ZARZĄDZENIE NR B BURMISTRZA MIASTA BIERUNIA. z dnia 17 października 2014 r.

Transkrypt

1 ZARZĄDZENIE NR B BURMISTRZA MIASTA BIERUNIA z dnia 17 października 2014 r. w sprawie: powołania składu osobowego Komisji Rekrutacyjnej do przeprowadzenia rekrutacji do projektu pn. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka , Działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion, Oś priorytetowa 8. Społeczeństwo informacyjne - zwiększanie innowacyjności gospodarki. Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 594 z późn. zm.) BURMISTRZ MIASTA BIERUNIA postanawia: 1. Powołać Komisję Rekrutacyjną do wyłonienia Beneficjentów Ostatecznych projektu pn. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II, w składzie: 1) Dawid Bednarczyk - Przewodniczący Komisji, 2) Agnieszka Demska - Furgał - Członek Komisji, 3) Sabina Ryszka - Pluta- Członek Komisji, 4) Kucz Alicja- Członek Komisji, 5) Aneta Łyduch - Członek Komisji. 2. Nabór należy przeprowadzić w oparciu o Regulamin Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie "Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II". 3. Zadania związane z rekrutacją należy przeprowadzić w ramach obowiązków służbowych, bez dodatkowego wynagrodzenia. 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 1

2 Załącznik do Zarządzenia Nr B Burmistrza Miasta Bierunia z dnia 17 października 2014 r. REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II RODZIAŁ I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Niniejszy Regulamin określa procedurę rekrutacji i warunki uczestnictwa Beneficjentów Ostatecznych projektu pn. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II, który jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego - Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka , działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion, oś priorytetowa 8. Społeczeństwo informacyjne - zwiększanie innowacyjności gospodarki. 2. Użyte w Regulaminie pojęcia oznaczają: 1. Projekt projekt pn. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka , który realizowany jest przez gminę Bieruń. 2. Realizator Projektu Gmina Bieruń. 3. Wnioskodawca osoba składająca Formularz zgłoszeniowy w naborze. 4. Beneficjent Ostateczny osoba lub gospodarstwo domowe zakwalifikowana/e do uczestnictwa w Projekcie, korzystająca/e ze wsparcia oferowanego w ramach Projektu. 5. Formularz zgłoszeniowy dokument w wersji papierowej stanowiący podstawę do ubiegania się o udział w niniejszym Projekcie. 6. Gospodarstwo domowe zespół osób spokrewnionych lub spowinowaconych, a także niespokrewnionych, razem mieszkających i utrzymujących się wspólnie Celem głównym Projektu jest zapewnienie dostępu do Internetu dla 40 gospodarstw domowych z terenu gminy Bieruń zagrożonych wykluczeniem cyfrowym m.in. z powodu trudnej sytuacji materialnej lub niepełnosprawności. Zapewnienie dostępu do Internetu będzie miało miejsce w okresie realizacji Projektu (tj. do końca października 2015 r.), a następnie przez okres 5 lat trwałości Projektu. 2. W ramach Projektu, wyłonieni w trakcie procesu rekrutacji, Beneficjenci Ostateczni będą objęci wsparciem tj.: - dostarczenie i instalacja sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem, okablowaniem, urządzeniami peryferyjnymi w gospodarstwach domowych Beneficjentów Ostatecznych w drodze użyczenia - właścicielem sprzętu pozostaje Realizator, - zapewnienie dostępu do Internetu w okresie realizacji Projektu (do r.) oraz 5 lat po zakończeniu jego rzeczowej realizacji, - szkolenia z zakresu podstaw obsługi komputera i korzystania z Internetu, dostępu do portali informacyjnych, e - aplikacji oraz nabycia innych umiejętności niezbędnych do świadczenia pracy na odległość lub skutecznej edukacji przez Internet, - zapewnienie pomocy technicznej w zakresie eksploatacji sprzętu w trakcie realizacji Projektu (wizyty kontrolne i serwisowe), - promocja i informacja przez cały okres realizacji Projektu. 3. Biuro Projektu mieści się w Urzędzie Miejskim w Bieruniu z siedzibą w Bieruniu przy ul. Rynek 14, Bieruń (pokój nr 6, parter - Referat Pozyskiwania Środków Zewnętrznych) Beneficjentem Ostatecznym Projektu może zostać: RODZIAŁ II. WARUNKI UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 1

