PRACE ORYGINALNE. Porównanie skuteczności klinicznej szczoteczek elektrycznych oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych z dźwiękowymi metaanaliza

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Dent. Med. Probl. 2013, 50, 4, ISSN X Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society Tomasz Konopka 1, A, C, F, Jadwiga Banach 2, B, F, Teresa Bachanek 3, B, F, Anna Kurnatowska 4, B, F, Agnieszka Mielczarek 5, F, Renata Górska 6, D Porównanie skuteczności klinicznej szczoteczek elektrycznych oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych z dźwiękowymi metaanaliza Clinical Efficacy Comparison of Oscillation/Rotation/Pulsation and Sonic Electric Toothbrushes Metaanalysis 1 Katedra i Zakład Periodontologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Polska 2 Zakład Periodontologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin, Polska 3 Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, Polska 4 Zakład Periodontologii i Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Polska 5 Zakład Stomatologii Zachowawczej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Polska 6 Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Polska A koncepcja i projekt badania; B gromadzenie i/lub zestawianie danych; C opracowanie statystyczne; D interpretacja danych; E przygotowanie tekstu; F zebranie piśmiennictwa Streszczenie Wprowadzenie. Konieczna jest ciągła ocena efektywności klinicznej mechanicznego usuwania płytki nazębnej i zmniejszania intensywności oraz rozległości zapalenia dziąseł. W wielu badaniach porównywano skuteczność w tym kontekście szczoteczek elektrycznych i ręcznych. Mniejszą uwagę zwracano na różnice w skuteczności klinicznej między szczoteczkami elektrycznymi. Cel pracy. Porównanie w metaanalizie skuteczności szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych (ORP) z dźwiękowymi (D) w usuwaniu płytki nazębnej, a w szczególności płytki na powierzchniach międzyzębowych, na podstawie zmian wskaźnika Navy Plaque Index w modyfikacji Rustogi (RMNPI) oraz zmniejszania rozległości (GBI według Ainamo i Baya) i intensywności (zmiany wskaźnika dziąsłowego według Lobene MGI) zapalenia dziąseł w ocenie przynajmniej jednomiesięcznej. Materiał i metody. Po dokonaniu przeglądu piśmiennictwa do metaanalizy zakwalifikowano 6 badań z lat , które spełniały kryteria włączenia. Miarą efektu leczniczego była różnica średnich uwzględnianych wskaźników przed rozpoczęciem szczotkowania i w punkcie końcowym obserwacji. Do wyliczenia skumulowanej różnicy średnich zastosowano model efektów losowych w metodzie DerSimonian-Liard. Oceniano także jednorodność uwzględnionych badań oraz występowanie obciążenia publikacyjnego. Wyniki. Wykazano istotnie większą redukcję wskaźnika RMNPI w całej jamie ustnej po 4 12-tygodniowym zastosowaniu szczoteczek ORP (D = 0,049 ± 0,014, p = 0,0003). Po użyciu szczoteczek ORP dowiedziono istotnie większej redukcji wskaźnika RMNPI na powierzchniach międzyzębowych (D = 0,082 ± 0,017, p = ). Dla szczoteczek ORP stwierdzono bardziej znaczący wpływ na zmniejszanie wskaźnika MGI (D = 0,7 ± 0,03, p = 0,017). Między ocenianymi szczoteczkami nie ujawniła się różnica odnośnie do zmniejszenia rozległości zapalenia dziąseł. Wnioski. Wykazano istotną przewagę szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych nad dźwiękowymi w usuwaniu płytki bakteryjnej, w tym także na najbardziej istotnych z punktu widzenia profilaktyki stomatologicznej powierzchniach międzyzębowych. W zmniejszaniu stanu zapalnego dziąseł przewaga ta nie jest tak jednoznaczna jak w przypadku redukcji płytki naddziąsłowej (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 4, ). Słowa kluczowe: szczoteczki oscylacyjno-pulsacyjne, szczoteczki dźwiękowe, usuwanie płytki nazębnej, zmniejszanie zapalenia dziąseł. Abstract Background. Continuous assessment of clinical efficacy of plaque removal and gingivitis state is needed. In many studies the efficacy powered versus manual toothbrushes have been compared. Less attention was paid to the differences in clinical effectiveness between powered toothbrushes.

