Monitorowanie zakażeń szpitalnych

Transkrypt

1 Sierocka bl Hig A, Epidemiol Cianciara 2010, M. Monitorowanie 91(2): zakażeń szpitalnych 323 Monitorowanie zakażeń szpitalnych Monitoring of nosocomial infections Aleksandra Sierocka 1/, Maria Cianciara 2/ 1/ Katedra Polityki Ochrony Zdrowia, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 2/ Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi Wprowadzenie. Zakażenia szpitalne stały się jedną z głównych przyczyn współczesnych chorób zakaźnych i dotyczą wszystkich szpitali na całym świecie. Dążenie do zmniejszenia ryzyka ich występowania, powinno należeć zatem do podstawowego jak również jednego z głównych obowiązków zarówno kierownictwa, jak i całego personelu zatrudnionego w każdej jednostce ochrony zdrowia. Cel. Prezentacja danych o zakażeniach szpitalnych i ich czynnikach etiologicznych występujących w szpitalu akademickim w Łodzi. Materiał i metody. Analiza raportów opracowanych przez pielęgniarkę epidemiologiczną w latach Wyniki. Oddziałami największego ryzyka wystąpienia zakażeń są oddziały intensywnej opieki medycznej oraz te, których działanie ściśle związane jest z koniecznością wykonywania inwazyjnej diagnostyki medycznej. Do najczęściej izolowanych alertpatogenów należą: metycylino-oporne szczepy Staphylococcus aureus (MRSA) (35,3%), udomonas aeruginosa (11,5%), netobacter baumani (8,6%), Klebsiella pneumoniae ESBL+ (5,8%) oraz szczepy herichia coli (5%). Wnioski. Częstość występowania zakażeń pozostaje w ścisłym związku z rodzajem wykonywanych u pacjentów zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych. W sytuacji, w której wskaźnik występowania infekcji jest niższy niż 5-10%, można przypuszczać, że nie świadczy on, niestety, o wysokim poziomie sanitarno-epidemiologicznym badanej jednostki, ale jedynie o niewielkim zainteresowaniu tematem czy braku należytej uwagi poświęcanej temu zagadnieniu. Introduction. Nosocomial infections have become one of the main reasons of contemporary infectious diseases concerning hospitals worldwide. Decreasing the risk of their appearance should be the main duty of the health care personnel. Aim. Presentation of information about hospital infections and their etiologic factors occurring in a University hospital in Lodz. Material & methods. The analysis of reports issued by the epidemiological nurse between Results. The analysis of the data presented above indicates that the wards with the highest infection risk are intensive care wards and those performing invasive medical diagnostics. The most frequently isolated alert pathogens include meticilin resistant strain of Staphylococcus aureus (MRSA) (35.3%), udomonas aeruginosa (11.5%), netobacter baumani (8.6%), Klebsiella pneumoniae ESBL+ (5.8%) and strains of herichia coli (5%). Conclusions. The frequency of infections occurrence is closely related to the kind of performed diagnostic and therapeutic treatments. The situation when frequency of such infections occurrence is lower than 5-10% is a rather probable indication that the sanitary-epidemiological level of the examined hospital is not high and that the hospital interest in this issue is inadequate. Key words: hospital infections, surveillance Słowa kluczowe: zakażenia szpitalne, nadzór bl Hig Epidemiol 2010, 91(2): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence Mgr Aleksandra Sierocka ul. K. Napierskiego 3/52, Łódź, tel adreslewska@wp.pl Wstęp Zakażenia szpitalne należą obecnie do jednego z głównych powodów współczesnych chorób zakaźnych i dotyczą wszystkich szpitali na całym świecie. Definiuje się je jako zakażenie, które nie występowało ani nie znajdowało się w okresie wylęgania, gdy chory był przyjmowany do szpitala, a jego nabycie nastąpiło podczas jego pobytu w szpitalu. Dlatego też może ujawnić się zarówno w trakcie hospitalizacji, jak i po wypisaniu chorego do domu lub po przeniesieniu go do innego zakładu opieki zdrowotnej. O zakażeniu możemy mówić zatem jedynie w sytuacji, w której spełnione zostały następujące warunki [1,2]: chory poddany hospitalizacji w momencie przyjęcia do szpitala nie był w okresie wylęgania choroby zakaźnej, w chwili przyjęcia u pacjenta nie występowały żadne objawy zakażenia, zakażenie ujawniło się nie wcześniej niż po 48 godzinach od momentu przyjęcia do szpitala. Jednocześnie w przypadku drobnoustrojów o długim lub bardzo długim okresie wylęgania (np.