3 a) gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej, b) gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych, c) dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą oraz/lub ośrodkami pomocy społecznej, d) osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym, e) rodziny zastępcze, f) rodzinne domy dziecka, samotni rodzice, g) osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS, h) dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym. 2. Kryteria określone w ust. 1 muszą być spełnione na dzień złożenia Formularza zgłoszeniowego do Projektu. 3. Wnioskodawca musi być mieszkańcem Gminy Bieruń. 4. Beneficjent Ostateczny jest zobowiązany do stosowania zasad określonych w niniejszym Regulaminie, umowie użyczenia. 5. Udział Beneficjenta Ostatecznego w Projekcie jest bezpłatny. 6. Do udziału w Projekcie powinny zgłosić się te gospodarstwa domowe, które nie posiadają komputera, bądź posiadają komputer o parametrach niewystarczających do korzystania z Internetu. 7. Nabór do Projektu będzie odbywał się z zachowaniem równości szans. 8. Beneficjent Ostateczny zobowiązany jest do wyrażenia zgody na bezpłatny montaż i uruchomienie w miejscu zamieszkania instalacji/urządzeń do odbioru Internetu. 9. Jedno gospodarstwo domowe może otrzymać jeden zestaw komputerowy z dostępem do Internetu. RODZIAŁ III. PROCES REKRUTACJI 5.1. Ze względu na fakt, iż rekrutacja do Projektu prowadzona jest w sposób ciągły, Realizator Projektu przyjmuje Formularze zgłoszeniowe przez cały okres realizacji Projektu (tj. do dnia r.), jednak ze względu na konieczność zrealizowania celów Projektu, wskaźników produktu oraz rezultatu rekrutacja zostaje podzielona na etapy: a) ETAP I (wnioski przyjmowane od r. do r.) - nabór prowadzony przez powołaną Komisję Rekrutacyjną, grupy potencjalnych Beneficjentów Ostatecznych z terenu Gminy Bieruń, spełniających kryteria określone w 4, - pierwsze posiedzenie Komisji Rekrutacyjnej odbywa się niezwłocznie, po terminie przewidzianym na zakończenie etapu I rekrutacji, - Komisja Rekrutacyjna dokonuje weryfikacji złożonych przez Wnioskodawców zgłoszeń do udziału w Projekcie pod kątem spełnienia kryteriów opisanych w 4 (przy weryfikacji Komisja posługuje się Kwestionariuszem kryteriów weryfikacyjnych), - w przypadku, gdy złożony Formularz zgłoszeniowy będzie niekompletny lub zostanie niepoprawnie wypełniony, co uniemożliwi Komisji Rekrutacyjnej prawidłową weryfikację danych w nim zawartych, Komisja Rekrutacyjna przy użyciu dostępnych danych teleadresowych informuje Wnioskodawcę o popełnionych błędach lub brakujących załącznikach wyznaczając 3-dniowy termin na uzupełnienie (w takiej sytuacji Komisja Rekrutacyjna za termin złożenia dokumentacji rekrutacyjnej uznaje dzień wpływu uzupełnień do Formularza zgłoszeniowego do Projektu), - jeżeli uzupełnienia wpłyną w terminie wskazanym przez Komisję Formularz zgłoszeniowy będzie podlegał ocenie w I etapie rekrutacji, Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 2