2 Skuteczność szczoteczek elektrycznych 433 Objectives. The metaanalysis to compare the plaque removal and gingivitis efficacy between the oscillating/rotating/pulsating (ORP) and sonic (D) toothbrushes has been done. Plaque removal, especially on proximal region, based on the changes Rustonogi Modification of Navy Plaque Index (RMNPI) and the reduction of extension (GBI acc. Ainamo and Bay) and intensity (MGI acc. Lobene gingival index) of gingivitis in the evaluation of a least one month studies has been compared. Material and Methods. After the review of literature, in the metaanalysis six studies from years have been included. All of included trails were assessed on the key criteria. A measure of treatment effect was mean differences plaque and gingivitis indices between beginning of toothbrushing and end point of observations. Random effects model in the DerSimonian and Laird was performed for the calculation of cumulative mean difference. Heterogeneity and publication bias assessment have been assessed. Results. There was a significant reduction of whole mouth RMNPI index after 4 12 weeks OPR toothbrushing (D = ± 0.014, p = 0,0003). After using of ORP toothbrushes a significant reduction of approximal RMNPI index (D = ± 0.017, p = ) have been demonstrated. For ORP toothbrushes it has been found a significant influence on a reduction of MGI index (D = 0.7 ± 0.03, p = 0.017). There was no significant difference between these toothbrushes in extension gingivitis reduction. Conclusions. A significant advantage of the oscillating/rotating/pulsating over sonic toothbrushes in plaque removal, especially on approximal dental surfaces was demonstrated in the metaanalysis. For gingivitis reduction this advantage is not so clear cut (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 4, ). Key words: oscillating/rotating/pulsating toothbrush, sonic toothbrush, plaque removal, gingivitis reduction. Utrzymanie prawidłowej higieny na wszystkich powierzchniach zębowych, a w szczególności na powierzchniach międzyzębowych, jest jednym z najważniejszych elementów profilaktyki pierwotnej i wtórnej próchnicy oraz periodontopatii. Może się to odbywać za pomocą szczotkowania zębów szczoteczkami ręcznymi lub elektrycznymi w połączeniu z nitkowaniem przestrzeni międzyzębowych. W latach 60. XX w. wprowadzono w USA do użytku komercyjnego szczoteczki elektryczne będące alternatywą dla szczoteczek ręcznych. Od tego czasu szczoteczki elektryczne były wielokrotnie modyfikowane w zakresie rodzaju ich główki, kierunku i częstotliwości wykonywanych przez nie ruchów oraz kontrolowania siły nacisku i czasu szczotkowania. Wyróżnić można wiele rodzajów tych szczoteczek: okrężne (circular), obrotowe (rotation), bok do boku (side to side), oscylacyjne (counter oscillation), wielopłaszczyznowe (mulitidimensional), oscylacylno-rotacyjne modyfikowane następnie jako oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjne (oscillation-rotation-pulsation ORP), dźwiękowe (sonic S) oraz ultradźwiękowe (ultrasonic) [1]. W 1998 r. zmodyfikowano wcześniej stosowaną technologię oscylacyjno-rotacyjną, łącząc ją z działaniem pulsacyjnym, przez co wektory ruchów włosia były skierowane w trzech wymiarach (pierwsza szczoteczka tego typu Braun Oral B D9 pracowała z częstotliwością 63 Hz) [2]. Zmiana ta miała w głównej mierze poprawić usuwanie płytki z powierzchni międzyzębowych. W kolejnych modelach (D15, D17 i 3D Excel) zwiększano częstotliwość akcji pulsacyjnej główek szczoteczek ORP do 340 Hz. W 2007 r. wprowadzono model Oral B Triumph with SmartGuide, w którym częstotliwość działania ruchu pulsacyjnego może się wynosić Hz, kąt oscylacji główki został zmniejszony do 45 0, a sama główka może wykonywać obrotów na minutę [3]. Dzięki programatorowi SmartN jest możliwa kontrola kierunku i siły nacisku włosia oraz czasu szczotkowania. Szczoteczki dźwiękowe zostały wprowadzone na rynek w 1993 r. (Philips Sonicare, a następnie Sonicare Advance i Sonicare Elite). Mechanizm ich działania polegał na bezkontaktowym usuwaniu płytki bakteryjnej, szczególnie z powierzchni międzyzębowych, za pomocą fali dźwiękowej rozchodzącej się w środowisku płynnym (tzw. dynamic fluid activity) w połączeniu z ruchami bok do boku góra dół [4]. Wszystkie one mają główki przypominające kształtem szczoteczki ręczne, pracują z częstotliwością 260 Hz, wykonując drgań na minutę. Wprowadzony w 2010 r. model Sonicare DiamondClean jest wyposażony w programator umożliwiający kontrolę siły nacisku oraz czasu szczotkowania. W badaniach porównawczych efektywności klinicznej stosowania szczoteczek ręcznych i elektrycznych ocenia się ich wpływ na zmniejszenie wskaźników płytki nazębnej oraz rozległości i/lub intensywności stanu zapalnego dziąseł. Najczęściej stosowane w tym celu wskaźniki płytki to wskaźnik PI według Silnessa i Löe oraz wskaźnik płytki TMQHPI Qugleya i Heina w modyfikacji Turesky ego [5] i wskaźnik Navy Plaque Index zmodyfikowany przez Rustogi (RMNPI) [6]. Do oceny redukcji rozległości stanu zapalnego dziąseł bywają wykorzystywane najczęściej dychotomiczne wskaźniki krwawienia dziąsłowego GBI według Ainamo o Baya oraz wskaźnik międzyzębowego krwawienia dziąsłowego według Eastmana (EIBI). Intensywność zapalenia dziąseł jest natomiast oceniana za pomocą wskaźnika dziąsłowego GI według Löe i Silnessa oraz bardziej dokładnego zmodyfikowanego wskaźnika dziąsłowego według Lobene (MGI) [7].

