OSW1ADCZENIE MAJ^TKOWE

Transkrypt

1 OSW1ADCZENIE MAJ^TKOWE wojta, zast^pey wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarz^dzajqcej i czlonka organu zarzqdzajqcego»mimi;i osoba prawnij oraz osohy wydajjjcej decyzje administracyjne w imieniu wojta UWAGA : 1. Osoba skladajaca oswiadczenie ohowiazana jest do zgodnego z prawdq, staranncgo i zupelnego wypelnienia kazdcj z ruhryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie /najduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac,,nie dotyczy". 3. Osoba sktadajqca oswiadczenie obowiazana jest ok res lie przynaleznosc poszczcgolnych sktadnikow niuj^tkowych, dochodow i zobowia/au do maj;i(kn odr^bnego i majatku obj^tego mal/.ehska wspolnosci^ majqtkowq. 4. Oswiadczenie o stanie majatkowym dotyczy majqtku w kraju i za granicf}. 5. Oswiadczenie o stanie majatkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne. 6. W cze>ci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w c/csci B zas informaeje niejawne d<ii> e/ai-e adresu zamicszkania skladaj^cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZF.SC A ^2, (liloa 1 Ja, nizej podpisany/a/... / imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe/ urodzony/a/ w - LM5f:. W/6 U.V.yKLUU.WkM. ( /miejsce zatrudnienia, stanflwisko lub flinkcja/ po zapoznaniu sit? z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne?dz.u. Nr 106,poz.679. z 1998r. Nr 113,poz.715 i Nr 162,poz. 1126, z 1999r. Nr 49,poz.483, z 2000r. Nr 26,poz.306 oraz z 2002r. Nr 113,poz.984 i Nr 214,poz. 1806/ oraz ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorzadzie gminym /Dz.U. z 2001r. Nr 142,poz.l591 oraz z 2002r. Nr 23,poz.220, Nr 62,poz.558, Nr 113,poz Nr 153,poz.l271 i Nr 214,poz.l806/, zgodnie z art. 24h tcj ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspolnosci majalkowej lub stanowiacc mqj majatek odrebny.

2 I. Zasoby pieniezne : - srodki pienie/.ne zgromadzone w walucie polskiej : " V - srodki pieniv'zne zgromadzone w walucie obcej : - papiery wartosciowe : na kwote : II. 1. Dom o powierzchni :.. m, o wartosci : tytul prawny : 2%M^ j«^. u^ritr Micszkanie o powierzchni ^Jt.ffeiQMltti*, o wartosci :..U'J.C. tytut prawny : <J 3. Gospodarslwo rolne : rodzaj gospodarstwa : (u'j.tf. Ij.u^L&Gi^i/y.LL.., powierzchnia :./%Mf.,..j@f. o wartosci : 3.1/C. U%ld$:^ \i zabudowy JJ (j lytul prawny '. W*.v ^...^2..,/ Z tego tytulu osiagnatem(elam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci aia 4. Iniie nieruchomosci : powierzchnia :.&./.. _,.. / U o wartosci :

3 tytut prawnv : III. 1. Posiadam ud/ialy w spolkach handlowych - nalezy podac liczb^ i emitenta udzialow : udziary tc stanowia pakiet wiekszy niz 10% udziatow w spolce: Z tego tytuhi osiagnalem(clam) w roku ubieglym dochod w wysokosci IV. 1. Posiadam akcje w spolkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta akcji: akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spolce: «/V. u 2. tego tytulu osiagnalem(^lam) w roku bieglym dochod w wysokosci : kd V

4 V. Nabylem(am) (nabyi mqj malzonek, z wyl^czeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Paristwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej, nastepuj^ce micnie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:... DM.... rtl... VI. 1. Prowadz^ dzialalnosc gospodurczq (nalezy podac forme prawna i przedmiot dziaialnosci); - osobiscie 3 / - wspolnic / innvmi osobami.. /J.ll.C. J Z tego tytulu osi^gnalem(eiam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci 2. Zarzadzam dzialalnosci^ gospodarczq lub jestem przedstawicielem peinomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac form9 prawmj i przedmiot dzialalnosci): osobiscie.... wspolnie z innymi osobami Z tego tytulu osiqgn^tern(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:

5 VII. /7*) if \W spolkach handlowych (nazwa. siedziba spolki): f.fmss., -jestem cztonkiem zarzadu (od kiedy): i)ll.6. -jestem cztonkiem rady nadzorczej (odkiedy):../v./c.. -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): 0 Z tego tytulu osiagnalem(^tam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: 2.W spoldadelniach: n -jestem czionkiem zarzadu (od kiedy): jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): / Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: 3.W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza : -jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):

6 -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): (H.L>.. d VIII. Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia tub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec. z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac markc, model i rok produkcji): \ Zobowiazania picni^zne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciagniete krcdyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):

7 Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawic art Kodeksu karncgo za podanic nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowosc, data) (podpis) 1 Niewlasciwe skreslic 2 Nie dotyc/.y dziaialnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formic i zakresie gospodarstwa rudzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzielni mieszkaniowych