4 - w przypadku braku wniesienia przez Wnioskodawcę uzupełnień w wyznaczonym terminie Formularz zgłoszeniowy nie będzie podlegał ocenie w I etapie rekrutacji, jednak Wnioskodawca może wziąć udział w II etapie rekrutacji, - celem I etapu jest utworzenie listy głównej Beneficjentów Ostatecznych oraz ewentualnej listy rezerwowej (listy te zostaną opracowane w oparciu o przyjęty system punktacyjny zawarty w załączniku nr 4 do Regulaminu), - w razie równiej liczby punktów o udziale w Projekcie zadecyduje data złożenia Formularza zgłoszeniowego oraz nadany numer ewidencyjny, - w przypadku niewystarczającej ilości Beneficjentów Ostatecznych kwalifikujących się do udziału w Projekcie, Realizator Projektu zastrzega sobie możliwość wydłużenia I etapu rekrutacji, - poinformowanie osób zakwalifikowanych do udziału w Projekcie. b) ETAP II (wnioski przyjmowane po r.) - w tym etapie Komisja Rekrutacyjna oceniać będzie Formularze zgłoszeniowe Wnioskodawców, które złożono po terminie zakończenia etapu I rekrutacji, z wyłączeniem osób, które otrzymały 3 dniowy termin na wniesienie uzupełnień, a których dokumenty rekrutacyjne były niekompletne na dzień zamknięcia I etapu rekrutacji, - Komisja Rekrutacyjna weryfikuje Formularze w przypadku wpływu do Kancelarii Urzędu Miejskiego w Bieruniu co najmniej 5 zgłoszeń do Projektu lub gdy pojawi się taka konieczność, z zastrzeżeniem, iż pierwsza weryfikacja następuje dopiero po zakończeniu I etapu rekrutacji, - Formularze zgłoszeniowe będą oceniane według tych samych kryteriów, weryfikacyjnych, co zgłoszenia w I etapie i będą każdorazowo uzupełniały Listę Rezerwową Beneficjentów Ostatecznych. 2. Podczas prowadzonej rekrutacji do Projektu priorytetowe znaczenie ma osiągnięcie założeń określonych we wniosku o dofinansowanie Projektu w szczególności celów Projektu, wskaźników produktu oraz rezultatu. 3. Realizator Projektu dołoży wszelkich starań, które umożliwią przyłączenie zakwalifikowanego, do udziału w Projekcie, Beneficjenta Ostatecznego. W przypadku, gdy miejsce zamieszkania Beneficjenta znajduje się poza zasięgiem dostępu do Internetu oraz w przypadku, gdy uzyskanie zgody właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego (dot. wynajmu) na bezpłatny montaż instalacji/urządzeń do odbioru sygnału Internetowego jest niemożliwe, Realizator Projektu ma prawo odmówić udziału w Projekcie Beneficjentowi. W takim przypadku jego miejsce zajmuje kolejna osoba z listy rezerwowej. 4. Od decyzji Komisji Rekrutacyjnej, odmawiającej zakwalifikowania Wnioskodawcy do udziału w Projekcie, Wnioskodawcy nie przysługuje odwołanie. 5. Komisja Rekrutacyjna dokonuje weryfikacji złożonej dokumentacji rekrutacyjnej na moment jej składania. 6. Zgłoszenia do projektu dokonuje osoba pełnoletnia, a w przypadku dzieci i młodzieży - rodzic lub opiekun prawny, dostarczając dokumenty do dnia r. (jeżeli Wnioskodawca chce wziąć udział w I etapie rekrutacji) w Kancelarii Urzędu Miejskiego w Bieruniu, którego siedziba mieści się w Bieruniu przy ul. Rynek 14, Bieruń. 7. Wnioskodawca zobowiązany jest do dostarczenia dokumentów rekrutacyjnych, na które składają się następujące dokumenty - załączniki do niniejszego regulaminu: a) Formularz zgłoszeniowy (Załącznik nr 1 do Regulaminu), b) Deklarację uczestnictwa w projekcie (Załącznik nr 2a i/lub 2b do Regulaminu), c) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (Załącznik nr 3a i/lub 3b do Regulaminu), d) Kwestionariusz kryteriów weryfikacyjnych (Załącznik nr 4 do Regulaminu), e) Oświadczenie o dochodach oraz liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (Załącznik nr 5a i/lub 5b do Regulaminu) - jeśli dotyczy, f) Oświadczenie o statusie samotnego rodzica (załącznik nr 6 do Regulaminu) - jeśli dotyczy, g) Oświadczenie o ilości dzieci w gospodarstwie domowym rodzina 3+ (załącznik nr 7 do Regulaminu) - jeśli dotyczy. 8. Ponadto Wnioskodawca zobowiązany jest do dostarczenia: a) kserokopii orzeczenia o niepełnosprawności w stopniu umiarkowanym lub znacznym - jeśli dotyczy, b) kserokopii decyzji administracyjnej o przyznaniu świadczeń w ramach systemu pomocy społecznej lub świadczeń rodzinnych, bądź zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o pobieraniu wyżej wymienionych świadczeń - jeśli dotyczy, c) dla uczniów w klasach 1-3 szkoły podstawowej - kserokopia opinii dyrektora/wychowawcy, że uczeń w roku szkolnym 2013/2014 uzyskał bardzo dobre wyniki w nauce i wyróżniające się zachowanie - jeśli dotyczy, Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 3