3 434 T. Konopka et al. Wiele analiz porównawczych przeprowadzono w celu oceny skuteczności klinicznej szczoteczek elektrycznych względem ręcznych w zmniejszaniu obecności płytki nazębnej oraz zmniejszania rozległości i intensywności stanu zapalnego. Wyniki metaanalizy Forresta i Millera [8] wykazały, że w obserwacji przynajmniej 3-miesięcznej szczoteczki ORP o 7% więcej zmniejszają wskaźnik PI według Silnessa i Löe oraz o 17% więcej wskaźnik dziąsłowy GI według Löe i Silnessa w porównaniu do szczoteczek ręcznych. Także Robinson et al. [9] potwierdzili w metaanalizie, że szczoteczki ORP w istotnie wyższym stopniu zmniejszają występowanie płytki nazębnej (redukcja o 11% większa dla wskaźnika TMQHPI w ocenie od 1 do 3 miesięcy) oraz rozległość stanu zapalnego (o 17% większe zmniejszenie wskaźnika GBI w okresie przynajmniej 3 miesięcy) w odniesieniu do szczotkowania manualnego. W metaanalizie Vibhuate i Vandana [10] łączącej wyniki badań krótkoterminowych (do 28 dni) nie wykazano istotnych różnic w usuwaniu płytki nazębnej i zmniejszaniu stanu zapalnego między szczoteczkami elektrycznymi a ręcznymi. Celem pracy jest porównanie przez metaanalizę skuteczności szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych (ORP) z dźwiękowymi (D) w usuwaniu płytki nazębnej, a w szczególności płytki na powierzchniach międzyzębowych, na podstawie zmian wskaźnika Navy Plaque Index w modyfikacji Rustogi (RMNPI) oraz zmniejszania rozległości (GBI wg Ainamo i Baya) i intensywności (zmiany wskaźnika dziąsłowego według Lobene MGI) zapalenia dziąseł w ocenie przynajmniej 1-miesięcznej. Materiał i metody W celu porównania wpływu elektrycznych szczoteczek ORP i D na występowanie płytki nazębnej i zapalenia dziąseł poszukiwano publikacji w polskiej i międzynarodowych bazach piśmiennictwa medycznego. W Polskiej Bibliografii Medycznej oraz w bazach PUBMED i SCOPUS w latach poszukiwano piśmiennictwa po wpisaniu słów electric toothbrushes lub powered toothbrushes, oscillating/rotating toothbrushes, sonic toothbrushes. Uwzględniano tylko prace opublikowane w recenzowanych czasopismach medycznych w języku angielskim, niemieckim, rosyjskim i polskim. W pierwszej selekcji uzyskano 218 prac. Następnie odrzucono prace poglądowe i kazuistyczne dotyczące klinicznego wykorzystania szczoteczek elektrycznych. W dalszej kolejności zastosowano następujące kryteria włączenia prac do metaanalizy: 1) randomizowane i zaślepione badania kliniczne na ludziach powyżej 16 lat bez uzupełnień protetycznych i aparatów ortodontycznych, u których stosowano oceniane rodzaje szczoteczek elektrycznych, 2) obecność płytki nazębnej wyrażona za pomocą wskaźnika RMNPI, 3) rozległość stanu zapalnego dziąseł oceniano za pomocą wskaźnika GBI według Ainamo o Baya i/lub intensywności reakcji zapalnej za pomocą wskaźnika dziąsłowego według Lobene MGI, 4) szczotkowanie trwało przynajmniej 1 miesiąc, 5) uwzględniano tylko jedno (późniejsze) badanie sygnowane nazwiskiem tego samego pierwszego autora. Z uzyskanych w ten sposób publikacji pozyskiwano następujące informacje: dane demograficzne, kryteria włączenia i wykluczenia z badań, nazwę ocenianej szczoteczki, zmienne zakłócające uwzględnione w badaniach, zakres redukcji wskaźnika płytki i wskaźników zapalnych w punkcie końcowym obserwacji. Charakterystykę wszystkich prac uwzględnionych w metaanalizie przedstawiono w tabeli 1. Miarą efektu prac zakwalifikowanych do metaanalizy była różnica średnich uwzględnianych wskaźników przed rozpoczęciem szczotkowania i w punkcie końcowym obserwacji. Do wyliczenia skumulowanej różnicy średnich zastosowano model efektów losowych w metodzie DerSimonian- -Liard. Jednorodność badań włączonych do metaanalizy badano za pomocą testu Q Cochrana i I 2. Do oceny występowania obciążenia publikacyjnego zastosowano test Eggera. Próg istotności dla wszystkich użytych testów statystycznych ustalono jako p < 0,05. Wyniki Do metaanalizy zakwalifikowano ostatecznie 