2 324 bl Hig Epidemiol 2010, 91(2): Legionella, wirusy B i C zapalenia wątroby, HIV), rozwój chorób przez nie wywołanych przekracza umowne 48 godzin i może trwać nawet do dwóch tygodni (postać płucna legionellozy), sześciu miesięcy (WZW typu B) lub wiele lat (AIDS). Schemat procesu szerzenia się drobnoustrojów w zakażeniach szpitalnych przedstawia rycina 1. Źródło Pacjent (własna flora bakteryjna) Personel Odwiedzający Sprzęt medyczny Środowisko szpitalne Drogi przenoszenia kontaktowa powietrzno-kropelkowa pokarmowa Ryc. 1. ces epidemiczny w zakażeniach Fig. 1. Epidemic process in infections Osobnik wrażliwy pacjent pracownik Do osób najbardziej narażonych na ryzyko wystąpienia zakażenia szpitalnego należą głównie: chorzy hospitalizowani w oddziałach intensywnej opieki medycznej, poddani procedurom diagnostycznym i terapeutycznym górnych dróg oddechowych, osoby z centralnym wkłuciem do naczyń krwionośnych, dializowane i z cewnikami dróg moczowych, pacjenci ze skrajnych grup wiekowych (powyżej 65 roku życia, poniżej 1 roku życia), pacjenci obciążeni przewlekłymi schorzeniami (np. cukrzycą, niewydolnością układu krążenia lub układu oddechowego), chorzy z poważnymi zaburzeniami odporności (naturalnymi lub jatrogennymi np. leczeni immunosupresyjnie lub przeciwnowotworowo, z chorobą nowotworową) oraz po urazach wielonarządowych lub rozległych oparzeniach [1,3]. Zakażenia szpitalne dotyczą jednak nie tylko chorych, ale również osób, które mają stałe, okresowe, bądź sporadyczne kontakty ze środowiskiem szpitalnym, tj. personelu, odwiedzających, brygad remontowych, dostawców, itp. [4,5,6]. Najważniejszym elementem w procesie prawidłowej kontroli zakażeń szpitalnych jest przede wszystkim właściwy system ich rejestracji. Obecnie wyróżnić możemy dwa główne systemy: 1. bierny wprowadzony w 1997 r. i polegający na okresowym (co miesiąc lub co kwartał) zbieraniu informacji o zakażeniach na podstawie raportów lub kart rejestracji wypełnianych przez lekarzy prowadzących chorych (typowe badanie retrospektywne) [7]. Wadą tej metody jest czułość, która wynosi wg International Federation of Infection Control zaledwie 14-34% [8,9,10]. 2. czynny wprowadzony w 2001 r., oparty na codziennym wykrywaniu, kwalifikacji i rejestracji zakażeń przez pielęgniarkę epidemiologiczną oraz okresowej analizie zebranych danych przez Zespół Kontroli Zakażeń. Zakłada wprowadzenie tzw. złotego standardu epidemiologicznego Emmersona, polegającego na wszechstronnym nadzorze przez doświadczony i wyszkolony personel zespołów kontroli zakażeń [11]. Czułość tej metody sięga 95% [12]. Cel pracy Prezentacja danych o zakażeniach szpitalnych i ich czynnikach etiologicznych występujących w szpitalu akademickim w Łodzi. Materiał i metody Zgromadzone i przedstawione w pracy dane o zakażeniach oraz ich czynnikach etiologicznych występujących w wybranym szpitalu akademickim w Łodzi obejmują lata Pochodzą z raportów opracowanych przez pielęgniarkę epidemiologiczną i przygotowanych w oparciu o tzw. indywidualne karty rejestracji zakażenia zakładowego lub drobnoustroju alarmowego. Wyniki Najważniejsze wskaźniki szpitalne w latach