5 d) dla uczniów w klasach 4-6 szkoły podstawowej, gimnazjum i szkoły średniej - kserokopia świadectwa szkolnego za rok szkolny 2013/2014 lub opinia dyrektora szkoły potwierdzająca uzyskane wyniki w nauce (świadectwo z wyróżnieniem i wzorowe zachowanie) - jeśli dotyczy, e) dla uczniów powyżej szkoły średniej do 25 roku życia zaświadczenie szkoły o średniej ocen minimum 4,75 za rok szkolny 2013/ jeśli dotyczy, f) kserokopii decyzji administracyjnej o przyznaniu stypendium socjalnego, lub zaświadczenie o pobieraniu wyżej wymienionego świadczenia - jeśli dotyczy, g) kserokopii orzeczenia sądu rodzinnego o ustanowieniu statutu rodziny zastępczej - jeśli dotyczy, h) kserokopii decyzji administracyjnej o przyznaniu statutu rodzinnego domu dziecka - jeśli dotyczy, i) w przypadku pełnomocnictwa/opiekuna prawnego/przedstawiciela ustawowego kserokopia dokumentu potwierdzającego ten fakt. 9. Wszystkie dokumenty muszą być opatrzone własnoręcznym podpisem osób uprawnionych do składania dokumentów. 10. Komisja Rekrutacyjna może zażądać okazania oryginałów dokumentów wymienionych w ust Komisja Rekrutacyjna w trakcie dokonywania weryfikacji, może zażądać okazania dodatkowych dokumentów, w szczególności potwierdzających informacje zawarte w złożonym Formularzu zgłoszeniowym (w tym dokumentów potwierdzających wysokość uzyskanych dochodów). 12. Dokumenty rekrutacyjne będą dostępne: a) w Urzędzie Miejskim w Bieruniu przy ul. Rynek 14 (Kancelaria), b) w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej przy ul. Władysława Jagiełły 1 (Sekretariat), c) na stronie internetowej Urzędu: Osobami uprawnionymi do udzielania wszelkich informacji o Projekcie i prowadzonej rekrutacji są: a) Agnieszka Demska - Furgał, tel , agnieszka.furgal@um.bierun.pl b) Sabina Ryszka - Pluta, tel , sabina.ryszka@um.bierun.pl 14. Złożone przez wnioskodawców Formularze zgłoszeniowe do Projektu oraz inne dokumenty rekrutacyjne nie podlegają zwrotowi i pozostają w zasobach gminy Bieruń. 15. Niepodpisanie umowy użyczenia w terminie określonym w potwierdzeniu o zakwalifikowaniu się do Projektu oznacza rezygnację z udziału w Projekcie. RODZIAŁ IV. PROCES WDRAŻANIA PROJEKTU 6.1. Beneficjent Projektu lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzic bądź opiekun prawny podpisuje deklarację uczestnictwa w Projekcie, w której zobowiązuje się między innymi do: a) nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania przez okres realizacji oraz trwałości Projektu, liczonego od daty przekazania, sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu, oraz zobowiąże się do pokrywania kosztów energii elektrycznej koniecznej do pracy otrzymanego sprzętu, b) użytkowania przekazanego sprzętu zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i przyjęcia na siebie pełnej odpowiedzialności prawnej powstałej w wyniku działalności sprzecznej z przepisami prawa. Zabronione jest ściąganie z Internetu pików, które są chronione prawami autorskimi w szczególności plików muzycznych, filmowych, gier i programów licencjonowanych. Realizator Projektu nie odpowiada za nieprzestrzeganie powyższych zakazów. Za pobieranie i wykorzystywanie plików chronionych prawem całkowitą odpowiedzialność prawną bierze na siebie Beneficjent Ostateczny, c) dochowania należytej staranności w użytkowaniu powierzonego sprzętu, a w przypadku jego uszkodzenia lub zniszczenia, wyrażenia zgody na dochodzenie przez Realizatora Projektu zwrotu kosztów koniecznych napraw lub zakupu nowego sprzętu, d) niezbywania i nieobciążania żadnym prawem otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich, a w przypadku jego zbycia wyrażenie zgody na dochodzenie przez Realizatora Projektu zwrotu kosztów zakupu nowego sprzętu, e) udostępniania sprzętu na każde żądanie Realizatora w celu jego sprawdzenia, serwisowania i modernizacji, udziału w działaniach monitoringowych, Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 4