6 badań [11 16], które spełniały kryteria włączenia. Pięć z nich przeprowadzono w Ameryce Północnej i 1 w Indiach. Na ryc. 1 przedstawiono wpływ obu ocenianych szczoteczek na wartość wskaźnika RMNPI w całej jamie ustnej na podstawie 4 badań [12 14, 16]. Wykazano istotnie większą redukcję tego wskaźnika RMNPI w całej jamie ustnej po zastosowaniu szczoteczek ORP (D = 0,049 ± ± 0,014, p = 0,0003) i wszystkie uwzględnione badania potwierdzały taką istotną statystycznie przewagę szczoteczek ORP. Różnica redukcji procentowych wskaźnika RMNPI na korzyść szczoteczek ORP dla całej jamy ustnej wynosiła w poszczególnych badaniach 7,9% [12], 27,4% [13], 33,3% [14]

4 Skuteczność szczoteczek elektrycznych 435 Tabela 1. Charakterystyka prac włączonych do metaanalizy Table 1. Characteristics of included studies to metaanalysis Autor, rok, ośrodek (Author, year, place) Putt et al. [11] 2001 Indiana USA Sharma et al. [12] 2005 Ontario, Kanada Strate et al. [13] 2005 Ontario, Kanada Goyal et al. [14] 2009 Ontario, Kanada Dadlani et al. [15] 2010 Karnataka, Indie Klukowska et al. [16] 2012 brak danych Nazwa szczotek (Name of toothbrushes) D15 Sonicare 3D Excel Sonicare Advance Oral B PSC Sonicare Elite Triumph Sonicare Flexcare D4 PM-TC Sonic Triumph Sonicare DiamondClean Czas trwania badania tygodnie (Time of examination weeks) Liczba osób (No. of examined) Użyty wskaźnik (Used index) 9 33 MGI Inne dane (Other) 4 79 RMNPI zastosowano środek wybarwiający płytkę (disclosing agent to present dental plaque had been used) 4 61 RMNPI zastosowano środek wybarwiający płytkę (disclosing agent to present dental plaque had been used) RMNPI MGI 8 40 GBI MGI RMNPI GBI MGI zastosowano środek wybarwiający płytkę (disclosing agent to present dental plaque had been used) zastosowano środek wybarwiający płytkę (disclosing agent to present dental plaque had been used) Badanie D Bł. std. (PU d. PU g.) p Udział % N1 N2 Strate et al ,175 0,055 (0,067 0,283) 0,0015 5, Sharma et al ,050 0,020 (0,011 0,089) 0, , Goyal et al ,054 0,007 (0,040 0,068) 36, Klukowska et al ,026 0,006 (0,014 0,038) 37,13 Podsumowanie 0,049 0,014 (0,023 0,076) 0, ,00-0,3-0,2-0,1 0,0 0,1 0,2 0,3 S ORP Ryc. 1. Wykres leśny dla wpływu szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych (ORP) w odniesieniu do dźwiękowych (S) na wartość wskaźnika RMNPI w całej jamie ustnej Fig. 1. Forest plot for impact of oscillation/rotation/pulsation (ORP) versus sonic (S) toothbrushes on RMPI score in whole mouth

5 436 T. Konopka et al. Badanie D Bł. std. (PU d. PU g.) p Udział % N1 N2 Strate et al ,237 0,110 (0,021 0,453) 0,0312 2, Sharma et al ,090 0,040 (0,012 0,168) 0, , Klukowska et al ,076 0,015 (0,047 0,105) 80,77 Podsumowanie 0,082 0,017 (0,049 0,116) 100,00-0,4-0,2 0,0 0,2 0,4 S ORP Ryc. 2. Wykres leśny dla wpływu szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych (ORP) w odniesieniu do dźwiękowych (S) na wartość wskaźnika RMNPI na powierzchniach międzystycznych Fig. 2. Forest plot for impact of oscillation/rotation/pulsation (ORP) versus sonic (S) toothbrushes on RMPI score in approximal surfaces oraz 19,3% [16]. Stwierdzono jednocześnie istotną niejednorodność badań włączonych do metaanalizy (wartość testu Q 15,7; p = 0,001; I 2 = 80,9%). Nieistotność testu Eggera (p = 0,11) może sugerować brak występowania błędu publikacji. Oceniano także w 3 badaniach [12, 13, 16] wpływ obu rodzajów szczoteczek na redukcję wskaźnika RMNPI tylko na powierzchniach międzystycznych (ryc. 2). Również potwierdzono jeszcze większą jego redukcję po użyciu szczoteczek ORP (D = 0,082 ± 0,017, p = ) i wszystkie uwzględnione badania potwierdzały przewagę szczoteczek ORP nad S. Różnica redukcji procentowych wskaźnika RMNPI na powierzchniach międzystycznych na korzyść szczoteczek ORP wynosiła odpowiednio 8,1% [12], 23,7% [13] oraz 24,4% [16]. Nie wykazano niejednorodności wyników tych 3 badań (wartość testu Q 2,7; p = 0,33; I 2 = 7,85%), test