przedstawione zostały w tabeli I. Na ich podstawie określić można nie tylko ogólne tendencje i wskazać główne zmiany zachodzące w czasie w poszczególnych oddziałach, ale również dokonać analizy porównawczej pomiędzy różnymi typami oddziałów. Podane wskaźniki określają zarówno liczbę osób leczonych czy osobodni, jak również tak ważne parametry jak średni czas pobytu pacjenta na oddziale oraz wskaźnik śmiertelności (najwyższy dla OIT ponad 70%). Badaniem objęte zostały wszystkie oddziały szpitalne, w których odnotowano w sumie 98 infekcji w 2004 r., w 2005 r. ich liczba wyniosła 138, w 2006 r. 137, a w 2007 r. 48 przypadków. Częstość zakażeń szpitalnych w poszczególnych klinikach przedstawiono w tabeli II. Analiza przedstawionych powyżej danych wskazuje, iż oddziałami największego ryzyka wystąpienia zakażeń są oddziały intensywnej opieki medycznej (2004 r. 3%; 2005 r. 10,4%; 2006 r. 9,4%, 2007 r. 1,4%) oraz te, których działanie ściśle związane jest z koniecznością wykonywania inwazyjnej diagnostyki medycznej (biopsji, endoskopii, zabiegów operacyjnych, długotrwałej terapii dożylnej) tj. oddział neurochirurgii (rok ,5%; ,8%; ,9%, ,4%) czy chirurgii ogólnej (rok ,2%; %; ,5%, ,9%). Istnieją jednak i takie kliniki, w których nastąpił spadek liczby zakażeń. Dotyczy to przede wszystkim chirurgii czaszkowo-szczękowo-twarzowej. Najniższy współczynnik zachorowalności (0) stwierdzono w oddziałach: okulistyki, chirurgii plastycznej i otolaryngologii oraz gastroenterologii i diabetologii (tab. II).

3 Sierocka A, Cianciara M. Monitorowanie zakażeń szpitalnych 325 Tabela I. Wskaźniki szpitalne w latach Table I. Hospital indices between Wskaźnik średniego dziennego wykorzystania łóżka (%) Wskaźnik średniego pobytu pacjenta Liczba Wskaźnik śmiertelności (%) Oddział łóżek Anestezjologii i Intensywnej Terapii 8 90,7 92,4 92,0 94,4 9,6 8,5 9,3 9,6 71,9 76,1 71,4 73,7 Neurochirurgii 40 70,0 84,2 88,9 90,5 6,0 5,9 5,5 4,7 4,4 3,7 3,2 3,8 Chirurgii Ogólnej 59 57,3 65,3 61,5 58,5 5,5 4,9 5,0 4,8 2,8 2,6 2,6 2,4 Pulmonologii i Alergologii 33 41,4 56,9 60,3 88,2 3,5 4,0 3,5 2,9 1,8 2,6 2,7 1,9 Otolaryngologii 65 46,3 39,6 43,5 49,5 5,0 5,0 5,0 5,4 0,0 0,1 0,1 0,1 Chirurgii Szczękowo-Twarzowej 30 59,3 47,5 40,9 44,4 4,0 3,6 3,0 3,5 0,1 0,0 0,0 0,1 Nefrologii 27 85,7 83,5 90,7 85,0 9,2 7,8 7,5 6,3 4,2 2,2 3,2 2,1 Neurologii 61 72,7 67,2 55,7 94,8 8,4 8,3 7,9 8,3 1,8 2,4 1,3 1,9 Okulistyki 55 65,0 54,3 45,4 52,7 4,2 3,4 2,9 4,1 0,0 0,0 0,0 0,0 Chirurgii Plastycznej 30 27,4 27,3 22,9 21,5 4,1 3,7 3,1 2,7 0,0 0,0 0,0 0,0 Diabetologii 24 72,7 90,2 88,3 80,5 9,1 9,7 9,3 8,1 1,2 2,1 1,5 1,9 Gastroenterologii 21 83,4 93,3 95,0 93,3 3,5 3,3 3,1 3,1 2,6 2,5 2,2 1,4 Tabela II. Częstość zakażeń szpitalnych w poszczególnych klinikach Table II. Frequency of hospital infections in individual clinics Oddział Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wskaźniki częstości infekcji zakładowych (%) ,0 10,4 9,4 1,4 Oddział Kliniczny Neurochirurgii 2,5 1,8 1,9 0,4 Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej 1,2 1,0 1,5 0,9 Oddział Kliniczny Pulmonologii 0,3 0,4 0,6 0 i Alergologii Oddział