RODZAJ ODCZYNÓW ZAŻYCIOWYCH I CZĘSTOŚĆ ICH WYSTĘPOWANIA W PRZYPADKU POWIESZEŃ TYPES AND INCIDENCE OF INTRAVITAL REACTIONS IN CASES OF SUICIDAL HANGING

Transkrypt

1 ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2007, 53, SUPPL. 2, JANUSZ ZAŁUSKI, MAGDALENA OKŁOTA, JERZY JANICA, TOMASZ DOPIERAŁA, ANNA NIEMCUNOWICZ-JANICA, WOJCIECH STĘPNIEWSKI, MICHAŁ SZEREMETA, IWONA PTASZYŃSKA-SAROSIEK RODZAJ ODCZYNÓW ZAŻYCIOWYCH I CZĘSTOŚĆ ICH WYSTĘPOWANIA W PRZYPADKU POWIESZEŃ TYPES AND INCIDENCE OF INTRAVITAL REACTIONS IN CASES OF SUICIDAL HANGING Zakład Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w Białymstoku ul. Kilińskiego 1, Białystok Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Janica Summary In the years a total of 302 cases of suicidal hanging were analysed at the Department of Forensic Medicine, Medical University of Bialystok. In 140 cases (46.36%) the knot was situated on the neck. In 131 corpses 206 intravital reactions were revealed. Descending incidence of the reactions was as follows: petechial subcutaneous facial and palpebre hemorrhages (33.5%), hemorrhages of muscules sternocleidomustoideus (18.4%), hemorrhages within ligature furrow (11.6%), vertebral cervical fracture (0.7%). In overall material 71.8% were sober persons presenting intravital reactions of the cervical organs to ligature. During autopsy examination skin sections were excised from ligature furrow, muscules sternocleidomustoideus and the carotid artery and then stained with hematoxilin-eosin, orcein, Fuller staining and alcian blue. The carotid artery sections were examined in scanning electron microscope. Macroscopically revealed intravital reactions were fully confirmable by scanning electron microscopic examination. Furthermore, in cases with negative macroscopic image lesions of the common carotid arteries were detected. K e y w o r d s: forensic medicine suicides hanging. Streszczenie W latach w Zakładzie Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w Białymstoku analizie poddano 302 przypadki samobójczych powieszeń. Miejscem zapętlenia najczęściej było tyłogłowie, co stanowiło 140 przypadków (46,36%). Stwierdzono 206 odczynów zażyciowych u 131 osób. Najwyższy odsetek wśród odczynów stanowiły wybroczyny krwawe w skórze powiek i twarzy (33,5%), rzadziej podbiegnięcia krwawe mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych (18,4%). Wybroczyny krwawe w bruździe wisielczej stanowiły 11,6%, a najrzadziej obserwowano złamania kręgosłupa szyjnego 0,7% przypadków. 71,8% odczynów zażyciowego działania pętli na narządy szyi obserwowano u osób trzeźwych. Śródsekcyjnie pobierano wycinki skóry z bruzdy wisielczej, mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe, tętnice szyjne, które barwiono: hematoksyliną i eozyną, orceiną, metodą Fullera i alcjanem blue. Tętnice szyjne poddawano badaniom w skaningowym mikroskopie elektronowym. Stwierdzone makroskopowo odczyny potwierdzano w badaniach mikroskopowych, uzyskując 100% zgodności rozpoznań. Ponadto w przypadkach o ujemnym obrazie makroskopowym w skaningowej mikroskopii elektronowej stwierdzano uszkodzenia tętnic szyjnych wspólnych. H a s ł a: medycyna sądowa samobójstwa powieszenia. Wstęp Samobójstwa to złożony i wielopłaszczyznowy problem występujący we wszystkich grupach społecznych na całym świecie. Stanowią ostateczny sposób rozwiązania wewnętrznych konfliktów człowieka wynikających z różnych przyczyn. Śmierć jest rezultatem bezpośredniego lub pośredniego świadomego działania ofiary, aktem autoagresji. Gwałtowne