Eggera również nie był istotny (p = 0,24). Znaleziono tylko 2 spełniające kryteria włączenia badania, w których oceniano wpływ obu rodzajów szczoteczek elektrycznych na rozległość stanu zapalnego dziąseł wyrażoną wskaźnikiem GBI [15, 16]. Mimo tylko 2 takich badań z całkowicie odmiennymi wynikami poddano je metaanalizie, która nie pokazała istotnej różnicy któregoś z ocenianych sposobów szczotkowania w zmniejszaniu rozległości zapalenia dziąseł (ryc. 3, D = 2,532 ± 1,728, p = 0,14). Badania te są niejednorodne (test Q 4,1; p = 0,044; I 2 = 67,1%). Analizie poddano także 4 badania [11, 14 16], w których porównywano wpływ obu szczoteczek na redukcję intensywności zapalenia dziąseł wyrażoną zmodyfikowanym wskaźnikiem dziąsłowym według Loebene (ryc. 4). Dla szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych stwierdzono bardziej znaczący wpływ na zmniejszanie tak zdefiniowanej intensywności gingivitis (D = 0,7 ± 0,03; p = 0,017). Wpływ taki zaobserwowali Goyal et al. [14] redukcja większa o 8,2% oraz Klukowska et al. [16] różnica aż o 32,3% na korzyść OSC w odniesieniu do S, w pozostałych dwóch obserwacjach [11, 15] tego nie zauważono. Badania włączone to tej części metaanalizy były niejednorodne (test Q 92,2; p = 0,003; I 2 = 96,7%), prawdopodobnie jednak nieobciążone błędem publikacyjnym (test Eggera = 0,77). Omówienie Metaanaliza własna jest w dostępnym piśmiennictwie drugą na temat porównania skuteczności klinicznej szczoteczek elektrycznych. I chociaż w pierwszej przeprowadzonej przez Deacona et al. [17] porównywano między innymi szczo-

6 Skuteczność szczoteczek elektrycznych 437 Badanie D Bł. std. (PU d. PU g.) p Udział % N1 N2 Dadlani et al ,100 2,100 (-4,016 4,216) 0, , Klukowska et al ,760 0,030 (3,701 3,819) 66,46 Podsumowanie 2,532 1,728 (-0,855 5,919) 0, , S ORP Ryc. 3. Wykres leśny dla wpływu szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych (ORP) w odniesieniu do dźwiękowych (S) na wartość wskaźnika GBI Fig. 3. Forest plot for impact of oscillation/rotation/pulsation (ORP) versus sonic (S) toothbrushes on Gingival Bleeding Index (GBI) Badanie D Bł. std. (PU d. PU g.) p Udział % N1 N2 Putt et al ,016 0,022 (-0,027 0,059) 0, , Goyal et al ,150 0,017 (0,117 0,183) 24, Dadlani et al ,010 0,011 (-0,012 0,032) 0, , Klukowska et al ,102 0,001 (0,100 0,104) 26,63 Podsumowanie 0,070 0,030 (0,012 0,128) 0, ,00-0,20-0,10 0,00 0,10 0,20-0,15-0,05 0,05 0,15 S ORP Ryc. 4. Wykres leśny dla wpływu szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych (ORP) w odniesieniu do dźwiękowych (S) na wartość wskaźnika MGI Fig. 4. Forest plot for impact of oscillation/rotation/pulsation (ORP) versus sonic (S) toothbrushes on Modified Gingival Index (MGI)

7 438 T. Konopka et al. teczki bok do boku z oscylacyjno-rotacyjnymi (wliczając tu starsze modele sprzed 1998 r. i obecne ORP) to wyniki są w dużym stopniu zbieżne. W metaanalize Deacona et al. oceniano wpływ szczotkowania na wartość wskaźnika TMQHPI i po uwzględnieniu 5 prac z lat wykazano istotnie większą redukcję (p = 0,033) tego parametru po zastosowaniu szczoteczek 2D. W analizie własnej wybrano bardziej dokładny wskaźnik higieny, jakim jest RMNPI, dla którego wykazano istotnie większą redukcję po 4 12-tygodniowym stosowaniu szczoteczek ORP. Zakres różnicy w redukcji płytki na korzyść ORP w badaniach uwzględnionych w metaanalize własnej wynosił 8 33%, co odpowiada zakresowi redukcji wskaźnika RMNPI w całej jamie ustnej w przeglądowej pracy Grendera et al. [18]. W dostępnym piśmiennictwie znaleziono tylko jedno badanie [19] pokazujące w obserwacji dwutygodniowej istotnie większą redukcję wskaźnika TMQHPI po szczotkowaniu S w odniesieniu do ORP. Różnica ta mogła wynikać z nieco odmiennego schematu naprzemianległej randomizacji zastosowanej w badaniu Schaekena et al. [19]. W metaanalizie własnej oceniano wpływ obu rodzajów szczoteczek elektrycznych na usuwanie płytki nazębnej w przestrzeniach międzyzębowych. Wiadomo, że