Kliniczny Otiatrii, Laryngologii 0,04 0,9 0 0,3 i Onkologii Laryngologicznej Oddział Kliniczny Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej 0,4 0,6 0,2 0,2 Oddział Kliniczny Nefrologii 0,4 0,2 0,4 0,2 Oddział Kliniczny Neurologii 0,5 0,3 0,3 0,07 Oddział Kliniczny Okulistyki 0 0, Oddział Kliniczny Chirurgii Plastycznej 0 0,1 0 0 Oddział Kliniczny Diabetologii Oddział Kliniczny Gastroenterologii Przeprowadzona identyfikacja czynników etiologicznych zakażeń szpitalnych umożliwiła wskazanie tych drobnoustrojów, które dominują w jednostce, a tym samym stanowią zagrożenie nie tylko dla pacjenta, ale dla całego środowiska szpitalnego (np. wzrost lekooporności, szerzenie się zakażeń epidemicznych). Do najczęściej izolowanych alertpatogenów należą: metycylino-oporne szczepy Staphylococcus aureus (MRSA) (35,3%), udomonas aeruginosa (11,5%), netobacter baumani (8,6%), Klebsiella pneumoniae ESBL+ (5,8%) oraz szczepy herichia coli (5%). Szczególną uwagę zwraca znaczny odsetek MRSA, które stanowiły ponad 30% wszystkich wyhodowanych bakterii, a których liczba nie zmalała mimo podjętych w szpitalu działań zapobiegawczych. Porównanie liczby drobnoustrojów wyhodowanych z poszczególnych klinik w latach pozwoliło odpowiedzieć na pytanie (ryc. 2): czy dany patogen charakteryzuje się tendencją rosnącą czy jest z oddziału eliminowany? Umożliwiło wskazanie tych czynników, na które powinno zwrócić się szczególną uwagę, np. wzrost odsetka udomonas aeruginosa oraz MRSA w oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii w 2006 r. wymógł konieczność wzmożonego nadzoru i kontroli nad sposobem dezynfekcji sprzętu medycznego (charakterystycznego dla OIT pod względem wilgotności) oraz nad przestrzeganiem głównych zasad higieny. Widoczna jedynie w oddziale neurologii duża zmienność zgłoszonych drobnoustrojów może sugerować, iż nie wszystkie zakażenia zostały zarejestrowane. Fakt ten nie pozwala nam dokonać metodycznej oceny, tak kierunku zmian, jak i możliwości uchronienia się przed ewentualnymi zagrożeniami istniejącymi w klinice. Podobna sytuacja ma miejsce na oddziałach: chirurgii plastycznej, okulistyki, diabetologii i gastroenterologii, gdzie odnotowano 1 przypadek (MRSA) lub nie odnotowano żadnego czynnika etiologicznego zakażeń. Dyskusja Częstotliwość występowania zakażeń pozostaje w ścisłym związku z rodzajem wykonywanych u pacjentów zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych [4,13]. Według WHO liczba zakażeń szpitalnych (a raczej ich rozpoznawalność) powinna oscylować w granicach 5-10%. Przy czym średnią wartość określono na 8,7% z wahaniami od 11,8% w krajach Basenu Morza Śródziemnego, 10% w krajach azjatyckich, do 7,7% e Europie i 9% w krajach zachodniego Pacyfiku [2]. Jednocześnie najwyższa śmiertelność (ok.25%) związana jest ze szpitalnym pierwotnym zakażeniem krwi. W sytuacji, w której wskaźnik występowania ww. infekcji jest niższy, można przypuszczać, że nie świadczy on, niestety, o wysokim poziomie sanitarno-epidemiologicznym badanej jednostki, ale jedynie o niewielkim zainteresowaniu tematem [3] czy braku należytej uwagi poświęcanej temu zagadnieniu [14].

