Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Gniezno, dnia (imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejsce zamieszkania) (telefon do kontaktu z wnioskodawcą) (PESEL) Dyrektor Nr (nazwa placówki) w Gnieźnie Zwracam się z uprzejmą prośbą o dofinansowanie zakupu podręczników dla syna/córki, ur. dnia w ucznia klasy w roku szkolnym 2014/2015 w kwocie zł. Proszę o zwrot ww. kwoty do wysokości załączonych rachunków i faktur: na podany numer konta Nazwa banku:., w kasie szkoły.* *niepotrzebne skreślić 1

2 Dodatkowe informacje: Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z osób (naleŝy uwzględnić małŝonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku Ŝycia, a takŝe dziecko, które ukończyło 25 rok Ŝycia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeŝeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna): Dochód na osobę w rodzinie: - ilość osób w rodzinie - łączny dochód rodziny - dochód netto* na 1 osobę w rodzinie zł 1), 2) i 3) słownie: *Dochód netto to przeciętny miesięczny dochód członka rodziny osiągnięty w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, tj. w 2012 r. (dochód z rozliczenia rocznego za rok 2012). 1) dochód nie moŝe przekroczyć: kwoty 539,00 zł netto na osobę w rodzinie dla uczniów klas II-III i VI szkoły podstawowej zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013 r., poz ze zmianami); kwoty 539,00 zł netto na osobę w rodzinie dla uczniów klas III szkoły ponadgimnazjalnej zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013 r., poz ze zmianami); 2) w przypadku przekroczenia kryterium dochodowego wyłącznie na podstawie art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 182, z 2012 r. poz i 1548 oraz z 2013 r. poz. 509) 3) niezaleŝnie od osiąganego dochodu dla uczniów szkoły podstawowej, gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej: zasadniczej szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącego, technikum, 2

3 posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256 poz z późn. zm.). Oświadczenia: Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, Ŝe podane dane są zgodne z prawdą i nie uzyskuję innych dochodów poza wymienionymi. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy na zakup podręczników do dnia wypłaty w/w dofinansowania. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Do wniosku załączam: dokumenty potwierdzające wysokość uzyskiwanego dochodu: * (czytelny podpis wnioskodawcy rodzica, opiekuna prawnego) 1. zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pienięŝnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego wypłacanego przez instytucje pomocy społecznej; W przypadku dołączenia zaświadczenia o otrzymywaniu zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego dokumentów wymienionych w pkt. od 2 do 3 nie załącza się. 2. zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych w 2012 roku; 3. w wyjątkowo uzasadnionych przypadkach, jeŝeli nie jest moŝliwe uzyskanie ww. dokumentów, moŝna przedłoŝyć oświadczenie o wysokości dochodów (w takiej sytuacji naleŝy wskazać przyczynę braku moŝliwości uzyskania zaświadczeń). dokumenty stanowiące podstawę do wypłaty ww. dofinansowania poza kryterium dochodowym: 4. kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydana przez publiczna poradnię psychologiczno pedagogiczną, w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia: a) słabowidzącym, 3

4 b) niesłyszącym, c) słabosłyszącym, d) z niepełnosprawnościa ruchową, w tym z afazją, e) z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, f) z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym, g) z niepełnosprawnościami sprzęŝonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyŝej, - posiadającym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r., Nr 256, poz ze zmianami), uczęszczających w roku szkolnym 2014/2015 do szkół dla dzieci i młodzieŝy: szkół podstawowych (z wyjątkiem klas I), gimnazjów, szkół ponadgimnazjalnych: zasadniczych szkół zawodowych, liceów ogólnokształcących, techników, techników uzupełniających lub szkół specjalnych przysposabiających do pracy dla uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz dla uczniów z niepełnosprawnościami sprzęŝonymi. 5. inne (podać jakie w przypadku ubiegania się o dofinansowanie poza kryterium dochodowym 5%) pozostałe dokumenty: 6. pozostałe oświadczenia: 7. dowody potwierdzające zakup podręczników: w załączeniu imienne oryginały rachunków, paragonów, faktur. Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłoŝeniu dowodu zakupu. * właściwe podkreślić. 4

5 Decyzja dyrektora szkoły a) na podstawie kryterium dochodowego b) 5% poza kryterium (naleŝy wypełnić tylko jeŝeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód na osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe, tj. 539 zł netto naleŝy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie). c) niezaleŝnie od osiąganego dochodu - orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego. Przyznano zwrot kosztów zakupu podręczników do wysokości przysługującego dofinansowania zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 lipca 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1024), dla ucznia klasy. kwota... zł na podstawie: Lp. Dowód Z dnia Pozycje 1. Kwota brutto z faktury

6 Razem: Sprawdzono pod względem formalnym/merytorycznym (data, podpis) (data, podpis i pieczątka dyrektora szkoły) 6