dla właściwego usunięcia płytki z tych zachyłków jest konieczne uzupełnienie szczotkowania ręcznego nitkowaniem. Stanowi to ciągle spory problem i przynajmniej u zdecydowanej większości dorosłych Polaków jest to pomijane. Dlatego szczoteczki elektryczne, a już w szczególności dźwiękowe i ultradźwiękowe miały być swoistym substytutem dla nitkowania i w sposób bezkontaktowy usuwać płytkę z tych powierzchni głównego ryzyka dla rozwoju próchnicy i periodontopatii. Analiza 3 badań uwzględniających wskaźnik RMNPI na powierzchniach międzyzębowych pokazuje jednak, że bardziej skuteczne w tym względzie są szczoteczki oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjne niż soniczne, a dodatkowo tylko niespełna 8% całkowitej wariancji w tych badaniach jest spowodowane niejednorodnością. Zakres różnicy wskaźnika RMNPI na korzyść ORP w 3 uwzględnionych przez autorów badaniach wahał się od 8 do 24%. W przeglądzie 4 badań, w których użyto tego wskaźnika do oceny skuteczności szczotkowania ORP i S zakres większej redukcji płytki na powierzchniach międzyzębowych po kontakcie z włosiem szczoteczki wahał się od 13 do 35% i był większy od strony językowej [18]. Obserwacje te wskazują na przewagę szczoteczek ORP nad dźwiękowymi w usuwaniu płytki bakteryjnej na strategicznych z punktu widzenia profilaktyki stomatologicznej powierzchniach zębowych. Deacon et al. [17] po połączeniu 4 badań z lat wykazali, że po użyciu szczoteczek ORP w okresie krótszym niż 3 miesiące stwierdzono istotnie większe (p = 0,027) zmniejszenie wartości wskaźnika GI według Löe i Silnessa. Metaanaliza własna uzupełnia to doniesienie o analogiczny wpływ szczoteczek ORP na bardziej dokładny wskaźnik intensywności stanu zapalnego dziąseł, jakim jest zmodyfikowany wskaźnik dziąsłowy według Lobene. W obu metaanalizach (tylko jedno badanie było wspólne) 2 obserwacje świadczyły na korzyść ORP, 2 pozostałe nie wykazywały różnicy między szczoteczkami ORP i sonicznymi w zmniejszaniu intensywności stanu zapalnego i w obu stwierdzono dużą heterogenię agregowanych badań (I 2 odpowiednio 89% i ponad 96% w ocenie własnej). W metaanalizie własnej nie pokazano większych różnic w zmniejszaniu rozległości gingivitis między ocenianymi sposobami szczotkowania. Wynik ten należy jednak traktować z ostrożnością, ponieważ połączono tylko 2 i to skrajnie różniące się wynikami obserwacje Dadlani et al. [15] oraz Klukowskiej et al. [16]. Tak więc przewaga szczoteczek ORP nad dźwiękowymi w zmniejszaniu stanu zapalnego dziąseł nie jest tak jednoznaczna jak w redukcji płytki naddziąsłowej. Potrzebne są w tym względzie dłuższe obserwacje. Jest to o tyle ważne, że konieczne jest ostateczne usankcjonowanie roli antyseptyków w leczeniu zapaleń dziąseł i pokazanie, czy sama mechaniczna kontrola płytki zapewniana w większym stopniu przez szczoteczki elektryczne, a spośród nich w największym stopniu przez oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjne, jest w stanie w krótkim czasie całkowicie wtórnie leczyć gingivitis. Problem bezpieczeństwa stosowania szczoteczek elektrycznych w odniesieniu do dziąseł (działanie recesjogenne) i substancji twardych zęba (ubytki pochodzenia niepróchnicowego i zwiększona wrażliwość zębiny) nie był tematem metaanalizy, ale dopełnia wiedzę kliniczną na temat ich użytkowania. W badaniach uwzględnionych w metaanalizie własnej nie podano informacji na temat działań niepożądanych szczoteczek ORP i S na tkanki miękkie i twarde w jamie ustnej. Nie wykazywano zwiększenia nadwrażliwości zębiny po stosowaniu szczoteczek ORP i S [cyt. wg 17]. Na podstawie metaanalizy 35 prac pokazano, że szczoteczki ORP nie działały bardziej recesjogennie niż szczoteczki ręczne [20]. Współczesny stan wiedzy pozwala stwierdzić, że nie ma dowodów, aby właściwie stosowane szczoteczki oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjne były bardziej szkodliwie niż szczoteczki ręczne. Dodatkowo w szczoteczkach elektrycznych wyposażonych w odpowiedni zestaw sensoryczny (np. SmartGuide) możliwość działań jatrogennych przez pacjenta względem tkanek ja-