4 326 bl Hig Epidemiol 2010, 91(2): % Ser Ser inne 80% 60% E.co Kle Kle Str Can 40% Ent E.co E.co Kle 20% 0% netobacter spp. Ent Enterobacter spp. herichia coli ESBL(+) udomonas Aeruginosa Str Streptococcus spp. S.co Staphylococcus spp. Kle Klebsiella pneumoniae ESBL(+) E.co Enterococcus spp. Can Candida albicans teus mirabilis Staphylococcus aureus MRSA Ser Seratia marescens inne Inne (udomonas putida, Stenotropchomonas maltophia, Klebsiella oxytoca) Bez określonego gatunku czy rodzaju czynnika etiologicznego Ryc. 2. Czynniki etiologiczne zakażeń szpitalnych w poszczególnych oddziałach w latach Fig. 2. Etiologic factors of hospital infections on individual wards between Str Ent S.co Ent S.co Dodatkowo zjawiskiem budzącym niepokój jest znaczna śmiertelność z powodu infekcji szpitalnych. Według dostępnych danych w Stanach Zjednoczonych zakażenia wewnątrzszpitalne stanowią ósmą przyczynę zgonu. Pomiaru wskaźnika śmiertelności określa się liczbą zgonów na 100 pacjentów lub liczbą utraconych lat życia (YLL years of life lost), spowodowanych zakażeniem wewnątrzszpitalnym. Największą śmiertelność, sięgającą nawet 30%, powodują zakażenia krwiopochodne i zapalenia płuc. Niestety w niniejszej pracy, z powodu braku rzetelnych danych, nie udało się określić ww. wskaźnika. Doniesienia z innych jednostek, które wskazują oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii jako miejsce występowania największej liczby infekcji (13-14%), odpowiadają uzyskanym w pracy wynikom. Widoczny na przełomie lat ponad 3-krotny wzrost częstości zakażeń w OIT spowodowany był głównie zmianą sposobu rejestracji zakażeń szpitalnych, która polegała na znacznym usprawnieniu i udoskonaleniu systemu poprzez wprowadzenie opisanej wcześniej tzw. metody aktywnej (skojarzona analiza danych klinicznych i mikrobiologicznych, kontrole i nadzór pielęgniarki epidemiologicznej). Jej wdrożenie, razem z koniecznością hospitalizacji od 2006 r. pacjentów dializowanych otrzewnowo, spowodowało 2-krotny wzrost wartości współczynnika zachorowalności w oddziale nefrologii, jak również doprowadziło do znacznego, w porównaniu z rokiem 2004, wzrostu wykrywalności infekcji w oddziale pulmonologii i alergologii. W kwietniu 2005 r. na ½ etatu zatrudniona została również druga pielęgniarka epidemiologiczna. Fakt ten przyczynił się do zwiększenia wykrywalności i zgłaszalności zakażeń. Następnymi w kolejności oddziałami wymienianymi w publikacjach są: neurochirurgia 4,56%; chirurgia ogólna (~2%) i neurologia (1,4-2,5%) [3,15,16]. Odnotowany w pracy spadek liczby przypadków zakażeń na oddziale szczękowo-twarzowym spowodowany był głównie licznymi szkoleniami personelu, ze szczególnym zwróceniem uwagi na prawidłowe mycie i dezynfekcję rąk oraz na oddziale neurologii przeprowadzeniem remontu dostosowawczego do wymogów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r. Najniższy współczynnik zachorowalności (0) stwierdzony w oddziałach: okulistyki, chirurgii plastycznej i otolaryngologii wynika z faktu wykonywania