2 RODZAJ ODCZYNÓW ZAŻYCIOWYCH I CZĘSTOŚĆ ICH WYSTĘPOWANIA W PRZYPADKU POWIESZEŃ 81 przemiany ekonomiczne, zubożenie społeczeństwa, obniżenie społecznej akceptacji, liczne bodźce stresogenne generujące stany depresyjne przyczyniają się do wzrostu liczby zamachów samobójczych w ostatnich latach [1]. Najczęstszym sposobem ataku samobójczego jest powieszenie [2]. Niniejsza praca przedstawia analizę samobójczych powieszeń w 20-letnim materiale autopsyjnym Zakładu i Katedry Medycyny Sądowej w Białymstoku. Autorzy skupili się na ocenie częstości występowania odczynów zażyciowych w poddanych analizie przypadkach. wiekowym lat (25,2%), najmniejszą ilość powieszeń w przedziale wiekowym lat (2,3%) rycina 2. W obrębie 302 osobowej grupy badanej zapętlenia występowały najczęściej w obrębie tyłogłowia 46,36%, rzadziej na bocznej prawej powierzchni szyi 24,83% Materiał i metody Badaniem objętych została grupa 302 osób, które zmarły na skutek powieszenia i zostały poddane sądowomedycznej sekcji zwłok w Zakładzie Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w Białymstoku (ZMS AMB) w latach Analizę przeprowadzono w oparciu o dane zawarte w protokołach sekcyjnych, uwzględniając: wiek, płeć, alkoholemię, lokalizację zapętlenia i opis odczynów zażyciowych. Ponadto tkanki szyi oceniano w mikroskopie optycznym i elektronowym skaningowym po zastosowaniu odpowiednich barwień: hematoksyliną i eozyną, orceiną, alcjanem blue oraz metodą Fullera. Ryc. 2. Wiek ofiar powieszeń Fig. 2. Age of suicidal hanging fatalities Wyniki i dyskusja W Katedrze i ZMS AMB w latach na 7835 zwłok poddanych medyczno-sądowej sekcji było 302 (3,85%) przypadków ofiar powieszenia. Większy odsetek samobójców stanowili mężczyźni 252 (84,3%) w porównaniu do kobiet 50 (16,6%) rycina 1. Odsetkowy udział obu płci w grupach badanych odpowiadał więc stwierdzanej w badaniach epidemiologicznych przewadze mężczyzn nad kobietami [3, 4]. Średnia wieku w grupie badanej wynosiła 36,5 roku. Rozpiętość przedziału wiekowego osób włączonych do badań mieściła się w granicach 9 83 lat, gdzie zarówno najmłodszym, jak i najstarszym badanym był mężczyzna. Średnia wieku dla mężczyzn wynosiła 37,5 roku i była zbliżona do uzyskanej przez Azmak [5]. Wiek kobiet objętych badaniem mieścił się w przedziale lat, ze średnią 35,6 roku. Największą liczbę zamachów samobójczych obserwowano w przedziale Ryc. 3. Miejsce zapętlenia Fig. 3. Site of ligature knot 10 przypadków (3,31%) / 10 cases (3.31%) 61 przypadków (20,19%) 61 cases (20.19%) 75 przypadków (24,83%) 75 cases (24.83%) 140 przypadków (46,36%) 140 cases (46.36%) Ryc. 1. Płeć ofiar powieszeń Fig. 1. Gender of suicidal hanging fatalities Ryc. 4. Lokalizacja zapętlenia Fig. 4. Localisation of ligature knot

3 82 JANUSZ ZAŁUSKI, MAGDALENA OKŁOTA, JERZY JANICA i wsp. T a b e l a 1. Częstość występowania makroskopowych odczynów zażyciowych w badanej grupie T a b e l a 1. Incidence of macroscopic signs of vitality in the studied group Zmiany makroskopowe Macroscopic intravital reactions Liczba objawów Incidence of intravital reactions Odsetek ogólnej liczby odczynów % in total intravital reactions Podbiegnięcia krwawe i wylewy w bruździe wisielczej Ecchymosis and extravasations in the ligature furrow 24 11,60 Podbiegnięcia i wylewy krwawe w przyczepach mięśni mostkowo-obojczykowo- sutkowych / Ecchymosis and extravasations of blood in muscle attachments of the 38 18,40 sternum, clavicle, mammae Złamanie kości gnykowej / Fracture of the hyoid bone 11 5,43 Złamania szkieletu chrzęstnego krtani / Fracture of the chondroskeleton of the larynx 6 2,90 Wylewy i podbiegnięcia krwawe w tkankach miękkich szyi Ecchymosis and extravasations of blood in the soft tissues of the cervix 25 12,10 Pęknięcia błony wewnętrznej tętnicy szyjnej wspólnej (objaw Amussata) Ruptures of the internal layer of the common carotid artery Amussat s symptom 15 7,35 Wylewy krwawe w przydance tętnic szyjnych wspólnych (objaw