6 f) uczestnictwa w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu, dostępu do portali informacyjnych, e-aplikacji oraz innych umiejętności niezbędnych do świadczenia pracy na odległość lub skutecznej edukacji przez Internet, g) nieingerowania w podzespoły tworzące zestawy komputerowe. 2. Ponadto Beneficjent zostanie zobowiązany do uczestnictwa w spotkaniach informacyjno - monitorujących przewidzianych podczas realizacji Projektu oraz wykorzystywania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3. Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 3. Szczegóły użytkowania powierzonego sprzętu zostaną zawarte w umowach użyczenia spisanych pomiędzy Beneficjentem a Realizatorem Projektu Beneficjent Ostateczny zobowiązany jest do uczestnictwa w szkoleniach, których zakres obejmuje podstawy obsługi komputera oraz korzystania z Internetu, dostępu do portali informacyjnych, e - aplikacji oraz nabycia innych umiejętności niezbędnych do świadczenia pracy na odległość lub skutecznej edukacji przez Internet. 2. Każdy Beneficjent musi odbyć cykl szkoleń w terminach wskazanych przez Realizatora Projektu. 3. Beneficjent zobowiązany jest potwierdzić swoją obecność własnoręcznie na liście obecności oraz stawiać się punktualnie na zajęcia, a także nie opuszczać ich przed zakończeniem. 4. Realizator Projektu zobowiązuje się do ustalenia harmonogramu szkoleń. 5. Szkolenia będzie prowadzić profesjonalna i doświadczona firma szkoleniowa. Materiały dydaktyczne, obsługę merytoryczną szkoleń przez wykwalifikowanych trenerów i wykładowców oraz catering zapewnia Realizator Projektu. 6. Realizator Projektu uznaje szkolenia za zrealizowane pod warunkiem udziału w 90% zajęć w ramach szkolenia. W takim wypadku Beneficjent ma prawo otrzymać certyfikat uczestnictwa w szkoleniu. 7. Rezygnacja z udziału w szkoleniach, bądź nieobecność powyżej 10% czasu trwania zajęć będzie jednoznaczna z wykluczeniem z udziału w Projekcie. Realizator Projektu dopuszcza usprawiedliwioną nieobecność na szkoleniu, jeżeli Beneficjent Ostateczny przedstawi L4 (jeśli pracuje), bądź przedłoży stosowne zaświadczenie lekarskie o braku możliwości uczestniczenia w szkoleniu w terminie wyznaczonym przez Realizatora. W razie nieobecności spowodowanej innym zdarzeniem losowym, a usprawiedliwionym przez Beneficjenta Ostatecznego, Realizator Projektu podejmie stosowną decyzję, z której sporządzona zostanie notatka służbowa. W takim przypadku ta część szkolenia, na której Beneficjent był nieobecny musi zostać uzupełniona w terminie późniejszym. 8. W przypadku, gdy Beneficjent Ostateczny wejdzie do projektu po cyklu szkoleń prowadzonych przez firmę szkoleniową, Beneficjent zostanie przeszkolony przez pracownika Realizatora Projektu z zakresu podstawowej obsługi komputera i nie dotyczą go zapisy ust. 2-7 niniejszego paragrafu. RODZIAŁ V. ZASADY REZYGNACJI, ZAKOŃCZENIA LUB WYKLUCZENIA Z UCZESTNICTWA W PROJEKCIE 8.1. Rezygnacja z uczestnictwa w Projekcie w trakcie jego trwania jest możliwa tylko w przypadku wystąpienia ważnych okoliczności, które uniemożliwiają dalszy udział Beneficjenta w Projekcie. 2. Rezygnacja z udziału w Projekcie powinna mieć formę pisemnego oświadczenia i zawierać powód rezygnacji. 3. W przypadku rezygnacji, zakończenia lub wykluczenia Beneficjent zobowiązuje się do zwrotu otrzymanego sprzętu w stanie nie gorszym ponad zużycie wynikające z jego prawidłowej eksploatacji w terminie 7 dni od dnia powiadomienia o rezygnacji, zakończeniu lub wykluczeniu z Projektu. 4. Beneficjent Ostateczny zostaje wykluczony z udziału w Projekcie w przypadku: a) zmiany w czasie trwania Projektu i jego okresu trwałości miejsca zamieszkania przez Beneficjenta Ostatecznego poza teren Realizatora Projektu, b) pozbawienia wolności Beneficjenta Ostatecznego, c) śmierci Beneficjenta, z zastrzeżeniem ust. 5 niniejszego paragrafu, d) stwierdzenia nieprzestrzegania zobowiązań określonych w niniejszym regulaminie oraz umowie użyczenia sprzętu. 5. W przypadku śmierci Beneficjenta Ostatecznego Komisja Rekrutacyjna ponownie weryfikuje zasadność przyznanego wsparcia w ramach Projektu. Jeśli gospodarstwo domowe Beneficjenta w dalszym ciągu kwalifikuje się do jednej z grup docelowych wymienionych 4 ust. 1 Komisja uznaje, iż gospodarstwo jest w dalszym ciągu Beneficjentem Ostatecznym Projektu. Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 5

7 6. Jeśli Beneficjent zrezygnuje z udziału w Projekcie z własnej winy lub bez podania wystarczającej i uzasadnionej okolicznościami przyczyny lub nie przestrzega zobowiązań określonych w niniejszym regulaminie oraz w umowie użyczenia to pokrywa dodatkowo koszty związane z montażem przyłącza internetowego. 7. W przypadku rezygnacji lub wykluczenia Beneficjenta Ostatecznego z udziału w Projekcie w jego miejsce wchodzi kolejna osoba z utworzonej listy rezerwowej. RODZIAŁ VI. POZOSTAŁE POSTANOWIENIA 9.1. Regulamin obowiązuje od dnia podpisania w całym okresie realizacji Projektu. 2. Realizator Projektu zastrzega sobie prawo do zmiany Regulaminu w każdym czasie. 3. Wszelkie zmiany Regulaminu wymagają formy pisemnej. 4. Szczegóły dotyczące praw i obowiązków Beneficjenta Ostatecznego zostaną określone w umowie użyczenia powierzonego sprzętu. 5. W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego. Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 6

8 Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II CZĘŚĆ A. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK IMIĘ I NAZWISKO DANE PODSTAWOWE DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA PESEL WIEK PŁEĆ ADRES ZAMELDOWANIA RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI RODZAJ ZAMELDOWANIA STAŁE CZASOWE ULICA NUMER MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NUMER MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY DANE KONTAKTOWE TELEFON STACJONARNY TELEFON KOMÓRKOWY ADRES STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (wypełnić jeśli dotyczy) ZNACZNY UMIARKOWANY WAŻNE DO BEZTERMINOWO (miejscowość, data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 7

9 CZĘŚĆ B. DANE DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PROJEKTU (należy wypełnić tylko w przypadku, gdy dziecko jest niepełnosprawne, korzysta z systemu stypendiów socjalnych lub należy do grupy dzieci i młodzieży uczącej się z bardzo dobrymi wynikami w nauce jeśli uczeń nie jest Wnioskodawcą/osobą niepełnoletnią) IMIĘ I NAZWISKO DANE PODSTAWOWE DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA PESEL WIEK PŁEĆ STYPENDIUM SOCJALNE ADRES ZAMELDOWANIA RODZAJ ZAMELDOWANIA STAŁE CZASOWE ULICA NUMER MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NUMER MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (wypełnić jeśli dotyczy) STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ZNACZNY UMIARKOWANY ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WAŻNE DO TAK NIE BEZTERMINOWE (miejscowość, data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 8