5 Sierocka A, Cianciara M. Monitorowanie zakażeń szpitalnych w większości ww. oddziałów tzw. zabiegów czystych i przyjmowania pacjentów już zdiagnozowanych (np. zabiegi planowe na okulistyce). Unika się w ten sposób dodatkowego ryzyka związanego z przeprowadzaniem badań, często także tych inwazyjnych oraz przyczynia się to do skrócenia czasu pobytu chorego w szpitalu. Jednocześnie brak rejestracji zakażeń pochodzących z oddziału diabetologii i gastroenterologii nie świadczy o pozytywnej sytuacji epidemiologicznej ww. klinik, ale wskazuje na pewne nieprawidłowości oraz niedostateczny nadzór nad nimi. To one są miejscem, w którym szkolenia personelu i kontrole powinny mieć charakter szczególnie intensywny, stając się polem do popisu dla Zespołu Kontroli Zakażeń. Dane procentowe pochodzące z piśmiennictwa, które dotyczą czynników izolowanych w przypadku rozpoznania zakażeń, nieco różnią się od tych, które uzyskaliśmy, choć również wskazują szczepy gronkowca złocistego jako jedne z najliczniejszych (25,4%). Do kolejnych pod względem częstości występowania należą: Staphylococcus epidermidis (27%), herichia coli (7%), Klebsiella pneumoniae (7,2%) oraz udomonas aeruginosa (5,9%) [3,8,16]. Podsumowanie Biorąc pod uwagę uzyskane wyniki oraz informacje zdobyte z innych źródeł z niepokojem musimy stwierdzić, że w Polsce jest to problem nadal niedoceniany. Fakt ten spowodowany jest nie tylko brakiem chęci czy możliwości, ale przede wszystkim brakiem rzetelnego, fachowego przygotowania wszystkich pracowników medycznych (każdego szczebla). Musimy pamiętać bowiem, że rola Zespołu Kontroli Zakażeń nie polega tylko na kontrolowaniu i wytykaniu błędów, ale koncentruje się głównie na współpracy w zwalczaniu zakażeń i tworzeniu procedur zapobiegawczych. Systematyczna edukacja, wymagająca niestety - zarówno czasu, jak i olbrzymiego samozaparcia, z pewnością pozwoli nam jednak osiągnąć odpowiednią wiedzę i przyczyni się do obniżenia ryzyka wystąpienia infekcji, będących jednym z elementów składowych funkcjonujących w permanentny sposób w metodzie czarnych punktów. 327 Podsumowując należy stwierdzić, że jednym z najważniejszych i jednocześnie pośrednich czynników ryzyka zakażenia jest schorzenie podstawowe, które stało się powodem przyjęcia pacjenta do szpitala. To ono bowiem zadecyduje na jakim oddziale chory będzie hospitalizowany, jakie będzie miał wykonane procedury i jak długo będzie leżał. Dodatkowym warunkiem jest również standard oddziału, na który pacjent zostanie przyjęty, a na który wpływ mają [1]: wykorzystywane w nim techniki aseptyczne, wiedza i świadomość personelu medycznego, troska o higienę i prawidłowa dezynfekcja rąk, przestrzeganie obowiązujących zasad, procedur i norm sanitarno-epidemiologicznych, stosowanie racjonalnej antybiotykoterapii, prawidłowa sterylizacja sprzętu medycznego oraz stosowanie sprzętu jednorazowego, właściwa utylizacja sprzętu i brudnego materiału jednorazowego, segregowanie i zbieranie brudnej bielizny szpitalnej. Przestrzeganie i stosowanie wszystkich obowiązujących zasad, norm i przepisów to zatem główna wytyczna przyczyniająca się do ograniczenia liczby