Martina) Ecchymosis in the adventitia of common carotid arteries (Martin s symptom) 16 7,80 Wybroczyny krwawe w spojówkach i skórze twarzy Blood extravasations in conjunctivas and facial skin 69 33,50 Złamanie kręgosłupa szyjnego / Fracture of the cervical spine 2 0,70 Brak odczynów zażyciowych / Lack of intravital reactions ,60 i lewej 20,19%, a najrzadziej zapętlenia występowały na przedniej powierzchni szyi 3,31% (ryc. 3 i 4). W ok. 5% brak było danych co do miejsca zapętlenia. Przewagę zapętleń w obrębie tyłogłowia obserwowali także w swoich badaniach Kunz i Woźniak [6]. W badanej grupie stwierdzono 206 odczynów zażyciowych, które były prezentowane przez 131 osób (tab. 1). Niektóre osoby prezentowały więcej niż jeden odczyn zażyciowości. W obrębie grupy prezentującej odczyny podbiegnięcia krwawe i wybroczyny w bruździe wisielczej stanowiły 11,6%; wybroczyny krwawe w skórze powiek i twarzy 33,5%; podbiegnięcia krwawe w mięśniach mostkowo-obojczykowo-sutkowych 18,4%; złamania rożków kości gnykowej 5,43%; złamania chrząstki tarczowatej 2,9%, podbiegnięcia krwawe w tkankach miękkich szyi 12,1%; objaw Amussata 7,35%; objaw Martina 7,8%; uszkodzenie kręgosłupa szyjnego 0,7%. W 55,6% nie stwierdzono odczynów zażyciowego działania pętli wisielczej na narządy szyi ani makroskopowych cech asfiksji. Najczęściej obserwowanym odczynem były wybroczyny krwawe w skórze powiek i twarzy, które występowały w 33,5%, natomiast najrzadziej stwierdzano złamanie kręgosłupa szyjnego 0,7%. Kunz i Woźniak obserwowali w 38,7% przypadków wybroczyny krwawe śródskórne w spojówkach gałek ocznych, pod błonami surowiczymi, co było porównywalne ze stwierdzonym odsetkiem wybroczyn krwawych w skórze twarzy i powiek (33,5%) [6]. Mądro i wsp. zaobserwowali 38,4% wylewów krwawych w mięśniach mostkowo-obojczykowo-sutkowych, podczas gdy w badaniach własnych po wcześniejszym skrwawieniu narządów szyi autorzy niniejszej pracy uzyskali 18,4% [7]. Stwierdzony odsetek uszkodzeń naczyń szyjnych jest tłumaczony przez innych autorów jako artefakt pojawiający się podczas wydobywania i rozciągania [7]. Nie stwierdzono żadnego przypadku objawu Simona opisywanego przez Kunza i Woźniaka w 6,58% badanych przypadków [6]. Podbiegnięcia i wybroczyny krwawe w bruździe wisielczej obserwowano w badanej grupie w 11,6% przypadków, co stanowiło znacznie mniejszy odsetek w porównaniu do 52,6% stwierdzanych przez Fiedorczuka [8]. Uszkodzenia szkieletu kostnego oraz chrzęstnego krtani izolowane bądź mnogie zaobserwowali Betz i Eisenmenger, co wiązali z wysokością przebiegu pętli oraz wiekiem ofiar [9]. Analizując współzależność występowania odczynów zażyciowych w przypadkach powieszeń od stanu alkoholemii, najczęściej odczyny obserwowano u osób trzeźwych 71,8%, rzadziej przy alkoholemiach 1,1 2,0 u 12,6%, > 2 u 9,7%, najrzadziej w 3,4% odczyny zażyciowe występowały w przedziale stężeń alkoholu 0,5 1. Janica i Dopierała stwierdzili istotny spadek częstości występowania cech przyżyciowych u nietrzeźwych ofiar powieszeń [10] (ryc. 5, tab. 2). Stwierdzone makroskopowo odczyny zażyciowego działania pętli wisielczej na narządy szyi potwierdzono w badaniach histopatologicznych po zastosowaniu odpowiednich barwień, oceniając je w mikroskopie świetlnym i skaningowym mikroskopie elektronowym (ryc. 6 9). Uzyskano 100% potwierdzeń mikroskopowych stwierdzanych makroskopowo odczynów. Ponadto w niektórych przypadkach, w których nie stwierdzono makroskopowych zmian, były one widoczne w obrazie mikroskopowym, głównie w obrębie tętnic szyjnych wspólnych. Próchnicka w przeprowadzonych badaniach nie wykazała zasadniczej wartości diagnostycznej stwierdzanych mikroskopowo cech przyżyciowości, co znacznie różniło się od spostrzeżeń autorów niniejszej pracy [11].