10 CZĘŚĆ C. OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. Zapoznałem(am) się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuje się do jego przestrzegania. 2. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. 3. Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku na potrzeby realizacji projektu Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II, zwłaszcza poprzez rozpowszechnianie wizerunku w mediach elektronicznych, w szczególności na stronach internetowych, prasie, broszurach, ulotkach, gazetkach, filmach reklamowych, wywiadach, itp. 4. Zostałem(am) poinformowany(a), iż niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego - Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka na lata Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji Projektu oraz wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem (np. ankiet ewaluacyjnych, ocen szkolenia itp.). 6. Deklaruję, iż nie posiadam sprzętu komputerowego, bądź posiadam komputer o parametrach niewystarczających do korzystania z Internetu. 7. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Deklaracji Uczestnictwa w Projekcie oraz Formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 8. Zobowiązuję się do aktualizacji danych zawartych w Formularzu zgłoszeniowym oraz załącznikach każdorazowo w przypadku zmiany danych w nim zawartych w czasie realizacji Projektu. 9. Spełniam kryteria uczestnictwa w Projekcie. 10. Jestem mieszkańcem gminy Bieruń. (miejscowość, data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 9

11 Załącznik nr 2a do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II Oświadczam, że ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na udział w Projekcie pn. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II, który jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego - Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka , działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do: 1. Nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania i korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu w okresie realizacji Projektu oraz w trakcie okresu trwałości oraz pokrywania kosztów energii elektrycznej koniecznej do pracy otrzymanego sprzętu. 2. Użytkowania przekazanego sprzętu zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i przyjęcia na siebie pełnej odpowiedzialności prawnej powstałej w wyniku działalności sprzecznej z przepisami prawa. Zabronione jest ściąganie z Internetu pików, które są chronione prawami autorskimi w szczególności plików muzycznych, filmowych, gier i programów licencjonowanych. Realizator Projektu nie odpowiada za nieprzestrzeganie powyższych zakazów. Za pobieranie i wykorzystywanie plików chronionych prawem całkowitą odpowiedzialność prawną bierze na siebie Beneficjent Ostateczny. 3. Dochowania należytej staranności w użytkowaniu powierzonego sprzętu, a w przypadku jego uszkodzenia lub zniszczenia, wyrażenia zgody na dochodzenie przez Realizatora Projektu zwrotu kosztów koniecznych napraw lub zakupu nowego sprzętu. 4. Niezbywania i nieobciążania żadnym prawem otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich, a w przypadku jego zbycia wyrażenie zgody na dochodzenie przez Realizatora Projektu zwrotu kosztów zakupu nowego sprzętu. 5. Udostępniania sprzętu na każde żądanie Realizatora w celu jego sprawdzenia, serwisowania i modernizacji oraz udziału w działaniach monitoringowych. 6. Nieingerowania w podzespoły tworzące zestawy komputerowe. 7. Uczestnictwa w szkoleniach, których zakres obejmuje podstawy obsługi komputera oraz korzystania z Internetu, dostępu do portali informacyjnych, e - aplikacji oraz nabycia innych umiejętności niezbędnych do świadczenia pracy na odległość lub skutecznej edukacji przez Internet. 8. Uczestnictwa w spotkaniach informacyjno - monitorujących przewidzianych podczas realizacji Projektu. 9. Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3 Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 10. do stosowania zasad określonych w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie oraz umowie użyczenia. (miejscowość, data) (czytelny podpis) Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 10