8 Skuteczność szczoteczek elektrycznych 439 my ustnej jest jeszcze bardziej zminimalizowana. Po zastosowaniu szczoteczki elektrycznej większa jest intensywność bakteremii niż po szczotkowaniu ręcznym. Lucas et al. [21] u dzieci i młodzieży w znieczuleniu ogólnym 30 s po szczotkowaniu Sonicare wykazali istotny wzrost bakteremii tlenowej (w szczególności Streptococcus sorbinus, Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus warnerii), czego nie odnotowano po szczotkowaniu ręcznym. Dodatkowo im większe wartości wskaźników płytki i intensywności zapalenia dziąseł, tym częstsza bakteremia związana ze szczotkowaniem. Wykazano, że spośród parametrów periodontologicznych najsilniejszy związek z wystąpieniem i czasem trwania bakteremii po szczotkowaniu mają: wartość PI wskaźnika Silnessa i Löe > 2, wartość wskaźnika kamienia Greene a i Vermilliona > 2 i wartość GBI > 50% [cyt. wg 22]. Zaletami metaanalizy własnej jest możliwość oceny klinicznej skuteczności szczoteczek elektrycznych w grupie ponad 700 osób dorosłych. Oceniano działanie tylko szczoteczek 3D oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych. Wyniki nie zależały od przyjętego schematu randomizacji równoległy [14, 16], naprzemianległy [12, 13, 15]. Wybrano czułe metody oceny obecności płytki nazębnej na wszystkich powierzchniach zębowych i na powierzchniach międzyzębowych (RMNPI) oraz intensywności zapalenia dziąseł (MGI). Pierwszy raz pokazano w takim opracowaniu wpływ szczotkowania na rozległość zapalenia dziąseł (GBI). Użyty trzykrotnie test Eggera za każdym razem nie wskazywał na obecność obciążenia publikacyjnego, co podnosi wartość tego opracowania. Podstawową wadą przeprowadzonej metaanalizy jest brak obserwacji klinicznych dłuższych niż 3 miesiące i spełniających jednocześnie kryteria włączenia. Dlatego między innymi nie można odnieść wyników badań do występowania i przyrostu próchnicy lub innych wskaźników periodontologicznych. W podziale na grupy uwzględniano jedynie sposób działania używanej szczoteczki elektrycznej z pominięciem wielu zmiennych zakłócających np. kąt przyłożenia szczoteczki, grubość i ułożenie włosia, wielkość główki, wpływ pasty do zębów. Cztery z połączonych badań pochodziły z jednego ośrodka kanadyjskiego. Literalne przenoszenie wyników badań ze społeczności o zupełnie odmiennym behawiorze zdrowotnym na np. dorosłych Polaków nie jest możliwe. Pewnym ograniczeniem jest także zróżnicowany poziom higieny oraz intensywności i rozległości zapalenia dziąseł w badaniu wyjściowym. Konieczna jest ekonomiczna ocena skuteczności stosowania szczoteczek elektrycznych, a w szczególności oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych. Najprostsza analiza kosztów i skuteczności powinna pokazać różnicę kosztu zakupu wybranej szczoteczki elektrycznej i ręcznej do wybranego efektu zdrowotnego, np. ograniczenia powstania nowych ubytków próchnicowych, całkowitego wyleczenia zapalenia dziąseł w konsekwencji tylko mechanicznej kontroli płytki. Do tego są potrzebne dobrze zaprojektowane metodologiczne ponadtrzymiesięczne badania kliniczne oraz metaanalizy z możliwie dokładnymi kryteriami włączenia. Piśmiennictwo [1] Temmerman A., Morcelis K., Dakeyser C., Decklerck D., Quirynen M.: Electric toothbrushes. Rev. Belge Med. Dent. 2010,, [2] Isaacs R.L., Beiswanger B.B., Rosenfield S.T., Crawford J.L., Mau M.S., Eckert G.J., Warren P.R.: A crossover clinical investigation of the safety and efficacy of a new oscillating/rotating electric toothbrush and a high frequency electric toothbrush. Am. J. Dent. 1998, 11, [3] Walters P.A., Cugini M., Biesbrock A.R., Warren P.R.: A novel oscillating-rotating power toothbrush with SmartGuide: designed for enhanced performance and compliance. J. Contemp. Dent. Pract. 