4 RODZAJ ODCZYNÓW ZAŻYCIOWYCH I CZĘSTOŚĆ ICH WYSTĘPOWANIA W PRZYPADKU POWIESZEŃ 83 T a b e l a 2. Współzależność występowania odczynów zażyciowych i stężeń alkoholu T a b e l a 2. Correlation of intravital reactions incidence and blood alcohol level Odczyny zażyciowe Intravital reactions Stężenie alkoholu ( ) Alcohol level ( ) 0,2 0,21 0,5 0,51 1,0 1,1 2,0 > 2,1 Wybroczyny i podbiegnięcia krwawe w bruździe wisielczej Ecchymosis and extravasations in the ligature furrow Podbiegnięcia krwawe w przyczepach mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych Ecchymosis in muscle attachments of the sternum, clavicle, mammae Złamanie kości gnykowej / Fracture of the hyoid bone Złamania chrząstki tarczowatej / Fracture of the thyroid cartilage Wylewy i podbiegnięcia krwawe w tkankach miękkich szyi Ecchymosis and extravasations of blood in the soft tissues of the cervix Pęknięcie błony wewnętrznej tętnicy szyjnej wspólnej (objaw Amussata) Ruptures of the internal layer of the common carotid artery Amussat s symptom Wylewy krwawe w przydance tętnic szyjnych wspólnych (objaw Martina) Ecchymosis in the adventitia of common carotid arteries (Martin s symptom) Wylewy krwawe w skórze powiek, twarzy, w powłokach miękkich czaszki Extravasations of blood in the skin of the eyelids, face, epicranial soft tissues Uszkodzenie kręgosłupa szyjnego / Damages of the cervical spine Brak odczynów zażyciowych / Lack of intravital reactions Ryc. 6. Obraz mikroskopowy mięśnia szyi z okolicy bruzdy wisielczej barwionego H+E (powiększenie 100) Fig. 6. Microscopic image of the cervical muscle within ligature furrow, stained H+E (magn. 100 ) (1) podbiegnięcia krwawe i wylewy w bruździe wisielczej / ecchymosis and extravasations in the ligature furrow; (2) podbiegnięcia i wylewy krwawe w przyczepach mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych / ecchymosis and extravasations of blood in muscle attachments of the sternum, clavicle, mammae; (3) złamanie kości gnykowej / fracture of the hyoid bone; (4) złamania szkieletu chrzęstnego krtani / fracture of the chondroskeleton of the larynx; (5) wylewy i podbiegnięcia krwawe w tkankach miękkich szyi / ecchymosis and extravasations of blood in the soft tissues of the cervix; (6) pęknięcia błony wewnętrznej tętnicy szyjnej wspólnej (objaw Amussata) / ruptures of the internal layer of the common carotid artery Amussat s symptom; (7) wylewy krwawe w przydance tętnic szyjnych wspólnych (objaw Martina) / ecchymosis in the adventitia of common carotid arteries (Martin s symptom); (8) wybroczyny krwawe w spojówkach i skórze twarzy / blood extravasations in conjunctivas and facial skin; (9) złamanie kręgosłupa szyjnego / fracture of the cervical spine; (10) brak odczynów zażyciowych / lack of intravital reactions Ryc. 5. Częstość występowania odczynów zażyciowych w różnych przedziałach alkoholemii Fig. 5. Incidence of intravital reactions in relation to blood alcohol level Ryc. 7. Obraz mikroskopii skaningowej uszkodzenia tętnicy szyjnej wspólnej z aglomeracją płytek krwi Fig. 7. Scanning microscope images of the common carotid artery rupture with platelet agglomeration