zakażeń szpitalnych. Dodatkowym wyznacznikiem jest także właściwy system nadzoru nad zakażeniami, który powinien charakteryzować się [17]: prostotą umożliwiającą zmniejszenie kosztów i nakładów pracy, elastycznością przejawiającą się łatwością wprowadzania potrzebnych zmian, możliwością jego przyjęcia i zaanektowania w rzeczywistości oceniana na podstawie uczestnictwa w systemie i jakości danych, zwartością jednoznaczność stosowanych terminów i definicji, czułością umożliwiającą wykrywanie jak największej liczby przypadków, swoistością związaną z koniecznością sprecyzowania definicji i posiadania wyspecjalizowanej kadry medycznej. Piśmiennictwo / References 1. Fiedotow M, Denys A. Wybrane aspekty zakażeń szpitalnych. Pol Merk Lek 2006, XXI, 125, Łopaciuk U, Semczuk K, Dzierżanowska D. Mikrobiologia zakażeń szpitalnych. Zakażenia 2002, 1-2: Wójkowska-Mach J. Opisowa analiza zakażeń szpitalnych w Polsce. Praca doktorska. Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, Dzierżanowska D, Jeljaszewicz J. Zakażenia szpitalne. alfa medica Press, Bielsko-Biała Kożdoń S Staszkiewicz W, Hryniewicz W. Praktyczne zasady kontroli zakażeń szpitalnych zbiór rekomendacji i procedur dla polskich szpitali. Warszawa Grzybowski J. Zakażenia szpitalne w Polsce w latach 1997 i Zakażenia 2001, 1: Sala E. Monitorowanie czynne zakażeń szpitalnych w SP zespole ZOZ w Staszowie. Prz Epidemiol 2006, 60:

6 328 bl Hig Epidemiol 2010, 91(2): Lenar A. Zakażenia szpitalne: Mamy swoje odrębne zdanie rozmowa z dr hab.med. Małgorzatą Bulandą, prezesem zarządu Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych. Rynek Zdrowia 2007, 9: Glenister H, Taylor L, Cooke E. An evaluation of surveillance methods for detecting hospital inpatients. J Hosp Infect 1993, 23: Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych. System czynnej rejestracji zakażeń szpitalnych. Zakażenia 2002, 3-4: Jawień M, Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Heczko P. Wdrażanie systemu czynnej rejestracji zakażeń szpitalnych w polskich szpitalach. Prz Epidemiol 2004, 58: Sierocka A, Milewska A, Marczak M. Zarządzanie ryzykiem w systemie opieki zdrowotnej na przykładzie szpitala w województwie łódzkim. Sytuacja ekonomiczna, organizacyjna i kadrowa dużych organizacji gospodarczych w aglomeracji łódzkiej. Monografia Politechniki Łódzkiej, Łódź Damani Nizam N. Praktyczne metody kontroli zakażeń. Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych, Kraków Grzesiowski P. Aktualna sytuacja epidemiologiczna w polskich szpitalach. Podsumowanie raportów wg Wytycznych Głównego Inspektora Sanitarnego z maja 2004 w sprawie rejestracji i raportowania zakażeń szpitalnych. Warszawa, 27 czerwca 2005 r. 16. Cienciała A, Mądry R, Barucha P i wsp. Zakażenia szpitalne w oddziałach zabiegowych. Prz Epidemiol 2000, 54: Heczko P, Wójkowska-Mach J. Organizacja nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi w oddziałach zabiegowych. Epidemiologia zakażeń szpitalnych. [w:] Zakażenia szpitalne na oddziałach zabiegowych. Bulanda M (red). Oficyna Nauk Tekst, Kraków 2008: 14.