2007, 8, 1 9. [4] McInnes C., Pace J.W.: Designing the next generation of a sonic toothbrush. Am. J. Dent. 2002, 15, 4B 6B. [5] Turesky S., Gilmore N.D., Glickman I.: Reduced plaque formation by the chloromethyl analogue of victamine C. J. Periodontol. 1970, 41, [6] Rustogi K.N., Curtis J.P., Volpe A.R., Kemp J.H., McCool J.J., Korn L.R.: Refinement of the Modified Navy Plaque Index to increase plaque scoring efficiency in gumline and interproximal tooth areas. J. Clin. Dent. 1992, 3 (Suppl. C), C9:12. [7] Loebene R.R., Weatherford T., Ross N.M., Lamm R.A., Menaker L.: A modified gingival index for use in clinical trials. Clin. Prevent. Dent. 1986, 8, 3 6. [8] Forrest J.L., Miller S.A.: Manual versus powered toothbrushes: a summary of the Cochrane Oral Health Group s Systemic Review. Part II. J. Dent. Hyg. 2004, 78, [9] Robinson P.G., Deacon S.A., Deery C., Heanue M., Walmsley A.D., Worthington H.V., Glenny A.-M., Shaw W.C.: Manual versus powered toothbrushing for oral health. Cochrane Detabase Syst. Rev. 2005, 18, CD [10] Vibhute A., Vandana K.L.: The effectiveness of manual versus powered toothbrushes for plaque removal and gingival health: a meta-analysis. J. Indian Soc. Periodontol. 2012, 16,

9 440 T. Konopka et al. [11] Putt M.S., Mileman J.L., Davidson K.R., Kleber C.J., Cugini M.A: A split-mouth comparison of a three-dimensional-action electric toothbrush and a high-frequency electric toothbrushing for reducing plaque and gingivitis. J. Int. Academy Periodontol. 2001, 3, [12] Sharma N.C., Goyal C.R., Quaqish M.A., Cugini M.A., Thompson M.C., Warren P.R.: Single-use plaque removal efficacy of three power toothbrushes. J. Dent. 2005, 33, Suppl. 1, [13] Strate J., Cugini M.A., Warren P.R., Quaqish M.A., Galustians H.J., Sharma N.C.: A comparison of the plaque removal efficacy of two power toothbrushes: Oral-B Professional Care Species versus Sonicare Elite. Internat. Dent J. 2005, 55, [14] Goyal C.R., Quaqish M.A., He T., Grender J., Walters P., Biesbrock A.: A randomized 12-week study to compare the gingivitis and plaque reduction benefits of a rotation oscillation power toothbrush and a sonic power toothbrush. J. Clin. Dent. 2009, 20, [15] Dadlani H., Triveni M.G., Mehta D.S.: Efficacy of an electrically active sonic toothbrush and an oscillating/rotating powered toothbrush in the reduction of plaque and gingivitis. A comparative clinical trial. J. Int. Clin. Dent. Res. Organ 2010, 2, [16] Klukowska M., Grender J.M., Goyal C.R., Mandl C., Biesbrock A.: 12-weak clinical evaluation of a rotation/ /oscillation power toothbrush versus a new sonic power toothbrush in reducing gingivitis and plaque. Am. J. Dent. 2012, 25, [17] Deacon S.A., Glenny A.M., Deery C., Robinson P.G., Heanue M., Walmsley A.D., Shaw W.C.: Different powered toothbrushes for plaque control and gingival health (review). The Cochrane Library 2011, 6, [18] Grender J., Williams K., Walters P., Klukowska M., Reick H.: Plaque removal efficacy of oscillating-rotating power toothbrushes: review of six comparative clinical trials. Am. J. Dent. 2013, 26, [19] Schaeken M.J.M., Sturm D., Master A., Jenkins W., Schmitt P.: A randomized, single-use study to compare plaque removal ability of Sonicare FlexCare and Oral-B Triumph Professional Care Compend Contin Dent. Educ. 2007, 18, [20] Vann der Weijden F.A., Cambell S.L., Dörfer C.E., Gonzáles-Cabezas C., Slot D.E.: The safety of oscillating-rotating powered toothbrushes. J. Periodontol. 2011, 82, [21] Lucas V.S., Gafan G., Dewhurst S., Roberts G.J.: Prevalence, intensity and nature of bacteraemia after toothbrushing. J. Dent. 2008, 36, [22] Tomás I., Diz P., Tobias A., Scully C., Donos N.: Periodontal health status and bacteraemia from daily oral activities: systemic review/meta-analysis. J. Clin. Periodontol. 2012, 39, Adres do korespondencji: Tomasz Konopka Katedra i Zakład Periodontologii UMW ul. Krakowska Wrocław tel.: tomasz.konopka@umed.wroc.pl Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: