kontrolowaniu dni abstynencji i wielkości spożycia alkoholu [np. 18, 21], w odnotowywaniu przypadków wielkiej ochoty napicia się lub nakłaniania do wypicia przez innych oraz zastanowieniu się nad alternatywą dla dotychczasowego picia [29]. Celem krótkiej interwencji w przypadku pacjentów uzależnionych od alkoholu jest abstynencja, a nie ograniczenie picia. 2 / 7

3 Empatia Ciepły, odzwierciedlający i rozumiejący styl przeprowadzania krótkiej interwencji jest bardziej skuteczny niż styl agresywny, konfrontacyjny lub oparty na przymusie [4]. Miller i Rollnick [30] stwierdzili, że wówczas, gdy stosowali styl empatyczny, pacjent ograniczał picie o 77%, podczas gdy przy podejściu konfrontacyjnym - o 55%. Poczucie własnej skuteczności lub optymizm pacjenta Pracownicy służby zdrowia przeprowadzający krótkie interwencje zwykle zachęcają pacjentów, aby dokonując zmian, polegali na swoich własnych zasobach i wierzyli we własną zdolność do zmiany stylu picia [np. 8, 9]. Krótka interwencja często zawiera techniki umacniania motywacji (np. tworzenie i wzmacnianie samomotywujących stwierdzeń, takich jak: "Martwię się swoim piciem i chcę je ograniczyć" oraz podkreślanie siły pacjenta), aby zachęcić pacjentów do rozwoju, aktywnego działania i zobowiązania do zaprzestania picia [np. 9, 31]. Ustalenie celu. Pacjenci są bardziej skłonni zmienić zachowania związane z piciem, kiedy dążą do wyznaczonego celu [30, 32]. Cel ten jest zazwyczaj wynikiem negocjacji pomiędzy pacjentem a lekarzem i można go przedstawić pisemnie w postaci recepty wystawionej przez lekarza lub kontraktu podpisanego przez pacjenta [np. 1]. Kontakty powypisowe. Pracownik służby zdrowia bada postępy pacjenta i udziela mu wsparcia. Kontakty powypisowe mogą mieć formę rozmów telefonicznych prowadzonych przez pracowników przychodni, ponownych wizyt w przychodni bądź też ponownych badań lekarskich lub testów laboratoryjnych [np. 1, 17, 33]. Czas zastosowania. Wiele badań dotyczących związku pomiędzy gotowością jednostki do zmiany a faktyczną zmianą zachowania oparto na pracach nad rzucaniem palenia. Wyniki tych badań przełożono na sytuację ograniczania picia [5, 6]. Ludzie są bardziej skłonni zmieniać swoje zachowanie, kiedy dostrzegają, że mają problem [34, 35] i czują, że mogą się zmienić (36). Niektórzy pacjenci mogą nie być przygotowani do zmiany w momencie rozpoczęcia krótkiej interwencji, lecz mogą być do niej gotowi, gdy doświadczą choroby lub szkód związanych z alkoholem [34, 35, 37]. Ponieważ gotowość pacjenta do zmiany wydaje się być istotnym wskaźnikiem zmian stylu picia [38], ważne jest jej oszacowanie na początku krótkiej interwencji. Rollnick i in. [39] stworzyli składający się z 12 pytań kwestionariusz "gotowości do zmiany" w celu dopasowywania technik interwencji do poziomu gotowości danego pacjenta. Badania wykazały, że dopasowanie typu krótkiej interwencji do poziomu gotowości pacjenta może być istotne. Wśród pacjentów wysoko zmotywowanych do ograniczenia picia i pewnych, że sami mogą się zmienić, ograniczyło picie 77% osób, które otrzymały podręcznik samopomocy z dokładnymi instrukcjami, a tylko 28% tych, którym dostarczono materiały jedynie z ogólną poradą [40]. Heather i in. [38] stwierdzili, że w przypadku pacjentów z niską motywacją do zmiany rozmowa motywująca była bardziej skuteczna niż dokładne instrukcje. Skuteczność krótkiej interwencji 3 / 7

4 Pacjenci nieuzależnieni od alkoholu. Wyniki wielu badań sugerują, że krótka interwencja może pomóc pacjentom nieuzależnionym od alkoholu w ograniczeniu picia [np. 1, 17, 18]. Po przeprowadzeniu metaanalizy 32 badań nad krótką interwencją, Bien i in. [4] stwierdzili, że przeciętna pozytywna zmiana w grupach poddanych interwencji wynosiła około 27%. Pozytywne zmiany często obserwowano w grupach kontrolnych, co sugeruje, że sama ocena sposobu picia i związanych z nim problemów może prowadzić do zmiany stylu picia u zmotywowanych pacjentów. Pacjenci uzależnieni od alkoholu. W innych badaniach sprawdzano skuteczność krótkiej interwencji w motywowaniu pacjentów uzależnionych od alkoholu do podjęcia długoterminowej terapii. Wśród alkoholików zdiagnozowanych na ostrym dyżurze, na specjalistyczną terapię zgłosiło się 65% spośród tych, którzy otrzymali krótką poradę i tylko 5% spośród tych, którzy nie otrzymali porady [7]. Badania przeprowadzone wśród pacjentów uzależnionych od alkoholu wykazały, że krótka interwencja jest równie skuteczna jak szersze podejścia terapeutyczne stosowane podczas specjalistycznego leczenia [8, 9, 41, 42]. Edwards i in. [8], badając próbę 100 mężczyzn uzależnionych od alkoholu, porównali skuteczność jednej sesji, podczas której udzielano krótkiej porady dotyczącej zaprzestania picia i standardowej terapii. W krótkiej poradzie podkreślano osobistą odpowiedzialność za zaprzestanie picia oraz zachęcano pacjentów do powrotu do pracy i poprawy jakości relacji w swoich związkach małżeńskich. Po upływie miesiąca ponownie kontaktowano się telefonicznie z uczestnikami badania. Grupa poddana standardowej terapii brała udział w trwającym średnio 3 tygodnie leczeniu w ośrodku stacjonarnym, otrzymała średnio dziesięć 30-minutowych psychiatrycznych porad ambulatoryjnych, a po upływie miesiąca poszczególnym osobom złożono wizyty kontrolne. Rok później w obu grupach stwierdzono 40-procentowy spadek problemów związanych z alkoholem. Po upływie dwóch lat w przypadku osób z mniej poważnymi problemami częściej stwierdzano poprawę u tych, wobec których zastosowano krótką interwencję, niż wśród osób poddanych intensywnej terapii. Jednakże u pacjentów z poważniejszymi problemami częściej stwierdzano poprawę, jeśli odbyli intensywną terapię [43]. W projekcie MATCH (Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity) porównywano na ponad 1500 pacjentach uzależnionych od alkoholu skuteczność 4-godzinnych sesji terapii motywacyjnej (MET) ze skutecznością 12 sesji terapii opartej na 12 krokach i 12 sesji poznawczo-behawioralnej terapii dotyczącej umiejętności radzenia sobie [9]. (MET może być uważana za krótką interwencję, ponieważ składa się tylko z czterech sesji, jest jednak bardziej intensywna niż inne krótkie interwencje). Zarówno rok, jak i 3 lata po interwencji członkowie wszystkich trzech grup deklarowali, że piją rzadziej i mniej w porównaniu z własnym stylem picia sprzed terapii [9, 42] (por. Alcohol Alert No. 36, "Patient-Treatment Matching" [44]). Podsumowując, różne odmiany krótkiej interwencji okazały się skuteczne w pomaganiu pacjentom nieuzależnionym od alkoholu w ograniczaniu lub zaprzestaniu picia, w motywowaniu pacjentów uzależnionych od alkoholu do podjęcia długoterminowej terapii alkoholowej oraz w leczeniu części uzależnionych pacjentów. Krótka interwencja dotycząca problemów alkoholowych - komentarz dyrektora NIAAA dr. med. 4 / 7

5 Enocha Gordisa Odkrycie, iż krótka interwencja może być skuteczną metodą pomocy w przypadku problemów alkoholowych pozwala wzbogacić repertuar możliwości oddziaływań terapeutycznych o jeszcze jedno narzędzie. Jest to szczególnie atrakcyjna metoda, ponieważ może być stosowana w placówkach podstawowej opieki medycznej przy minimalnym zakłóceniu rytmu pracy placówki i opieki nad pacjentem. Błędem byłoby wnioskowanie na podstawie dowodów świadczących o skuteczności i niskim koszcie interwencji, że może ona zawsze zastąpić bardziej specjalistyczną terapię odwykową (jak czasem uważa się przy komercjalizacji usług zdrowotnych). Krótka interwencja nie jest jednym rodzajem terapii, lecz kilkoma typami interwencji terapeutycznych, zróżnicowanymi pod względem pacjentów, którym może ona pomóc, czasem dokonywania interwencji oraz kosztami. Tak więc stosowanie krótkiej interwencji zamiast innych rodzajów terapii bez określenia typu interwencji lub pacjentów, do których jest kierowana, może pomóc niektórym osobom z problemami alkoholowymi, lecz z pewnością nie wszystkim. Tłumaczenie: Monika Lewicka i Katarzyna Kurza Bibliografia [1] Fleming, M.F.; Barry, K.L.; Manwell, L.B.; Johnson, K.; and London, R. Brief physician advice for problem alcohol drinkers: A randomized trial in community-based primary care practices. Journal of the American Medical Association 277(13): , [2] Fleming, M.F.; Manwell, L.B.; Barry, K.L.; and Johnson, K. At-risk drinking in an HMO primary care sample: Prevalence and health policy implications. American Journal of Public Health 88(1):90-93, [3] U.S. Department of Agriculture and the U.S. Department of Health and Human Services. Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans. 4th ed. Washington, DC: U.S. Department of Agriculture, U.S. Department of Health and Human Services, [4] Bien, T.H.; Miller, W.R.; and Tonigan, J.S. Brief interventions for alcohol problems: A review. Addiction 88(3): , [5] Graham, A.W., and Fleming, M.S. Brief interventions. In: Graham, A.W.; Schultz, T.K.; and Wilford, B.B., eds. Principles of Addiction Medicine. 2d ed. Chevy Chase, MD: American Society of Addiction Medicine, Inc., pp [6] O Connor, P.G., and Schottenfeld, R.S. Patients with alcohol problems. New England Journal of Medicine 338(9): , [7] Chafetz, M.E.; Blane, H.T.; Abram, H.S.; Golner, J.; Lacy, E.; McCourt, W.F.; Clark, E.; and Meyers, W. Establishing treatment relations with alcoholics. Journal of Nervous and Mental Disease 134(5): , [8] Edwards, G.; Orford, J.; Egert, S.; Guthrie, S.; Hawker, A.; Hensman, C.; Mitcheson, M.; Oppenheimer, E.; and Taylor, C. Alcoholism: A controlled trial of "treatment" and "advice." Journal of Studies on Alcohol 38(5): , [9] Project MATCH Research Group. Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol 58(1):7-29, [10] National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Alcohol Alert No. 8, "Screening for Alcoholism." Rockville, MD: the Institute, [11] Israel, Y.; Hollander, O.; Sanchez-Craig, M.; Booker, S.; Miller, V.; Gingrich, R.; and Rankin, J.G. Screening for problem drinking and counseling by the primary care physician-nurse team. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20(8): , [12] Babor, T.F.; De La Fuente, J.R.; Saunders, J.; and Babor, M. AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification 5 / 7

6 Test, Guidelines for Use in Primary Health Care. Geneva: World Health Organization, [13] Ewing, J.A. Detecting alcoholism: The CAGE questionnaire. Journal of the American Medical Association 252(14): , [14] Selzer, M.L. The Michigan Alcoholism Screening Test: The quest for a new diagnostic instrument. American Journal of Psychiatry 127(12):89-94, [15] Pokorny, A.D.; Miller, B.A.; and Kaplan, H.B. The brief MAST: A shortened version of the Michigan Alcoholism Screening Test. American Journal of Psychiatry 129(3): , [16] Allen, J.P.; Maisto, S.A.; and Connors, G.J. Self-report screening tests for alcohol problems in primary care. Archives of Internal Medicine 155(16): , [17] Kristenson, H.; Öhlin, H.; Hultén-Nosslin, M.-B.; Trell, E.; and Hood, B. Identification and intervention of heavy drinking in middle-aged men: Results and follow-up of months of long-term study with randomized controls. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 7(2): , [18] Wallace, P.; Cutler, S.; and Haines, A. Randomised controlled trial of general practitioner intervention in patients with excessive a lcohol consumption. British Medical Journal 297(6649): , [19] World Health Organization (WHO) Brief Intervention Study Group. A cross-national trial of brief interventions with heavy drinkers. American Journal of Public Health 86(7): , [20] Miller, W.R., and Sanchez, V.C. Motivating young adults for treatment and lifestyle change. In: Howard, G., ed. Issues in Alcohol Use and Misuse in Young Adults. Notre Dame, IN: University of Notre Dame Press, [21] Heather, N.; Campion, P.D.; Neville, R.G.; and Maccabe, D. Evaluation of a controlled drinking minimal intervention for problem drinkers in general practice (the DRAMS scheme). Journal of the Royal College of General Practitioners 37(301): , [22] National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. The Physicians Guide to Helping Patients With Alcohol Problems. NIH Publication No Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, [23] Miller, W.R. Motivation