12 Załącznik nr 2b do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II (należy wypełnić tylko w przypadku, gdy dziecko jest niepełnosprawne, korzysta z systemu stypendiów socjalnych lub należy do grupy dzieci i młodzieży uczącej się z bardzo dobrymi wynikami w nauce jeśli uczeń nie jest Wnioskodawcą/osobą niepełnoletnią) Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na udział mojego syna(mojej córki): w projekcie pn. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II, który jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego - Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka , działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion. Jednocześnie oświadczam(y), że zobowiązuję(emy) się do: 1. Nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania i korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu w okresie realizacji Projektu oraz w trakcie okresu trwałości oraz pokrywania kosztów energii elektrycznej koniecznej do pracy komputerowego otrzymanego sprzętu. 2. Użytkowania przekazanego sprzętu zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i przyjęcia na siebie pełnej odpowiedzialności prawnej powstałej w wyniku działalności sprzecznej z przepisami prawa. Zabronione jest ściąganie z Internetu pików, które są chronione prawami autorskimi w szczególności plików muzycznych, filmowych, gier i programów licencjonowanych. Realizator Projektu nie odpowiada za nieprzestrzeganie powyższych zakazów. Za pobieranie i wykorzystywanie plików chronionych prawem całkowitą odpowiedzialność prawną bierze na siebie Beneficjent Ostateczny. 3. Dochowania należytej staranności w użytkowaniu powierzonego sprzętu, a w przypadku jego uszkodzenia lub zniszczenia, wyrażenia zgody na dochodzenie przez Realizatora Projektu zwrotu kosztów koniecznych napraw lub zakupu nowego sprzętu. 4. Niezbywania i nieobciążania żadnym prawem otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich, a w przypadku jego zbycia wyrażenie zgody na dochodzenie przez Realizatora Projektu zwrotu kosztów zakupu nowego sprzętu. 5. Udostępniania sprzętu na każde żądanie Realizatora w celu jego sprawdzenia, serwisowania i modernizacji oraz udziału w działaniach monitoringowych. 6. Nieingerowania w podzespoły tworzące zestawy komputerowe. 7. Uczestnictwa w szkoleniach, których zakres obejmuje podstawy obsługi komputera oraz korzystania z Internetu, dostępu do portali informacyjnych, e - aplikacji oraz nabycia innych umiejętności niezbędnych do świadczenia pracy na odległość lub skutecznej edukacji przez Internet. 8. Uczestnictwa w spotkaniach informacyjno - monitorujących przewidzianych podczas realizacji Projektu. 9. Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3 Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 10. do stosowania zasad określonych w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie oraz umowie użyczenia. (miejscowość, data) (czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego) Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 11

13 (imię i nazwisko Wnioskodawcy) Załącznik nr 3a do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Urząd Miejski w Bieruniu z siedzibą w Bieruniu, pełniący funkcję Realizatora niniejszego Projektu, mający siedzibę przy ul. Rynek 14, Bieruń, 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji Projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. (miejscowość, data) (czytelny podpis) Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 12

14 (imię i nazwisko Wnioskodawcy) Załącznik nr 3b do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH (należy wypełnić tylko w przypadku, gdy dziecko jest niepełnosprawne, korzysta z systemu stypendiów socjalnych lub należy do grupy dzieci i młodzieży uczącej się z bardzo dobrymi wynikami w nauce jeżeli uczeń nie jest Wnioskodawcą/osobą niepełnoletnią) W związku z przystąpieniem do Projektu Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka wyrażam(y) zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych mojego syna/mojej córki:.. zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam(y), iż przyjmuję(emy) do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Urząd Miejski w Bieruniu z siedzibą w Bieruniu, pełniący funkcję Realizatora niniejszego Projektu, mający siedzibę przy ul. Rynek 14, Bieruń, 2) dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji Projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, 3) dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, 5) mam(y) prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania. (miejscowość, data) (czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego) Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 13

15 (imię i nazwisko Wnioskodawcy) Załącznik nr 4 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II KWESTIONARIUSZ KRYTERIÓW WERYFIKACYJNYCH (proszę o zaznaczenie X w kolumnie o nazwie Spełnia, jeżeli gospodarstwo domowe spełnia kryterium przedstawione w tabelach) KRYTERIA PODSTAWOWE Gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej Gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą oraz/lub ośrodkami pomocy społecznej Osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym PUNKTACJA Rodziny zastępcze 1 Rodzinne domy dziecka, samotni rodzice 1 Osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS Dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym KRYTERIA DODATKOWE rodzina zastępcza jeśli jest to rodzina zastępcza z 3 i więcej dzieci osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym PUNKTACJA samotni rodzice jeśli w gospodarstwie domowym jest 3 i więcej dzieci 2 rodzinne domy dziecka jeśli w gospodarstwie domowym przebywa 6 i więcej dzieci 2 dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym ( ) jeśli w gospodarstwie domowym jest 2 i więcej dzieci z bardzo dobrymi wynikami w nauce dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym ( ) jeśli w gospodarstwie domowym jest troje i więcej dzieci do ukończenia 25 roku życia, gdy dziecko uczy się lub studiuje (wielodzietność) SPEŁNIA SPEŁNIA Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 14

16 Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm.) potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. (miejscowość, data) (czytelny podpis) Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 15

17 Załącznik nr 5a do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II OŚWIADCZENIE O DOCHODACH ORAZ LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM (należy wypełnić w przypadku spełniania kryterium osób z grupy 50+ ) Ja, niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) zamieszkały(a)... (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość) legitymujący się dowodem osobistym... oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: (seria i numer dowodu) Lp. IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA PESEL MIEJSCE PRACY/NAUKI MIESIĘCZNY DOCHÓD 1. WNIOSKODAWCA SUMA DOCHODÓW: Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 16