5 84 JANUSZ ZAŁUSKI, MAGDALENA OKŁOTA, JERZY JANICA i wsp. a) wykazywały w przypadkach o ujemnym wyniku makroskopowym pęknięcia błony wewnętrznej na wysokości bruzdy z aglomeracją płytek krwi i obecnością innych elementów morfotycznych krwi. Przeprowadzone badania pozwalają na postawienie wniosku, iż w przypadkach braku ewidentnych odczynów zażyciowych makroskopowych wskazane jest badanie mikroskopowe i skaningowe tkanek, celem wykazania takich odczynów. Największy odsetek odczynów zażyciowych występował u trzeźwych mężczyzn w przedziale wiekowym lat. Miejscem zapętlenia w przeważającej większości było tyłogłowie. Najczęściej stwierdzanym odczynem zażyciowości w analizowanych przypadkach powieszeń były wybroczyny krwawe w skórze powiek i twarzy. Piśmiennictwo b) Ryc. 8. Obraz mikroskopowy skóry szyi pochodzącej z bruzdy wisielczej barwionej: a) alcjanem; b) H+E, (powiększenie 100) Fig. 8. Microscopic images of skin within ligature mark, stained: a) alcjan blue; b) H+E (magn.100 ) 1. Niemcunowicz-Janica A., Rydzewska-Dudek M., Załuski J., Dopierała T., Janica J., Wardaszka Z. et al.: Analiza samobójstw w materiale sekcyjnym Zakładu Medycyny Sądowej AMB w latach Arch. Med. Sądowej Kryminol. 2005, 55 (2), Wirth I., Strauch H.: Suicides in East Berlin from 1980 to Arch. Kriminol. 2007, 219 (3 4), Uzün I., Büyük Y., Gürpinar K.: Suicidal hanging: Fatalities in Istanbul Retrospective analysis of 761 autopsy cases. J. Forensic Leg. Med. 2007, 14 (7), Sharma B.R., Singh V.P., Harish D.: Neck structure injuries in Hangingcomparing retrospective and prospective studies. Med. Sci. Law. 2005, 45 (4), Azmak A.D.: Suicides in Trakya region, Turkey, from 1984 to Med. Sci. Law. 2006, 46 (1), Kunz J., Woźniak K. : Zażyciowość powieszeń. Arch. Med. Sądowej Kryminol. 1997, 67, Mądro R., Tomaszewska Z., Łagowski S. : Wylewy krwawe w dolnych przyczepach mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych w przypadkach powieszeń. Arch. Med. Sądowej Kryminol. 1982, 32 (1 2), Fiedorczuk Z. : Częstość występowania zmian makroskopowych przemawiającym za zażyciowym zawiśnięciem pętli. Arch. Med. Sądowej Kryminol. 1982, 32 (3 4), Betz P., Eisenmenger W. : Frequency of throat-skeleton fractures in hanging. Am. J. Forensic Med. Pathol. 1996, 17 (3), Janica J., Dopierała T. : Zachowanie się odczynów zażyciowych w zwłokach będących pod działaniem alkoholu. Arch. Med. Sądowej Kryminol. 1975, 25, Próchnicka B. : Badania histologiczne bruzdy wisielczej (obserwacje własne). Arch. Med. Sądowej Kryminol. 1970, 20, Ryc. 9. Obrazy mikroskopii skaningowej skóry z bruzdy wisielczej z widocznym uszkodzeniem Fig. 9. Scanning microscope images of skin injury within ligature mark Wnioski Badania mikroskopowe i skaningowe potwierdzały występowanie odczynów stwierdzonych makroskopowo. Poddane ocenie w mikroskopii skaningowej naczynia szyjne Komentarz W przedstawionej pracy autorzy podjęli się dokonania zestawienia 302 przypadków samobójczych powieszeń pod kątem obserwowanych odczynów narzędziowych. Tematyka ta, aczkolwiek znana literaturowo i z doświadczenia sądowo-lekarskiego, pozostaje zawsze ważnym elementem badawczym, w szczególności dotyczącym różnicowania mechanizmu śmierci w wyniku powieszenia. Ważne jest

6 RODZAJ ODCZYNÓW ZAŻYCIOWYCH I CZĘSTOŚĆ ICH WYSTĘPOWANIA W PRZYPADKU POWIESZEŃ 85 znalezienie takiego odczynu w dostępnych badaniach histologicznych. Ma to też istotne znaczenie w odtworzeniu samego zdarzenia, a w szczególności próby zróżnicowania jego z ewentualnym działaniem zbrodniczym, np. upozorowania powieszenia, różnicowanie z zadzierzgnięciem. Jako pewne novum należy podkreślić zastosowanie mikroskopii skaningowej, która w wielu przypadkach może być użyteczna w wizualizacji uszkodzeń. dr hab. n. med. Mirosław Parafiniuk