for treatment: A review with special emphasis on alcoholism. Psychological Bulletin 98(1):84-107, [24] Orford, J., and Edwards, G. Alcoholism. Oxford, England: Oxford University Press, [25] Sanchez-Craig, M. Random assignment to abstinence or controlled drinking in a cognitive-behavioral program: Short-term effects on drinking behavior. Addictive Behaviors 5(1):35-39, [26] Sanchez-Craig, M.; Spivak, K.; and Davila, R. Superior outcome of females over males after brief treatment for the reduction of heavy drinking: Replication and report of therapist effects. British Journal of Addiction 86(7): , [27] Anderson, P., and Scott, E. The effect of general practitioners advice to heavy drinking men. British Journal of Addiction 87(6): , [28] Chick, J.; Lloyd, G.; and Crombie, E. Counselling problem drinkers in medical wards: A controlled study. British Medical Journal 290(6473): , [29] Sanchez-Craig, M. Brief didactic treatment for alcohol and drug-related problems: An approach based on client choice. British Journal of Addiction 85(2): , [30] Miller, W.R., and Rollnick, S. Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior. New York: Guilford Press, [31] Burge, S.K.; Amodei, N.; Elkin, B.; Catala, S.; Andrew, S.R.; Lane, P.A.; and Seale, J.P. An evaluation of two primary care interventions for alcohol abuse among Mexican-American patients. Addiction 92(12): , [32] Ockene, J.K.; Quirk, M.E.; Goldberg, R.J.; Kristeller, J.L.; Donnelly, G.; Kalan, K.L.; Gould, B.; Greene, H.L.; Harrison-Atlas, R.; Pease, J.; Pickens, S.; and Williams, J.W. A residents training program for the development of smoking intervention skills. Archives of Internal Medicine 148(5): , [33] Persson, J., and Magnusson, P.H. Early intervention in patients with excessive consumption of alcohol: A controlled study. Alcohol 6(5): , [34] DiClemente, C.C.; Fairhurst, S.K.; Velasquez, M.M.; Prochaska, J.O.; Velicer, W.F.; and Rossi, 6 / 7

7 J.S. The process of smoking cessation: An analysis of precontemplation, contemplation, and preparation stages of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59(2): , [35] Prochaska, J.O., and DiClemente, C.C. Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology 51(3): , [36] Bandura, A. Social Learning Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, [37] DiClemente, C.C., and Hughes, S.O. Stages of change profiles in outpatient alcoholism treatment. Journal of Substance Abuse 2(2): , [38] Heather, N.; Rollnick, S.; and Bell, A. Predictive validity of the Readiness to Change Questionnaire. Addiction 88(12): , [39] Rollnick, S.; Heather, N.; Gold, R.; and Hall, W. Development of a short "readiness to change" questionnaire for use in brief, opportunistic interventions among excessive drinkers. British Journal of Addiction 87(5): , [40] Spivak, K; Sanchez-Craig, M.; and Davila, R. Assisting problem drinkers to change on their own: Effect of specific and non-specific advice. Addiction 89(9): , [41] Edwards, G.; Duckitt, A.; Oppenheimer, E.; Sheehan, M.; and Taylor, C. What happens to alcoholics? Lancet 2(8344): , [42] Project MATCH Research Group. Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH three-year drinking outcomes. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 22(6): , [43] Orford, J.; Oppenheimer, E.; and Edwards, G. Abstinence or control: The outcome for excessive drinkers two years after consultation. Behavior Research and Therapy 14: , [44] National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Alcohol Alert No. 36, "Patient-Treatment Matching." Bethesda, MD: the Institute, Departament Rolnictwa oraz Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych definiują umiarkowane picie jako nie więcej niż dwa drinki dziennie dla mężczyzn i nie więcej niż jeden drink dziennie dla kobiet. Standardowy drink to 12 gramów czystego alkoholu, co odpowiada 250 ml. piwa 5-procentowego lub gazowanego napoju zawierającego alkohol (wine cooler), 100 ml. wina lub 25 ml. wódki [3]. (powrót) 2 Te i inne narzędzia są dostępne na internetowej stronie NIAAA: 7 / 7