Wójt Gminy Piaski. ., dn WNIOSEK

Transkrypt

1 ., dn (Pieczęć Przedsiębiorcy) Wójt Gminy Piaski WNIOSEK Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz art. 8 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. z 2005 r. Dz. U. nr 236 poz. 2008) i uchwały Nr XXXVIII/262/2009 Rady Gminy Piaski z dnia 26 listopada 2009r. w sprawie wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na odbiór odpadów komunalnych oraz opróżnianie i transport od właścicieli nieruchomości o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie: *) odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości *) opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu I. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘBIORCY Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy, numer telefonu, fax-u, Adres prowadzenia działalności (bazy transportowotechnicznej) identyfikacji podatkowej NIP REGON -1-

2 Określenie przedmiotu działalności Określenie obszaru działalności Informacja o posiadaniu punktu gromadzenia odpadów problemowych (lokalizacja, dni i godziny otwarcia oraz wykaz przyjmowanych odpadów II. INFORMACJE O TECHNOLOGIACH STOSOWANYCH LUB PRZEWIDZIANYCH DO STOSOWANIA PRZY ŚWIADCZEIU USŁUG W ZAKRESIE DZIAŁALNOŚCI OBJĘTEJ WNIOSKIEM Miejsce mycia (dokładny adres) Częstotliwość mycia Sposób zapewniania wykonania usług mycia i dezynfekcji pojemników służących do gromadzenia odpadów komunalnych na dodoatkowe, indywidualne zlecenie właścicieli nieruchomości III. SPOSÓB POSTĘPOWANIA Z ODBIERANYMI ODPADAMI KOMUNALNYMI/ /NIECZYSTOŚCIAMI CIEKŁYMI*) Miejsce pochodzenia Przewidywana ilość odpadów (tygodniowo, miesięcznie) [Mg] Miejsce unieszkodliwiania Miejsce unieszkodliwiania zebranych odpadów Miejsce segregacji i odzysku odpadów (dokładny adres) Sposób postępowania z wysegregowanymi odpadami Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakonńczeniu działalności IV. OKREŚLENIE TERMINU ROZPOCZĘCIA I CZASU PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI Termin rozpoczęcia działalności objętej wnioskiem Przewidywany czas prowadzenia działalności -2-

3 V. TABOR SPECJALISTYCZNY DO ODBIORU ZMIESZANYCH ODPADÓW KOMUNALNYCH Samochód (typ i marka) Rok produkcji Przystosowany do obsługi pojemników, (typ, rodzaj, wielkość VI. TABOR SPECJALISTYCZNY DO ODBIORU ODPADÓW ZBIERANYCH W SPOSÓB SELEKTYWNY Samochód (typ i marka) Rok produkcji Przystosowany do obsługi pojemników, (typ, rodzaj, wielkość VII. TABOR SPECJALISTYCZNY-ASENIZACYJNY Samochód (typ i marka) Rok produkcji -3-

4 VIII. POJEMNIKI I KONTENERY DO GROMADZENIA ODPADÓW ZMIESZANYCH Typ (rodzaj) Ilość Pojemność IX. POJEMNIKI I WORKI DO SELEKTYWNEJ ZBIÓRKI ODPADÓW KOMUNALYCH Typ (rodzaj) Ilość Pojemność XI. INNE Sposóbe realizacji obowiązku ograniczenia masy odpadów ulegajacych biodegradacji składowanych na składowisku *) niepotrzebne skreślić... (podpis osoby składającej wniosek, pieczątka) Załączone do wniosku dokumenty: 1. Aktualna kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy od daty złożenia wniosku) lub odpis z KRS-u. 2. Potwierdzenie pisemne dot. gotowości przyjęcia odpadów komunalnych zmieszanych i selektywnie zebranych przez przedsiębiorcę prowadzącego działalność w zakresie odzysku lub unieszkodliwiania odpadów, spełniającego wymagania odnośnie miejsc odzysku i unieszkodliwiania, o których mowa w ustawie o odpadach. 3. Dokument potwierdzający gotowość odbioru przez stacje zlewczą. 4. Dokument potwierdzający tytuł prawny do dysponowania terenem, na którym znajduje się miejsce parkowania pojazdów oraz myjnia. 5. Kopia dowodu rejestracyjnego samochodu, którym mają być świadczone wnioskowane usługi. 6. Kserokopie dokumentów dopuszczajacych do eksploatacji urzadzenia, w które wyposażone są pojazdy specjalne. 7. Informacja na temat miejsc segregacji i odzysku odpadów z określeniem rodzajów odpadów -4-

5 poddanych odzyskowi oraz dokument potwierdzający prawo do terenu, na którym prowadzona ma być ta działalność oraz gotowość przejęcia wysegregowanych odpadów przez przedsiębiorcę prowadzącego działalność w zakresie odzysku odpadów (umowy na odbiór surowców wtórnych). 8. Aktualne zaświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne (wystawione nie wcześniej niż trzy miesiące od daty złożenia wniosku). 9. Aktualne na dzień składania wniosku pozwolenie na transport odpadów. 10. Kserokopia dowodu wpłaty opłaty skarbowej na konto Nr lub w kasie Urzędu Gminy. Wysokość opłaty: 107 zł za wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości. 107 zł za wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu. 50 % stawki za zmianę w/w zezwoleń. Czas rozpatrzenia wniosku Do 30 dni. W przypadku sprawy szczególnie skomplikowanej do 2 miesięcy. Uwagi: W przypadku braku kompletu wymaganych dokumentów wnioskodawca zostanie wezwany do ich uzupełnienia. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U.z 2005 r. Nr 236, poz ze zm.). Uchwała Nr. XXXVIII/262/2009 Rady Gminy Piaski z dnia 26 listopada 2009r. w sprawie wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o zezwolenie na odbieranie odpadów komunalnych od właściciela nieruchomości oraz na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport, na terenie Gminy Piaski należącej do Porozumienia Międzygminnego w Jarocinie. -5-