18 Oświadczam, że wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wyliczony za ostatni miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia Formularza zgłoszeniowego: wynosi...zł; (słownie złotych:...). Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm.) potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. (miejscowość, data) (czytelny podpis) ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD = przychody - koszty uzyskania przychodu - należny podatek dochodowy od osób fizycznych - składki na ubezpieczenia społeczne składki na ubezpieczenie zdrowotne DO PRZYCHODÓW ZALICZAMY : dochody z tytułu: pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło, prowadzenia gospodarstwa rolnego ustalone z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych według zasad określonych w przepisach o podatku rolnym, oszacowanie dochodów z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej, emerytur i rent w tym rent zagranicznych, innych periodycznie uzyskanych dochodów zwłaszcza z najmu lub dzierżawy, praw autorskich lub wykonania wolnych zawodów, alimenty, zasiłek pielęgnacyjny, dochody z tytułu świadczeń pielęgnacyjnych, przyznanych dodatkach mieszkaniowych, zasiłek dla bezrobotnych lub innych świadczeń z funduszu pracy. Przy ustalaniu przychodu rodziny nie uwzględnia się: dodatku pielęgnacyjnego za tajne nauczanie, dodatku pielęgnacyjnego dla inwalidy wojennego całkowicie niezdolnego do pracy i samodzielnej egzystencji, dodatku dla sieroty zupełnej, dodatku kombatanckiego, świadczenia w wysokości dodatku kombatanckiego, dodatku kompensacyjnego, świadczeń pieniężnych dla żołnierzy zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianych w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładanych wydobywania rud uranu i batalionach budowlanych, świadczenia pieniężnego przysługującego osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę i ZSRR, świadczenia pieniężnego przysługującego cywilnym niewidomym ofiarom działań wojenny. Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 17

19 Załącznik nr 5b do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II OŚWIADCZENIE O DOCHODACH ORAZ LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM (należy wypełnić w przypadku spełniania kryterium dzieci i młodzież z bardzo dobrymi wynikami w nauce) Ja, niżej podpisany(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy) zamieszkały(a)... (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość) legitymujący się dowodem osobistym... oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: (seria i numer dowodu) Lp. IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA PESEL MIEJSCE PRACY/NAUKI MIESIĘCZNY DOCHÓD 1. WNIOSKODAWCA SUMA DOCHODÓW: Oświadczam, że wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wyliczony za ostatni miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia Formularza zgłoszeniowego: wynosi...zł; (słownie złotych:...). Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm.) potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. (miejscowość, data) (czytelny podpis) ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD = przychody - koszty uzyskania przychodu - należny podatek dochodowy od osób fizycznych - składki na ubezpieczenia społeczneskładki na ubezpieczenie zdrowotne Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 18

20 DO PRZYCHODÓW ZALICZAMY : dochody z tytułu: pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło, prowadzenia gospodarstwa rolnego ustalone z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych według zasad określonych w przepisach o podatku rolnym, oszacowanie dochodów z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej, emerytur i rent w tym rent zagranicznych, innych periodycznie uzyskanych dochodów zwłaszcza z najmu lub dzierżawy, praw autorskich lub wykonania wolnych zawodów, alimenty, zasiłek pielęgnacyjny, dochody z tytułu świadczeń pielęgnacyjnych, przyznanych dodatkach mieszkaniowych, zasiłek dla bezrobotnych lub innych świadczeń z funduszu pracy. Przy ustalaniu przychodu rodziny nie uwzględnia się: dodatku pielęgnacyjnego za tajne nauczanie, dodatku pielęgnacyjnego dla inwalidy wojennego całkowicie niezdolnego do pracy i samodzielnej egzystencji, dodatku dla sieroty zupełnej, dodatku kombatanckiego, świadczenia w wysokości dodatku kombatanckiego, dodatku kompensacyjnego, świadczeń pieniężnych dla żołnierzy zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianych w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładanych wydobywania rud uranu i batalionach budowlanych, świadczenia pieniężnego przysługującego osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę i ZSRR, świadczenia pieniężnego przysługującego cywilnym niewidomym ofiarom działań wojenny. Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 19

21 Załącznik nr 6 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II OŚWIADCZENIE O STATUSIE SAMOTNEGO RODZICA Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego, który brzmi: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat, oświadczam, iż ja niżej podpisana(y). jestem matką/ojcem* samotnie wychowującym dziecko/dzieci*: imię (imiona) i nazwiska(o) dziecka(dzieci) zgodnie z definicją, iż samotnym rodzicem jest ta osoba, która jest panną, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódką, rozwodnikiem albo osobą w stosunku, do której orzeczono separację. Za rodzica samotnie wychowującego dzieci uważa się również osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności. Ponadto samotny rodzic nie może prowadzić wspólnie z partnerem gospodarstwa domowego (konkubinat). (miejscowość, data) (czytelny podpis) Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 20

22 Załącznik nr 7 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Eliminacja wykluczenia cyfrowego w gminie Bieruń etap II OŚWIADCZENIE O ILOŚCI DZIECI W GOSPODARSTWIE DOMOWYM (RODZINA 3+) Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego, który brzmi:, Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat oświadczam, iż ja niżej podpisana(y) wychowuję dzieci: Lp. IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA PESEL (miejscowość, data) (czytelny podpis) Id: FDB1032F-F7F4-4F5D-99DC-0B54095FD326. Przyjęty Strona 21